Представляем редкий случай эссенциального КВ пациентки К., 66 лет, пенсионерки, ранее наблюдавшейся в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой. В начале января 2017 г. пациентка была госпитализирована в ревматологическое отделение клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева.

Из анамнеза известно, что с начала 2000-х годов у больной появилась боль в крупных суставах, преимущественно «механического» характера (после физической нагрузки). С 2009 г. присоединились рецидивирующая петехиальная сыпь на голенях и кратковременные эпизоды симметричной пастозности голеней, с 2010 г. пациентка отметила изменение характера суставного синдрома – появилась «воспалительная» боль в мелких суставах кистей рук, плечевых, локтевых, коленных суставах. Весной 2011 г. в связи с вышеуказанными жалобами, а также персистирующим субфебрилитетом она была обследована по месту жительства: отмечено повышение уровня ревматоидного фактора до 12—15 норм и С-реактивного белка до 25 мг/л. После консультации ревматолога состояние расценено как манифестация ревматоидного артрита, начата терапия низкими дозами глюкокортикоидов, сульфасалазином; в результате проводимого лечения отмечено улучшение состояния.

Однако по прошествии 5 лет пациентка стала снова отмечать субфебрилитет, нарастание общей слабости, снижение аппетита, ощущение онемения в руках и ногах, повышение артериального давления (до 150/80 мм рт.ст.), в анализах мочи выявлены эритроцитурия, персистирующая протеинурия 0,2—0,3 г/л. С ноября 2016 г. участились рецидивы пурпуры, полиартрита с выраженным болевым синдромом, отмечались повышение температуры тела до 39—40 °С, эпизоды вздутия живота и боли в нем, разрешавшиеся самостоятельно, непродуктивный кашель. При обследовании амбулаторно отмечено: повышение СОЭ до 31 мм/ч, С-реактивного белка до 59 мг/л, уровень ревматоидного фактора составил 10 норм. Уже через 1 мес отмечено ухудшение по всем показателям: уровень гемоглобина снизился до 76 г/л, лейкоцитоз составил 11,1.10⁹/л (нейтрофилы 77%), показатель СОЭ достиг 60 мм/ч; в общем анализе мочи: протеинурия возросла до 0,5 г/л, найдены признаки эритроцитурии (20—30 в поле зрения), лейкоцитурии (10—20 в поле зрения), уровень С-реактивного белка вырос до 117 мг/л. Больной впервые проведены иммунологические тесты: АNCА в пределах нормы, однако обнаружены анти-MCV-антитела, антитела к ДНК составили 2,5 нормы, выявлены глубокая гипокомплементемия (фракции С3 и С4) и криоглобулины (определение их концентрации и типирование не проводились).

В связи с выраженным ухудшением состояния и неэффективностью проводимой в последнее время симптоматической терапии 09.01.17 больная была госпитализирована в отделение ревматологии клиники им. Е.М. Тареева. На основании характерной клинической картины: рецидивирующей пурпуры, суставного синдрома (полиартриты), поражения почек (мочевой синдром), астении, полинейропатии, а также лабораторных показателей (КРГ, гипокомплементемия, персистирование ревматоидного фактора в высоком титре) — в клинике впервые поставлен диагноз эссенциального К.В. Учитывая высокую активность системного васкулита и крайне высокий риск присоединения вторичной инфекции у иммуноскомпрометированной больной (иммуносупрессивное лечение, выявление тяжелой гипогаммаглобулинемии), начата терапия глюкокортикоидами в комбинации с антибактериальной терапией. Несмотря на проводимое лечение, на 3-и сутки у пациентки отмечено выраженное ухудшение состояния: нарастающая дыхательная недостаточность, появление интенсивной боли в животе, эпизода жидкого темного стула, тошноты и рвоты, уменьшение диуреза до степени олигоанурии. Среди возможных причин острого ухудшения состояния рассматривалось обострение васкулита с тяжелыми тромботическими осложнениями, возникновение распространенной патологии внутрисосудистого гемостаза, присоединение бронхолегочной инфекции. В течение последующих суток состояние больной прогрессивно ухудшалось: развилась стойкая артериальная гипотензия, сохранялась олигурия, присоединились признаки пареза кишечника. При К.Т. органов брюшной полости отмечен выраженный пневматоз желудка; расширение петель толстой кишки со скоплением жидкости и газа, единичными газожидкостными уровнями. Непосредственно после выполнения процедуры КТ отмечено критическое ухудшение состояния пациентки, приведшее к смерти.

При осмотре тела, доставленного на вскрытие, прежде всего обращало на себя внимание отсутствие выраженной петехиальной сыпи (основного макроскопического признака КВ) на коже туловища и конечностей. Поскольку в течение последних 2 сут у пациентки отмечалась тревожная абдоминальная симптоматика, подтвержденная данными проведенной КТ, особый интерес представляли осмотр брюшной полости, оценка состояния желудка и кишечника. Листки брюшины, петли тонкой и толстой кишки покрыты нитями фибрина (фибринозный перитонит), местами между петлями кишечника сформированы рыхлые спайки; часть подвздошной и восходящей ободочной кишки (общая длина пораженного участка 10 см) увеличена в объеме, имеет дряблую консистенцию и красновато-черный цвет, граница пораженного участка размытая, нечеткая; на разрезе стенки кишки утолщены до 0,5 см, черноватого цвета, складчатость стерта, практически не выражена (рис. 1, а).

Учитывая наличие у пациентки персистирующей протеинурии, пристальное внимание уделено изучению изменений почек. Хотя в последние годы у больной отмечено повышение артериального давления и при исследовании органов сердечно-сосудистой системы найдены признаки эксцентрической гипертрофии миокарда, почки были достаточно крупные: размером 11,5×5×3,5 см и массой 180 г — левая; размером 13×6×3,5 см и массой 190 г — правая; наряду с мелкозернистой поверхностью и наличием мелких кист, что является типичным для артериолосклеротического нефросклероза, обращал на себя внимание хорошо выраженный красный крап (см. рис. 1, б) — характерный макроскопический признак гломерулонефрита.

На вскрытии обнаружены признаки тромбоэмболии субсегментарных и сегментарных ветвей легочной артерии в обоих легких, формирующиеся геморрагические инфаркты в средней доле правого, нижней доле левого легкого; в глубоких венах правой голени обтурирующие их просветы красные тромбы (см. рис. 1, в, г).

Гистологически в коже, сетчатом слое дермы, мелких венах отмечены явления пролиферации преимущественно эндотелиальных клеток, а также клеток адвентиции на фоне атрофии эпидермиса, склероза сосочкового и сетчатого слоев дермы. При исследовании синовиальных оболочек мелких суставов кистей рук в артериолах и мелких сосудах венозного типа обнаружены признаки пролиферации эндотелиальных клеток, вокруг части артериол обнаружены концентрически расположенные коллагеновые волокна. Описанные морфологические изменения, учитывая наличие КРГ в сыворотке крови, определены как КВ.

В мелких сосудах артериального типа в жировой ткани брыжейки толстой кишки выявлена пролиферация эндотелия, в их просветах — обтурирующие тромбы, признаки периваскулярного склероза с концентрическим расположением волокон (рис. 2, а).

В ткани легких, наряду с характерными для геморрагического инфаркта скоплениями в просветах части альвеол гемолизированных эритроцитов, в мелких сосудах артериального и венозного типов найдены признаки пролиферативного васкулита (см. рис. 2, в).

Следует отметить, что вместе с признаками активного пролиферативного эндотромбоваскулита мелких сосудов артериального и венозного типов в коже, суставных оболочках, легких, почках (морфологический критерий обострения заболевания) присутствовали явления слабовыраженного преимущественно межмышечного склероза стенок сосудов, а также концентрического периваскулярного склероза, что указывает на длительное течение заболевания и последствия проведенного ранее лечения (см. рис. 2, г).

КВ характеризуется выраженными акральными лейкоцитокластическими и/или некротизирующими поражениями кожи, которые появляются или усиливаются при низких температурах, с морфологической картиной васкулопатии мелких и средних сосудов (артериол, капилляров, венул) и выявлением четкого (не следового) холодонестойкого сывороточного или плазменного белка КРГ. Криоглобулинемию (КГМ) следует отличать от криофибриногенемии, которая связана с присутствием преципитирующего на холоде фибриногена. КГМ чаще ассоциируется с инфицированием вирусом гепатита С. Однако следует отметить, что эссенциальный КВ встречается почти у 25% больных, негативных по HCV.

В связи с системным поражением сосудов проявляются и клинические симптомы. По данным B. Terrier и соавт. [8], пальпируемая пурпура в виде геморрагических высыпаний, участков атрофии и гиперпигментации на местах бывших высыпаний выявляется у 78% пациентов. Высыпания на коже локализуются симметрично на нижних конечностях, реже в области живота и на ягодицах. В описанном случае отсутствовали геморрагические высыпания в связи с наличием продуктивных васкулитов. Нефрит с изолированным мочевым синдромом или с нефротическим синдромом и артериальной гипертензией развивается у 28%, симметричные артралгии, мигрирующие полиартралгии с вовлечением проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных, голеностопных, реже локтевых суставов — у 28%, некрозы и язвы кожи — у 22 и 17% соответственно. Встречаются легочные геморрагии и инфаркт миокарда.

У данной пациентки с эссенциальным системным КВ (HBV- и HCV-неассоциированной) морфологический субстрат представлен продуктивным васкулитом, а не деструктивной васкулопатией, характерной для этого заболевания.

В дебюте заболевания имелся суставной синдром с ревматоидным фактором и кожным васкулитом, который был расценен как ревматоидный артрит.

Особенностью данного наблюдения прежде всего является дебют заболевания в виде ревматоидного артрита, по поводу которого больная лечилась на протяжении 5 лет. Диагноз был поставлен в соответствии с такими признаками, как множественные симметричные артриты мелких суставов, повышение уровня ревматоидного фактора до 12—15 норм, С-реактивного белка до 25 мг/л и наличие лихорадки. Геморрагические высыпания появлялись эпизодически с 2000 г., однако впоследствии расценивались как васкулиты при ревматоидном артрите. За 2 мес до смерти изменилась клиническая картина заболевания. Участились рецидивы пурпуры, усилился болевой синдром полиартрита, лихорадка достигала 39—40 °С, появились эпизоды вздутия живота и боли в нем, непродуктивный кашель. При обследовании амбулаторно отмечено повышение СОЭ до 31 мм/ч, С-реактивного белка до 59 мг/л, уровень ревматоидного фактора составил 10 норм. Уже через 1 мес отмечено ухудшение по всем показателям. За 1 мес до смерти на амбулаторном приеме был заподозрен эссенциальный К.В. Были выявлены КРГ в сыворотке в сочетании с ревматоидным фактором (тип II либо III КРГ). Кратковременное пребывание в стационаре не позволило типировать КРГ, а назначенное лечение не привело к стабилизации и ремиссии болезни. Только на секционном столе диагноз был уточнен. Морфологически во внутренних органах и коже был выявлен исключительно пролиферативный эндотромбоваскулит, без деструктивных изменений стенок пораженных сосудов. Во внутренних органах и суставах отсутствовали признаки ревматоидного артрита.

У пациентки в финале заболевания развились и геморрагические инфаркты легкого с тромбэмболией легочных артерий. Это редкое осложнение КВ и, по данным некоторых авторов [9, 10], поражение легких является неблагоприятным прогностическим фактором заболевания. Вовлечение легких обычно клинически протекает бессимптомно, но могут наблюдаться сухой непродуктивный кашель, как у нашей больной, а также диспноэ, интерстициальный фиброз и кровохарканье. Эти симптомы рассматриваются как легочные интраальвеолярные геморрагии.

Кроме того, финал заболевания характеризовался тяжелым проявлением, связанным с воспалением стенок артериол брыжейки и формированием в их просвете окклюзирующих тромбов, что привело к развитию тяжелой абдоминальной патологии. При этом именно для васкулита характерным является «мозаичное» вовлечение в некротический процесс отдельных сегментов петель кишки, что сопряжено с поражением большого количества сосудов мелкого калибра.

Таким образом, у нашей 66-летней пациентки заболевание протекало с HCV- и HBV-неассоциированной смешанной КГМ. В финале заболевания выявлены поражение легких, почечный синдром и гастроинтестинальное поражение с симптомом острого живота. Каждый из этих факторов является фактором риска летального исхода болезни, у нашей больной было их сочетание, а пациенты с HCV- и HBV-неассоциированной КГМ имеют повышенный риск развития сепсиса, В-клеточной лимфомы и других неходжкинских лимфом [9, 11].

Что касается роли атеросклероза в развитии гангрены, то при макроскопическом исследовании мезентериальных артерий атеросклеротические бляшки стенозировали их просветы лишь до 25%; гистологически они имели плотную фиброзную покрышку и минимально выраженное липидное ядро, т. е. являлись стабильными и не склонными к разрыву. Эти изменения артерий опровергают вероятность атеросклеротической природы гангрены кишечника. Развитие тромбоза глубоких вен голеней, приведшее в финале к тромбоэмболии легочной артерии, может быть обусловлено тромботической коагулопатией в рамках системного сосудистого поражения воспалительного характера.

Классический криоглобулинемический васкулит ассоциируется с HCV- либо HBV-инфекцией и морфологически выражается деструктивной васкулопатией сосудов мелкого и среднего калибра. В представленном случае со смешанной КГМ отсутствовала HBV- и HCV-инфекция. При этом во внутренних органах выявлен продуктивный васкулит с множественными тромбами. Заболевание развилось у пациентки старше 65 лет с преимущественным вовлечением кишечника, легких и почек. Эти органные поражения сами по себе являются факторами высокого риска летального исхода заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Раденска-Лоповок Стефка Господиновна — д-р мед. наук, проф. каф. патологической анатомии; https://orcid.org /0000-0002-4669-260X; e-mail: radenska@mail.ru