Болезнь Гоше (БГ) — лизосомная болезнь накопления, обусловленная дефицитом фермента глюкоцереброзидазы (β-D-глюкозидаза), который катализирует гидролиз глюкоцереброзидов. Заболевание аутосомно-рецессивное, связанное с мутациями гена GBA, локализованного на длинном плече хромосомы 1 (1q21).

В настоящее время в гене GBA описано >300 различных мутаций, которые частично или полностью снижают каталитическую активность фермента. На той же хромосоме расположен псевдоген GBAP1, имеющий высокую (97%) гомологию с геном GBA [1, 2]. Наличие этой гомологичной последовательности усложняет ДНК-диагностику, некоторые патогенные варианты являются мутациями, которые происходят в результате рекомбинантных событий с вовлечением псевдогена.

«Золотым стандартом» диагностики БГ является биохимический анализ активности β-D-глюкозидазы (GBA) в лейкоцитах или пятнах высушенной крови. При этом степень снижения активности фермента не коррелирует с тяжестью клинических проявлений и течением заболевания. Дополнительный биохимический маркер, характерный для БГ, — повышение активности в крови хитотриозидазы гидролитического фермента, синтезируемого активированными макрофагами. Активность хитотриозидазы в плазме крови у пациентов с БГ более чем в 1000 раз превышает нормальные значения, но данный маркер не является высокочувствительным [3].

Недавно был идентифицирован высокоспецифичный биомаркер для БГ гликозилсфингозин (lyso-GL-1), его концентрация повышается в крови у пациентов с БГ, он применяется как для диагностики, так и для мониторинга терапии заболевания. В лабораториях определяют, как правило, гексаноилсфингозин (смесь гликозилсфингозина и галактозилсфингозина), который также является высокоспецифичным биомаркером БГ [4].

Морфологический диагностический признак БГ — обнаружение клеток Гоше (КГ). В отсутствие GBA в клетках разных органов, преимущественно макрофагах, накапливаются неутилизированные глюкоцереброзиды. КГ, заполненные липидами, в несколько раз крупнее обычных макрофагов, с сетчатой цитоплазмой (иногда вид цитоплазмы таких клеток сравнивают со скомканной папиросной бумагой). КГ обладают также рядом биологических особенностей: они имеют бóльшую продолжительность жизни и способны к аутокринной стимуляции моноцитопоэза. Скопление таких клеток приводит в первую очередь к механическому увеличению органов. Кроме того, КГ метаболически активны и высвобождают провоспалительные цитокины, вызывая вторичные повреждения тканей и органов.

Выделяют три типа БГ, различающихся по спектру клинических проявлений, наличию или отсутствию поражения ЦНС, возрасту манифестации болезни и тяжести. Второй тип БГ (острый нейронопатический), самый тяжелый, характеризуется началом в первые месяцы жизни, быстропрогрессирующим тяжелым поражением ЦНС, гепатоспленомегалией, кахексией. Продолжительность жизни таких пациентов не превышает 1—2 года [5].

При БГ установлены определенные генофенотипические корреляции. Показано, что мутация c.1226A>G, p.Asn409Ser (р.Asn370Ser по старой номенклатуре) в гомозиготном состоянии или в комбинации с любым другим аллелем приводит к БГ 1-го типа, а инактивирующие точечные мутации, рекомбинантные аллели и крупные делеции ассоциированы с нейронопатическими формами заболевания. Мутация c.1448T>C, p.Leu483Pro (p.Leu444Pro по старой номенклатуре) — одна из самых частых — описана при БГ 2-го типа [6].

В рамках 2-го типа БГ, или как самостоятельный клинический вариант, выделяют наиболее тяжелую перинатальную летальную форму болезни Гоше (ПЛБГ), проявления которой имеют существенные отличия от признаков классического 2-го типа [7]. В литературе описано около 50 случаев заболевания. С генетической точки зрения эта форма в отличие от БГ 2-го типа ассоциирована с нулевыми аллелями, которые приводят к значительной потере ферментативной активности, и частый аллель L444P присутствует в виде рекомбинантного аллеля, например RecNciI (p.L483P-p.A495P-p.V499V).

В подавляющем большинстве случаев ПЛБГ манифестирует как неиммунная водянка плода, которая может привести к внутриутробной гибели, преждевременным родам и смерти новорожденного вскоре после родов [8]. Характерны гепатоспленомегалия, анемия и тромбоцитопения как результат гиперспленизма и нарушения костно-мозгового кроветворения за счет инфильтрации КГ, гипопротеинемия вследствие поражения печени. Часто наблюдается гипоплазия легких, вторичная, обусловленная гидротораксом. У плодов с ПЛБГ имеются признаки черепно-лицевой дисморфии: микроцефалия, низко посаженные уши, маленький нос с плоской переносицей, гипертелоризм, микростомия, микроретрогнатия. Часто наблюдаются изменения кожи — от признаков легкого шелушения до «коллоидного плода». В механизме формирования водянки плода, вероятно, играет роль ряд факторов: сдавление вен за счет органомегалии, анемия, гипопротеинемия, сердечная недостаточность [9]. Водянка плода часто сочетается с многоводием и плацентомегалией.

Неврологические проявления при ПЛБГ в антенатальном периоде непостоянны. У родившихся живыми детей с ПЛБГ тяжелые прогрессирующие неврологические нарушения наблюдаются с 1-й недели, длительность жизни таких детей не превышает 3 мес [7, 8].

Патоморфологические изменения при ПЛБГ описаны в немногочисленных работах. При аутопсии плодов и недоношенных новорожденных (срок беременности 20—33 нед) КГ были обнаружены в лимфатических узлах, тимусе, селезенке, надпочечниках и ЦНС [10—12]. Противоречивы данные о наличии клеток накопления в плаценте [13, 14].

Представляем наблюдение ПЛБГ у мертворожденного плода. Родители здоровы, в родстве не состоят. Первая беременность неразвивающаяся на сроке 6 нед, 2-я беременность закончилась кесаревым сечением на сроке 29 нед в связи с генерализованной водянкой плода. Мальчик массой 1500 г умер через 15 мин после рождения. Патолого-анатомическое заключение: неиммунная водянка плода — двусторонний гидроторакс, гидроперикард, асцит, анасарка, гипоплазия легких, гидроцефалия, спленомегалия. Плацентомегалия, незрелость ворсинчатого дерева.

Настоящая беременность 3-я. В 26 нед беременности с подозрением на начинающуюся водянку плода беременная направлена на консультацию в медико-генетическое отделение МОНИИАГ. При проведении УЗИ выявлены гипоплазия полушарий мозжечка, уменьшение размеров моста, незначительный уровень свободной жидкости в брюшной полости и грудной клетке. Выполнен забор околоплодных вод с последующим молекулярным кариотипированием плодного материала; хромосомный дисбаланс не выявлен. Через 2 нед при УЗИ динамика отрицательная: рост моста и мозжечка резко замедлен, выявлена вентрикуломегалия в передних рогах боковых желудочков, выражен асцит (рис. 1), гидроторакс справа с формированием гипоплазии легкого, смещение органов средостения, гепатоспленомегалия. На сроке беременности 29—30 нед констатирована внутриутробная смерть плода.

Плодный материал отправлен на молекулярно-генетическое обследование в Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова.

Рис. 1. Результаты УЗИ плода с перинатальной летальной формой болезни Гоше на сроке 28 нед беременности.

а — коронарный скан головного мозга. Вентрикуломегалия, гиперэхогенные очаги в паренхиме головного мозга; б — асцит.

Биохимические тесты проводили на материале плодной крови: активность GBA 0,41 мкМ/л/ч (норма 1,5—25), хитотриозидазы 1016 нМ/мл/ч (норма 2,5—100), концентрация гексаноилсфингозина 3497,2 нг/мл (норма 0,2—10).

При проведении молекулярно-генетического анализа гена GBA выявлены варианты c.667T>C (p.W223R) и c.1448T>С (p.L483P), который является частью комплексного аллеля RecNciI (p.L483P-p.A495P-p.V499V), в компаунд-гетерозиготном состоянии. Обе мутации описаны в международной базе данных по мутациям HGMD (CM001166 и CP900403).

При проведении семейного анализа выявлено, что вариант c.667T>C; p.(Trp223Arg) унаследован от отца, а вариант RecNciI (p.Leu483Pro-p.Ala495Pro-p.Val499Val) — от матери. На основании молекулярно-генетического и биохимического исследований была диагностирована БГ.

Результаты патолого-анатомического исследования

Плод мужского пола массой 1470 г, длиной 38 см, с анасаркой и признаками лицевого дисморфизма: запавшая переносица, гипертелоризм, узкие глазные щели, гипоплазия мягких тканей средней трети лица, готическое небо. Кожные покровы с мацерацией. При аутопсии выявлены асцит, гидроторакс, гидроперикард, гепатоспленомегалия, гипоплазия легких. Микроскопическое исследование было затруднено из-за аутолиза, однако КГ обнаружены в лимфатических узлах различной локализации, селезенке, тимусе, легких, единичные клетки — в костном мозге (рис. 2, а, б, г). КГ обнаружены в области мозжечка, в других отделах головного мозга и спинном мозге клеток накопления не обнаружено (рис. 2, в).

Рис. 2. Микроскопические изменения при болезни Гоше (плод 29 нед, внутриутробная смерть, аутолиз).

Клетки Гоше в мезентериальном лимфатическом узле (а, б); в мозжечке (в); CD68⁺-клетки Гоше в селезенке (г); а—в — окраска гематоксилином и эозином, г — иммуногистохимическая реакция; а — ×100, б—г — ×400.

Плацента значительно увеличена за счет отека (масса 494 г — 99 процентилей, медиана 257 г). При микроскопическом исследовании выявлены признаки отека ворсин; структурная организация органа соответствовала норме для данного срока беременности. Клетки накопления в плаценте и оболочках не обнаружены. Плацентарные макрофаги имели обычное строение.

Заключение

Неиммунная водянка плода служит проявлением многих заболеваний, не обусловленных несовместимостью крови матери и плода, наиболее частые из них — аномалии сердечно-сосудистой системы, заболевания крови, хромосомные и генные болезни. От 1 до 5% случаев заболеваний с неиммунной водянкой плода связаны с лизосомными болезнями накопления, среди которых перинатальная форма болезни Гоше является одной из наиболее частых [15].

Представленное наблюдение демонстрирует характерные проявления болезни, типичные сложности в диагностике данного заболевания в перинатальном периоде и одновременно возможности патолого-анатомических методов даже в случае аутолитических изменений тканей плода. Клетки Гоше визуализированы в различных органах плода. Следует также отметить, что в последе клетки накопления не обнаружены, а значительное увеличение массы органа обусловлено отеком. Данные литературы [14], касающиеся морфологии последа при болезни Гоше, немногочисленны, в единичных описано наличие клеток Гоше. Наше наблюдение свидетельствует о том, что поражение плаценты не является постоянным признаком перинатальной летальной формы болезни Гоше.

Следует подчеркнуть необходимость применения современных методов генетического тестирования для дифференциальной диагностики неиммунной водянки и других заболеваний плода, поскольку правильный диагноз имеет решающее значение для медико-генетического консультирования и будущего планирования семьи [16]. Благодаря современным технологиям, таким как тандемная масс-спектрометрия, возможно определение активности лизосомных ферментов и концентрации метаболитов в небольшом количестве биоматериала, что позволяет установить диагноз внутриутробно.

Мы не нашли публикаций в мировой литературе, описывающих раннюю биохимическую диагностику перинатальной формы болезни Гоше, включающую определение гексаноилсфингозина. Наши данные показывают, что его концентрация более чем в 300 раз превышает нормальные показатели. Эта концентрация одна из самых высоких, зарегистрированных в лаборатории наследственных болезней обмена ФГБНУ МГНЦ в выборке из 250 пациентов с болезнью Гоше, что указывает на наличие возможных корреляций между уровнем этого метаболита и тяжестью клинических проявлений этой болезни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.