Секреторная карцинома (СК) слюнной железы — злокачественная опухоль, как правило, низкой степени злокачественности, ассоциированная с формированием химерного гена ETV6—NTRK3. Впервые она была описана А. Scalova и соавт. в 2010 г. [1]. В ходе повседневной диагностической работы ими было замечено, что некоторые опухоли слюнной железы имеют сходное гистологическое строение с уже известной на тот момент СК молочной железы [2]. Ретроспективный анализ показал, что эти опухоли имеют аналогичный иммунофенотип и молекулярно-генетические нарушения, в связи с чем для них было предложено название «аналог секреторной карциномы молочной железы» (Mammary Analogue Secretory Carcinoma — MASC). По мере появления работ других авторов стало понятно, что так называемая MASC является самостоятельной формой с особенными биологическими характеристиками. В результате в классификации ВОЗ 2017 г. MASC была выделена в качестве отдельной нозологической формы под названием «секреторная карцинома» [3].

Молекулярно-генетическая особенность СК — наличие специфической реаранжировки гена ETV6. Наиболее частым ее вариантом является транслокация этого гена на 12-ю хромосому с образованием слияния ETV6—NTRK3 [4]. Это приводит к формированию химерного белка-онкогена, обладающего тирозинкиназной активностью, что сопровождается нарушением процесса пролиферации и играет важное значение в онкогенезе. Появление в 2018 г. препарата витракви (ларотрэктиниб), первого ингибитора тирозинкиназы для лечения прогрессирующих солидных опухолей со слиянием гена NTRK, дало возможность у пациентов с СК в отличие от больных с большинством других карцином слюнной железы использовать таргетную терапию [5].

По данным J. Solomon и соавт. (2019), частота встречаемости реаранжировки гена NTRK при солидных опухолях невысока и составляет от 0,13% в опухолях молочной железы до 5,08% в опухолях слюнной железы, что делает малоэффективным выполнение генетического тестирования всем пациентам с целью поиска кандидатов для применения таргетной терапии [6]. Однако при некоторых специфических формах, таких как, например, СК слюнной железы или воспалительная миофибробластическая опухоль, частота встречаемости этой реаранжировки может достигать соответственно 100 и 17%. Это определяет важное значение выделения пациентов с этими редкими и специфическими формами из общего потока больных с солидными опухолями на основе морфологических критериев. Согласно образному описанию онколога Сантьяго Рамон Кахаля на конференции Европейского общества медицинской онкологии (European Society Medical Oncology — ESMO) в 2019 г., патоморфолог выполняет своего рода функцию «фильтра», который обеспечивает выявление пациентов с опухолями, в которых существует наибольшая вероятность реаранжировки гена NTRK. Цель исследования — проведение клинико-морфологического анализа этой группы пациентов с демонстрацией подходов к дифференциальной диагностике СК слюнной железы с использованием молекулярно-генетических методов.

Материал и методы

Выполнен ретроспективный анализ доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез из архива патолого-анатомического отделения МГОБ №62 (Москва) за период с 2015 по 2019 г. (n=308). Отбор случаев, подозрительных в отношении СК, проводили в соответствии с критериями постановки диагноза классификации ВОЗ (Лион, 2017). Дифференциальную диагностику СК слюнной железы наиболее часто осуществляли с ацинозно-клеточной карциномой и мукоэпидермоидной карциномой.

При наличии у опухоли гистологических характеристик, соответствующих СК, выполняли иммуногистохимическое исследование с антителами к S100 (polyclonal, Dako, США), маммаглобину (клон 304-1А5, Dako, США), p63 (клон 4А4, Roche, США), кальпонину (EP798Y, CellMarque, США), гладкомышечному актину (клон 1А4, Dako, США), Ki-67 (30-9, Ventana, США), а также флюоресцентную гибридизацию in situ (Fluorescence In Situ Hybridization — FISH) для обнаружения перегруппировки гена ETV6 c использованием локусспецифичных зондов ETV6 Break Apart FISH Probe Kit (Cytotest, США), которая основана на выявлении точки отрыва (breakapart). При использовании этой пробы в отсутствие транслокации видны 2 слитных сигнала желтого цвета, при транслокации — 1 слитный и 2 раздельных сигнала: 1 оранжевый и 1 зеленый на дистанции не менее 1 ядра между ними. Оценку сигналов выполняли по меньшей мере на 40 морфологически сохранных ядрах опухолевых клеток. Опухоль считали ассоциированной со слиянием генов ETV6—NTRK3 при выявлении транслокации более чем в 15% ядер.

Результаты

Клинические характеристики и период наблюдения

Проанализировано 308 случаев первичных опухолей слюнной железы. Среди них выявлено 3 случая, которые по своим гистологическим характеристикам соответствовали критериям СК, рекомендованным классификацией ВОЗ (Лион, 2017). В 2 из 3 случаев опухоль локализовалась в мягком небе и в 1 — в околоушной слюнной железе. Во всех случаях заболевание характеризовалось индолентным течением, медленным увеличением опухоли на протяжении длительного времени (от 5 мес до 6 лет), а сам размер опухолевого узла на момент обращения не превышал 2 см. У всех пациентов исходный диагноз отличался от СК: у пациента №1 диагностирован мукоэпидермоидный рак, №2 — миоэпителиома и у №3 — метастаз папиллярного рака щитовидной железы в слюнной железе. Пациенту №1 по причине нерадикального выполнения хирургического лечения была также проведена дистанционная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66 Гр на фоне еженедельного приема цисплатина в дозе 30 мг. Все пациенты находятся в стадии ремиссии с периодом наблюдения от 6 мес до 5 лет (таблица).

Клинические характеристики пациентов с секреторной карциномой слюнной железы

Примечание. ДЛТ — дистанционная лучевая терапия; СОД — суммарная очаговая доза.

Гистологические и цитологические характеристики

Макроскопически во всех случаях опухоль представляла эластичное узловое образование белесоватого или серого цвета на разрезе. Гистологически при малом увеличении опухоль — хорошо ограниченное, неинкапсулированное узловое образование дольчатого вида с четкими контурами, которое разделено прослойками из волокнистой соединительной ткани. Структура опухоли имела кистозный, тубулярный или солидный паттерн роста. Определяли участки инвазии опухоли в окружающую ткань слюнной железы и жировую ткань. Клетки опухоли содержали оксифильную вакуолизированную или зернистую цитоплазму, ядра с мелкодисперсным хроматином и центральным расположением хорошо различимых ядрышек (рис. 1). Ни в одном из случаев не выявляли периневральную и сосудистую инвазию, некроз опухоли, а также характерную для ацинозно-клеточной карциномы серозную ацинарную дифференцировку.

Рис. 1. Секреторная карцинома слюнной железы пациента №1.

а — опухоль представлена узловым образованием с четким контуром, с участками инвазии в окружающую ткань слюнной железы и наличием изъязвления эпителия мягкого неба в проекции опухоли, ×40; б — смешанный паттерн роста опухоли — солидный, микрокистозный и тубулярный, ×100; в — везикулярные ядра с мелкодисперсным хроматином и видимыми ядрышками, ×400; г — обильная вакуолизированная цитоплазма опухолевых клеток секреторной карциномы (цитологический препарат). Окраска: а—в — гематоксилином и эозином; г — по Романовскому—Гимзе.

Иммуногистохимические и молекулярно-генетические характеристики

При иммуногистохимическом исследовании во всех случаях наблюдалось выраженное ядерно-цитоплазматическое окрашивание с антителами к S100, маммоглобину и ядерное окрашивание с антителами к GATA3, что является специфичным для секреторной карциномы и отражает сходство с иммунофенотипом аналогичных опухолей молочной железы. Базально-клеточные/миоэпителиальные маркеры, такие как p63, кальпонин и гладкомышечный актин, негативны во всех случаях. Пролиферативная активность низкая и варьирует от 8 до 16%. Транслокация t(12;15)(p13;q25) и слияние генов ETV6—NTRK3 подтверждены методом FISH во всех трех случаях, что выражалось формированием раздельных сигналов (оранжевый и зеленый) более чем в 15% ядер клеток опухоли (рис. 2).

Рис. 2. Секреторная карцинома слюнной железы пациента №2.

а — участки разрастания волокнистой соединительной ткани среди структур опухоли с формированием ретракционных артефактов, ×100; б — ядерно-цитоплазматическое окрашивание с антителами к S100 в опухолевых клетках, ×100; в — цитоплазматическое окрашивание к маммаглобину в опухолевых клетках и в просвете тубулярных структур, ×100; г — формирование 1 слитного (желтый) и 2 раздельных сигналов (оранжевый и зеленый) в ядрах клеток опухоли, что подтверждает наличие реаранжировки гена ETV6, ×1000; а — окраска гематоксилином и эозином; б — ИГХ-реакция с антителами к S100; в — ИГХ-реакция с антителами к маммаглобину; г — FISH-исследование c использованием локусспецифичных зондов ETV6 Break Apart FISH Probe Kit.

Обсуждение

Несмотря на наличие у всех пациентов характерных для СК слюнной железы гистологических характеристик, во всех случаях исходный диагноз был иной, что обусловлено сложностями морфологической диагностики и редкой встречаемостью опухоли. Согласно данным ретроспективных исследований в большинстве случаев основным дифференциальным диагнозом при СК является ацинозно-клеточная карцинома [1]. Существует несколько критериев, знание которых позволяет поставить верный диагноз. Во-первых, в цитоплазме клеток СК отсутствует базофильная гранулярность (так называемые зимогенные гранулы), которые характерны для серозных клеток ацинозно-клеточной карциномы. Во-вторых, СК имеет особенности иммунофенотипа — это выраженная ядерно-цитоплазматическое окрашивание с антителами к S100 и диффузное цитоплазматическаое окрашивание с антителами к маммоглобину при отсутствии окрашивания с антителами к DOG1 и p63. В-третьих, в большинстве случаев секреторная карцинома имеет характерную транслокацию ETV6—NTRK3, которая никогда не встречается в ацинозно-клеточной карциноме [7]. Как правило, для постановки диагноза СК достаточно правильной интерпретации гистологического строения опухоли в совокупности с результатом иммуногистохимического исследования, однако в сложных ситуациях возможно применение FISH-исследования с целью подтверждения специфической реаранжировки ETV6.

Все случаи СК в настоящей работе имели гистологическое строение опухоли низкой степени злокачественности, отмечены индолентное течение и малые размеры. Это характерно для большей части случаев СК, что является благоприятным фактором, так как при небольшом размере опухоли пациент может быть полностью излечен после радикально проведенной операции. Однако после выделения СК в отдельную форму и увеличения частоты ее выявляемости стали появляться сообщения об опухолях с высокой степенью злокачественности [8]. Эти случаи СК клинически характеризуются менее благоприятным прогнозом, большей частотой метастазирования и более агрессивным локальным ростом. Гистологически это проявляется наличием на фоне типичного строения опухоли низкой степени злокачественности участков с более выраженным ядерным полиморфизмом, утратой железистой структуры и наличием выраженной диффузной ядерной реакции с антителами к Cyclin D1 в низкодифференцированном компоненте опухоли [9]. В связи с этим общепринята точка зрения, что СК может иметь морфологические и клинические проявления как опухоли низкой степени, так и высокой степени злокачественности. При этом возможно наличие обоих компонентов в одной опухоли, что обусловливает необходимость тщательного и тотального исследования опухолевого узла.

Во всех случаях обнаружена специфическая для СК транслокация ETV6—NTRK3. Этот вид реаранжировки наиболее распространен и встречается, по данным исследований, более чем в 95—98% случаев СК слюнной железы, что может быть использовано для подтверждения диагноза в сложных ситуациях. Однако в отдельных работах показано, что реаранжировка ETV6—NTRK3 не является единственно возможной для СК, но в качестве партнеров у гена ETV6 могут выступать также гены RET и MET [10, 11]. В связи с этим молекулярно-генетическое тестирование имеет не только диагностическое значение, но и предиктивное, так как эффективность существующих таргетных препаратов (энтректиниб и ларотрактениб) была продемонстрирована только в отношении фьюженов с NTRK.

Заключение

Представленный разбор клинических случаев секреторной карциномы слюнной железы и краткий обзор литературы отражают важное значение диагностических навыков врача-морфолога в выявлении среди общего потока пациентов с солидными опухолями специфической группы больных, у которых наиболее высока вероятность обнаружения реаранжировки гена NTRK, что ассоциировано с возможностью применения таргетной терапии.

Благодарность

Коллектив авторов выражает благодарность Анне Александровне Чанкиной за помощь в интерпретации цитологических характеристик опухоли у пациентов с секреторной карциномой слюнной железы и Константину Ивановичу Чудакову за помощь в сборе клинических данных пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В. Швед, И.Л. Плакса

Сбор и обработка материала — Н.В. Швед, А.С. Бучака

Написание текста — И.Л. Плакса, А.С. Бучака

Редактирование — Н.А. Савелов, Р.В. Деев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.