Морфологические особенности IgG4-связанных поражений различных локализаций

IgG4-связанная болезнь (IgG4-СБ) — относительно недавно выделенное системное аутоиммунное воспалительно-склерозирующее заболевание, которое характеризуется формированием объемных поражений различной локализации, клинически симулирующих злокачественные новообразования [1—3]. Ведущая роль в патогенезе заболевания, по мнению большинства исследователей, принадлежит Т-хелперным реакциям 2-го типа с гиперпродукцией интерлейкинов 4, 5, 10 и 13, а также регуляторных факторов роста [4—6]. В 2011 г. в Бостоне прошел консенсус, на котором были обозначены «предположительные» гистологические признаки и предложены три «больших» гистологических критерия IgG4-связанной болезни: выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, фиброз и облитерирующий флебит [2]. Высокое содержание IgG4+ плазматических клеток (ПК) в пораженной ткани также является важным диагностическим критерием, который рассматривается в комплексе с другими изменениями и не является специфичным, поскольку встречается и при других аутоиммунных заболеваниях [7]. Установлено, что диагностическое значение имеет содержание в воспалительном инфильтрате более 50 IgG4+ ПК в одном поле зрения при большом увеличении (ПЗБУ) микроскопа (×400) [8]. Другие исследователи [7, 9, 10] предлагают определять соотношение IgG4+ ПК/IgG+ ПК, которое, по их мнению, является более объективным критерием. Согласно этой концепции, доля IgG4+ ПК при IgG4-связанной болезни должна составлять более 40%, при этом в большинстве наблюдений она существенно выше [9]. И хотя предложенные гистологические критерии позволяют заподозрить это заболевание, роль некоторых гистологических признаков остается неопределенной, что не исключает диагностических ошибок. Полиорганный характер поражения, отсутствие единой общепринятой терминологии и четких морфологических признаков обусловливают проведение дополнительных исследований с целью поиска новых, более достоверных морфологических критериев для дифференциальной диагностики.

Цель исследования — определить морфологические особенности IgG4-связанных поражений и усовершенствовать патоморфологические критерии диагностики различных клинических вариантов IgG4-связанной болезни.

Материал и методы

Работа основана на комплексном морфологическом изучении диагностических биопсий и операционного материала, полученных от 100 пациентов (59 мужчин и 41 женщина, возраст пациентов колебался от 30 до 84 лет, средний возраст составил 55,4±10,2 года) с опухолеподобными поражениями различных локализаций.

Для морфологического исследования материал был фиксирован в 10% нейтральном забуференном формалине непосредственно после изъятия. Гистологическая проводка осуществлена в вакуумном аппарате стандартным методом с использованием изопропила и этанола. Гистологические срезы толщиной 4—5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое окрашивание проводили автоматизированным способом с помощью иммуногистостейнера Ventana BenchMark Ultra с использованием антител к CD138, IgG, IgG4. Выраженность воспалительной инфильтрации и фиброза оценивали полуколичественным методом в баллах от 0 до 3. Некоторые морфологически значимые для дифференциальной диагностики IgG4-СБ-признаки, а именно «вихреобразный» фиброз, облитерирующий и необлитерирующий флебит, эозинофильную или нейтрофильную инфильтрацию, эпителиоидно-клеточные гранулемы, оценивали по их наличию в гистологических срезах. Среднее количество CD138+ ПК, IgG+ ПК и IgG4+ ПК определяли в участках их наибольшего скопления в 3 полях зрения при увеличении объектива 40 в ПЗБУ. Кроме предлагаемой в рекомендациях консенсуса оценки соотношения IgG4+ ПК/IgG+ ПК, также определяли соотношение IgG4+ ПК/CD138+ П.К. Статистический анализ количественных данных проводили с использованием программного пакета Statistica 10.0. Оценку количественных данных с нормальным распределением проводили с использованием t-критерия Стьюдента для независимых групп. Оценку количественных данных с ненормальным распределением проводили согласно критериям Манна—Уитни, а также методом Краскела—Уоллиса. Результаты исследования представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение (M±σ). За критический уровень значимости (p) при проверке гипотез было принято значение 0,01.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного комплексного морфологического исследования установлено, что в 63 (63%) наблюдениях имела место IgG4-связанная болезнь различной локализации, а в 37 — воспалительные процессы, не связанные с IgG4. Среди пациентов с IgG4-связанной болезнью было 38 мужчин и 25 женщин в возрасте от 35 до 84 лет, средний возраст составил 57,3±10,3 года. В группе сравнения были 21 мужчина и 16 женщин в возрасте от 30 до 74 лет, средний возраст составил 52,6±10,5 года.

Все изученные данные были сгруппированы в зависимости от локализации основного очага поражения. Распределение пациентов по локализации поражений представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение наблюдений в зависимости от локализации поражения

Такое деление обусловлено тем, что в повседневной клинической практике первыми с IgG4-СБ сталкиваются узкие специалисты (хирург, окулист, эндокринолог, гастроэнтеролог), а также тем, что анатомический принцип группировки используется большинством исследователей, изучающих проблему IgG4-СБ. В группу сравнения, которую составили 37 наблюдений, были включены заболевания аналогичных органов и тканей, не связанные с IgG4: аутоиммунный панкреатит (АИП) 2-го типа, хронический панкреатит, первичный склерозирующий холангит, неспецифические воспалительные поражения слезных и слюнных желез, хронические дерматиты и некоторые другие.

Самой распространенной формой манифестации IgG4-СБ в серии наблюдений было поражение поджелудочной железы в виде АИП 1-го типа (36,5% наблюдений), вторым по частоте оказалось поражение слюнных и слезных желез, на долю которых пришлось по 9,5%, на третьем месте — поражение печени и желчевыводящих путей, а также забрюшинного пространства — по 7,9%. Сходные результаты получены и другими исследователями, также отметившими значительное преобладание вовлечения поджелудочной железы при IgG4-СБ [11, 12].

Морфологические проявления IgG4-СБ сходны при всех локализациях патологического процесса и включают выраженную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию с наличием в воспалительном инфильтрате IgG4+ ПК, «вихреобразный» фиброз и облитерирующий флебит, однако имеют и свои особенности в разных органах и тканях.

Так, АИП 1-го типа характеризуется наличием дольково-центрического фиброза, распространением фиброза на парапанкреатическую жировую клетчатку, атрофией ацинусов и пролиферацией мелких панкератических протоков. Для IgG4-связанного поражения печени характерны «вихреобразный» фиброз и лимфоплазмоцитарная инфильтрация портальных трактов с распространением воспалительного инфильтрата на стенку желчных протоков, а при IgG4-связанном поражении внепеченочных желчных протоков отмечается перипротоковый «луковичный» фиброз с исчезновением мелких протоков. IgG4-связанное поражение слезных и слюнных желез характеризовалось сочетанием атрофии ткани железы с «вихреобразным» фиброзом и выраженной диффузной лимфоплазмоцитарной воспалительной инфильтрацией (рис. 1).

Рис. 1. Атрофия ацинусов, «вихреобразный» фиброз и лимфоплазмоцитарная воспалительная инфильтрация ткани слюнной железы, ×100. Здесь и на рис. 2 и 3: окраска гематоксилином и эозином.

Для IgG4-связанного поражения щитовидной железы характерны диффузная лимфоплазмоцитарная воспалительная инфильтрация с формированием лимфоидных псевдофолликулов, а также тотальная атрофия фолликулов в сочетании с диффузным фиброзом, распространяющимся на мягкие ткани шеи (рис. 2).

Рис. 2. Лимфоплазмоцитарная воспалительная инфильтрация и фиброз ткани щитовидной железы, ×40.

При IgG4-связанном поражении кожи определялась крупноочаговая лимфоплазмоцитарная периваскулярная воспалительная инфильтрация дермы с формированием лимфоидных псевдофолликулов, пролиферацией миофибробластов и выраженным фиброзом дермы.

К основным критериям (так называемые большие гистологические критерии), которые позволяют заподозрить IgG4-СБ в соответствии с Бостонскими рекомендациями [2], относятся выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, фиброз с формированием «вихреобразных» структур, облитерирующий флебит и наличие в воспалительном инфильтрате IgG4-клеток.

Лимфоплазмоцитарная воспалительная инфильтрация, являясь проявлением хронического иммунного воспаления, выявлена во всех наблюдениях и была выраженной (64%) или умеренной (36%). Следует отметить, что выраженный лимфоплазмоцитарный инфильтрат чаще обнаруживался при поражении тканей глаза (в 2 из 2 наблюдений), слюнной железы (в 6 из 6 наблюдений), щитовидной железы (в 4 из 4 наблюдений), кожи (в 3 из 3 наблюдений) и поджелудочной железы (в 10 из 23 наблюдений). Данный критерий не является специфичным, но поскольку он встречается в большинстве наблюдений и чувствителен, то может быть использован для дифференциальной диагностики с опухолями.

Вторым значимым диагностическим критерием становится продуктивный фиброз с формированием «вихреобразных» структур. Формирование фиброзной ткани в исходе воспаления является универсальным патологическим процессом, однако далеко не всегда при этом происходит избыточное образование коллагена с «вихреобразным» расположением волокон. По нашим данным, фиброз обнаруживался во всех наблюдениях, при этом в 58% наблюдений IgG4-СБ он был выраженным, а в 42% — умеренным. Формирование «вихреобразных» структур отмечено в 84% случаев, при этом оно было особенно характерно для поражений поджелудочной железы, желчных протоков, слезных и слюнных желез, что совпадает с результатами других исследований [13, 14].

Облитерирующий флебит — третий «большой» диагностический критерий. Несмотря на то что этот признак присутствует не во всех наблюдениях, он может быть использован при дифференциальной диагностике IgG4-СБ с другими воспалительными заболеваниями. В нашем исследовании облитерирующий флебит выявлен в 45% всех наблюдений и был обнаружен в 13 (56,5%) из 23 наблюдений IgG4-связанных поражений поджелудочной железы (рис. 3),

Рис. 3. Облитерирующий флебит при аутоиммунном панкреатите 1-го типа, ×200.

а также в 3 из 6 наблюдений поражений слезных и слюнных желез. Наши данные подтверждаются результатами других исследований, согласно которым облитерирующий флебит выявляется не во всех наблюдениях IgG4-СБ, а также может быть обнаружен при других аутоиммунных заболеваниях [13, 15]. Вместе с тем полученные результаты позволяют утверждать, что поиск данного признака должен быть прицельным, поскольку в повседневной практике при рутинном исследовании текущего материала он может быть пропущен. Необходимо отметить, что избыточное внимание патолога именно к этому критерию в ущерб другим признакам может также привести к диагностическим ошибкам.

Другие морфологические критерии (вспомогательные), к которым относятся эозинофильно-клеточная инфильтрация и формирование лимфоидных псевдофолликулов, неспецифичны и наблюдаются при других воспалительных процессах. Роль этих признаков в диагностике IgG4-СБ до конца не установлена.

Как следует из названия заболевания, его патогенез связан с конкретным классом иммуноглобулинов. В настоящее время у морфолога имеется возможность идентификации IgG4+ ПК с довольно высоким уровнем достоверности и низкой себестоимостью — иммуногистохимическое исследование с антителами к IgG4. Именно этот молекулярно-морфологический критерий является самым значимым при морфологической верификации. Так, во всех представленных в работе наблюдениях IgG4-СБ количество IgG4+ ПК в репрезентативном поле зрения исчислялось несколькими десятками (рис. 4)

Рис. 4. IgG4-позитивные клетки в воспалительном инфильтрате ткани щитовидной железы. ИГХ-окрашивание с антителами к IgG4 (MRQ-44), ×200.

и составляло от 46 до 100% от всех плазматических клеток воспалительного инфильтрата (табл. 2).

Таблица 2. Средние показатели абсолютного количества плазматических клеток и доля CD138+, IgG+ и IgG4+ клеток в воспалительных инфильтратах при IgG4-связанной болезни (M±m)

При воспалительных процессах, не связанных с IgG4, количество IgG4+ ПК в инфильтрате было значительно ниже и варьировало от 0 до 10 клеток в поле зрения. Так, при АИП 2-го типа, а также при хроническом панкреатите количество IgG4+ ПК в воспалительном инфильтрате было на 95,5% меньше, чем при АИП 1-го типа (р<0,01). При первичном склерозирующем холангите среднее количество IgG4+ плазматических клеток было на 96,5% меньше, чем при IgG4-связанном холангите (p<0,01), и составило 2,5±1,8 клетки в ПЗБУ. Необходимо отметить, что в большинстве наблюдений при выявлении IgG+ ПК имело место выраженное «фоновое» окрашивание препаратов (рис. 5).

Рис. 5. IgG-позитивные клетки в воспалительном инфильтрате ткани лимфатического узла. ИГХ-окрашивание с антителами к IgG, ×200.

В связи с этим дополнительно было проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к CD138 (рис. 6)

Рис. 6. CD138-позитивные клетки в воспалительном инфильтрате при IgG4-связанном поражении печени. ИГХ-окрашивание с антителами к СD138 (В-А38), ×200.

для более точного определения общего количества плазматических клеток в инфильтрате и соотношения IgG4+/CD138+ ПК.

В 68,3% (43 из 63) наблюдений среднее количество IgG4+ ПК, подсчитанное в трех полях зрения при увеличении микроскопа 400 (ПЗБУ), во всех препаратах достигало уровня, установленного международным консенсусом. По нашим данным, частота достижения необходимого уровня IgG4+ ПК в каждом органе, согласно международным критериям, была высокой при поражении поджелудочной железы (100%), желчных протоков (100%), лимфатических узлов (100%) (см. рис. 6) и низкой при поражении слюнных желез (16,7%), слезных желез (0%) и кожи (0%).

Наши данные совпадают с результатами ряда зарубежных исследований. Так, J. Strehl и соавт. [16], проанализировав материал от 7 пациентов с IgG4-связанным склерозирующим сиалоаденитом/опухолью Кюттнера, показали, что абсолютное число IgG4+ ПК варьировало в широких пределах (от 4 до 104) и в среднем составило 40 клеток в ПЗБУ. При этом авторы показали, что при хроническом неиммунном сиалоадените, обусловленном сиалолитиазом, абсолютное число IgG4+ клеток в слюнных железах было очень низким и варьировало от 0 до 27 в ПЗБУ.

В серии наших наблюдений IgG4-связанных поражений кожи необходимый, согласно консенсусу, уровень IgG4+ ПК не был выявлен ни в одном наблюдении, что совпадает с результатами других исследований [14, 17–19]. В целом данные как зарубежных, так и нашего исследования указывают на то, что уровни IgG4+ ПК, принятые консенсусом для IgG4-СБ, слишком высоки для некоторых локализаций и приводят к низкой чувствительности этого признака при диагностике IgG4-связанных поражений слюнных желез и кожи. Снижение порогового диагностического значения количества IgG4+ ПК до уровня более 30 при поражении слюнных и слезных желез и более 100 при поражении кожи не окажет большого влияния не специфичность этого признака, поскольку при неиммунных заболеваниях в воспалительных инфильтратах определяется незначительное количество IgG4+ ПК, при этом его чувствительность значительно повысится.

Соотношение IgG4+/IgG+ ПК в серии наших наблюдений варьировало от 48,2 до 100%, достигая необходимого, согласно консенсусу, уровня. Важно отметить, что в части наблюдений не удалось оценить соотношение IgG4+/IgG+ ПК вследствие выраженного фона при окрашивании препаратов на IgG. В связи с этим во всех наблюдениях было дополнительно определено соотношение IgG4+/CD138+ клеток, которое варьировало от 46,2 до 98,5% и в целом было сопоставимо с соотношением IgG4+/IgG+ ПК.

Несмотря на предположительно общий патогенез IgG4-СБ, количество IgG4+ ПК и соотношение IgG4+/IgG+ ПК или IgG4+/CD138+ ПК широко варьировали в различных органах и тканях. Эти различия могут быть объяснены разной выраженностью и распространенностью фиброза к моменту постановки диагноза. Так, Y. Masaki и соавт. [20] выявили, что при IgG4-СБ зоны фиброза содержали меньше IgG4+ ПК и характеризовались более низким соотношением IgG4+/IgG+ ПК по сравнению с участками без фиброзных изменений. Кроме того, на эти различия могут влиять разные способы получения образцов тканей. Так, трепанобиоптаты могут содержать меньше информативных участков по сравнению с крупными образцами, полученными в ходе оперативного вмешательства. Необходимо отметить, что сама по себе воспалительная инфильтрация IgG4+ ПК наблюдается при различных патологических процессах, не связанных с IgG4-СБ. J. Strehl и соавт. [16] показали, что в тканевых образцах патологических образований ротовой полости, нижних отделов ЖКТ, синовиальных оболочек, кожи и карцином при не связанных с IgG4 заболеваниях в воспалительных инфильтратах определяется более 10 IgG4+ ПК в ПЗБУ.

Заключение

Таким образом, IgG4-СБ характеризуется мультиорганностью развивающихся патологических изменений, а в ряде случаев и метахронностью их клинической манифестации, требующих мультидисциплинарного подхода к обследованию пациентов. Морфологический диагноз IgG4-СБ не основывается только на наличии в воспалительном инфильтрате IgG4+ клеток, а учитывает такие важные диагностические признаки, как лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, «вихреобразный» фиброз и облитерирующий флебит. В результате проведенного исследования установлено, что соотношение IgG4+/CD138+ или IgG4+/IgG+ клеток с пороговым значением более 40% обладает достаточной чувствительностью для диагностики IgG4-СБ. Рекомендуется использовать окраску на CD138+, поскольку окрашивание на IgG в ряде наблюдений дает выраженный фон, не позволяющий провести подсчет положительных клеток.

Полагаем, что результаты проведенного исследования будут способствовать улучшению диагностики IgG4-связанной болезни в нашей стране и, следовательно, адекватному лечению данной категории пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.А.К., С.В.Л.

Сбор и обработка материала — С.В.Л., Е.А.Д., О.Р.К.

Статистическая обработка — К.А.П., А.М.Б.

Написание текста — С.В.Л., Е.А.Д.

Редактирование — И.А.К., А.М.Б., К.А.П., Ю.Д.У.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Лищук С. В. — https://orcid.org/0000-0003-0372-5886;

Дубова Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-7115-538X;

Павлов К.А. — https://orcid.org/0000-0002-9076-8907;

Катунина О.Р. — https://orcid.org/0000-0003-4773-2842;

Борбат А.М. — https://orcid.org/0000-0002-9699-8375;

Удалов Ю.Д. — https://orcid.org/0000-0002-9739-8478

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Лищук С.В., Казанцева И.А., Дубова Е.А., Павлов К.А., Катунина О.Р., Борбат А.М., Удалов Ю.Д. Морфологические особенности IgG4-связанных поражений различных локализаций. Архив патологии. 2019;81(5):22-29. https://doi.org/10.17116/patol20198105122