Альвеококкоз печени и гепатоцеллюлярная карцинома — тяжелые заболевания печени, каждое из которых может привести к летальному исходу само либо вследствие развившихся осложнений. В доступной медицинской литературе практически отсутствуют сообщения о коморбидности этих двух патологий. В единичных источниках литературы упоминается альвеококкоз как фактор риска развития рака печени. В связи с этим определенный научный интерес представляет наше клиническое наблюдение сочетания альвеококкоза печени и гепатоцеллюлярной карциномы у пациентки Ч., 46 лет.

В январе 2018 г. пациентка Ч. находилась на лечении в Республиканской больнице Абакана (Республика Хакасия) с диагнозом: постинфарктный кардиосклероз. При компьютерной томографии органов брюшной полости было случайно выявлено объемное образование правой доли печени, проводился дифференциальный диагноз между гемангиомой и альвеококкозом, при этом наличие гепатоцеллюлярного рака оценивали как менее вероятное. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в правой доле печени обнаружено эхогенное образование размером 15×12×13 см без крупного сосудистого рисунка и жидкостного компонента. Лечение не проводили.

К августу 2018 г. появились жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, общую слабость, в связи с этим пациентка была направлена в онкологическое хирургическое отделение (Москва).

При объективном обследовании выявлена незначительная болезненность при пальпации живота в правом подреберье, где обнаружено смещаемое образование размером около 10 см каменистой плотности. В анализах крови эозинофилия (эозинофилы крови 0,73.10⁹/л — 7,8% (норма до 5%)); повышенная СОЭ — 38 мм/ч (норма 2—10 мм/ч); гиперкоагуляция (фибриноген 8,06 г/л при норме 2—4 г/л). При компьютерной томографии брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено образование правой доли печени.

Произведено оперативное лечение: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Во время операции установлено, что практически всю правую долю печени занимает альвеококковый узел размером 18×15×16 см. Узел переходит на IV сегмент печени, распространяясь до серповидной связки. В конгломерат вовлечены печеночные сосуды. Выявлены врастание паразита в правый купол диафрагмы на площади до 7×10 см² и тесный контакт с правым надпочечником. В ходе резекции иссечена правая доля печени с опухолевым узлом, фрагментом диафрагмы и вовлеченным фрагментом стенки нижней полой вены длиной 5 см. Несмотря на то что объем кровопотери составил 300 мл, во время операции развились внезапная асистолия, падение артериального давления, отмечена гипоперфузия на фоне дефицита объема циркулирующей крови. Констатирована биологическая смерть пациентки от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Заключительный клинический диагноз: альвеококкоз правой доли печени с инвазией в нижнюю полую вену, правую и левую ветви воротной вены, правую и срединную печеночные вены, устье левой печеночной вены.

На вскрытии тело женщины среднего возраста. На коже туловища свежий послеоперационный разрез длиной 60 см, рана ушита наглухо. В обеих плевральных полостях жидкая кровь, справа 1200 мл, слева 300 мл. Правая доля печени удалена в ходе операции. Левая доля печени размером 13×21×4 см, массой 630 г, пестрого вида, участки желтовато-сероватого цвета чередуются с темно-красными, что напоминает мускатный орех. На верхней и передней поверхностях левой доли печени отмечаются желтоватые гладкие округлые образования, не выступающие над поверхностью ткани печени, диаметром от 0,2 до 0,8 см, дряблой консистенции.

Сердце размером 12×10×4 см, масса 273 г, толщина стенки левого желудочка 1,1 см, правого 0,4 см. Миокард темно-красного цвета, дряблой консистенции, в задней и боковой стенках левого желудочка отмечается постинфарктный рубец плотной консистенции белесоватого цвета размером 3,5×2,5 см. Венечные артерии сердца мягкие, при разрезе спадаются.

В просвете желудка и тонкой кишки 650 мл жидкой крови и свертков, слизистая оболочка желудка имбибирована кровью. Множественные точечные и сливающиеся кровоизлияния обнаружены в мягких мозговых оболочках, слизистой оболочке трахеи и бронхов, лоханок обеих почек.

Исследован операционный материал: фрагмент правой доли печени размером 18×16×11 см плотной консистенции; по задненижней поверхности к печени прилежит фрагмент нижней полой вены (длина 5 см). Сосуд расположен на периферии узла, сероватая ткань прорастает в стенку вены со стороны адвентиции. Интима вены гладкая влажная блестящая, без признаков тромбоза. На разрезе в ткани печени неправильной формы узел размером 13×11×13 см плотной консистенции с полициклическими, четкими краями; на разрезе желтовато-серого цвета, мелкокистозного строения. Ткань печени вне узла коричневого цвета с единичными очажками бело-желтого цвета неправильной формы диаметром от 0,3 до 0,5 см (рис. 1).

При гистологическом исследовании миокарда видны обширные поля грубоволокнистой соединительной ткани, замещающей кардиомициты. Признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий миокарда выявить не удалось. В стенке желудка, почках, мягких мозговых оболочках признаки гиалиновых и фибриновых тромбов, в сосудах микроциркуляции диапедезные кровоизлияния. В обеих почках небольшие участки паренхимы замещены соединительной тканью, гиалиноз и склероз отдельных клубочков.

Для выявления возможной причины тромбоза коронарной артерии в анамнезе проведено иммуногистохимическое исследование ингибитора активации плазминогена (PAI-1): в сосудах стромы миокарда отмечена слабоположительная реакция (рис. 4).

На основании данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований, гистологического изучения операционного и секционного материала сформулирован окончательный патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание: альвеококкоз правой доли печени, P4N0M0, стадия IIIb, инвазия в сосуды печени. Сочетанное заболевание: гепатоцеллюлярный рак, pT2N0M0. Осложнения: хронический синдром гиперкоагуляции, индуцированный паразитарной инфекцией: ишемические очаги некроза в паренхиме печени, крупноочаговый кардиосклероз, рубцы в обеих почках. ДВС-синдром: двусторонний гемоторакс, желудочно-кишечное кровотечение, точечные и сливающиеся кровоизлияния в мягких мозговых оболочках, слизистой оболочке трахеи, слизистых оболочках лоханок обеих почек.

Данное клиническое наблюдение представляет интерес по ряду причин. Длительное бессимптомное течение альвеококкоза привело к его позднему выявлению случайно при компьютерной томографии. Из-за значительной площади поражения печени операционный риск был, безусловно, высок. Паразит на протяжении многих лет выделял продукты жизнедеятельности во внутреннюю среду организма, которые, возможно, оказывали пролонгированное повреждающее действие на эндотелий сосудов, а также могли вызывать сбои в балансе свертывающей и противосвертывающей систем крови, в результате чего сформировался синдром хронической гиперкоагуляции. Наличие у пациентки гиперкоагуляционного синдрома подтверждается уровнем фибриногена — 8,06 г/л, а также экспрессией PAI-1 в сосудах стромы сердца. Гиперкоагуляция гипотетически могла привести к развитию некоронарогенного инфаркта миокарда (на вскрытии венечные артерии мягкие, спадаются на разрезе) с последующим формированием постинфарктного рубца в левом желудочке сердца. Персистенция паразита в ткани печени сопровождается ее повреждением и развитием склероза, который может явиться местом накопления потенциальных карциногеных факторов и по механизму «рак в рубце» способствовать опухолевому росту. Гепатоцеллюлярная карцинома, по данным литературы, может влиять на повышение свертываемости крови и тромбообразование. Сочетание альвеококкоза и гепатоцеллюлярного рака печени способствовало нестабильной работе системы свертывания крови, что, возможно, повлияло на развитие острого ДВС-синдрома во время операции. Помимо этого, трудность и большой объем оперативного вмешательства были обусловлены прорастанием альвеококкового узла в адвентицию нижней полой вены и крупные печеночные сосуды.

Альвеококкоз печени (многокамерный эхинококкоз, «паразитарный рак») занимает особое место среди паразитарных инфекций человека вследствие обширности и тяжести поражения, длительного бессимптомного периода и существования эндемичных районов. Возбудителем альвеококкоза является Echinococcus multilocularis, который поражает преимущественно печень, а также имеет определенное географическое распространение. Впервые альвеококкоз печени описал немецкий ученый F. Buhl в 1852 г., а R. Virchow в 1855 г. обнаружил протосколексы в микропрепарате, чем доказал, что заболевание является паразитарным [1—3].

В России заболеваемость альвеококкозом выше в Сибири (Алтайский и Красноярский края, Курганская и Тюменская области), в Камчатской области, на Чукотке, в Якутии. Эпидемиологическая характеристика альвеококкоза: человек заражается при попадании в пищеварительный тракт яиц паразита, что происходит, например, при обработке шкур лисиц и песцов, при питье воды из закрытых водоемов, употреблении в пищу ягод, загрязненных экскрементами (где содержатся яйца альвеококка), а также при контакте с зараженными собаками [2—4]. Онкосферы альвеококка оседают в правой доле печени, обусловливая клиническую картину поражения печени. Вначале болезнь протекает бессимптомно. В большинстве случаев первый симптом заболевания — гепатомегалия, которая объясняется растущими паразитарными узлами и компенсаторной гипертрофией сохранной паренхимы органа, в целом же пациент чувствует себя удовлетворительно. При осложненном течении болезни возникают тяжесть и ноющие боли в правом подреберье или эпигастрии, пальпируется очень плотная («железная» — симптом Н.М. Любимова) печень с неровной поверхностью. В течение последующих нескольких лет печень продолжает увеличиваться, становится бугристой и болезненной. Больные отмечают нарастание общей слабости, похудание, позднее к симптомам присоединяются желтуха и асцит [1, 4—6].

По данным литературы [2, 3, 6, 7], клинико-морфологические особенности альвеококкоза схожи со злокачественными новообразованиями. «Паразитарный рак» прорастает в окружающие органы, сосуды и желчные протоки, может рецидивировать и метастазировать в головной мозг, легкие и другие органы как гематогенным, так и лимфогенным путем. В итоге заболевание приводит к летальному исходу. ВОЗ введена классификация альвеококкоза (PNM), которая напоминает онкологическую классификацию TNM и позволяет объективно оценить распространенность паразитарной инвазии в печени (Р), вовлечение соседних органов (N) и наличие метастазов (M) [1]. В настоящее время основным методом лечения альвеококкоза является хирургический — резекция печени в пределах здоровых тканей. К сожалению, чаще альвеококкоз диагностируется на поздних стадиях, и у 61,3—70% больных уже невозможно полностью удалить паразитарные узлы, из-за чего практически исключена возможность выполнения радикальной резекции печени [1, 3].

Гепатоцеллюлярный рак (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночно-клеточный рак) — наиболее часто встречающийся первичный рак печени (более 85%) агрессивного течения с неблагоприятным прогнозом: 5-летняя выживаемость не превышает 15% [8—10]. В 2018 г. смертность от гепатоцеллюлярного рака составила 8,1% от числа всех смертей от злокачественных новообразований. Ежегодно в РФ регистрируется более 6000 новых случаев заболевания печеночно-клеточным раком, чаще всего уже в распространенной стадии, не подлежащей специальному лечению. Наиболее высокая смертность от рака печени по регионам России отмечается в республиках Саха (16,5 случая на 100 000 мужчин и 8,2 на 100 000 женщин) и Тыва (12,1 и 6,3 соответственно), Магаданской области (10,9 и 6,1 соответственно) [8].

Группы риска развития печеночно-клеточного рака хорошо изучены: больные циррозом печени любой этиологии, хроническими вирусными гепатитами, алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом, гемохроматозом. Паразитарные заболевания печени также могут привести к развитию рака печени [8, 11—13].

В зарубежной литературе подобные наблюдения не описаны, возможно, потому что в США и странах Европы альвеококкоз диагностируется на ранних стадиях, хорошо поддающихся оперативному лечению. Таким образом, пациентка страдала альвеококкозом печени в сочетании с гепатоцеллюлярной карциномой, осложнившимися хроническим синдромом гиперкоагуляции, вероятно, смешанного генеза (паразитарная инфекция и гепатоцеллюлярная карцинома). В ходе оперативного вмешательства развился ДВС-синдром, который привел к возникновению острой сердечно-сосудистой недостаточности и смерти.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Коган Е.А. — https://orcid.org/ 0000-0002-1107-3753

Некрасова Т.П. — https://orcid.org/ 0000-0001-6376-9392

Лернер Ю.В. — https://orcid.org/0000-0001-7070-5303

Куклева А.Д. — https://orcid.org/0000-0002-6690-3347; e-mail: kukleva_msmu@mail.ru