По оценке Всемирной организации здравоохранения, 257 млн человек в мире хронически инфицированы вирусом гепатита B (ВГВ, HBV), что определяется по наличию поверхностного антигена вируса (HBsAg) в течение по крайней мере 6 мес [1]. Именно HBsAg считался и считается в настоящее время основным скрининговым и диагностическим маркером ВГВ. В санитарно-эпидемиологических правилах по профилактике вирусного гепатита В рекомендовано обследование групп риска и доноров только на наличие HBsAg [2]. Многочисленными исследованиями доказана возможность отсутствия HBsAg при наличии ДНК ВГВ в крови у пациентов с хроническим вирусным гепатитом B (ХВГВ). Это явление в мировой литературе получило название оккультного гепатита B (ОкГВ), первоначальное описание которого дано в конце 70-х годов прошлого века. Термин «оккультный» гепатит B и концепция развития заболевания были определены в 2008 г. [3]. В отечественной литературе данный термин используется не всегда, как правило, ранее его именовали как «скрытая HBV-инфекция» [4—6]. По мнению других авторов, более правильным является использование термина «оккультный» гепатит B (от англ. occult — неизвестный, скрытый), который в настоящее время является международным [7, 8]. Принято следующее определение случая ОкГВ: «наличие ДНК ВГВ в ткани печени (независимо от ее наличия в плазме крови) и отсутствие HBsAg в сыворотке крови при определении их доступными на сегодняшний день методами диагностики» [8]. В данной ситуации ключевым в диагностическом плане серологическим маркером является HBcAb [3, 9]. Поэтому считается рациональным расширение панели скрининговых маркеров ВГВ с включением HBcAb [9, 10]. В первую очередь это актуально при исследовании донорской крови и ее компонентов, а также обследовании доноров со́лидных органов во избежание инфицирования реципиентов ВГВ [7]. Еще в 1980 г. было показано, что трансфузия крови от HBsAg-негативных доноров с наличием HBcAb вызывает острый гепатит B у реципиентов [11, 12]. Выделяют два варианта ОкГВ: серопозитивный (в случаях определения как HBcAb, так и HBsAb) и серонегативный (HBsAb не выявляются) [8, 9]. Частота встречаемости ОкГВ в настоящее время установлена как среди условно здорового населения в эндемичных и неэндемичных регионах мира по гепатиту B, так и в группах повышенного риска [12—16]. У пациентов с ХВГВ заболевание протекает как оккультная инфекция в среднем в 20% случаев и зависит от эндемичности региона [17]. Роль ХВГВ в формировании цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) хорошо известна, подтверждена клиническими исследованиями и отражена в литературе многими авторами [7, 8, 18—22]. Доказано, что на скорость прогрессирования заболевания и риск развития неблагоприятных исходов влияет прежде всего количество ДНК ВГВ (вирусная нагрузка) [23, 24]. Остается неопределенной роль ОкГВ, протекающего с низкой вирусной нагрузкой или отсутствием ДНК ВГВ в плазме крови, в прогрессировании заболевания и развитии тяжелых исходов.

Отсутствие в сыворотке крови HBsAg, характерное для ОГВ, приводит к позднему обращению пациента за оказанием специализированной медицинской помощи. В большинстве случаев пациент госпитализируется на этапе первой декомпенсации цирроза и тогда же узнает о заболевании.

Этиологическая принадлежность заболевания к HBV-инфекции у данной категории пациентов может быть подтверждена морфологически (пункционная биопсия печени или посмертное исследование) с использованием иммуногистохимического (ИГХ) исследования. Следует отметить, что морфологических исследований, специально посвященных ОкГB, в литературе практически нет. В настоящее время оккультная HBV-инфекция интенсивно изучается, но до сих пор многие вопросы остаются дискуссионными. Необходимость новых исследований, в первую очередь направленных на дальнейшее изучение течения оккультной HBV- инфекции в условиях иммуносупрессии, очевидна [8, 14, 17, 23], а также необходимо изучение осложнений заболевания, таких как острая печеночная недостаточность у пациентов с развившимися циррозом печени и гепатокарциномой [9, 25].

Цель исследования — определить долю ОкГВ в этиологической структуре летальных исходов ХВГ и охарактеризовать клиническое течение, структурные изменения в ткани печени на аутопсийном материале.

Оценена этиология в 455 наблюдениях ХВГ на аутопсийном материале СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» (КИБ им. С.П. Боткина) в 2014—2016 гг.

Проведен углубленный проспективный клинический анализ 28 случаев ОкГВ в стадии декомпенсированного цирроза печени, завершившихся летальным исходом. Критериями включения в исследование являлись анамнестические данные и клинические симптомы хронического гепатита при отсутствии в сыворотке крови у пациентов HBsAg и выявлении HBcAb с различным титром HBsAb. Всем пациентам проведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

У всех пациентов прижизненно определяли серологические маркеры ВГВ в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (HBsAg, HBsAb, HВcAb, HBeAg, HBeAb), а также выполняли молекулярно-биологическое исследование — ДНК ВГВ в плазме крови методом качественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (чувствительность 100 МЕ/мл, тест-системы фирмы ООО «Интер-лабсервис» и «Рибо-сорб», Россия).

В зависимости от серологического профиля ВГВ в сыворотке крови пациентов с ОкГВ были выделены 2 группы: HBcAb-положительный HBsAb-положительный (1-я группа) и HBcAb-положительный HBsAb-отрицательный (2-я группа), что соответствует общепринятым рекомендациям [8, 9, 23, 26].

Морфологическое исследование ткани печени осуществлялось по стандартной методике с оценкой активности и стадии ХГВ и определением индекса гистологической активности по R.G. Knodell и степени выраженности фиброза по V. Desmet. При этом усреднялись показатели, определенные в двух срезах из различных отделов печени.

Для ИГХ-выявления HBsAg и HBcAg использовали моноклональные антитела («Thermo», США) и системы визуализации на парафиновых срезах. Продукт реакции антиген—антитело в ткани печени маркировался диаминобензидином. Экспрессия изучаемых антигенов в ткани печени носила характер отчетливого коричневого окрашивания цитоплазмы гепатоцитов (HBsAg), ядер и/или цитоплазмы гепатоцитов (HBcAg) при изучении в проходящем свете. Оценка результатов ИГХ-исследования осуществлялась двумя специалистами независимо друг от друга. Если положительная экспрессия антигенов не соответствовала строгим критериям, то результат расценивался как сомнительная реакция.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета программ Microsoft Exell 2003 и SPSS Statistica 17.0. Описательная статистика представлена средними величинами и стандартными отклонениями, а также медианами. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов χ², сравнение долей в малых выборках — с помощью углового преобразования Фишера. Критерием статистической достоверности считали величину p<0,05.

В 2014—2016 гг. в СПб ГБУЗ КИБ им. С.П. Боткина было произведено 455 вскрытий пациентов, умерших с диагнозом: «хронический вирусный гепатит». Анализ этиологической структуры гепатитов у умерших определил, что доля ХВГВ составила 23,7% (n=108), хронического вирусного гепатита С (ХВГС) — 35,2% (n=160), микст-хронических вирусных гепатитов В+С — 33,8% (n=154), в 5 наблюдениях имели место различные более сложные миксты, в остальных 89 наблюдениях этиология осталась неустановленной (неверифицированные хронические вирусные гепатиты). Среди пациентов, умерших в исходе ХВГВ (моноинфекция), у 27,8% (n=31) этиологическая принадлежность определена на основании наличия в сыворотке крови HBsAg в сочетании с HBcAb, у остальных 71,3% (n=77) — изолированных HBcAb. У пациентов, умерших в исходе микст-гепатита B+С, в большинстве случаев диагностика «B-компонента» базировалась на определении изолированных HBcAb.

Таким образом, на долю ХВГВ пришлось 108 (23,7% общего числа ХВГ) наблюдений, в том числе ОкГВ 77 (71,3% от ХВГВ), при этом HBsAg не определялся.

Начиная со второй половины прошлого века частота встречаемости ГЦК постоянно возрастает, что коррелирует с увеличением заболеваемости ХВГ. В настоящее время не вызывает сомнений роль ВГВ в онкогенезе при ГЦК [19—21]. Риск развития ГЦК на фоне HBV-инфекции в 102 раза выше, чем в популяции в целом [18, 22]. В 2013—2016 гг. в СПб ГБУЗ КИБ им. С.П. Боткина ГЦК обнаружена у 75 умерших пациентов с циррозом печени. Из общего числа случаев около половины (35) связано с инфицированием ВГВ, из них у 15 был ОкГВ, у остальных — сочетание ОкГВ и ХВГС или цирротическая стадия ХВГС.

Углубленное клинико-патоморфологическое исследование проведено у 28 умерших, летальный исход которых мы расценивали как связанный с ОкГB.

Анализ причин смерти у пациентов при серопозитивном и серонегативном ОкГВ показал их однотипность.

Непосредственной причиной смерти в большинстве случаев (42,8%) было кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (32,1% из варикозно-расширенных вен пищевода, 10,7% — эррозионное желудочное кровотечение).

Второй по частоте причиной смерти была нарастающая интоксикация, которая отмечена у 25% пациентов: на фоне гнойного процесса в брюшной полости (гнойно-геморрагического асцитперитонита, флегмоны кишки) в 14,3% случаев, от бактериальной бронхопневмонии с явлениями отека легких в 3,6%, от раковой интоксикации с развитием полиорганной недостаточности в 7,1%.

Острые сердечно-сосудистые расстройства при прогрессирующей печеночной недостаточности отмечались у 17,8% пациентов.

У 14,3% пациентов непосредственной причиной смерти явилась полиорганная недостаточность на фоне ХВГВ.

Достоверных различий в причинах смерти в сравниваемых группах не выявлено (p>0,05).

Прижизненные результаты клинико-лабораторного исследования умерших пациентов показали схожесть симптомов и синдромов, частота встречаемости или интенсивность которых варьировала в зависимости от HBsAb-статуса. Для серонегативных пациентов наиболее характерными являлись симптомы желтухи (85,6 и 47,2% соответственно; р<0,05,) и холестаза (57,1 и 26,3% соответственно; р<0,05). Результаты биохимического исследования подтвердили клинические особенности течения заболевания в зависимости от серопозитивности. Уровень билирубина и активность щелочной фосфатазы у пациентов обеих групп значительно превышали нормальные значения, но межгрупповых различий не обнаружено.

Диспептические явления (100 и 78,6% соответственно; р<0,05) и проявления геморрагического синдрома (92,8 и 57,1%; р<0,05) достоверно чаще встречались у серопозитивных пациентов.

Анализ гемограммы пациентов выявил анемию легкой степени и ускорение СОЭ, относительный моноцитоз. У пациентов с HBsAb^(–) отмечался более высокий средний уровень сегментоядерных лейкоцитов — 71,3±17,3 по сравнению с больными с HBsAb⁽⁺⁾ — 59,5±18,4 (p<0,05), что может говорить об обострении сопутствующих заболеваний чаще гепатобилиарной зоны [27]. В обеих группах отмечалась тромбоцитопения 112,6±87,9 и 135,4±46,7, более выраженная у пациентов 1-й группы (p<0,05).

При исследовании белково-синтетической функции печени достоверных различий не выявлено. Уровень активности АлАТ был умеренно повышен в обеих группах.

У 19 пациентов проведено исследование ДНК ВГВ в плазме крови методом качественной ПЦР. Положительный результат получен только у одного пациента с титром HBsAb в сыворотке крови 13 МЕ/л, при ИГХ-исследовании в ткани печени у него выявлены HBsAg и HBcAg.

При проведении гистологического исследования у пациентов во всех наблюдениях выявлены характерные для ХВГ изменения: цирротическая перестройка с мононуклеарной перипортальной инфильтрацией (рис. 1).

С целью подтверждения у умерших ОкГВ проведено ИГХ-исследование печени с положительным и отрицательным контролями. Выраженная положительная реакция на HBsAg отмечена у половины серонегативных пациентов (рис. 4).

Следует отметить, что из 46,4% пациентов с отрицательной ИГХ-реакцией у 10,7% выявлен полиморфизм ядер гепатоцитов и внутриядерные включения: у 3,5% выраженные и у 7,1% в единичных ядрах гепатоцитов, которые считаются характерными именно для ХВГВ [28].

По мнению ряда авторов, отсутствие детектируемого уровня ДНК ВГВ в плазме крови не является фактом, исключающим наличие оккультной инфекции. Даже в этом случае нельзя исключить нахождение вируса в ткани печени [23, 29], о чем свидетельствуют полученные нами данные с использованием ИГХ-исследования. Кроме того, в проведенных ранее исследованиях показано, что результаты определения ДНК ВГВ в плазме крови и биоптате печени могут не совпадать [24, 27, 28, 30].

Очевидно, имеющиеся клинико-морфологические признаки хронического гепатита умеренной активности в сочетании со стеатозом печени при отсутствии вирусных маркеров первого уровня могут служить причиной гипердиагностики алкогольных поражений печени, что может иметь и крайне неблагоприятные эпидемиологические последствия. Многие вопросы патогенеза хронических поражений печени, безусловно, нуждаются в дальнейшем изучении.

Учитывая, что мировая и национальная статистика заболеваемости ХВГВ и ассоциированной с ним смертности преимущественно базируется на результатах выявления HBsAg, а на нашем материале резко преобладает ОкГВ, есть все основания предполагать, что истинная ситуация с этим заболеванием более неблагоприятна, чем это отражено в официальных данных.

1. На основании проведенных клинико-патоморфологических параллелей можно утверждать, что НВсAb в сыворотке крови может рассматриваться как маркер HBV-инфекции даже при вре́менном или постоянном отсутствии в крови HBsAg (ОкГВ). При этом антитела к HBsAg могут как определяться, так и отсутствовать.

2. ОкГВ может протекать в виде манифестной прогрессирующей формы вплоть до цирротической стадии и являться ведущей причиной летального исхода (в 81,4% от вирусных гепатитов В и В + С) с возможным развитием ГЦК. ОкГВ может протекать как моноинфекция, так и микст-инфекция в сочетании с вирусом гепатита С.

3. Существенных различий в клиническом течении ОкГВ HBsAb-негативного и HBsAb-позитивного не выявлено. У пациентов с отсутствием HBsAb чаще встречалась желтуха с признаками холестаза, у пациентов с наличием HBsAb отмечались диспептические явления и проявления геморрагического синдрома.

4. Морфологические данные свидетельствуют, что при ОкГВ у умерших структурные изменения аналогичны наблюдаемым при ХВГВ с «обычными» лабораторными данными.

5. При морфологическом исследовании печени у пациентов с ОкГВ как у HBsAb-негативных, так и у HBsAb-позитивных установлена умеренная активность патологического процесса в печени.

6. Хотя точные механизмы формирования ОкГВ не определены и нуждаются в дальнейшем изучении, очевидно, что при исключении как в клинической, так и патолого-анатомической практике наличия HBV-вирусной инфекции ориентироваться только на отсутствие HBsAg неправомочно.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.А.Ц., Е.В.Э.

Сбор и обработка материала: Е.О.Ш., В.Е.К., А.Б.Б., А.А.С., М.В.П.

Статистическая обработка: Е.О.Ш.

Написание текста: В.А.Ц., А.А.С., М.В.П.

Редактирование: В.А.Ц., Е.В.Э.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.