Парагонимоз — паразитарное заболевание человека из группы трематодозов, вызываемое чаще всего легочным сосальщиком Paragonimus Westermani (легочная двуустка). Взрослый легочный сосальщик — гельминт буро-красного цвета, тело яйцевидной формы, выпуклое со стороны спинки и сплюснутое на брюшной стороне, с развитой мускулатурой. Имеет хорошо видимые невооруженным глазом присоски и шипики, с помощью которых крепится в организме хозяина. Яйца золотисто-коричневого цвета, овальной формы, снабжены крышечкой [1].

Эндемичными регионами парагонимоза являются Азия, Африка и Южная Америка [2, 3]. В Российской Федерации данный вид парагонимоза характерен для территории Дальнего Востока (низовье реки Амура и южное побережье Охотского моря) [4].

Заражение человека происходит чаще всего при употреблении в пищу сырых или недостаточно проваренных, слабопросоленных крабов, раков или креветок. Известно 48 видов легочного сосальщика, из них 16 способны заражать человека и вызывать парагонимоз [4, 5]. Все сосальщики поражают человека, находясь в стадии метацеркариев. С помощью стилетов они пронизывают стенку начального отдела тонкой кишки и попадают в брюшную полость. Затем личинки мигрируют через диафрагму в плевральную полость, попутно инвазируя некоторые органы брюшной полости, в частности поджелудочную железу, печень, малый сальник, селезенку и желудок. После попадания в плевральную полость личинки некоторое время проводят на париетальной плевре, затем, проникая на висцеральную, внедряются в легочную ткань, где достигают зрелости. Однако, согласно проведенным исследованиям [6, 7], не все виды парагонимов в организме человека способны достигать половой зрелости. Именно в таком случае следует говорить о ларвальном (личиночный) парагонимозе. Это обусловлено тем, что отдельные виды легочного сосальщика, такие как P. westermani ichunensis, P. miyazakii, P. huatungensis, могут использовать человека и некоторые виды животных как резервуарных хозяев, и если у животных нет никакой реакции на инвазию, то у человека формируется редкая, труднодиагностируемая патология.

В легочной паренхиме вокруг паразитов развивается гранулематозное воспаление с последующей фиброзной инкапсуляцией с формированием кист и возможным проникновением гельминтов в просвет бронхиол. Диаметр кист может достигать 2 см, их количество варьирует в зависимости от тяжести инфекционного процесса [8].

Редкость данной патологии, а также нетипичная клиническая картина затрудняют дифференциальную диагностику и приводят к ложной диагностике других патологий. В литературе описаны случаи выявления легочной формы парагонимоза, имитирующих симптомы туберкулеза легких и плевры [9—12], рецидивирующего рака легких [13] или опухолевых метастазов в легких [4, 14], церебральной формы с начальной клиникой геморрагического инсульта и лихорадочным синдромом и судорогами [15], абдоминальной формы с поражением двуусткой поджелудочной железы (рассмотренные как кистозно-солидная опухоль) [16].

Для диагностики ларвального парагонимоза большое значение имеют общий анализ крови, который выявляет эозинофилию [1—5], положительные результаты иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции [3, 4, 17], рентгенография и компьютерная томография (КТ) грудной клетки, при которых выявляются очаговые уплотнения, а также результаты позитронно-эмиссионной томографии [3, 14, 17].

В качестве диагностического примера в связи со сложностями клинической и патоморфологической диагностики из-за нетипичной клинической картины приводим случай заболевания парагонимозом больного, который находился на лечении в областном онкологическом диспансере в 2016 г.

Больной Б., 66 лет, поступил в онкологический диспансер с предварительным диагнозом: диссеминированное злокачественное новообразование легких, правосторонний рецидивирующий плеврит, дыхательная недостаточность (НД) II—III степени; ишемическая болезнь сердца; кардиосклероз (Н-I); хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); стадия опухолевого процесса IV; клиническая группа II.

При поступлении больной жаловался на одышку при минимальной физической нагрузке, ощущение тяжести и тянущую боль в правой половине грудной клетки. Состояние больного средней степени тяжести. Отставаний грудной клетки в акте дыхания нет, дыхание ритмичное, перкуторный легочный звук тимпанический, притуплен в нижних отделах справа. Аускультативно: дыхание везикулярное, ослабленное, в нижних отделах слева не прослушивается. Общий анализ крови: Нb 122 г/л, эр. 4,28·10¹²/л, тр. 203·10⁹/л, л. 8,3·10⁹ /л; СОЭ 41 мм/ч. Биохимический анализ крови: мочевина 9,1 ммоль/л, креатинин 132,3 мкмоль/л, общий билирубин 20 мкмоль/л, общий белок крови 62,8 г/л, АЛТ 183,4 ед/л. Для уточнения диагноза и определения тактики лечения проведена КТ грудной клетки, при которой обнаружены осумкованный плеврит левого легкого, правосторонний пневмоторакс с явлением компрессии нижней доли правого легкого, а также выраженный пневмосклероз. Сравнительный анализ с предыдущим результатом КТ подтвердил отсутствие динамики изменений в легких. На основании общего осмотра, лабораторных анализов и данных КТ грудной клетки выставлен основной диагноз: подозрение на рак легкого. Сопутствующие заболевания: специфический плеврит слева; ХОБЛ; пневмосклероз; ДН II—III степени; ишемическая болезнь сердца; кардиосклероз Н-I.

Назначена плановая операция в объеме диагностической торакоскопии справа и плевродеза. В ходе операции при осмотре плевральной полости: плевра покрыта фибрином, контактно кровоточит. Нижняя доля правого легкого в спавшемся состоянии, в дыхании практически не участвует, отмечаются множественные субплевральные диссеминаты. В проекции слияния верхней полой и непарной вены визуализируется лимфатический узел диаметром до 1 см. Произведено вскрытие плевры, взята биопсия лимфатического узла и при срочном гистологическом исследовании поставлен диагноз: лимфаденит. Принято решение выполнить атипичную резекцию нижней доли правого легкого. В ходе операции дополнительно установлен торакопорт в пятом межреберье, атипически удален участок нижней доли с отсевами, при срочном гистологическом исследовании биоптата обнаружены единичные железистые структуры, идентифицированные как железистый рак. Под аэростатическим контролем введено 10 г мелкодисперсного талька (плевродез). Плевральная полость дренирована в третьем и седьмом межреберье по Бюлау. Рана ушита послойно. На следующие сутки после операции пациент жаловался лишь на общую слабость и на боль в послеоперационной ране. По дренажам из плевральной полости отделялась светлая жидкость. Больной переведен из отделения реанимации в хирургическое отделение. В 5 ч утра на 2-е сутки после операции пациент внезапно потерял сознание. Для проведения реанимационных мероприятий он в срочном порядке был переведен в отделение реанимации, где была констатирована смерть.

При патолого-анатомическом исследовании в плевре, легочной паренхиме, миокарде, печени, селезенке, почке, стенке желудка и малом сальнике обнаружены множественные кисты различных размеров. Макроскопические признаки тромбоэмболии правой ветви легочной артерии с геморрагическим инфарктом в правой нижней доле. Резкое полнокровие головного мозга и внутренних органов. Изменения, характерные для ХОБЛ. Утолщение стенок бронхов разного калибра со слизистым содержимым, множественные очаги пониженной воздушности в паренхиме легких. Толщина стенки правого желудочка 1,3 см, левого 2 см. Масса сердца 600 г (легочное сердце).

При гистологическом исследовании материала в головном мозге определяется выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек, в миокарде — выраженный интерстициальный отек с воспалительными инфильтратами, содержавшими лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы. Гипертрофированные мышечные волокна с множественными кистами и наличием в них личиночных форм паразита со сформировавшимися соединительнотканными капсулами. В области перикарда определяются прилегающие к нему фрагменты метацеркарии легочной двуустки со скоплениями эритроцитов (см. рисунок,

Данное наблюдение демонстрирует сложности диагностики кистозно-пневмосклеротической фазы генерализованного ларвального парагонимоза, протекавшего с опухолевым синдромом. Особенность наблюдения заключается в том, что у больного диссеминированный парагонимоз был с полиорганным поражением и образованием множественных фиброзирующихся кист в пораженных органах. Парагонимоз не диагностирован своевременно, специфическая терапия не проводилась, что способствовало прогрессированию воспалительного процесса в легких с вовлечением многих органов, развитием легочного сердца, тромбоэмболии легочной артерии, послужившей непосредственной причиной смерти. Расхождение диагнозов обусловлено редкой патологией с нетипичной клинической картиной (категория II).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Ермилов Виктор Владимирович — д.м.н., проф. каф. судебной медицины; e-mail: vladimirovich2001@hotmail.com; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3840-839X