Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Растольцев К.В., Ланцов Д.С., Кищенко Н.В., Карпова А.Л., Мостовой А.В., Кузьмичева И.А., Никулина М.В. Гиперплазия внутрипеченочных желчных протоков у ребенка с синдромом частичной трисомии длинного плеча 17-й хромосомы. Архив патологии.
2018;80(2):48‑51. Rastoltsev KV, Lantsov DS, Kishchenko NV, Karpova AL, Mostovoy AV, Kuzmicheva IA, Nikulina MV. Intrahepatic bile duct hyperplasia in a baby with partial trisomy of the long arm of 17 chromosome. Russian Journal of Archive of Pathology. 2018;80(2):48‑51. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/patol201880248-51
Читать метаданные
Приведено клинико-анатомическое наблюдение синдрома частичной трисомии длинного плеча 17-й хромосомы у ребенка в возрасте 1 мес 4 дня с кариотипом 46,XY dup(17)(q21q24) из дихориальной диамниотической двойни, родившегося после экстракорпорального оплодотворения. Впервые выявлена гиперплазия внутрипеченочных желчных протоков у больного с данной хромосомной аномалией. Выполнено гистологическое и иммуногистохимическое исследования печени с антителами к Ki-67, CK-pan, CK8, СК18, Vim, SMA, CD31, CD34, HER-2/neu.
Синдром частичной трисомии длинного плеча 17-й хромосомы (17q) — редкое хромосомное заболевание с характерным фенотипом больных [1—5]. Впервые больной с частичной трисомией 17q описан M. Berberich и соавт. [4]. В литературе нам удалось найти описание 18 случаев трисомии 17q, причем ни в одном из них не отмечены пороки развития печени и желчевыводящих путей. В 82% случаев трисомия 17q связана со сбалансированными транслокациями хромосом у родителей и лишь в 8% случаев — с изменениями хромосом de novo [5]. Приводим свое наблюдение с углубленным исследованием печени.
Больной С., 1 мес 4 дня, первый плод из дихориальной, диамниотической двойни, от 3-й многоплодной беременности (экстракорпоральное оплодотворение, мужской фактор бесплодия), протекавшей с истмико-цервикальной недостаточностью (швы на шейке матки), первых своевременных родов при сроке 37 нед у матери в возрасте 38 лет. Предыдущие две беременности завершились медицинскими абортами. Структурных изменений хромосом у родителей не выявлено. При рождении масса тела ребенка 1100 г, длина 36 см, оценка по шкале Апгар 5/7 баллов, тяжелое состояние из-за симптомов сердечно-легочной недостаточности, нарушения функции центральной нервной системы. Второй плод: мальчик, масса тела при рождении 2800 г, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов, здоров, выписан из родильного дома в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.
С рождения у больного С. диагностированы множественные врожденные пороки развития с характерным фенотипом. Кариотипирование показало частичную трисомию 17q (кариотип: 46, XY dup (17)(q21q24) (рис. 1). Рис. 1. Кариотип больного С., частичная трисомия 17q (указано стрелкой). В динамике состояние больного оставалось тяжелым. В связи с врожденными аномалиями и развившимися осложнениями больному неоднократно проводили оперативные вмешательства: иссечение грыжевого мешка spina bifida (13-е сутки жизни); по поводу кольцевидной поджелудочной железы и частичной высокой кишечной непроходимости выполнено наложение дуодено-дуоденоанастомоза с дренированием брюшной полости (25-е сутки жизни). Уровень общего билирубина, аланинаминотрансферазы — АлАТ, аспартатаминотрансферазы — АсАТ в плазме крови до второго оперативного вмешательства в пределах возрастной нормы. На 26-е сутки жизни (1-й день после операции) после наложения анастомоза развилась гипербилирубинемия (до 227 мкмоль/л с градиентом показателя 206,2 мкмоль/л за счет прямой фракции). На 32-е сутки жизни (6-й день после операции) появились симптомы перфорации полого органа брюшной полости с наличием пневмоперитонеума. Несмотря на интенсивное лечение, уход, в возрасте 1 мес 4 дня ребенок умер.
На аутопсии: труп мальчика длиной 43 см, массой 1800 г, пониженного питания, с множественными стигмами дизэмбриогенеза (рис. 2), Рис. 2. Внешний вид больного С., фенотипические особенности: «большой» рот, тонкая верхняя губа, опущенные углы рта, широкая переносица, эпикант, выбухающие лобные бугры, западающие теменные бугры, деформированные, ротированные назад ушные раковины, пяточно-вальгусная установка стоп, крипторхизм. преаксиальной полидактилией I пальца, тип II и синдактилией III и IV пальцев правой кисти, постаксиальной полидактилией левой кисти, пяточно-вальгусной установкой стоп, микрофтальмией, помутнением роговицы обоих глаз, двусторонним крипторхизмом, единственной пупочной артерией. На коже пояснично-крестцовой области по ходу остистых отростков позвоночника на уровне LIII—SI под послеоперационным рубцом определяется овальный дефект дужек позвонков размером 3×1,5 см, с ушитым грыжевым мешком, образованным твердой мозговой оболочкой. По другим внутренним органам выявлены: внутренняя гидроцефалия с дилатацией всех желудочков мозга (рис. 3); Рис. 3. Внутренняя гидроцефалия с дилатацией боковых желудочков мозга. сглаживание четверохолмия среднего мозга; гипоплазия червя мозжечка; врожденный порок сердца — дефект межжелудочковой перегородки в мембранозной части с частично открытыми фетальными коммуникациями; аномальная форма поджелудочной железы. Кожные покровы желтушные с синюшным оттенком в области головы и дистальных отделов конечностей. На стенке двенадцатиперстной кишки в 3 см от пилорического отдела желудка определяется анастомоз конец в конец, на задненижней стенке которого выявляется точечный дефект. Листки брюшины гладкие, блестящие, с множественными кровоизлияниями размером до 1 см, преимущественно расположенными в верхнем этаже брюшной полости. Между петлями кишечника нежные, легко разделяемые спайки, в брюшной полости небольшое количество газа. Печень: масса 64,4 г (норма 87,9 г), размером 10,4×4,8×4×3,5 см, обычной формы, на 2 см ниже реберной дуги, с гладкой капсулой, плотноватая, на разрезе коричневая с зеленым крапом. Желчный пузырь обычной формы, размером 2,2×1,4×1,4 см, толщина стенки 0,1 см. Желчные пути проходимы. Фатеров сосок расположен в 0,3 см от анастомоза двенадцатиперстной кишки. По другим системам органов признаки двусторонней пневмонии, проявления геморрагического синдрома, отек и набухание мозга, отек легких. Смерть гипотрофичного ребенка, первого из двойни, с множественными врожденными пороками развития, с кариотипом 46, XY dup (17)(q21q24) наступила в результате полиорганной недостаточности.
Гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование (ИГХИ) кусочков внутренних органов и печени проведено с фиксацией в нейтральном 10% формалине с последующей окраской срезов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, орсеином (для окрашивания эластических волокон) по стандартным методикам. В ИГХИ использовали первичные моноклональные антитела к Ki-67, общему цитокератину (CK-pan, clone AE1/AE3), HER-2/neu, виментину (Vim), CD34 (Ventana, Pathway Confirm), цитокератину 8 и 18 (CK 8 и 18), гладкомышечному актину (SMA), CD31 (Cell Marque). ИГХИ проведено в иммуностейнере Bench Mark Ultra Ventana согласно протоколам производителя.
Патолого-гистологическое исследование: печень полнокровная, отек интерстиция с неравномерно расширенными, фиброзированными портальными трактами (окраска пикрофуксином по ван Гизону положительная) со скудной лимфоцитарной инфильтрацией; в портальных трактах определяются гиперплазированные, беспорядочно расположенные, неравномерно расширенные желчные протоки (рис. 4); Рис. 4. Гиперплазия внутрипеченочных желчных протоков в портальных трактах печени. Окраска гематоксилином и эозином, ×40. трабекулярная структура печени не нарушена, гепатоциты в состоянии зернистой дистрофии; синусоиды умеренно расширены; визуализируются немногочисленные клетки Купфера, внутриканальцевые и внутриклеточные холестазы; базальная пластинка желчных протоков портальных трактов тонкая, прерывисто окрашивается орсеином, в области скоплений желчных протоков окраска орсеином и пикрофуксином негативна.
ИГХИ: индекс митотической активности по экспресии Ki-67 в гепатоцитах и клетках Купфера 5—10%, в клетках стромы портальных трактов около 2%, в эпителии гиперплазированных желчных протоков и эндотелии сосудов портальных трактов отрицательный. CK-pan, CK 8 и 18 — положительная внутрицитоплазматическая экспрессия в холангиоцитах гиперплазированных желчных протоков (рис. 5); Рис. 5. Положительная внутрицитоплазматическая экспрессия CK 8, 18 в холангиоцитах гиперплазированных желчных протоков, слабо- и умеренно-положительная в цитоплазме гепатоцитов. ИГХ-реакция, ×100. CK-8 и 18 — слабая и умеренная положительная внутрицитоплазматическая экспрессия в гепатоцитах. Vim-положительная экспрессия в клетках стромы портальных трактов и стенках сосудов, в клетках Купфера, в миофибробластах отдельных синусоидов и периваскулярных пространствах центральных дольковых вен. SMA-выраженная положительная экспрессия в лейомиоцитах стенок сосудов портальных трактов (артерии, вены, капилляры, лимфатические сосуды), центральных дольковых вен, в стенках отдельных желчных протоков, в том числе аномально сформированных; очаговая положительная экспрессия в клетках интерстиция. CD31, CD34-положительная экспрессия в эндотелии сосудов мышечного типа портальных трактов, в эндотелии капилляров, в том числе в эндотелии перибилиарных сосудистых сплетений гиперплазированных желчных протоков (рис. 6). Рис. 6. Положительная экспрессия CD34 в эндотелии капилляров перибилиарных сосудистых сплетений гиперплазированных желчных протоков. ИГХ-реакция, ×100. Экспрессия HER-2/neu отрицательная.
Заключение
У ребенка с частичной трисомией длинного плеча 17-й хромосомы (кариотип 46, XY dup (17)(q21q24), с неординарным анамнезом беременности и родов (первый плод из дихориальной диамниотической двойни, после экстракорпорального оплодотворения, второй плод здоров) наряду с типичными множественными врожденными пороками развития и стигмами дизэмбриогенеза, присущими данной хромосомной патологии, впервые выявлена врожденная аномалия билиарной системы со скрытым клиническим течением и манифестацией в виде гипербилирубинемии, и только лишь после оперативного вмешательства в зоне общего желчного протока и фатерова соска. Морфологическая диагностика данного состояния включала стандартное гистологическое исследование, а также ИГХИ с применением ограниченного набора антител, с положительной внутриплазматической экспрессией эпителием гиперплазированных желчных протоков СК-8, 18 и СК-pan, при отрицательном митотическом потенциале по экспрессии Ki-67 как в холангиоцитах, так в эндотелии перибилиарных сосудистых сплетений. Следует отметить, что в последние годы вопрос идиопатических гиперплазий внутрипеченочных желчных протоков вызывает интерес у клиницистов и морфологов. Так, по данным A. Sonzogni и соавт. [6], в исследованиях, проведенных в большой популяционной выборке, у 10% взрослых после биопсии печени в связи с персистирующими функциональными нарушениями, не связанными с вирусным гепатитом, выявлена гиперплазия внутрипеченочных желчных протоков. Таким образом, механизмы развития данного состояния, его клинические проявления, возможные последствия и исходы требуют дальнейшего изучения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.
