Экстраскелетная остеосаркома — редкая опухоль, ее удельный вес в структуре сарком мягких тканей равен 1—1,2%, а в общей популяции остеосаркомы составляет 2—4% [1]. Локализуясь преимущественно в мягких тканях верхних (2,3—52%) и нижних (8—23%) конечностей, экстраскелетная остеосаркома также встречается в висцеральных органах и серозных полостях [2]. Первичная остеосаркома легких — достаточно редкое наблюдение; в настоящее время описано около 30 наблюдений остеосаркомы, первично развившейся в легких [3, 4]. По данным D. Miller и соавт. [3, 4], среди злокачественных новообразований легкого первичная остеосаркома составляет 0,01%. Первичная остеосаркома легких преимущественно развивается в левом легком (68%), а по некоторым данным [4—6], именно в верхней доле. Опухоль редко возникает у пациентов моложе 40 лет, средний возраст заболевших равен 61 году при диапазоне 24—81 год [4, 6, 7]. Остеосаркома легких несколько чаще обнаруживается у мужчин (1,6:1) [4, 6, 7]. Характер метастазирования первичной остеосаркомы легких типичен для обычной саркомы — преобладает гематогенный путь метастазирования; органами-мишенями являются легкие, лимфатические узлы, головной мозг, печень, подкожная ткань, кости, пищевод, сердце, брыжейка червеобразного отростка, селезенка, надпочечники, почки, мягкие ткани бедра [7]. Между тем предмет нашего наблюдения вызывает еще больший научный и практический интерес с другой стороны. Дело в том, что нозологическая форма такого новообразования — «дедифференцированный» вариант экстраскелетной остеосаркомы — отражена в литературе буквально в нескольких публикациях [8—12]. Более того, нам не встретилось ни одного сообщения о «дедифференцированной» остеосаркоме, первично развившейся в легких. Анализ доступной литературы позволяет говорить о том, что представленный случай «дедифференцированной» экстраскелетной остеосаркомы, первично возникшей в легком, является единственным. Кроме того, на наш взгляд, стоит подробно остановиться на нозологическом варианте опухоли как таковом — «дедифференцированной» форме экстраскелетной остеосаркомы и осветить его с точки зрения проблемы бифазных сарком.

Феномен опухолей бифазного строения, столь мало изученный, существует достаточно давно. Фактически первой предпосылкой и отправной точкой к рассмотрению данного явления среди сарком послужила публикация D. Dahlin, J. Beabout [13], касающаяся наблюдения дедифференцированной хондросаркомы. Широкое хождение и использование патологами понятия «дедифференцированная» началось именно после этой статьи [13]. Своей работой авторы положили начало не только изучению гистогенетически разнородных мезенхимальных опухолей (сарком с комбинированной морфологией), но и обратили внимание на явление «дедифференцировки». За прошедший с тех пор довольно продолжительный, более чем 40-летний период, эволюционировали представления об опухолях с комбинированной морфологией, о механизме «дедифференцировки»; претерпели существенные метаморфозы взгляды не только на суть проблемы, но и на вопросы терминологии, касающейся бифазных опухолей [14—23]. Изменения коснулись ряда принципиальных положений и терминов, которыми руководствуется специалист (онколог, патолог) в работе с бифазными саркомами. В частности, на сегодня сущность широко изучаемого процесса так называемой дедифференцировки не совсем соответствует своему названию, о чем свидетельствуют работы A. Jha [18], F. Chibon и соавт. [22], J. Slack [24]. Данное обстоятельство заставляет использовать в названии так называемых дедифференцированных сарком более предпочтительный, по мнению T. Nagao [20], J.-M. Coindre, L. Guillou [21], J. Meis [23], термин «High Grade-трансформация», отражающий нарастание катапластических изменений опухолевой ткани, усиление биологической агрессии опухоли (повышение метастатического и рецидивного потенциала), появление резистентности к терапии. Результатом High Grade-трансформации может быть: а) повышение критерия G (Grade) банальной злокачественной опухоли (например, хондросаркома G2 превращается в хондросаркому G3, оставаясь при этом монофазной опухолью); б) преобразование, безусловно, доброкачественной опухоли в саркому (например, остеобластома с исходом в остеосаркому); в) наконец, High Grade-трансформация приводит к развитию второго тканевого опухолевого компонента и формированию, таким образом, опухоли бифазного строения [17, 19, 21, 25]. При этом «носителем», детерминантой, агрессивного начала бифазной саркомы является High Grade-фаза, обусловливающая высокий прометастатический, рецидивный, инвазивный потенциал, устойчивость к химиолучевым методам лечения [14, 17, 21, 23]. По предложению F. Bertoni и соавт. [26] и J. Johnson и J. Mayerson [27], High Grade-трансформация с формированием бифазного строения саркомы, диагностированная в первичной опухоли (de novo), именуется синхронным или первичным типом High Grade-трансформации, а обнаружение подобного процесса в рецидивной или метастатической опухоли — метахронным или вторичным типом [17—19, 21]. Важно знать, что при метахронной/вторичной High Grade-трансформации опухоль (рецидивная или метастатическая) может предстать в облике лишь одной High Grade-фазы без «цельной» картины бифазной опухоли [10, 11]. В отношении самого нозологического феномена бифазных сарком следует сказать, что концепция и терминология также существенно изменились [14—16]. Такие названия как «диморфная» и «бифазная», прежде в равной степени употреблявшиеся в литературе для обозначения сарком с комбинированной морфологией, сегодня, по мнению A. Babu и соавт. [15], не являются синонимами, но имеют вполне определенное значение и принципиально разнятся между собой. Так, следуя концепции A. Babu и соавт., диморфная и бифазная опухоли различаются между собой по следующим характеристикам. В бифазной опухоли тканевые компоненты имеют опухолевую природу и исходят из разных стволовых клеток. В диморфной опухоли тканевые компоненты происходят из одной стволовой клетки, и только один из двух компонентов является опухолевым.

По нашему мнению, бифазность строения следует квалифицировать при сочетании в ткани саркомы двух компонентов и более, гистологически и иммунофенотипически соответствующих, как правило, разным линиям клеточной дифференцировки; структурный компонент опухоли следует именовать «фазой». В нашем представлении формулирование понятия «бифазная саркома» выглядит следующим образом. Бифазная саркома — это единая опухоль, сочетающая в себе два тканевых компонента (фазы) или более, разных по морфологии (всегда) и иммунофенотипу (в большинстве случаев). Характер взаиморасположения фаз в опухоли можно подразделить на три типа. «Контрастное» взаиморасположение («abrupt») — территории фаз (тканевых компонентов) резко разграничены между собой с четкой демаркационной линией их соприкосновения (например, дедифференцированная хондросаркома, дедифференцированная липосаркома) [17, 19, 20, 28]. «Переходное» — фазы (структурные компоненты) без четкого обособления плавно и постепенно переходят друг в друга с формированием промежуточных переходных зон ткани между ними и «размытой» границей соприкосновения (например, липосаркома смешанного типа, карциносаркома) [20, 28]. «Мозаичное» взаиморасположение — фазы беспорядочно перемежаются между собой, и одна фаза располагается на фоне другой, превалирующей по площади в виде очаговых «вкраплений» — островков, тяжей, органоидных структур или дискретных клеток без четкой визуализации линии соприкосновения фаз (например, злокачественная тритон-опухоль, бифазная синовиальная саркома, мезенхимальная хондросаркома, адамантинома) [19].

Ознакомление с литературой по данной проблематике позволяет сделать предположение, что зачастую понятие «дедифференцированная» саркома, кроме имеющего место в морфогенезе данной опухоли механизма High Grade-трансформации («дедифференцировки»), указывает также на наличие другой, не менее важной характеристики опухоли — бифазного (морфологического) строения [17, 21, 23]. Принимая во внимание тот факт, что «High Grade-трансформация» («дедифференцировка») и бифазная морфология опухоли — это разные понятия, нам представляется резонным разделять эти понятия и использовать их по назначению.

Если «дедифференцированный» вариант классической остеосаркомы кости достаточно широко представлен в литературе (в абсолютном большинстве двумя субтипами — центральной Low Grade-остеосаркомой и паростальной остеосаркомой) и отнюдь не является казуистической находкой, составляя, по данным J. Johnson и J. Mayerson, J. Coindre, L. Guillou, F. Bertoni и соавт., около 10—24% в структуре заболеваемости остеосаркомой, то практические наблюдения «дедифференцированной» экстраскелетной остеосаркомы буквально единичны: 5 случаев изложены в работах D. Bacetić и соавт., L. Abramovici и соавт., S. Percinel и соавт., H. Arai и соавт., A. Baer и соавт. [8—12, 17, 21, 26, 27]. Из них в 3 наблюдениях первичная опухоль локализовалась в мягких тканях (спина, верхняя и нижняя конечность) и в 2 — в забрюшинном пространстве и половом члене [8—12]. В 2 случаях была отмечена синхронная/первичная High Grade-трансформация [8, 12]. В 3 случаях наблюдалась метахронная/вторичная High Grade-трансформация: в работах H. Arai и соавт. и L. Abramovici соавт. при первичной опухоли, квалифицированной как «экстраскелетная остеосаркома Low Grade», «дедифференцированный» вариант остеосаркомы развился в рецидивной опухоли; в исследовании S. Percinel и соавт. «дедифференцированная» остеосаркома была обнаружена как в рецидиве, так и в 3 легочных метастазах [9—11]. Следует отметить, что в двух из трех перечисленных случаев экстраскелетной остеосаркомы с метахронной/вторичной High Grade-трансформацией (H. Arai и соавт.; S. Percinel и соавт.) рецидивные образования морфологически были представлены лишь одной High Grade-фазой [10, 11]. Характеризуя морфологию описываемых 5 опухолей, следует сказать, что High Grade-фаза была представлена тремя гистотипами — недифференцированной саркомой (3 раза), рабдомиосаркомой, высокодифференцированной липосаркомой [8—12]. Объединяющей чертой практически для всех пяти описываемых случаев являлась характеристика, касающаяся остеосаркоматозной фазы опухоли, — достаточно редкое для экстраскелетной остеосаркомы низкое значение критерия G (Low Grade) [8—12].

Приводим собственное наблюдение «дедифференцированной» остеосаркомы, первично возникшей в легком.

Пациент С., 63 года, за 1 мес до госпитализации отметил появление одышки при физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки. С этими жалобами обратился в поликлинику по месту жительства, где провели рентгенографию и спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, которые выявили признаки осумкованного плеврита слева, коллабирование нижней доли левого легкого, наличие 3000 мл жидкости серозного характера, которая была эвакуирована. Пациент был осмотрен фтизиатром, онкологом и направлен на стационарное лечение.

Поступил в клинику 28.03.16 в плановом порядке. В клинике при повторном проведении компьютерной томографии выявлено, что опухоль расположена в нижней доле левого легкого, без четких границ, с инвазией в париетальную плевру, перикард, левый купол диафрагмы. При остеосцинтиграфии патологических очагов в костях скелета не обнаружено. Выполнено оперативное вмешательство (12.04.16) в объеме нижней лобэктомии с резекцией париетальной плевры, перикарда, сухожильной части и заднего ската диафрагмы; удалены бронхопульмональные и медиастинальные лимфатические узлы. Макроскопическое исследование удаленного блока тканей: опухоль неправильной формы без четкого отграничения, с периферийным инфильтративным ростом, размером 15,4×20×18 см, плотноэластической и костной консистенции, на разрезе однородного белого цвета, с невыраженным дольчатым рисунком. Лимфатические узлы эластичные, 1—1,5 см в диаметре, на разрезе черного цвета. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование: опухоль бифазного строения представлена «костной» и веретеноклеточной фазами (тканевыми опухолевыми компонентами), составляющими площадь опухоли в удельном соотношении приблизительно 1:1, резко разграниченными между собой, с четкой демаркационной линией соприкосновения, с взаиморасположением фаз, соответствующим «контрастному» типу («abrupt») (рис. 1).

Заключение: бифазная остеосаркома легкого с синхронным (первичным) типом High Grade-трансформации G3 с инвазией в перикард и диафрагму. «Костная» фаза представлена остеобластическим субтипом остеосаркомы; веретеноклеточная фаза (High Grade-фаза) — недифференцированной веретеноклеточной саркомой. Лимфатические узлы — антракоз.

Демонстрируемая в нашем случае опухоль, исходя из концепции A. Babu и соавт. [15] и нашего видения представленного нозологического феномена, является бифазной саркомой, поскольку образована двумя гистотипически разными фазами (тканевыми компонентами), каждая из которых имеет опухолевую природу и обладает злокачественным потенциалом.

Несмотря на незначительное, по мнению J. Hornick (2013), количество опухолей бифазного строения среди сарком такая категория новообразований заслуживает самого пристального внимания и дальнейшего изучения уже хотя бы потому, что бифазные саркомы в абсолютном своем большинстве отличаются высокоагрессивным поведением [16, 21, 23]. Кроме того, в силу своей редкости и нетипичности морфологии бифазные саркомы сложны для микроскопической верификации, что обусловливает высокий риск диагностической ошибки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Васильев Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-4066-2688; e-mail: nv-vasilev@mail.ru

Топольницкий Е.Б. — https://orcid.org/0000-0002-5674-0177

Бородина Ю.А. — https://orcid.org/0000-0003-3272-6183

Молодых В.С. — https://orcid.org/0000-0001-6327-8948

Лютикова П.О. — https://orcid.org/0000-0002-0494-0820

Мальцева А.А. — https://orcid.org/0000-0001-8212-731X

Гарчева А.С. — https://orcid.org/0000-0001-6247-0495