Грибовидный микоз (ГМ) является наиболее распространенной первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомой кожи (ТКЛК) (80%) [1], характеризующейся формированием инфильтрата из атипичных Т-лимфоцитов в эпидермисе, дерме и гиподерме с возможностью вторичного внекожного распространения (лимфатические узлы, кровь, селезенка, легкие, печень) [2].

В странах Европы показатель заболеваемости на 2012 г. составил 0,26—1,0 на 100 000 человек [3].

Согласно WHO-EORTC-классификации первичных ТКЛК последнего пересмотра (2016), выделяют следующие подтипы ГМ: фолликулотропный, педжетоидный ретикулез и синдром гранулематозной вялой кожи [4]. Однако в настоящее время описано более 15 атипичных форм ГМ [5].

Классический ГМ имеет хроническое прогредиентное течение, в котором выделяют следующие клинические стадии:

1) пятнистая — единичные или множественные зудящие, чаще несимметричные пятна на коже туловища, конечностей или ягодиц, защищенных от солнечного излучения;

2) бляшечная — возвышающиеся плоские инфильтрированные бляшки обычно красно-коричневого цвета с четкими границами;

3) опухолевая — гладкие опухолевые узлы буровато-красного цвета, похожие на шляпку гриба, часто изъязвляющиеся или некротизирующие с присоединением вторичной инфекции;

4) эритродермическая форма — генерализованное поражение кожного покрова в виде эритродермии с синюшным оттенком и сильным зудом, реактивной лимфаденопатией, возникающими на поздних стадиях ГМ или de novo и характеризующимися в отличие от синдрома Сезари отсутствием лейкемических изменений в крови [5, 6].

Высыпания при ГМ настолько разнообразны, что это заболевание называют «великим имитатором» [7]. ГМ может имитировать и распространенные доброкачественные дерматозы (псориаз, экзема, атопический дерматит) и более редкие (бляшечный парапсориаз, псевдолимфома, склеродермия, кольцевидная центробежная эритема Дарье, красный отрубевидный лишай Девержи), а также инфекционные заболевания (микоз гладкой кожи, вторичный сифилис). Наиболее сложной в диагностическом плане является пятнистая стадия ГМ, дифференциальная диагностика которой проводится в первую очередь с мелко- и крупнобляшечным парапсориазом (БП) [5, 6].

По данным J. Wu и соавт. [8], трансформация крупнобляшечного парапсориаза (КБП) в ГМ отмечается в 10—40% случаев, хотя ряд авторов [9] считают КБП изначально ТКЛК с медленной опухолевой прогрессией. Кроме того, абсолютное большинство ученых [10, 11] считают мелкобляшечный парапсориаз (МБП) хроническим доброкачественным воспалительным дерматозом, но существует мнение, что он также может рассматриваться как абортивная форма ТКЛК или начальная стадия ГМ.

Диагноз ГМ устанавливается на основании комплексной оценки клинико-анамнестических данных, гистологического (часто неоднократного), иммунофенотипического исследования опухолевых клеток и молекулярно-генетического (наличие клональности по генам γ- или β-цепей Т-клеточного рецептора —ТКР) исследования [5, 12]. По данным A. Willerslev-Olsen и соавт. [13], средний срок до установления диагноза даже у больных с классической формой ГМ составляет около 5 лет и может значительно удлиняться при других вариантах его течения.

В настоящее время нет единого мнения по поводу гистологических критериев диагностики ГМ.

Основными патоморфологическими критериями, используемыми для диагностики ГМ, являются:

— наличие в инфильтрате плеоморфных лимфоидных клеток малых и средних размеров с гиперхромными увеличенными ядрами или неправильным/церебриформным контуром ядра (клетки Сезари—Лютцнера);

— лимфоидные клетки, располагающиеся цепочкой в базальном ряду эпидермиса (3 и более);

— интраэпидермальные лимфоциты, окруженные светлым перинуклеарным ободком (галолимфоциты);

— повышенное количество интраэпидермальных лимфоцитов при отсутствии спонгиоза («диспропорциональный эпидермотропизм»);

— размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных;

— внутриэпидермальные скопления лимфоцитов (3 и более) (микроабсцессы Потрие);

— фиброз и/или отек сосочковой части дермы [5].

Микроабсцессы Потрие являются высокоспецифичным признаком ГМ (92,1%), однако встречаются лишь в 10% случаев при бляшечной стадии заболевания [6].

По данным G. Burg и W. Kempf [14], достоверность диагноза ГМ, подтвержденного только клиническими и гистологическими признаками, составляет 50—75%. Проведение иммунофенотипического исследования или определение реаранжировки гена ТКР увеличивает достоверность диагноза до 80%.

Иммунофенотипически можно выявить патологическую популяцию Т-клеток, если опухолевые Т-клетки имеют аберрантный фенотип, т. е. утратили один или несколько из общих Т-клеточных маркеров, а также в случаях, когда фенотип опухолевых Т-клеток соответствует ранним, внутритимическим стадиям дифференцировки [15].

Согласно алгоритму диагностики ранних форм ГМ, предложенному Международным обществом по лимфомам кожи (ISCL), различают следующие иммуногистохимические признаки:

1) количество CD2+, CD3+, и/или CD5+ Т-клеток менее 50%;

2) количество CD7+ Т-клеток менее 10%;

3) эпидермально/дермальное несоответствие экспрессии CD2, CD3, CD5 и CD7 (дефицит экспрессии в эпидермисе) [16].

По данным C. Keehn и соавт. [17], ГМ характеризуется инфильтратом из α/β Т-хелперов — зрелых клеток памяти, которые имеют следующий иммунофенотип: βF1+ CD3+ CD4+ CD5+ CD7+ CD8- CD45RO+. Реже встречаются Т-цитотоксический (βF1+ CD3+ CD4– CD5+ CD8+) и γ/δ (βF1- CD3+ CD4- CD5+ CD8+) фенотипы. На поздних стадиях ГМ могут наблюдаться полная или частичная потеря экспрессии пан-Т-клеточных антигенов CD3, CD5 и CD7, появление экспрессии цитотоксических протеинов TIA-1, гранзима В и перфорина, а также аберрантный CD4+/CD8+ или CD4–/CD8- фенотип [5, 17].

При ГМ, несмотря на его медленное развитие, также происходит нарушение нормального цикла деления клеток, следствием чего является клональная пролиферация Т-лимфоцитов. Для установления уровня пролиферативной активности клеток с помощью иммуногистохимического исследования используется протеин Ki-67. Согласно данным А.С. Жукова и соавт. [18], индекс пролиферативной активности клеток у пациентов с ГМ бляшечно-опухолевой стадии выше, чем у больных БП.

Одним из вспомогательных методов, подтверждающих наличие опухоли, является определение клональности методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Методы молекулярной диагностики Т-клеточной клональности основаны на наличии одинаково перестроенных генов вариабельного региона ТКР в опухолевых Т-лимфоцитах. Появление клона Т-лимфоцитов при опухоли сопровождается появлением популяции клеток с одинаковой перестройкой генов ТКР. Однако наличие клональности по генам γ-цепи ТКР не обязательно означает наличие опухоли. В ходе нормального иммунного ответа появляется множество клонов Т-клеток, но размеры этих клонов, как правило, невелики и не достигают пределов чувствительности традиционных молекулярных методов [15].

Таким образом, вероятность установления диагноза ГМ молекулярно-биологическим методом на поздних стадиях (IIB—IV) составляет 90%, на ранних (I—IIA) — 50% [19].

Согласно рекомендациям Интернационального общества по лимфомам кожи (ISCL), Европейской организации изучения и лечения рака (EORTC), поиск и изучение диагностических маркеров ГМ являются актуальной проблемой в современной дерматоонкологии [4].

Молекулярно-генетические исследования, проведенные в последние годы, убедительно доказывают, что к возникновению злокачественного новообразования ведут генетические и эпигенетические изменения, накопленные в клетках, а также взаимодействие измененных клеток с микроокружением хозяина — Т-регуляторными клетками (Т-рег), которые поддерживают гомеостаз иммунной системы, подавляя избыточную активность эффекторных Т-клеток в реакциях с чужеродными антигенами; избыточная активность Т-рег часто наблюдается при онкологических новообразованиях [5, 20, 21]. Т-рег экспрессируют транскрипционный фактор FOXP3 (Forkhead Box Protein) [22].

Также установлено, что STAT-сигнальная система (Signal transducers and activators of Transcription — сигнальные передатчики и активаторы транскрипции), в частности STAT4, играет ключевую роль в процессе дифференцировки Th1 вследствие цитокиновой стимуляции (IL-12), а также в последующем переходе от Th1- к Th2-фенотипу ГМ, что можно выявить с помощью ПЦР-РВ [23, 25].

Немаловажное значение имеет цитокиновый профиль: в начале развития ГМ преобладает экспрессия Th1-цитокинов, интерферона (IFN)-γ и интерлейкинов (IL-2, IL-12), а в прогрессирующих стадиях происходит «сдвиг» к Th2- профилю (IL-4, 5, 10, 13) [24].

Таким образом, целью исследования явились изучение генетических маркеров (FOXP3, STAT4, IL-12B) для ранней диагностики грибовидного микоза, а также оценка информативности используемых методов диагностики (гистологического, иммунофенотипического, определение клональности по генам γ-цепи Т-клеточного рецептора).

Под нашим наблюдением находились 50 пациентов с ГМ и БП, получавших терапию на базе Клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова и ФГБУ «НМИЦ гематологии». Группу больных ГМ составили 27 пациентов, группу больных БП — 23.

Средний возраст пациентов группы ГМ составил 52±3,5 года (29—82), из них было 14 (52%) мужчин и 13 (48%) женщин (соотношение 1,1:1). По клиническим стадиям заболевания больных распределили следующим образом: пятнистая у 11 (41%), бляшечная у 8 (30%), опухолевая у 5 (18%), эритродермия у 3 (11%). IA стадия заболевания была у 3 (11%), IB — у 9 (33%), IIA — у 6 (22%), IIB — у 5 (19%), IIIA — у 3 (11%), IVA — у 1 (4%). Стадирование Г.М. осуществлялось согласно классификации TNM (tumor—node—metastasis) [16].

Средний возраст пациентов с БП составил 52±2,5 года (от 28 до 68), из них было 10 (44%) мужчин и 13 (56%) женщин (соотношение 1:1,3). В группу БП включены пациенты со следующими диагнозами: МБП 9 (39%) пациентов, КБП 14 (61%).

Диагноз ГМ верифицирован на основании комплексной оценки клинической картины заболевания, результатов гистологического (часто неоднократного) и иммунофенотипического исследований биоптатов из очагов поражения кожи с изучением иммунофенотипов βF1+, CD3+, CD4+, CD5+, CD7+, CD8+, CD45RO+ и индекса пролиферативной активности Ki-67, а также молекулярно-генетического метода с определением клональности по реаранжировке гена γ-цепи ТКР на базе кафедры патологической анатомии ПМГМУ им. И.М. Сеченова и ФГБУ «НМИЦ гематологии». Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах по схемам, рекомендуемым фирмами-производителями. Оценку результатов осуществляли полуколичественным методом с подсчетом числа клеток. Экспрессия исследуемого маркера расценивалась как слабая (+) при наличии окрашенных гранул в 1—50 клетках, умеренная (++) в 51—100 клетках и резко выраженная (+++) в 101 клетке и более в четырех полях зрения при увеличении 400.

Объектами исследования были пораженные участки кожи больных ГМ, БП и здоровых лиц, взятые методом инцизионной биопсии (6 мм).

Определение уровня экспрессии генетических маркеров (FOXP3, STAT4, IL-12B) выполняли на базе лаборатории медицинской генетики Института молекулярной медицины ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Анализ экспрессии генов проводили методом TaqMan Real time-ПЦР с обратных транскриптов в термоциклере для ПЦР-РВ («Bio-Rad», США) с использованием зондов TaqMan, меченных флюоресцентным красителем FAM. Зонды и праймеры предоставлены фирмой «Applied Biosystems». В качестве эндогенного контроля использовали ген ACTB, меченный FAM. Уровень экспрессии измеряли в относительных единицах (о.е.) относительно ACTB. Группа контроля включала 10 здоровых лиц (средний возраст 44±2,5 года).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программ Excel 2003 и Statistica 6.0. Для сравнения данных между группами применяли U-критерий Манна—Уитни и t-критерий Стьюдента. Для всех критериев и тестов различия считали статистически значимыми при p<0,05. Данные таблицы

Средний срок до установления у пациентов диагноза ГМ составил 6,32 года.

Гистологический метод диагностики. В пятнистой стадии ГМ у 4 (36%) пациентов обнаружен выраженный акантоз, у 3 (27%) — паракератоз. В эпидермисе 8 (73%) больных наблюдали лимфоциты по размеру крупнее дермальных, а также у 3 (27%) больных — галолимфоциты, у 6 (55%) — клетки Сезари—Лютцнера. Лимфоциты, расположенные «цепочкой» в базальном слое эпидермиса, обнаружены в 4 (36%) случаях. Микроабсцессы Потрие у всех пациентов с пятнистой стадией ГМ не обнаружены. У 9 (82%) больных поверхностный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат умеренно выражен. Фиброз в дерме выявлен у 3 (27%) пациентов (рис. 1).

Бляшечная стадия ГМ характеризовалась аналогичными пятнистой стадии изменениями, а также у 5 (63%) пациентов обнаружено скопление в эпидермисе атипичных лимфоцитов с формированием микроабсцессов Потрие. У 2 (25%) пациентов в базальном слое эпидермиса выявлены округлые гомогенные эозинофильные образования (тельца Сиватта), являющиеся дистрофически измененными кератиноцитами. «Диспропорциональный эпидермотропизм» отмечен у 4 (50%) пациентов. В верхней части дермы преобладал умеренно выраженный полосовидный инфильтрат, в котором у 7 (87,5%) больных — клетки Сезари—Лютцнера (рис. 2).

У пациентов с опухолевой стадией и эритродермической формой ГМ в эпидермисе на фоне диспропорционального эпидермотропизма отмечались микроабсцессы Потрие, тельца Сиватта, клетки Сезари—Лютцнера. Характерным для опухолевой стадии ГМ являлся плотный очаговый или диффузный интрадермальный инфильтрат, который выявлен у всех больных (рис. 3).

При БП в эпидермисе отмечен паракератоз у 9 (39%) пациентов, выраженный акантоз у 11 (48%), отсутствовали микроабсцессы Потрие и тельца Сиватта. Умеренно выраженный лимфоцитарный инфильтрат наблюдали в верхних слоях дермы. У 19 (83%) пациентов выявлены галолимфоциты. Атипичные лимфоциты с церебриформными ядрами отсутствовали. Отек сосочковой части дермы встречался у 20 (87%) больных. Отмечалось расширение лимфатических капилляров в 14 (61%) случаях, кровеносных сосудов верхней трети дермы в 17 (74%) (рис. 4).

Иммунофенотипический метод диагностики. При иммуногистохимическом исследовании образцов кожи у пациентов с ГМ экспрессия CD3 в дерме была резко выраженная, а в эпидермисе — умеренно выраженная (n=27, 100%) (рис. 5),

У больных БП экспрессия CD4 в дерме была резко выраженная у 19 (83%) пациентов, а в эпидермисе — умеренно выраженная у 17 (74%). В то же время при ГМ указанные клетки встречались в эпидермисе и дерме лишь в небольшом количестве (слабовыраженная экспрессия) (n=6, 22%).

У больных ГМ преобладающим оказался иммунофенотип α/β Т-хелперов — клеток памяти: βF1+ CD3+ CD4+ CD5+/–CD7+/–CD8– CD45RO+ (n=19; 70%). Значительно реже отмечен Т-цитотоксический (βF1+ CD3+ CD4– CD5+ CD8+) (n=4; 15%) и γ/δ (βF1– CD3+ CD4– CD5+ CD8+) фенотипы (n=2; 7,5%). В поздних стадиях ГМ наблюдалась полная потеря экспрессии пан-Т-клеточных антигенов CD3, CD5 и CD7 (n=2; 7,5%).

Индекс пролиферативной активности (Ki-67) у больных ГМ — 47% (15–86%) был почти в 2 раза выше, чем у больных БП — 26% (2—43%).

Молекулярно-генетический метод диагностики. У 5 (19%) больных ГМ IВ и IIА стадии реаранжировка гена ТКР отсутствовала, а у 3 (13%) пациентов с БП присутствовала.

В ходе дальнейшего молекулярно-биологического исследования генетических маркеров методом ПЦР-РВ выявлено, что уровень экспрессии гена STAT4 показал значительное (в 9 раз) повышение экспрессии мРНК транскриптов у пациентов с ГМ (168 о.е.) по сравнению с больными БП (18,5 о.е.; p<0,05) и в 553 раза со здоровыми лицами (0,3 о.е.; p<0,05).

Анализ экспрессии гена FOXP3 показал у пациентов с ГМ повышение экспрессии мРНК транскриптов FOXP3 (15,3 о.е.) в 5 раз по сравнению с группой БП, однако это не является статистически значимым (3,1 о.е.; p>0,05), и в 82 раза по сравнению со здоровыми лицами (0,2 о.е.; p<0,05).

Выявлена слабая экспрессия IL-12B в трех группах.

Также отмечено статистически значимое преобладание уровня экспрессии мРНК транскриптов STAT4 у пациентов с пятнистой и бляшечной стадиями ГМ (181, 316 о.е.) по сравнению с больными БП (18,5 о.е.; p<0,05) и здоровыми лицами (0,3 о.е.; p<0,05), а также его резкое снижение у пациентов с эритродермической формой ГМ (7,19 о.е.) (табл. 1).

По результатам проведенного исследования определен список диагностических признаков, статистически значимо чаще встречающихся у больных ГМ по сравнению с больными БП (табл. 2).

В связи с этим сформированы две группы пациентов согласно уровню экспрессии STAT4: 1-я группа — менее 1 о.е., 2-я группа — 1 о.е. и более. Структура диагнозов в 1-й группе распределилась следующим образом: ГМ — 7,7%, БП — 63,8%, здоровые лица — 28,5%; во 2-й группе: ГМ — 66,7%, БП — 33,3%, здоровые лица — 0%. Это свидетельствует в пользу того, что при уровне экспрессии STAT4 ≥1 вероятность установления диагноза ГМ увеличивается до 66,7%.

Выполнено исследование уровня экспрессии генетических маркеров (FOXP3, STAT4, IL-12B) методом ПЦР-РВ для ранней диагностики ГМ, а также построение списка диагностических признаков, достоверно различающих группы пациентов с ГМ и БП.

Диагностика ГМ невозможна без комплексной оценки клинико-анамнестических, гистологических, иммунофенотипических и молекулярно-генетических данных.

Необходимость клинического обследования состоит в том, чтобы заподозрить ГМ, а для установления окончательного диагноза необходимо прибегать к дополнительным методам диагностики.

На ранних стадиях ГМ гистологические изменения часто могут оказаться неинформативными. Анализируя данные M. Santucci, B. Smoller и соавт. [26, 27], выявили широкий разброс значений по следующим признакам: микроабсцессы Потрие обнаруживаются в 0—37% случаев, лимфоциты в базальном слое эпидермиса — в 17—67% случаев. По данным А.С. Жукова и соавт. [18], при оценке диагностической значимости гистологических характеристик установили, что наибольшая чувствительность и специфичность характерны для следующих показателей: эпидермальные лимфоциты крупнее дермальных (SE 0,75, SP 0,86), лимфоциты с церебриформными ядрами (SE 0,67, SP 0,85). В нашем исследовании диагностически значимыми для ГМ оказались следующие признаки: обильный поверхностный лимфоидный инфильтрат (84,6%), диспропорциональный эпидермотропизм (75%), клетки Сезари—Лютцнера (80%).

Стоит отметить, что отсутствуют стандартизованные критерии оценки гистологических признаков, что затрудняет их применение для диагностики ранних стадий ГМ, поэтому необходимо проводить иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое исследования.

Уровень экспрессии антигенов в лимфоидном инфильтрате также зависит от вида изучаемого конкретного антигена и метода его исследования. В настоящее время определение экспрессии антигенов CD2, CD3 и CD5 является рутинным при проведении иммуногистохимического исследования при Г.М. Снижение экспрессии этих маркеров на Т-клетках более чем на 50% является признаком ГМ [6]. В ходе исследования выявлено статистически значимое снижение экспрессии маркера CD3+ менее 50% в коже больных ГМ по сравнению с БП.

Отмечено, что наличие или отсутствие клональности по генам γ-цепи ТКР не является эквивалентом злокачественности или доброкачественности наблюдаемых патологических изменений в коже, поскольку возможен как ложноотрицательный результат из-за недостатка опухолевых клеток для амплификации гена ТКР, так и ложноположительный при доброкачественных воспалительных («клональных») дерматозах (псориаз, красный отрубевидный лишай Девержи, нейродермит, экзема).

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что определение клональности по генам γ-цепи ТКР при диагностике ранних стадий ГМ можно использовать в качестве вспомогательного диагностического метода в комплексе с гистологическим и иммунофенотипическим.

Полученные данные свидетельствуют о том, что для ранней диагностики ГМ приобретает большое значение уровень экспрессии мРНК транскриптов STAT4, который достоверно преобладает у пациентов с ГМ по сравнению с БП.

I. Litvinov и соавт. [23] установили, что на ранних стадиях ТКЛК отмечается повышенная экспрессия STAT4 по сравнению с кожей здоровых лиц. По данным V. Johnson и соавт. [28], при прогрессировании заболевания, когда начинает преобладать экспрессия Th2-фенотипа, наблюдается уменьшение экспрессии данного маркера, что не противоречит полученным нами результатам. При этом авторы не выявили статистически значимого различия в уровне экспрессии STAT4 у пациентов с БП и ранними стадиями ГМ.

Вместе с тем выявляемая у всех больных экспрессия маркеров T-рег- клеток FOXP3, а также IL-12B не является диагностически значимой при исследовании БП и ГМ и может интерпретироваться только как вспомогательный диагностический признак в совокупности с другими. По данным А.С. Жукова и соавт. [21], с помощью иммуногистохимического исследования установлено, что доля Т-регуляторных клеток от всех Т-лимфоцитов кожи у больных пятнистой стадией ГМ и БП статистически значимо не различается, что согласуется с полученными нами данными.

Можно предположить, что многократное увеличение количества Т-рег- клеток в коже больных ГМ по сравнению со здоровыми донорами позволяет рассматривать избыточное иммуносупрессивное действие этих клеток с позиции важного патогенетического фактора развития злокачественной пролиферации Т-лимфоцитов [21, 29].

Определение уровня экспрессии STAT4 целесообразно проводить для дифференциальной диагностики БП и Г.М. Практическая значимость исследования у больных ГМ различных стадий может заключаться в прогнозировании прогрессирования заболевания.

Дальнейшие исследования в области молекулярных и эпигенетических механизмов патогенеза JAK/STAT-сигнального пути при ГМ смогут позволить разработать эффективные методы терапии.

1. Диагноз грибовидного микоза на ранних стадиях ставили на основании комплексной оценки клинико-анамнестических данных, гистологического (часто неоднократного), иммунофенотипического исследования опухолевых клеток и молекулярно-генетического (наличие клональности по генам γ-цепи Т-клеточного рецептора).

2. У больных грибовидным микозом по сравнению с больными бляшечным парапсориазом отмечается статистически значимое преобладание экспрессии STAT4 (р<0,05). Включение в список диагностических признаков определения уровня экспрессии STAT4 повышает точность дифференциальной диагностики грибовидного микоза и бляшечного парапсориаза с 59,1 до 81,8% соответственно.

3. Выявляемая экспрессия у всех больных маркеров T-рег-клеток FOXP3 и IL-12B не является диагностически значимой при исследовании бляшечного парапсориаза и грибовидного микоза и может рассматриваться только как вспомогательный диагностический признак в совокупности с другими морфологическими проявлениями.

Благодарности. Авторы выражают благодарность к.б.н. С.П. Олимпиевой за помощь в статистической обработке данных при написании статьи и д.м.н., проф. Н.П. Теплюк за помощь в подготовке микрофотографий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.Ю.О., Д.В.З.

Сбор и обработка материала: Е.В.Г., Е.А.А., В.А.В.

Статистическая обработка: Е.В.Г., Е.А.А.

Написание текста: Е.В.Г., А.А.С.

Редактирование: О.Ю.О., Е.А.А., Д.В.З., Л.Г.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Грекова Екатерина Владимировна — асп. каф. кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова;

e-mail: grekova_kate@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7968-9829