Воспалительные миофибропластические опухоли (ВМО) матки — мезенхимальные новообразования, как предполагают, миофибробластического происхождения, поражающие преимущественно женщин репродуктивного возраста [1—4]. C. Parra-Herran, C. Quick, B. Howitt и ряд других авторов показали, что ВМО является медленно растущей неоплазией с низким злокачественным потенциалом, не рецидивирующей и не дающей метастазов [2].

ВМО имеют 3 основные морфологические особенности: 1) миксоматозные изменения; 2) веретенообразное строение клеток; 3) признаки гиалиноза ткани.

Часто встречаемым морфологическим признаком ВМО является инфильтрация моноцитами и лимфоцитами, которая может быть диффузной или очаговой. Однако в отличие от злокачественных опухолей с подобной инфильтрацией ВМО не имеет других признаков злокачественности, таких как полиморфизм клеток, высокая митотическая активность, некрозы и др.

Дифференциальная диагностика ВМО проводится с гладкомышечными и эндометриальными стромальными опухолями. Гладкомышечные неоплазии встречаются намного чаще, чем ВМО, и, учитывая морфологическую схожесть, многие ВМО ошибочно диагностируются как лейомиомы, миксоидные лейомиосаркомы или гладкомышечные опухоли с неизвестным злокачественным потенциалом [5—8]. Следует учитывать, что некоторые стромальные эндометриальные саркомы также имеют миксоидный матрикс, ввиду чего необходимо также учитывать их при дифференциальной диагностике [1, 2].

Как и в других гладкомышечных мезенхимальных новообразованиях, в структуре ВМО при иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании можно определить экспрессию CD10, маркеров гладкомышечных клеток (таких как desmin, h-caldesmon, SMA,) что приводит к трудностям при диагностике [1, 2]. Из этого следует, что важно найти ключевой маркер, специфичный для данной патологии, каким, по заключению Ю.Ю. Андреевой и соавт. [8], является киназа анапластической лимфомы (ALK).

Киназа анапластической лимфомы в диагностике ВМО

Экспрессия ALK при проведении ИГХ-исследования имеет высокую степень корреляции с возможным наличием транслокации в гене ALK по результатам FISH и РНК-секвенирования [1, 2, 4]. ALK может сливаться с трансмембранными доменами. Во 2-й хромосоме могут быть химерные гены, такие как IGFBP5, THBS1, FN1, DES, TIMP3, DCTN1, SEC. 31, TPM3 и PPP1CB, способные к слиянию с ALK, при этом вызывая транслокацию [3—5, 7].

Анализ с помощью FISH-метода основывается на разрывах в отдельной модели, в которой ALK-перестройки приводят к расщеплению 3’ (теломерного) и 5’ (центромерного) сигналов. Редко можно встретить изолированные 3’- или 5’ — сигналы (нефункциональные) [4]. Следует отметить следующее: схожие по своей структуре с ALK гены IGFBP 5 и FN1 расположены в той же хромосоме, что и ALK (2-я хромосома), и могут приводить к ложноотрицательным результатам при FISH-диагностике, хотя специфичность FISH достигает 100%, а чувствительность составляет около 75%. [7]. Тем не менее неудовлетворительное качество РНК-секвенирования может привести к отрицательным результатам. Кроме того, анализ может не включать химерные гены, которые являются новыми и еще не описаны.

Группой ученых E. Cheek и соавт. [9] были зарегистрированы ALK-отрицательные ВМО, где морфологическая структура опухоли, совпадающая с ВМО, сопровождалась отрицательной экспрессией ALK по результатам ИГХ-исследования. РНК-секвенирование также не выявило каких-либо транслокаций (анализу подвергались гены ETV6-NTRK3 и TIMP3-RET). Несмотря на результаты приведенных выше исследований, авторами был поставлен диагноз ВМО, что может служить доказательством ALK-отрицательных ВМО, а также примером ложноотрицательного результата секвенирования.

Терапия ВМО

Вопрос терапии ВМО остается дискутабельным в связи с ограниченным количеством диагностируемых опухолей. E. Kwak и соавт. [10] брали за основу наличие ALK в тканях ВМО в качестве отправной точки для поиска возможной терапии. На примере лечения немелкоклеточного рака легкого, субстратом которого также является ALK, начали применять кризотиниб, являющийся АТФ-конкурентным ингибитором тирозинкиназы ALK первого поколения и обладающий доказанной эффективностью при лечении этого заболевания [10]. В результате такого лечения P. Schöffski и соавт. показали, что частичный или полный ответ отмечался более чем у половины пациентов с ВМО и регистрировался уже в течение 1—2 мес [11, 12]. Ответ обычно наблюдался при сочетании кризотиниба, хирургической коррекции, лучевой и/или химиотерапии. Ингибиторы ALK второго поколения, такие как церитиниб и алектиниб, также были рекомендованы для пациентов с резистентным к терапии заболеванием [12].

J. Pickett и соавт. [13] описали клинический случай, когда первичный диагноз был «лейомиосаркома матки с метастазами в легкие», после чего в течение 5-летнего периода неоднократно диагностировали тазовые и абдоминальные рецидивы, что послужило поводом для пересмотра гистологических препаратов первичной опухоли с последующей реклассификацией опухоли на ALK-положительную ВМО.

Лечение кризотинибом в сочетании с церитинибом дало выраженный частичный ответ.

Клинический случай

В январе 2021 г. в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательских центр акушерства, гинекологии и перинатологии им В.И. Кулакова» Минздрава России (далее — Центр) обратилась женщина 40 лет, основной жалобой которой являлись обильные менструации, приведшие к железодефицитной анемии. Из анамнеза известно, что данные жалобы впервые появились 2 года назад. Пациентке дважды выполняли раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием полученных соскобов, результаты которого не выявили патологических изменений, однако не были доступны для пересмотра авторами настоящей статьи.

По месту жительства женщина прошла полное клинико-инструментальное обследование, на основании которого был поставлен диагноз «интерстициальный миоматозный узел размером до 5 см». Для устранения симптомов, а также учитывая репродуктивный возраст, от хирургического лечения решено было отказаться в пользу консервативной терапии посредством приема препарата из группы КОК, содержащего 30 мгк эстрадиола и 3 мг дроспиренона. За 2 года приема положительной динамики не отмечалось, в связи с чем препарат был отменен в пользу препарата группы селективных модуляторов прогестероновых рецепторов улипристала ацетата. Замена терапии привела к незначительному снижению темпа роста опухоли, но не улучшила качество жизни пациентки, в связи с чем она обратилась за дополнительной медицинской помощью в Центр. Ультразвуковое исследование выявило интерстициальный субмукозный узел диаметром 5 см, а МРТ органов малого таза указывало на наличие миоматозного узла больших размеров 7,0×5,2×6,2 см, деформирующего полость матки.

Принимая во внимание длительность заболевания, анамнез пациентки, размеры миоматозного узла, было решено провести лапароскопическую миомэктомию с последующей гистероскопией и раздельным диагностическим выскабливанием. Операция прошла без технических трудностей, полученный материал был направлен на гистологическое исследование.

Макроскопическая картина опухоли была следующая: плотный, волокнистого строения, слоистой структуры, желтовато-серый узел размером 8х8х4 см. Микроскопически узел был представлен веретеновидными и ганглиоподобными клетками с низкой митотической активностью, с фокусами миксоматоза стромы, а также рассеянной лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией, без четких границ с миометрием. Визуализировались участки тесно расположенных вытянутых клеток с пучковой или муаровой архитектоникой, среди этих структур отмечалось наличие очаговых воспалительных инфильтратов с преобладанием плазматических клеток и лимфоцитов (рис. 1).

Рис. 1. Микроскопическая картина опухоли. Окраска гематоксилином и эозином.

а — разнонаправленные гладкомышечные волокна, ×100; б — очаговая лимфоидная инфильтрация, в том числе параваскулярная, ×200.

С целью дополнительной верификации диагноза было проведено ИГХ-исследование: экспрессия Ki-67 (30-9, VENTANA) 5%; экспрессия p16 (CINtec p16, VENTANA): яркая диффузная позитивная реакция; экспрессия p53 (Bp53-11, VENTANA):слабая фокально-диффузная позитивная реакция (wild type паттерн); экспрессия ALK (ALK-016 VENTANA): яркая позитивная экспрессия; экспрессия MART-1/melan A (A103, VENTANA): негативная реакция; экспрессия Melanosome (HMB45, VENTANA): негативная реакция; экспрессия CD 10 (SP676 VENTANA): слабая фокальная позитивная реакция; экспрессия Desmin (DE-R-11, VENTANA): позитивная реакция. Совокупность гистологической картины и результатов ИГХ-исследования послужила поводом для постановки диагноза ВМО (рис. 2).

Рис. 2. Иммуногистохимическое исследование опухоли.

Экспрессия: а — ALK, б — desmin, в — CD10, г — p53, д — p16, е — Ki-67, ×200.

Обсуждение

На сегодняшний день остаются достаточно актуальными вопросы диагностики ВМО и последующего лечения. Клинические случаи, описанные выше, показывают, насколько неспецифична клиника новообразований, а также как затруднительна диагностика не только по причине отсутствия четких критериев, но также за счет возможных ошибок (в частности, касающихся особенностей РНК-секвенирования).

До начала определения экспрессии ALK точная диагностика ВМО была существенно затруднена из-за отсутствия патогномоничных признаков. Само же обнаружение ALK как важного диагностического маркера можно считать диагностической удачей, так как ALK не является дифференциально-диагностическим маркером для других неопластических процессов в матке, помимо этого, ALK неспецифична для тканей органов малого таза. Однако N. Fuehrer и соавт. [3] привели в своей работе экспрессию ALK по результатам ИГХ-исследования в ВМО и показали, что экспрессия данного маркера является значимым диагностическим критерием.

Результаты исследования экспрессии ALK ИГХ-методом считаются положительными, если в цитоплазме или на мембранах веретенообразных клеток отмечается выраженная или даже слабая экспрессия, локализованная либо диффузно, либо на определенном участке.

Ввиду того что наличие экспрессии ALK нетипично для опухолей органов малого таза, ряд авторов указывают на необходимость дообследования пациенток, в частности, для исключения легочной аденокарциномы или анапластической гигантоклеточной лимфомы, которые могут непосредственно метастазировать в органы малого таза [10, 12, 14].

Моделью для сравнения положительной или отрицательной реакции экспрессии ALK в тканях может служить окрашивание тканей аппендикса. По данным Норвежской ассоциации качества контроля ИГХ-исследования, легкое или умеренное окрашивание тканей демонстрируется в ганглиозных клетках мезентериального сплетения, в то время как отрицательная реакция наблюдается в слизистой оболочке аппендикса или в гладких мышцах, что показывает отрицательный результат экспрессии ALK в данных тканях [13,14].

Существует множество антител, широко используемых при проведении ИГХ-исследования для выявления ALK. Q. Shen, X. Yu, B. Wang, [14] описали наиболее известные антитела для определения экспрессии ALK при мелкоклеточном раке легкого. В случае ВМО изучено всего 3 вида антител, которые могут быть использованы для диагностики и имеют высокую чувствительность. В работе D. Taheri и соавт. [15] было показано, что клон D5F3 имеет более высокую чувствительность, интенсивность окрашивания и корреляцию с транслокациями в гене ALK по сравнению с клоном ALK1. В это исследование входило 3 клона антител: ALK1, D5F3 и 5A4, при использовании которых отмечалась экспрессия ALK, однако наиболее широко используемым остается D5F3.

В настоящее время считается, что сочетание экспрессии ALK по данным ИГХ-исследования и транслокация ALK по результатам РНК-секвенирования и FISH четко указывают на наличие ВМО [1—9,14—22].

Многие авторы в исследованиях показали, что благодаря наличию данных антител при проведении ИГХ-исследования удавалось реклассифицировать в ВМО ряд опухолей, ранее классифицированных как гладкомышечные. Данные опухоли имели не только экспрессию ALK по ИГХ-исследованию, но также транслокацию ALK, выявляемую FISH-методом. Однако есть противоположные наблюдения, при которых опухоль, ранее предположительно расцениваемая как ВМО, была переклассифицирована в лейомисаркому, несмотря на наличие экспрессии ALK по данным ИГХ-исследования, так как транслокации FISH-методом не были выявлены [6—7, 9, 19—20]. В нашей собственной практике было два случая, когда использование экспрессии ALK позволило снять диагноз ВМО, поставленный только по оценке препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, верифицировав доброкачественные гладкомышечные опухоли (лейомиомы) с воспалительной инфильтрацией.

Заключение

Диагностика ВМО остается до сих пор несовершенной. С этой целью следует рассматривать дополнительное тестирование на ALK при обследовании любого мезенхимального новообразования матки, имеющего характерную триаду в виде веретенообразных клеток, наличия гиалина в структуре и миксоидных изменений с воспалительным компонентом, расположенным диффузно. ИГХ при исследовании опухолей матки для выявления ALK, а также FISH-метод и РНК-секвенирование являются высокоспецифичными методами, а положительный результат этих анализов практически подтверждает ВМО. Чувствительность этих исследований также высока, но отрицательный результат не может полностью исключить ВМО и, следовательно, должен интерпретироваться вместе с морфологическим исследованием. Подтверждение ALK-положительной ВМО имеет не только диагностический, но и важный терапевтический контекст, поскольку появляется все больше доказательств роли ALK-ингибиторов в лечении пациентов с рецидивирующими и/или резистентными ВМО.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.