Эндомиокардит Лёффлера — редкая рестриктивная кардиомиопатия, обусловленная избыточной инфильтрацией эндокарда и миокарда эозинофилами. Последующее повреждение ткани является результатом дегрануляции эозинофилов, что приводит к фиброзу и рестриктивным нарушениям гемодинамики [1—3]. Наиболее характерный признак заболевания — образование тромбов на поверхности поврежденного эндокарда.

Впервые эозинофильный пристеночный эндокардит описан в 1936 г. W. Loeffler. В дальнейшем эта патология встречалась в литературе под разными названиями: «фибропластический париетальный эндокардит с эозинофилией», «гиперэозинофильный синдром» [4, 5].

По данным литературы, частота встречаемости эндокардита Лёффлера составляет 0,036% на 100 тыс. пациентов. На ранних этапах заболевания пациенты предъявляют жалобы на аритмии, перебои в работе сердца, редкие боли в области сердца. Патогномоничных ЭКГ- и ЭхоКГ-признаков эндомиокардита Лёффлера не описано [5]. Наиболее специфичная картина (не только признаки рестрикции и тромбоза верхушек желудочков, но и отсроченное контрастирование эндокарда) может быть выявлена при МРТ сердца, однако при отсутствии эозинофилии крови диагноз требует морфологического подтверждения.

Наиболее точным методом диагностики является проведение биопсии миокарда, как правило, эндомиокардиальной. Сложность эндомиокардиальных вмешательств и взятия биопсии обусловливает низкий процент ранней диагностики эндокардита Лёффлера [4, 5]. Еще более редки в клинической практике случаи верификации диагноза с помощью интраоперационной биопсии миокарда и эндокарда.

В доступной литературе неоднократно описаны случаи заболевания молодых женщин в возрасте 35—45 лет. Представляем клиническое наблюдение, которое отличает ряд своеобразных особенностей.

Клиническое наблюдение. В Факультетскую терапевтическую клинику им. В.Н. Виноградова обратилась пациентка Ф. 42 лет с хронической сердечной недостаточностью, потенциальный кандидат на трансплантацию сердца. На основании комплексного неинвазивного обследования поставлен клинический диагноз «панкардит Лёффлера»: в его пользу свидетельствовали однократный эпизод эозинофилии крови (до 16%) за год до развития симптомов, повышение титров pANCA и уровня антител к ядрам кардио- миоцитов, снижение вольтажа комплексов QRS на ЭКГ, умеренные рестриктивные изменения по данным ЭхоКГ, а также признаки диффузного накопления контрастного препарата в эндокарде обоих желудочков и массивный тромбоз полости левого желудочка с облитерацией в сочетании с локальным скоплением жидкости в полости перикарда и сдавлением правого желудочка по данным МРТ. Выполнены частичная резекция перикарда, тромбэктомия из левого желудочка, во время которой произведена биопсия эндо-, мио- и перикарда.

Материал — новообразование левого желудочка (плотный тромб) — с клиническим диагнозом: «синдром Лёффлера; новообразование (тромбоз?) левого желудочка; трикуспидальная недостаточность» направлен в гистологическую лабораторию. При макроскопическом исследовании обнаружен фрагмент ткани белесовато-розового цвета, плотной консистенции, размером 2,8×2,5×1,5 см.

При гистологическом исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, выявлен фрагмент мио- карда с очагом грануляционной и жировой ткани, кардиомиоциты с гранулами липофусцина и исчезновением поперечной исчерченности, ядра сохранны (рис. 1, а). При окраске пикрофуксином по Ван-Гизону интерстиций миокарда неравномерно расширен, склерозирован, содержит лимфогистиоцитарные элементы (7—10 лимфоцитов при большом увеличении) (рис. 1, б). В препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, эндокард резко утолщен, склерозирован, выявляются очаговые лимфоидные инфильтраты, интерстиций расширен, содержит лимфогистиоцитарные элементы (более 14 лимфоцитов при большом увеличении), локализующиеся на стыке эндокарда и миокарда. Кроме того, в эндокарде обнаруживаются эозинофилы, количеством 3‒4 в поле зрения (рис. 2, а). Селективная окраска пикрофуксином выявила «панцирный» склероз эндокарда со склерозом стенок микрососудов (рис. 2, б). В полости левого желудочка обнаружен пристеночный тромб. Перикард резко утолщен, склерозирован, содержит очаговые лимфоидные инфильтраты и полнокровные сосуды (рис. 3). При окраске препаратов перикарда по Ван-Гизону выявлен «панцирный» склероз.

По результатам гистологического исследования поставлен следующий диагноз: хронический фибропластический эндомиокардит Лёффлера, фибропластическая стадия, с хроническим перикардитом и организованным тромбом в просвете левого желудочка.

Проведено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование эндо- и миокарда с использованием маркеров CD 45, CD 68, CD 117. Маркер CD 45 относится к семейству трансмембранных гликопротеинов и выполняет важную функцию в передаче сигнала внутрь клетки с Т-клеточного рецептора. CD 45 является компонентом сигнальных путей клетки, регулирующих рост, дифференцировку, митотический цикл и злокачественное перерождение клетки. Этот ген специфически экспрессируется в гемопоэтических клетках. CD 68 играет роль в фагоцитарной активности тканевых макрофагов, во внутриклеточном лизосомальном метаболизме и внеклеточных взаимодействиях. CD 117 является цитокиновым рецептором, экспрессирован на поверхности гематопоэтических стволовых клеток, приводит к активации сигнального пути, который играет роль в клеточном выживании, пролиферации и дифференцировке клеток. При ИГХ-исследовании выявлены инфильтраты CD 45+ (5‒6 клеток в поле зрения) и CD 68+ клеток в эндокарде, миокарде и перикарде (рис. 4), а также наличие в периваскулярной зоне CD 117+ кахалеподобных клеток.

Обсуждение

Данное морфологическое наблюдение представляет научный интерес по ряду причин. Во-первых, в тромботических массах левого желудочка обнаружены «замурованные» эозинофилы, которые, вероятно, при наличии определенного пускового механизма иниицируют новую волну деструктивного процесса во всех оболочках сердца. Во-вторых, фибропластические изменения наблюдаются не только в эндокарде и миокарде, но и в перикарде с развитием хронического перикардита. И, в-третьих, поскольку вовлекаются все оболочки сердца и развиваются тромботические осложнения, возможно, стоит говорить о развитии панкардита Лёффлера.

Эндокардит Лёффлера манифестирует с резкого повышения эозинофилов в крови. Согласно классификации, выделяют первичный, вторичный и идиопатический гипер-эозинофильные синдромы. Первичный тип ассоциирован с миелопролиферативными заболеваниями (лейкоз, лимфома). Вторичный гиперэозинофильный синдром является следствием аллергических, паразитических заболеваний либо опухолевых процессов, когда количество эозинофилов резко увеличено. Идиопатический тип — крайне редкий вариант, при котором гиперэозинофилия развивается без видимой причины [5, 6].

В течении эндокардита Лёффлера выделяют 3 стадии: острое воспаление и некроз (первые 1—2 мес), стадия тромбоза (2—10 мес), стадия фиброза (1—2 года). Фиброзу подвергаются эндо- и миокард, хорды и нередко клапаны. Таким образом, развивается рестриктивная кардиомиопатия с пороками сердца [5].

Патогенез эндомиокардита Лёффлера изучен не до кон- ца. Повышенное количество эозинофилов (более 15 000/л) приводит к инфильтрации этими клетками тканей сердца, легких, центральной нервной системы, селезенки и желудочно-кишечного тракта. При дегрануляции эозинофилов выделяются токсичные белки, напрямую повреждающие эндо- и миокард. Кроме того, продукты дегрануляции эозинофилов активируют тромбоциты, которые и способствуют образованию внутрисердечных пристеночных тромбов [5, 7]. В результате дегрануляции эозинофилов поражаются оболочки сердца, папиллярные мышцы и хорды, что приводит к недостаточности митрального и/или трикуспидального клапана. Такой вид эндокардита практически всегда осложняется образованием пристеночных тромбов с последующей тромбоэмболией [4, 5, 8]. Это мы наблюдали и у нашей пациентки. Именно массивный тромбоз левого желудочка с облитерацией его полости явились в данном случае поводом для выполнения операции с проведением биопсии миокарда. В исходе эндокардита Лёффлера развивается сердечная недостаточность, которая и является наиболее частой причиной смерти [4, 5, 9]. Сердечная недостаточность при такой патологии характеризуется резким снижением податливости одного или обоих желудочков с их острой диастолической дисфункцией [2, 5, 10]. Представленная пациентка поступила в клинику имени В.Н. Виноградова по поводу сердечной недостаточности. Несмотря на выявленные pANCA, диагноз АНЦА-ассоциированного васкулита, в частности эозинофильного гранулематозного полиангиита Чарджа-Стросс, был отвергнут в связи с отсутствием каких-либо других системных проявлений.

Заключение

Особенностями представленного клинического случая являются отсутствие эозинофилии крови на этапе постановки диагноза; одновременное вовлечение в процесс эндо-, мио- и перикарда; единичные эозинофилы в тканях при сохранении морфологической активности воспаления; массивный тромбоз левого желудочка при отсутствии эпизодов тромбоэмболии в анамнезе; диффузный перимускулярный и периваскулярный склероз без систолической дисфункции; повышение уровня pANCA при отсутствии клинических и морфологических данных, подтверждающих системный васкулит.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.