Показатель материнской смертности (МС) в Российской Федерации в последнее 10-летие неуклонно снижается. Так, в 1996 г. этот показатель составил 57,7 случая на 100 000 живорожденных, в 2001 г. — 36,5, в 2006 г. — 23,8, в 2009 г. — 22,6, 2016 г. — 8,3 [1], что соответствует аналогичному показателю в странах Европы и США [2]. В Новосибирской области в последнее 10-летие также отмечается отчетливая тенденция к уменьшению количества и показателя МС: коэффициент МС в 2012 г. составил 4,99 случая на 100 000 живорожденных, в 2015 г. — 3,3, в 2016 г. — 15,6, в 2017 г. — 4,27 [3].

Показатель МС напрямую зависит от ее структуры, так как она отражает состояние службы охраны материнства и детства, медицинской помощи в целом. Нозологическая структура МС в последнее 10-летие также претерпела изменения как в России, так и в мире. Ранее среди нозологических причин в России на 1-м месте были акушерские кровотечения (24—25%), на 2-м — преэклампсия (20—25%), на 3-м — экстрагенитальные заболевания (ЭКЗ) (16—18%), на 4-м — септические осложнения (14—15%), которые варьировали в зависимости от региона страны. В последнее время выросло количество ЭКЗ (52,7%) как первоначальной причины смерти, на 2-е место вышли акушерские кровотечения (14,6%), на 3-е — преэклампсия и эклампсия (8,5%) [1, 4]. Так, в 2012 г. из 252 умерших матерей у 97 (37,7%), в 2013 г. из 244 у 87 (34,8%), в 2014 г. из 232 у 87 (37,5%) диагностированы ЭКЗ [4]. Показатели и нозологическая структура МС в Новосибирской области, являющейся крупным промышленным и научно-образовательным центром Сибири, ранее несколько отличались от данных по России [5].

ЭКЗ как первоначальная причина МС в России представлены следующими нозологическими формами: доминируют сердечно-сосудистые заболевания (51,7%), болезни органов дыхания (29,8%), инфекционные заболевания (туберкулез и др.) [4].

Подобные тенденции отмечены и в странах Европы, которые характеризуются низкими показателями МС. В Скандинавских странах за 2005—2013 гг. зафиксированы 168 случаев материнской смерти, из них 90 прямые и 78 косвенные случаи. Показатель М.С. составлял 7,2 на 100 000 живорождений, с разбросом от 6,8 до 8,1 между странами. Основными причинами смерти стали: сердечно-сосудистые заболевания (n=29), сопровождаемые преэклампсией (n=24), тромбоэмболией (n=20) и самоубийства (n=20) [6]. В Великобритании количество косвенных причин материнской смерти также превышало число прямой материнской смерти из-за акушерских причин: в 2011—2013 гг. 68% всех случаев материнской смерти были вызваны косвенными причинами, из них самой частой стали заболевания сердца [7].

В последнее время интерес к коморбидным состояниям резко возрос как в практике клинической медицины, так и в патолого-анатомической диагностике. Наиболее распространены два термина: «коморбидность» и «полиморбидность». В настоящее время коморбидность определена как наличие одновременно нескольких заболеваний, связанных единым патогенетическим механизмом, а полиморбидность — как наличие множественных заболеваний, возможно, не связанных между собой [8].

В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) обозначаются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти. В этой связи в соответствии с клиническими рекомендациями коморбидные заболевания предложено указывать как конкурирующие, сочетанные и фоновые в дополнительной рубрике после рубрики основного заболевания [9].

Одной из важных проблем врачебной практики является полиморбидность — наличие нескольких заболеваний у одного больного. Полиморбидность приводит к сложному переплетению многих симптомов, снижая их привычную для врача диагностическую ценность или, наоборот, потенцируя эти проявления, ухудшает течение одного из заболеваний [10, 11]. Перечисленные трудности правильного установления диагноза на фоне полиморбидности могут явиться причиной так называемой ненамеренной профессиональной ошибки (англ. — medical error), которая нередко допускается и в некоторых случаях может служить причиной юридической ответственности медицинского работника. Первыми способами оценки коморбидности и полиморбидности стали система Cumulative illness rating scale (CIRS) и индекс Kaplan—Feinstein [8].

Цель исследования — изучить структуру и значение коморбидных состояний и полиморбидности при материнской смертности в Новосибирской области.

Проанализировано 65 протоколов патолого-анатомического исследования МС за период с 1994 по 2018 г., произошедшие в Новосибирской области, разделенных на две группы: 1-я — первоначальные причины смерти, связанные с акушерскими заболеваниями (прямые); 2-я — связанные с ЭКЗ (косвенные). Средний возраст женщин составил 29,2±6,8 года. Рассчитывали соотношение коморбидных состояний (конкурирующее, сочетанное, фоновое заболевания) и их состав, полиморбидность, количество заболеваний, приходящихся на одну беременную женщину. Для оценки коморбидных состояний рассчитывали индекс коморбидности CIRS и Kaplan—Feinstein. Индекс Kaplan–Feinstein был создан на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2-го типа и в дальнейшем распространен на другие нозологические формы. Вместе с тем указанные индексы не адаптированы к случаям акушерских заболеваний и МС. В связи с этим использовали предложенный для акушерских заболеваний индекс коморбидности — индекс B. Bateman и соавт. [12, 13]. Высчитывали средние значения указанных индексов. Статистическую обработку провели при помощи Statistica 12.0; для сравнения групп использовали U-критерий Манна—Уитни для количественных переменных при критическом уровне значимости р=0,05.

Во все периоды наблюдения преобладала МС, ведущая первоначальная причина была связана с акушерской нозологией (табл. 1).

Для рассмотрения динамики нозологической структуры МС все случаи были распределены по 5-летиям (табл. 2).

Третье место принадлежало преждевременной отслойке плаценты — 3 (12,5%) случая. Во всех остальных случаях нозологические формы встречались в единичных наблюдениях.

Таким образом, в нозологической структуре МС за 25 лет произошли следующие изменения: первые позиции сохраняли ЭКЗ, при этом преэклампсия/эклампсия и акушерские кровотечения утратили ведущие позиции в структуре МС.

Среди ЭКЗ ведущее место принадлежало инфекционным заболеваниям (сепсис, инфекционный эндокардит, туберкулез) — 35,3%; опухоли (аденома гипофиза, феохромоцитома, трофобластическая опухоль, рак шейки матки) — 23,5%; заболевания сердца и сосудов (острое расслоение аорты с кровотечением, разрывы аневризм селезеночной артерии кровотечением, врожденные и приобретенные пороки сердца) — 17,6%. Указанная структура ЭКЗ отличается от таковой в России [4].

При оценке коморбидных состояний из 65 наблюдений патолого-анатомический диагноз при МС сформулирован в виде только основного заболевания в 18 (27,7%) наблюдениях, с учетом коморбидных состояний — в 47 (72,3%). В динамике наблюдения количество диагнозов с единственным основным заболеванием уменьшалось, в то же время количество коморбидных состояний, наоборот, увеличивалось (табл. 3).

В качестве единственного основного заболевания были представлены: преэклампсия — 4 наблюдения, септический аборт — 3, сепсис — 4, анафилактический шок — 2, инфекционные заболевания — 2, остальные случаи составили единичные наблюдения: сахарный диабет, острый жировой гепатоз беременных, эмболия амниотической жидкостью.

Коморбидные состояния были представлены преимущественно фоновыми заболеваниями — 47 (72,3,1%) протоколов, сочетанными заболеваниями — 3 (4,62%) диагноза, конкурирующее заболевание выявлено в 9 (13,8) случаях (см. табл. 3).

Самой часто используемой конструкцией при построении патолого-анатомического диагноза стало использование коморбидного состояния «фоновое заболевание». Следует отметить, что в качестве фонового заболевания использовались 72 нозологические формы, а также состояния, которые являлись одновременно факторами риска развития основного заболевания.

В динамике наблюдения в период с 1994 по 2018 г. в среднем на одного пациента приходилось от 2 до 4 фоновых заболеваний с возрастанием их количества к последнему 5-летию (2014—2018 гг.) по сравнению с 1994—1998 гг. (табл. 4).

Сочетанные заболевания при построении патолого-анатомического диагноза при МС представлены преэклампсией, инфекционными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний (хронического пиелонефрита, метроэндометрита, аднексита), эндокринной патологией.

Полиморбидность при МС характеризовалась возрастанием количества сопутствующих заболеваний от 1994—1998 гг. к 2014—2018 гг. максимальными значениями в 2004—2008 гг. В среднем количество сопутствующих заболеваний варьировало от 2 до 3 (см. табл. 4). Структура сопутствующих заболеваний была разнообразной, однако наиболее часто выявляли заболевания эндокринных органов (зоб, ожирение), доброкачественные опухоли яичников и матки (фибромиомы, кистомы яичников), хронические соматические заболевания, хронические заболевания половых органов, варикозную болезнь, инфекционные заболевания легкой степени, преэклампсию легкой степени.

У пациенток, причиной смерти которых являлись ЭКЗ, индекс коморбидности CIRS (p=0,01) и индекс Kaplan—Feinstein (p=0,0009) были достоверно выше, чем у пациенток, смерть которых была связана с акушерскими причинами, что подтверждает значение коморбидных состояний в увеличении роли ЭКЗ при МС и указывает на возрастание риска МС. В то же время индекс коморбидности, используемый для акушерских заболеваний, в двух группах не отличался (табл. 5).

Это обусловлено тем, что в индексе коморбидности для акушерских заболеваний не использованы критерии, учитывающие ЭКЗ.

В динамике наблюдения отмечена тенденция стабильного увеличения индекса коморбидности CIRS (min — 1994—1998 гг., max — 2014—2018 гг.) и индекса Kaplan—Feinstein, который также возрастал. Индекс коморбидности B. Bateman и соавт. (2013) также имел тенденцию к увеличению и достоверно отличался в последнее 5-летие (2014—2018 гг.) от аналогичного показателя первого 5-летия (1994—1998 гг.) (табл. 6).

Возрастающее значение ЭКЗ в структуре МС, наблюдаемое практически повсеместно, обусловлено рядом факторов, в том числе наличием хронических соматических и инфекционных заболеваний, которые в условиях беременности приводят к срыву компенсаторно-приспособительных процессов в органах и системах организма беременной, развитию декомпенсации; демографических сдвигов с увеличением количества возрастных беременных, вредных привычек (наркомания, алкоголизм), организационных дефектов ведения беременных и др. [4]. Так, в нашем исследовании при обследовании молодых беременных (средний возраст которых составил 29,2 года), диагностировали 2—4 фоновых заболевания, связанных с основным заболеванием, и 2—3 сопутствующих заболевания. Наличие у беременных нескольких коморбидных состояний и полиморбидности существенно повышает риск МС. В исследованиях K. Campbell и соавт. [14], M. Hehir и соавт. [15] показано, что преэклампсия или эклампсия, хроническая гипертензия, ожирение, предгестационный диабет, ВИЧ-инфекция и легочная гипертензия были связаны у беременных с повышенным риском смерти во время госпитализации. Кроме того, увеличение количества коморбидных состояний и полиморбидности может быть обусловлено улучшением качества современных лабораторно-инструментальных диагностических методов обследования беременных.

1. Ведущими заболеваниями в нозологической структуре при МС являются ЭКЗ. Преэклампсия/эклампсия и акушерские кровотечения утратили лидирующие позиции как первоначальные причины МС.

2. Возрастание роли ЭКЗ в структуре МС обусловлено, в числе других факторов, увеличением количества коморбидных состояний и полиморбидности у беременных женщин.

3. Основными заболеваниями в структуре ЭКЗ явились инфекционные заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли, заболевания сердца и сосудов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П.Н.

Сбор и обработка материала — А.П.Н., Г. С.К.

Написание текста — А.П.Н., Г. С.К.

Редактирование — А.П.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Надеев А.П. — д-р мед. наук, проф., зав. каф. патологической анатомии, https://orcid.org/0000-0003-0400-1011, e-mail: nadeevngma@mail.ru;

Карпович Г.С. — ординатор каф/ патологической анатомии, https://orcid.org/0000-0003-0982-6952, e-mail: karpovich.gleb@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Надеев А.П., Карпович Г.С. Экстрагенитальные заболевания, коморбидные состояния и полиморбидность при материнской смерти. Архив патологии. 2019;81(4):-16. https://doi.org/10.17116/patol201981041