Предположение о том, что ряд патологических процессов и опухолей аногенитальной области, включая экстрамаммарную болезнь Педжета (ЭМБП) и некоторые карциномы, имеют отношение к аногенитальным маммароподобным железам (МПЖ), вызвало необходимость пересмотра происхождения различных неопластических состояний аногенитальной области, имеющих значительное сходство с аналогичными процессами в молочной железе. Приведенный ниже обзор литературы данных патологических состояний дополнен собственными наблюдениями.

С целью более детального изучения строения злокачественных опухолей МПЖ были отобраны из архивов кафедры патологии Карлского университета (Пльзень), лаборатории патологической анатомии НИИ онкологии им. Петрова Н.Н. (Санкт-Петербург), Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи (онкологического) (Санкт-Петербург) и ОБУЗ Ивановского областного онкологического диспансера (г. Иваново) 188 образцов с ЭМБП (от 156 пациентов), в том числе 4 при сочетании ЭМБП с карциномой in situ МПЖ, 4 — ЭМБП и инвазивной карциномы МПЖ, 7 образцов инвазивных карцином аногенитальной области, 3 — филлоидной опухоли низкой степени злокачественности и 1 образец папиллярной гидраденокарциномы.

В таблице представлены основные злокачественные опухоли аногенитальных МПЖ и их гистологические аналоги в молочных железах.

Болезнь Педжета традиционно подразделяется на маммарную и экстрамаммарную. Маммарная болезнь Педжета почти всегда ассоциирована с подлежащей опухолью молочной железы и представляет собой кожную манифестацию протокового рака. ЭМБП — это злокачественная эпителиальная опухоль, наиболее часто локализующаяся в аногенитальной области или в промежности и клинически характеризующаяся возникновением эритематозных пятен и бляшек часто с эрозированной поверхностью.

Гистогенез ЭМБП до сих пор служит предметом дебатов и разногласий, в настоящее время общепринятым считается существование двух форм заболевания — первичной и вторичной. При вторичной ЭМБП поражение эпителия происходит при педжетоидном распространении клеток из подлежащей аденокарциномы, происходящей чаще всего из нижних отделов желудочно-кишечного или мочевыделительного тракта [1, 2]. При первичной интраэпителиальной ЭМБП, не ассоциированной с подлежащей аденокарциномой, в качестве источника возникновения заболевания рассматривались придатки кожи (апокриновые железы [3], эккринные железы [4]), плюрипотентные герментативные клетки эпидермиса [5] и эктопические молочные железы [6]. Описанные в коже вульвы клетки Токера представляют интерес как возможный источник первичной интраэпидермальной ЭМБП [7]. Эта концепция наличия интраэпидермальных клеток-предшественников, описанных Toker в 1970 г., предложена для тех 5% случаев болезни Педжета молочной железы, которые не сопровождались дуктальной карциномой молочной железы [8, 9]. Поскольку МПЖ являются нормальным компонентом аногенитальной области и являются источником многих патологических процессов, аналогичным таковым в молочной железе, то, возможно, подобная концепция верна и для болезни Педжета. Известно, что первичная ЭМБП наиболее часто поражает вульварную и перианальную области, где МПЖ находятся в наибольшей концентрации (рис. 1, а, б) [10, 11].

Описаны случаи ЭМБП в сочетании с дуктальной карциномой МПЖ [12—14].

Мы наблюдали 4 (2,2%) случая сочетания ЭМБП с инвазивной карциномой МПЖ. В 1 случае у 74-летней пациентки на вульве выявлено сочетание дуктальной карциномы МПЖ с выраженным in situ компонентом с ЭМБП (рис. 2, а, б) [15]. Кроме того, у 2 пациенток (38 и 78 лет) в области вульвы были обнаружены ЭМБП и инвазивная дуктальная карцинома, а у пациентки 78 лет — ЭМБП и опухоль, морфологически проявляющаяся инвазивными дуктальным и дольковым компонентом.

В 4 (2,2%) случаях наблюдали в области вульвы сочетание ЭМБП с дуктальной карциномой in situ МПЖ у пациенток 72 [16], 51 года и 56 лет (в одном случае возраст неизвестен).

Такая аналогия с молочной железой диктует новый подход к классификации ЭМБП. Предложенный вариант классификации ЭМБП опубликован в американском журнале дерматопатологии [16] и предлагается вашему вниманию:

1) первичная ЭМБП, возникающая как первичная интраэпидермальная опухоль без/с инвазией (возможный источник — клетки Токера) (см. рис. 2, а, б);

2) вторичная ЭМБП, возникающая из аногенитальных МПЖ (см. рис. 2, а, б);

3) вторичная ЭМБП, возникающая из: а) карциномы из придатков кожи; б) карциномы бартолиниевых желез; в) карциномы других внутренних органов (шейка матки, прямая кишка, уретра).

При ЭМБП более чем в 90% случаев поражаются придатки кожи, причем описаны различные морфологические варианты расположения клеток Педжета в аднексальных структурах: группами, поодиночке, с формированием железисто-подобных структур, замещением внутреннего эпителиального слоя (иногда напоминает дуктальную карциному in situ); замещением миоэпителиального слоя. Придатки кожи являются путем распространения опухоли: иногда опухолевые клетки в волосяных фолликулах и эккринных потовых железах и их выводных протоках обнаруживаются на глубине более 3 мм от поверхности эпидермиса (максимальная глубина 3,6 мм) [11].

Нередко при ЭМБП наблюдаются такие морфологические изменения, как гиперплазия эпидермиса, участки, напоминающие папиллярную сирингоцистаденокарциному in situ, а также структуры, напоминающие сирингомы [15, 17, 18].

Высокая частота местных рецидивов при ЭМБП может частично объясняться наличием неопластических клеток в протоках МПЖ и придатках кожи (см. рис. 2, а, б), оставленных вне зоны резекции после поверхностного хирургического удаления опухоли.

До недавнего времени все первичные инвазивные аденокарциномы вульвы по происхождению подразделялись на 3 группы: карциномы потовых желез, инвазивная ЭМБП и карциномы, возникающие из добавочной ткани молочной железы [19]. Анализ данных литературы показал, что аденокарциномы, возникающие из добавочной ткани молочной железы и большинство так называемых карцином потовых желез области вульвы, имеют общие черты, а именно: морфологию, аналогичную соответствующим процессам в молочной железе [20], экспреcсируют рецепторы к эстрогенам и прогестерону [21], обычно возникают в области промежности и перианальной области. В 1994 г. Van der Putte предложил новую концепцию общего источника возникновения всех аденокарцином вульвы, и в качестве этого источника рассматривались МПЖ [20]. Мы согласны с данной концепцией, и лучшим ее доказательством является полное гистологическое сходство карцином МПЖ с соответствующими опухолями молочной железы.

Развитие первичного рака молочной железы в области вульвы встречается крайне редко. Первый случай аденокарциномы вульвы был описан в 1936 г. [22]. В последующих работах, посвященных карциномам МПЖ, были сообщения о дуктальной карциноме in situ [23], об инфильтрирующих дуктальных карциномах [14, 24—27], о лобулярной карциноме [28]. Во всех случаях опухоли были гистологически неотличимы от аналогичных им процессов в молочной железе.

Помимо 4 случаев сочетания инвазивной дуктальной карциномы и ЭМБП, мы наблюдали 2 случая инвазивной дуктальной карциномы на вульве у пациенток 68 и 74 лет (в последнем обнаружен in situ компонент).

Кроме того, выявлены 2 случая тубулолобулярной карциномы МПЖ, морфологически состоящей из участков, идентичных протоковой и дольковой карцином молочных желез (оба участка E-cadherin+). В первом случае это было образование перианальной области размером 2 см у 64-летней пациентки [29]; во втором — узел (2 см) на вульве у пациентки 45 лет [30]. В обоих случаях опухоль состояла из двух компонентов: дуктального и лобулярного. Однорядные цепочки мономорфных округлых клеток перемежались с круглой или продолговатой формы тубулярными структурами с признаками декапитационной секреции (рис. 3, а). Тубулярные структуры преимущественно состояли из одного ряда клеток с очагами многорядного эпителия без миоэпителиальной дифференцировки. При иммунофенотипировании оба компонента демонстрировали позитивную экспрессию с E-cadherin. В одном из случаев в строме был выражен эластоз [30].

В аногенитальной области описаны муцинозные карциномы кожи, более вероятно возникающие из МПЖ [31, 32]. Как и в молочной железе, эти опухоли подразделялись на «чистые», состоявшие только из муцинозного компонента, и «смешанные», в которых, кроме муцинозного, присутствовал компонент инфильтрирующего протокового рака обычного типа.

В аногенитальной области описаны аденокистозные карциномы вульвы, источниками которых могли быть бартолиниевы железы, МПЖ, потовые железы. Мы наблюдали 3 случая аденокистозного рака вульвы у пациенток 54 [15], 58 и 65 лет (см. рис. 3, б).

В патологии молочной железы злокачественная листовидная опухоль представляет собой двухкомпонентное (соединительнотканное и эпителиальное) образование, которое, сохраняя общие черты с фиброаденомой, приобретает некоторые отличительные признаки. Особенности злокачественной листовидной опухоли заключаются в появлении листовидных структур — истинных сосочков на широком основании, покрытых эпителием и вдающихся в просветы кистовидно увеличенных железистых полостей, гиперцеллюлярность стромы и клеточный полиморфизм. Листовидные опухоли в области вульвы встречаются чрезвычайно редко [33—37]. В нескольких случаях визуализировались структуры, напоминающие МПЖ [33—36].

Мы наблюдали 3 случая злокачественной листовидной опухоли МПЖ, идентичной по гистологическому строению филлоидной опухоли низкой степени злокачественности молочной железы. У пациентки 38 лет опухоль располагалась периклиторально и имела размер 4 см; у пациентки 31 года — на правой большой половой губе и имела размер 2 см, у пациентки 42 лет — в перианальной области [38, 39].

Как показывает анализ литературы, папиллярная гидраденокарцинома в большинстве случаев не является первичной опухолью, а возникает из папиллярной гидраденомы [40]. В случаях первичных папиллярных гидраденокарцином микроскопически отсутствуют признаки предсуществующей аденомы [40]. Следует отметить, что при злокачественной трансформации папиллярная гидраденокарцинома опухоль может иметь черты типичных карцином молочной железы [21, 41].

Мы наблюдали случай, когда узловое бессимптомное образование в диаметре 0,5 см на вульве было выявлено у 30-летней пациентки. При морфологическом исследовании на фоне участков папиллярной гидраденомы обычного строения определен фокус плеоморфных клеток с гипехромными ядрами, крупными ядрышками и атипичными фигурами митоза. Участок был окружен миоэпителиальными клетками [42].

МПЖ, локализующиеся в аногенитальной области и до недавнего времени расценивающиеся как эктопическая, или добавочная ткань молочной железы, являются нормальным анатомическим компонентом этой области и могут давать начало многочисленным процессам и злокачественным опухолям, морфологически напоминающим аналогичные заболевания молочной железы, включая ЭМБП, аденокарциномы и др.

Спектр новообразований и патологических процессов аногенитальной области, связанных с МПЖ, расширяет представления об опухолях придатков кожи и требует дополнения существующих классификационных систем в этой области.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: А.М.К., И.Э.Б., Д.В.К.

Сбор и обработка материала: А.М.К., И.Э.Б., К.В.Ш., Д.В.К.

Написание текста: А.М.К., И.Э.Б., Д.К.

Редактирование: И.Э.Б., К.В.Ш., М.М., Д.В.К.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.