В публикациях 2015—2017 гг. мы отмечали, что показатели смертности от конкретных причин зависят от множества факторов, разделенных на две условные группы [1, 2]:

1) факторы, связанные с условиями и качеством жизни, состоянием здоровья населения, в том числе с заболеваемостью и оказанием медицинской помощи;

2) факторы, связанные с системой регистрации случаев смерти и зависящие от:

‒ правил Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10) и умения врачей и медицинских статистиков использовать эти правила в практической работе;

‒ подходов к формулированию заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинских диагнозов, выбора и кодирования по МКБ-10 причин смерти, оформления медицинского свидетельства о смерти; при этом важно отметить большую роль врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, потому что в РФ именно они оформляют, в среднем, около 55% посмертных диагнозов и медицинских свидетельств о смерти;

‒ наличия в МКБ-10 ряда понятий, не имеющих четких общепринятых дефиниций, а также для обозначения неуточненных состояний, которые могут фигурировать в качестве причин смерти в ситуациях, когда более точная диагностика невозможна, но не для всех из них в МКБ-10 представлены критерии диагностики и правила применения.

В международном исследовании, опубликованном в 2018 г. [3], выявлена значительная вариабельность показателей смертности от отдельных причин в разных регионах 4 стран: России, США, Франции и Германии. Наибольшая вариабельность коэффициента вариации (КВ) стандартизованных коэффициентов смертности (СКС) между отдельными регионами этих стран была отмечена преимущественно по таким первоначальным причинам смерти (ППС), для которых в МКБ-10 нет четких диагностических критериев и правил применения (например, «старость», «атеросклеротическая болезнь сердца» и др.). Высокий КВ был также выявлен при сравнении ППС, которые отражают неуточненные состояния или ошибочно указываются в качестве ППС (например, «атеросклероз», «сердечная недостаточность» и др.) в нарушение рекомендаций МКБ-10. В то же время наименьший КВ был отмечен для ряда онкологических заболеваний.

В качестве научной гипотезы рассматривалось предположение о том, что КВ СКС от онкологических заболеваний (1-я группа) ниже, чем от причин смерти, которые в соответствии с «Краткой номенклатурой Росстата» представлены строками «другие заболевания…» (2-я группа), и причин смерти, фигурирующих в МКБ-10 для обозначения состояний, не имеющих четких критериев диагностики и правил применения, а также неуточненных и не рекомендованных МКБ-10 к применению в качестве ППС (3-я группа).

Цель исследования — сравнить КВ СКС между регионами РФ от 3 групп вышеуказанных причин.

Материал и методы

В исследовании использованы представленные по запросу данные Росстата о численности населения в разных регионах РФ на начало 2019 г. и числе умерших в 2018 г. от 295 ППС, включенных в «Краткую номенклатуру причин смерти Росстата», основанную на рекомендациях МКБ-10 и введенную в РФ с 1999 г. [4].

Учитывая пилотный характер исследования и значительный перечень ППС, формирование данных для проведения анализа выполняли в несколько этапов. На первом этапе в исследование были включены регионы РФ с численностью населения более 1 млн человек для того, чтобы уменьшить влияние закона малых чисел и снизить вероятность вариабельности показателей, обусловленную малым числом смертей от отдельных причин в небольших по численности регионах (всего отобрано 50 регионов РФ).

Затем из всех 295 ППС, указанных в «Краткой номенклатуре причин смерти Росстата», сформировали 3 группы из 79 ППС. Критериями формирования групп явились принадлежность ППС к представленным в МКБ-10 для обозначения новообразований и состояний, не имеющих четких критериев диагностики и правил применения, а также неуточненных и не рекомендованных МКБ-10 к применению в качестве ППС.

1 группа. 33 ППС из класса II МКБ-10 «Новообразования». Она была разделена на две подгруппы:

а) 25 ППС, представленных в «Краткой номенклатуре причин смерти Росстата» и МКБ-10 для обозначения уточненных состояний с общепринятыми критериями диагностики (злокачественные новообразования с установленным гистогенезом, степенью злокачественности и первичной локализации опухоли):

С00—С14 Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки;

С15 Злокачественные новообразования пищевода;

С16 Злокачественные новообразования желудка;

С17 Злокачественные новообразования тонкого кишечника;

С18 Злокачественные новообразования ободочной кишки;

С19—С21 Злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода и анального канала;

С22 Злокачественные новообразования печени и внутрипеченочных желчных протоков;

С25 Злокачественные новообразования поджелудочной железы;

С32 Злокачественные новообразования гортани;

С33—С34 Злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легкого;

С40—С41 Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей;

С43 Меланома кожи;

С45—С49 Злокачественные новообразования мезотелиальной и мягких тканей;

С50 Злокачественные новообразования грудной железы;

С53 Злокачественные новообразования шейки матки;

С56 Злокачественные новообразования яичника;

С61 Злокачественные новообразования предстательной железы;

С64 Злокачественные новообразования почки, кроме почечной лоханки;

С67 Злокачественные новообразования мочевого пузыря;

С70—С72 Злокачественные новообразования мозговых оболочек, головного мозга, спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы;

С73 Злокачественные новообразования щитовидной железы;

С81 Лимфома Ходжкина;

С82—С85 Неходжкинские лимфомы;

С90 Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования;

С91—С95 Лейкемии.

б) 8 ППС, представленных в «Краткой номенклатуре причин смерти Росстата» и МКБ-10 для обозначения состояний без четких критериев диагностики и правил применения, или неуточненных (опухолей с оставшимися неясными гистогенезом или степенью злокачественности, или локализации первичного новообразования), а также не рекомендованных МКБ-10 для выбора в качестве причины смерти:

С26 Злокачественные новообразования других и неточно обозначенных органов пищеварения;

С39 Злокачественные новообразования других и неточно обозначенных локализаций органов дыхания и грудной клетки;

С44 Другие злокачественные новообразования кожи;

С55 Злокачественные новообразования матки неуточненной локализации;

С57 Злокачественные новообразования других и неуточненных женских половых органов;

С63 Злокачественные новообразования других и неуточненных мужских половых органов;

С68 Злокачественные новообразования других и неуточненных мочевых органов;

С76‒С80 Злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций.

В эту подгруппу не включали коды D00—D09 (Новообразования in situ), которые не рекомендуются МКБ-10 к применению в качестве ППС и D37—D48 (Новообразования неопределенного или неизвестного характера).

2-я группа. 29 ППС, которые, согласно «Краткой номенклатуре причин смерти Росстата» и МКБ-10, начинаются со слов «другие/прочие заболевания» (за исключением заболеваний, входящих в класс I МКБ-10 — «Прочие инфекционные и паразитарные болезни») и являются нередко неуточненными состояниями или не имеют четких критериев диагностики:

К90—К93 Другие болезни органов пищеварения;

I30—I52 Другие болезни сердца;

G90—G99 Другие нарушения нервной системы;

I25.8 Другие формы хронической ишемический болезни сердца;

I67 Другие цереброваскулярные болезни;

D64 Другие анемии;

I77 Другие поражения артерий и артериол;

I87—I89 Другие болезни вен и лимфатических сосудов;

М95—М99 Другие поражения костно-мышечной системы и соединительной ткани;

N30—N39 Другие болезни мочевой системы;

J95—J99 Другие болезни органов дыхания;

Л76 Другие болезни печени;

N50, N64, N76, N85, N88‒N90, N93 Другие болезни половых органов;

Е34, Е50‒Е64, Е67, Е88 Другие эндокринные нарушения, расстройства питания и нарушения обмена веществ;

G04, G06, G08, G09 Другие воспалительные болезни центральной нервной системы;

K290, 1, 3‒9 Другие гастриты и дуодениты;

N02, N04, N05‒N08 Другие гломерулярные болезни;

I95‒I99 Другие и неуточненные болезни системы кровообращения;

F103, F106, F108, F109 Другие и неуточненные психические расстройства и расстройства поведения, обусловленные употреблением алкоголя;

F30‒F69, F70‒F79, F80‒F99 Другие психические и поведенческие расстройства;

F00-F09, F20-F29 Другие психозы;

J80‒J84 Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань;

R00‒R53, R55‒R94 Другие симптомы и неточно обозначенные состояния;

N11‒N15 Другие тубулоинтерстициальные болезни почек;

I67.8 Другие уточненные поражения сосудов мозга;

I10, I15 Другие формы гипертензии;

I20, I241‒9 Другие формы острой ишемический болезни сердца;

E12‒E14 Другие формы сахарного диабета;

J42, J41, J44 Другие хронические обструктивные заболевания легких.

3-я группа. 17 ППС, представленных в «Краткой номенклатуре причин смерти Росстата» и МКБ-10 для обозначения состояний без четких критериев диагностики и правил применения или неуточненных, или не рекомендованных МКБ-10 к применению в качестве ППС:

I70 Атеросклероз (не рекомендуется МКБ-10 для применения в качестве ППС);

I25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная (не рекомендуется МКБ-10 для применения в качестве ППС);

I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца (не рекомендуется МКБ-10 для применения в качестве ППС);

I46.1 Внезапная смерть, так описанная (не рекомендуется МКБ-10 для применения в качестве ППС);

I515 Дегенерация миокарда;

I64 Инсульт, неуточненный, как кровоизлияние или инфаркт;

I42.9 Кардиомиопатия неуточненная;

E40-E46 Недостаточность питания (не рекомендуется МКБ-10 для применения в качестве ППС);

D65-D89 Остальные болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма;

I69 Последствия цереброваскулярных болезней;

I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная (не рекомендуется МКБ-10 для применения в качестве ППС);

Без кода. Смерть по неустановленным причинам;

R54 Старость;

G92 Токсическая энцефалопатия;

I25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная;

I67.2 Церебральный атеросклероз (не рекомендуется МКБ-10 для применения в качестве ППС);

I67.9 Цереброваскулярная болезнь неуточненная.

Для каждой из 79 ППС были определены СКС, его среднее значение, стандартное отклонение и 95% доверительный интервал (ДИ). Итоговым показателем явился КВ СКС между 50 регионами РФ. Для расчета СКС использовали Европейский стандарт (European Standard Population) [4]. Достоверность различий между тремя группами оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа с попарными сравнениями и поправкой Бонферрони, а между подгруппами 1а и 1б — критерия Манна—Уитни.

Расчеты выполняли с использованием разработанной во ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Мин-здрава России программы для ЭВМ «Расчет и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах РФ» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 30.09.16 №201666114).

Результаты

Среднее значение КВ СКС для 33 ППС из класса «Новообразования» в рассматриваемых 50 регионах РФ (1 группа) составило 27±10,4% (95% ДИ 23,3‒30,6; мин. 12,4; макс. 56,4). При этом для 25 ППС из подгруппы 1а — 23,7±8,4% (мин. 12,4; макс. 46,2), а 8 из подгруппы 1б — 36,0±10,5% (мин. 20,8; макс. 56,4). Разница КВ СКС между подгруппами оказалась статистически значима (р=0,003; критерий Манна —Уитни).

В табл. 1 представлены 5 причин смерти с минимальными показателями КВ СКС.

В табл. 2 представлены 5 причин смерти от злокачественных новообразований с наибольшими показателями КВ СКС.

Среднее значение КВ СКС для 29 ППС группы 1, которые по «Краткой номенклатуре причин смерти Росстата» и МКБ-10 начинаются со слов «другие», составило 124,9±89% (95% ДИ 91,5‒158,2; мин. 19,3; макс. 464,4). Для 28 ППС группы 2 КВ был выше 30%, а для 14 — выше 100%. Следует отметить, что ППС с максимальным значением КВ использована только в 6 регионах РФ из 50 и не рекомендована МКБ-10 к применению в статистике причин смерти, относясь к так называемым мусорным кодам.

В табл. 3 представлены 5 причин смерти с наименьшими показателями КВ СКС в группе 2.

В табл. 4 представлены 5 причин смерти с наибольшими показателями КВ СКС в группе 2.

Среднее значение КВ СКС для всех 17 ППС 3-й группы составило 136,9±87,9% (95% ДИ 91,6‒182,1; мин. 42,7; макс. 373,5). Максимальное значение среднего показателя СКС для этой группы оказалось 115,9 (I25.1 «Атеросклеротическая болезнь сердца»), минимальное — 0,25 на 100 тыс. населения («Недостаточность питания»). Минимальным данный коэффициент был для летальных исходов от «Смерти по неустановленным причинам» (42,7%), а максимальным — от «Недостаточности питания» (373,5%), которую в качестве ППС использовали в 35 регионах РФ из 50, несмотря на рекомендации МКБ-10 не применять это понятие в статистике причин смерти.

В табл. 5 представлены 5 причин смерти с наименьшими показателями КВ СКС в группе 3.

В табл. 6 представлены 5 причин смерти с наибольшими показателями КВ СКС в группе 3.

Сравнение средних значений КВ СКС в 3 группах представлено в табл. 7. Выявлены статистически значимые различия между средними значениями КВ 1-й и 2-й групп, 1-й и 3-й групп при отсутствии различий между 2-й и 3-й группами.

Обсуждение

Полученные результаты демонстрируют, что величина межрегионального КВ СКС в РФ от злокачественных новообразований значительно и статистически значимо ниже, чем в группах ППС, представленных в МКБ-10 для обозначения состояний, не имеющих четких критериев диагностики и правил применения, а также неуточненных или не рекомендованных МКБ-10 к применению в качестве ППС. Более того, даже ППС от новообразований, представленных в МКБ-10 для обозначения состояний, без четких критериев диагностики и правил применения или неуточненных, имеют значительно менее выраженный КВ по сравнению с двумя другими группами (36+10,5% против 124,9±89% и 136,9±87,9% соответственно). Одновременно следует отметить практически одинаковый высокий уровень КВ для причин, начинающийся со слов «другие заболевания» (согласно «Краткой номенклатуре причин смерти Росстата» в данную группу входят как отдельные причины смерти по МКБ, так и несколько причин смерти (см. выше в разделе материалы и методы исследования)), и ППС, представленных в МКБ-10 для обозначения состояний без четких критериев диагностики и правил применения, или неуточненных. Это показывает, что эти две группы, по сути, однородны и используются врачами достаточно свободно при указании ППС, даже если исключить те, которые не рекомендуются МКБ-10 к применению в статистике причин смерти.

Следовательно, одним из факторов, влияющим на различия региональных показателей СКС для конкретных ППС, может являться несогласованность критериев диагностики и правил применения отдельных ППС. Трудно по-другому объяснить, почему в двух соседних субъектах РФ в разы отличаются показатели смертности. Так, например, в Санкт-Петербурге СКС от I51.5 «дегенерации миокарда» составляет 6,9, а в Ленинградской области — 0,32 на 100 тыс. населения. СКС от I25.0 «атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная» составляет в этих регионах 0,12 и 1,1 соответственно. СКС при той же причине в Липецкой области равен 11, а в Пензенской области — 0 на 100 тыс. населения. В трех регионах из 50 РФ нет смертей от «атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной». В МКБ-10 отсутствуют четкие правила диагностики и применения этих понятий при формулировке ППС. Таких значительных различий не наблюдается среди ППС от злокачественных новообразований и других причин с четкими общепринятыми дефинициями.

Еще одним наглядным примером определенной связи между отсутствием либо несогласованностью критериев при формулировке ППС является код R54 («Старость», в англоязычной версии МКБ-10 «Senility», «Frailty). Этот код для кодирования ППС, согласно публикациям, встречается в разных странах, но его правомочность применения не вполне точно определена [5, 6]. В России, согласно письму Минздрава РФ от 05.10.15 №13-2/1112 «О кодировании состояний «Деменция» и «Старость» в качестве первоначальной причины смерти» указано, что «критериями использования кода R54 «Старость» в качестве ППС являются возраст старше 80 лет, отсутствие в медицинской документации указаний на хронические заболевания, травмы и их последствия, способные вызвать смерть, отсутствие подозрений на насильственную смерть» [7]. На настоящий момент существует ряд спорных вопросов по применению этого термина и критериям диагностики этого состояния [5, 6]. И, вероятно, во многом из-за нечеткости критериев и разных подходов к применению кода R54 для ППС объясняется то, что в Санкт-Петербурге, Москве, Ленинградской, Архангельской и Тульской областях СКС от данного кода менее 1,0, а в ряде регионов — более 70 на 100 тыс. населения (Вологодская, Ивановская, Липецкая, Оренбургская, Ростовская, Тамбовская области, Алтайский и Ставропольский края, Чувашская Республика).

Конечно, еще одним фактором, оказывающим влияние на различия показателей смертности и КВ, может являться распространенность болезней. Так, КВ СКС от С22 «злокачественные новообразования печени и внутрипеченочных желчных протоков» как более редкой патологии был выше (37,5), чем от С33‒С34 «злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легких» (18,8), С50 «злокачественные новообразования грудной железы» (13), С18 «злокачественные новообразования ободочной кишки» (16,4).

В практической работе обязательная верификация диагноза, позволяющая сформулировать ППС из группы состояний МКБ-10 с четкими правилами применения, не всегда возможна. Несмотря на наличие новых технологий к применению визуализирующих методов (неинвазивных и инвазивных), существуют определенные показания, а без них врачи могут говорить только о вероятности (высокой или не очень) определенного состояния. Однако если не использовать точную и согласованную верификацию ППС, то фактически у части пациентов диагноз остается неуточненным или кодируется по МКБ-10 ошибочно и по-разному в различных регионах страны.

Кроме того, при высокой распространенности коморбидной патологии показатели смертности, основанные на учете только одной причины, могут значительно варьировать в зависимости от используемых подходов к определению ППС. Именно об этом свидетельствуют результаты исследования, проведенного в 2016 г. во Франции под эгидой ВОЗ [8]. При анализе смертности от множественных причин вклад отдельных заболеваний (и групп заболеваний) варьировал в зависимости от выбранной методики (в работе использованы 3 метода). Авторы отмечают, что было бы полезно иметь международные правила для определения вклада каждой причины, указанной в медицинском свидетельстве о смерти, а сам процесс его заполнения необходимо стандартизировать как внутри страны, так и между странами, чтобы улучшить сопоставимость полученных статистических данных.

Заключение

Таким образом, в настоящее время для получения корректных показателей причин смертности населения от отдельных причин/групп причин требуются единые общепринятые дефиниции и правила применения в качестве ППС представленных в МКБ-10 состояний, не имеющих пока четких критериев диагностики, а также неуточненных, и отказ от нерекомендованных к применению в статистике смертности. Без согласованных критериев, вероятно, и в дальнейшем на вариабельность показателей заболеваемости и смертности в значительной степени будут влиять особенности «локальных» подходов к оценке состояния пациента и трактовке правил МКБ-10.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.В.С.

Сбор и обработка материала — И.В.С.

Написание текста — И.В.С., В.Ю.С., О.В.З.

Редактирование — О.М.Д., О.В.З.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.