Ежегодно в мире регистрируется около 1 млн новых случаев и более 700 тыс. смертей от рака желудка (РЖ). Распространенность Р.Ж. в мире имеет широкие регионарные различия: чаще встречается у населения Восточной Азии с самыми высокими показателями заболеваемости в Японии, Корее, Китае, у населения Восточной Европы, включая Россию. Низкая заболеваемость отмечается в Северной Америке, Австралии [1]. В России в структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями доля РЖ (6,7%) занимает 5-е место, уступая злокачественным новообразованиям (ЗНО) кожи, молочной железы, легких и предстательной железы. Смертность от РЖ составляет 11% — это 2-е место после ЗНО легких [2, 3].

Ранний рак желудка (РРЖ) — инвазивная карцинома, ограниченная слизистой оболочкой или слизистой оболочкой и подслизистой основой независимо от вовлечения регионарных лимфатических узлов [4—6].

Известно, что при удалении злокачественной опухоли желудка в ранней стадии показатель 5-летней выживаемости может составлять около 100%. При Р.Ж. ранняя стадия даже при максимальной скорости роста опухоли занимает период длительностью не менее 5 лет [7], поэтому имеются все условия для успешной диагностики этой стадии болезни. Частота развития рецидивов при РРЖ значительно ниже, чем при более распространенных формах, и составляет от 0,3 до 7,5% [8]. Для улучшения диагностики рака на ранних стадиях требуются скрининговые программы, а в современных условиях скрининг должен проводиться хотя бы в группах больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями [9].

Несмотря на постоянное появление современных клинико-диагностических возможностей по раннему выявлению ЗНО, ситуация по диагностике РРЖ оставляет желать лучшего. Так, до настоящего времени показатели диагностики ЗНО желудка на ранней стадии остаются неутешительными. За последнее десятилетие 2/3 случаев РЖ диагностируют на III—IV стадии заболевания, когда лечение уже малоэффективно. Диагностика Р.Ж. I стадии и вовсе малоутешительна — около 10% [2, 3, 10].

Своевременное выявление РРЖ способствует не только эффективному лечению, но и проведению органосохраняющих операций, что дает возможность снизить показатели инвалидизации и сохранить качество жизни пациентов.

Дисплазия желудка относится к предраковым поражениям и имеет высокую вероятность трансформации в рак желудка. На сегодняшний день существует определенная путаница в терминах «аденома» и «дисплазия» желудка. Аденома желудка — ограниченное, приподнятое на ножке или на широком основании доброкачественное эпителиальное образование слизистой оболочки желудка, а дисплазия — плоское или углубленное поражение. Такой подход к оценке поражения желудка превалирует в европейской школе. В японской школе аденомой считают как приподнятое, так и плоское и даже углубленное образование [11—15]. Согласно определению ВОЗ, термины «аденома» и «дисплазия» желудка тождественны [4, 16].

В соответствии с тяжестью гистологических изменений слизистой оболочки желудка дисплазию можно разделить на 2 степени (двухуровневая система, классификация ВОЗ, 2010) — low-grade и high-grade или на 3 степени (трехуровневая система) — легкая, умеренная и тяжелая. Признано, что дисплазии high-grade соответствует тяжелая и в большей степени умеренная дисплазия. Выделение степени дисплазии слизистой оболочки желудка обусловлено пониманием решающего прогностического значения для выбора тактики ведения пациента. Так, дисплазия high-grade подвержена регрессу в 5% случаев, в 14% случаев сохраняется на том же уровне, а в 81—85% случаев прогрессирует в аденокарциному.

Наиболее трудным вопросом в исследовании эпителиальных опухолей желудка является разграничение между тяжелой дисплазией (ТД) и РРЖ. Существующие гистологические критерии, такие как наличие десмопластических изменений стромы, различные тканевые (скученность желез, чрезмерное их ветвление и почкование) и клеточные (высокое ядерно-цитоплазматическое отношение, многочисленные митозы) изменения далеко не всегда позволяют патологоанатому однозначно высказаться в пользу достоверного диагноза. Имеющиеся публикации не многочисленны и посвящены вопросам морфологических и иммуногистохимических (ИГХ) исследований рака желудка без акцента на РРЖ и ТД [17—23].

Целью исследования явилось изучение морфологических и ИГХ-особенностей ТД и РРЖ.

Материалом для исследования послужили фрагменты опухолевой ткани желудка с прилежащими участками слизистой оболочки, удаленные с помощью органосохраняющих эндоскопических операций у 50 пациентов (мужчин 30%, женщин 70%) в возрасте 34—79 лет (средний возраст 63,8 года), находившихся на лечении в ГБУЗ ГКБ № 31 ДЗМ. Все фрагменты были удалены единым блоком, сразу после операции фиксированы к ровной поверхности и помещены в 10% буферный раствор формалина. После макроскопического описания и вырезки шагом в 2 мм доставленного фрагмента выполнялась проводка по стандартной методике и заливка в парафин. Гистологические срезы толщиной 4—5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, комбинированной Шик-реакцией в сочетании с альциановым синим (операционный материал от 50 пациентов). ИГХ-исследование проведено у 39 пациентов (21 с РРЖ и 18 с ТД) с использованием первичных моноклональных антител (АТ) фирмы «Leica Bond» к цитокератинам (СК) 7 (клон RN7), 8/18 (клон 5D3), муцинам (Muc) -1 (клон Ma695), -2 (клон Сср58) и -5АС (клон CLH2), р53 (клон DO-7), десмину (клон DE-R-11), CD34 (клон QBEnd/10) и фирмы «Cell Marque» к Podoplanin (D2−40).

Интерпретация ИГХ-исследования проводилась в баллах по двум критериям (табл. 1): первый критерий — количество опухолевых клеток, экспрессирующих АТ (критерий 1), второй — интенсивность экспрессии АТ (критерий 2) [16].

Для оценки наличия или отсутствия раковых эмболов в просвете кровеносных сосудов проведено ИГХ-исследование с АТ к CD34 и D2−40, а для оценки целости мышечной пластинки слизистой оболочки (МП СО) — с АТ к десмину.

Проведенное исследование показало, что у 86% пациентов с РРЖ выявлен рак кишечного типа (рис. 1, а) и лишь в 14% — диффузного типа. Однако у мужчин доля диффузного рака составила 28%, в то время как у женщин — только 7%, т. е. у мужчин в 4 раза чаще были диагностированы низкодифференцированные формы рака.

У 86% пациентов в слизистой оболочке рядом с РРЖ определялись очаги ТД (см. рис. 1, б), причем сочетание РРЖ и ТД во всех случаях наблюдалось в кишечном типе рака и ни в одном случае рака диффузного типа. Кроме того, в слизистой оболочке желудка рядом с РРЖ во всех наблюдениях диагностированы фокусы толстокишечной метаплазии (см. рис. 1, б).

У 95% пациентов прорастания в подслизистую основу желудка не обнаружено (стадия рТ1а), а у 5% пациентов выявлено прорастание рака в МП СО желудка и в подслизистую основу (прерывание МП СО четко визуализировалось с помощью АТ к десмину) — стадия рТ1b (см. рис. 1, в). Наряду с этим в стадии pТ1b выявлены раковые эмболы в просвете кровеносных (см. рис. 1, г) и лимфатических (см. рис. 1, д—е) сосудов подслизистой основы (ИГХ-исследование с АТ к CD34 и D2−40). Таким образом, при глубине инвазии pT1a не выявлено ни одного случая с наличием раковых эмболов в просвете кровеносных и лимфатических сосудов.

У 10% пациентов с РРЖ, удаленного методом эндоскопической диссекции подслизистой основы, в течение 6—24 мес возник рецидив рака.

Результаты исследования показали, что в РРЖ и очагах ТД по критерию 1 и 2 все случаи имели максимальный балл — отмечалась выраженная экспрессия более чем в 75% раковых клеток (табл. 2).

Результаты исследования показали, что в РРЖ по критерию 1 преобладали случаи с 1 баллом, когда экспрессируется 10—25% раковых клеток (43% случаев). С учетом случаев с баллом 0 (экспрессия менее 10% раковых клеток) в 67% случаев наблюдалась экспрессия СК7 менее чем в 25% раковых клеток (рис. 2, б). В очагах ТД (см. рис. 2, в) по критерию 1 преобладали случаи с баллом 0 — 44%, а с учетом случаев с 1 баллом в 72% наблюдалась экспрессия СК7 менее чем 25% клеток с ТД (табл. 3).

По интенсивности экспрессии в РРЖ преобладали случаи с 2 баллами (умеренная экспрессия) — 52% (см. рис. 2, а); в очагах ТД — с 1 баллом (слабая экспрессия) — 56%. Сильная экспрессия не выявлена ни в одном случае.

Результаты исследования показали, что в РРЖ и очагах ТД по критерию 1 преобладали случаи с баллом 0, когда экспрессируется менее 10% раковых клеток (81 и 89% случаев соответственно). Случаи с 2 баллами и выше отсутствовали в РРЖ и очагах Т.Д. По интенсивности экспрессии и в РРЖ и очагах ТД преобладала слабая экспрессия (81 и 89% случаев соответственно). Сильная экспрессия не выявлена ни в одном случае (табл. 4).

Результаты исследования показали, что в РРЖ по критерию 1 преобладали случаи с 1 баллом, когда экспрессируется 10—25% раковых клеток (48% случаев). С учетом случаев с баллом 0 (экспрессия менее 10% раковых клеток) в 91% наблюдалась экспрессия Muc2 менее чем в 25% раковых клеток (табл. 5). В очагах дисплазии по критерию 1 также преобладали случаи с 1 баллом — 56%, однако в 28% случаев отмечено 2 балла, т. е. в 84% случаев наблюдалась экспрессия Muc 2 в 10—50% клеток с дисплазией.

По интенсивности экспрессии в РРЖ преобладали случаи со слабой и умеренной экспрессией — 91%; в очагах дисплазии преобладала умеренная экспрессия — 61% случаев.

Результаты исследования показали, что в РРЖ по критерию 1 преобладали случаи с баллом 0 (см. рис. 2, г), когда экспрессируется менее 10% раковых клеток (57% случаев), а в очагах ТД с 0 и 2 баллами экспрессируется менее 10% в диапазоне 25—50% раковых клеток (по 33% случаев) (табл. 6).

По интенсивности экспрессии в РРЖ и очагах ТД преобладали случаи с сильной экспрессией — 43 и 50% соответственно; на втором месте случаи со слабой экспрессией (38 и 39% соответственно).

Результаты исследования показали, что в РРЖ по критерию 1 преобладали случаи с 3 баллами, когда экспрессируется 25—50% раковых клеток (38% случаев), на втором месте с 2 баллами (19%), на третьем с 4 баллами (14%) (см. рис. 2, д) (табл. 7). В очагах ТД по критерию 1 преобладали случаи с 1 баллом — 39%, на втором месте с баллом 0 (33%).

По интенсивности экспрессии в РРЖ преобладали случаи с 2 баллами (умеренная экспрессия) — 62%; в очагах ТД — с 1 баллом (слабая экспрессия) — 56% случаев (см. рис. 2, е).

С помощью морфологического и иммуногистохимического исследования удалось определить особенности ТД и РРЖ:

— преобладание кишечного типа РРЖ над диффузным как у мужчин, так и у женщин. При этом у мужчин в 4 раза чаще диагностировали низкодифференцированные формы рака;

— у 100% пациентов с РРЖ кишечного типа определялись очаги ТД. У всех пациентов с РРЖ в слизистой оболочке выявлялись фокусы толстокишечной метаплазии;

— при глубине инвазии РРЖ pT1a не выявлено ни одного случая с наличием раковых эмболов в просвете кровеносных и лимфатических сосудов. У 10% пациентов после эндоскопического лечения возник рецидив рака в течение 6—24 мес;

— имеются особенности экспрессии АТ к СК 7, 8/18, Muc 1, 2, 5АС, р53 в РРЖ и очагах ТД, которые в ряде случаев позволяют провести дифференциальную диагностику между РРЖ и ТД (оценка архитектоники опухолевой ткани, используя АТ к СК 8/18, нарастание интенсивности и распространенности экспрессии р53 и, наоборот, снижение интенсивности и распространенности экспрессии Muc 5АС в РРЖ по сравнению с ТД). Кроме того, использование Muc2 достоверно выявляет фокусы толстокишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л.М.М.

Сбор и обработка материала, написание текста: А.Е.Б.

Редактирование: Л.М.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.