Аденомы пилорических желез (АПЖ) являются редкими новообразованиями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), однако в литературе [1] имеются данные, свидетельствующие, что эти поражения не всегда правильно диагностируются, и их истинная частота встречаемости занижена. В одном из крупнейших исследований немецких специалистов [2], в которое были включены все случаи диагностики полипов желудка в течение 10-летнего периода наблюдения (в том числе реактивные или воспалительные полипы), АПЖ составили менее 3%, а среди неопластических полипов желудка — 9%. С клинической точки зрения диагностика АПЖ имеет крайне важное значение, поскольку данные новообразования имеют высокий злокачественный потенциал и являются не просто гиперплазией метапластических пилорических желез. Согласно двум крупным сериям наблюдений [2, 3], от 12 до 30% АПЖ ассоциированы с развитием аденокарцином желудка.

В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения 2019 г. среди аденом желудка выделяют желудочные и кишечные типы [4]. Аденомы желудочного типа подразделяются на АПЖ и аденомы фовеолярного типа.

Наиболее сложной диагностической задачей при АПЖ является их дифференциальная диагностика с аденомой фовеолярного типа [3]. Клетки аденомы фовеолярного типа имеют хорошо сформированную апикальную зону отложения мукоида, иммуногистохимически окрашиваются в реакции с MUC5AC, но отрицательны в реакции с MUC6. АПЖ, напротив, не имеют хорошо сформированной апикальной зоны отложения мукоида и позитивно окрашиваются как в реакции с MUC5AC, так и с MUC6 [5].

Наиболее часто АПЖ обнаруживаются в желудке. Внежелудочные локализации АПЖ включают желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, желчные протоки и пищевод [6—9]. В поджелудочной железе подобные поражения называются внутрипротоковыми папиллярными муцинозными новообразованиями желудочного типа, вариантом с характеристиками пилорических желез и внутрипротоковым папиллярным муцинозным новообразованием с признаками пилорических желез.

Материал и методы

В исследование было включено 8 наблюдений АПЖ (в верхних отделах ЖКТ), которые были диагностированы в клиниках ПГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2021 по 2023 г. В 7 из 8 случаев АПЖ были выявлены в эндоскопических биоптатах, в 1 случае АПЖ явилась случайной находкой в операционном материале после проксимальной резекции желудка. Двум пациентам выполнено оперативное лечение в объеме гастрэктомии, двум другим — эндоскопическая резекция опухоли, остальные в настоящее время находятся на динамическом наблюдении без признаков прогрессирования заболевания.

Обработка морфологического биопсийного и послеоперационного материала осуществлялась по общепринятой методике. Полученный материал фиксировали в 10% забуференном формалине, обрабатывали в аппарате гистологической проводки фирмы Leica ASP200 («Leica Biosystems», Германия), заливали в парафин. Далее готовые серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, альциановым синим. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование проводили на автоматическом иммуногистостейнере Leica BOND III («Leica Biosystems», Германия) по стандартным протоколам, рекомендованным фирмой-производителем.

Результаты

В нашей серии наблюдений из 8 пациентов 6 были женского пола, медиана возраста составила 65 лет (минимальный 36 лет и максимальный 78 лет). Из 8 случаев АПЖ 6 локализовались в желудке, 1 — в пищеводе, 1 — в двенадцатиперстной кишке. Размеры опухолей варьировали от 0,6 см до 7,5 см. Из 6 опухолей желудка 4 возникли на фоне подтвержденного аутоиммунного гастрита, 1 — лимфоцитарного гастрита. Среди АПЖ желудка 4 обнаружены в теле желудка, 1 — в кардиальном отделе, 1 — в дне желудка. Основные клинико-морфологические характеристики пациентов представлены в таблице.

Клинико-морфологические характеристики пациентов с аденомами пилорических желез

АПЖ имеют морфологические характеристики, напоминающие пилорические железы, состоят из плотно расположенных трубчатых желез, выстланных кубическим или цилиндрическим эпителием. Цитоплазма клеток АПЖ варьирует от эозинофильной до амфофильной, ядра — от круглых до овальных, иногда содержат едва заметные ядрышки.

Для идентификации АПЖ использованы специальные методы окраски и ИГХ-исследование. Было установлено, что в клетках АПЖ отсутствуют хорошо сформированные апикальные отложения мукоида, что является важным признаком, позволяющим провести дифференциальный диагноз между АПЖ и аденомой желудка фовеолярного типа. PAS-реакция демонстрировала только зернистое цитоплазматическое окрашивание эпителиальных клеток в железах АПЖ; муциновая шапочка не выражена и определяется в единичных клетках, расположенных на поверхности полипа. Такой характер гистохимического окрашивания АПЖ делает его похожим на таковой пилорических желез желудка. Наличие отложения нейтрального желудочного муцина при проведении PAS-реакции, которая в норме демонстрирует равномерное ярко-красное окрашивание муцина в апикальных отделах покровно-ямочного эпителия желудка, свидетельствует в пользу аденомы желудка фовеолярного типа. Напротив, аденомы кишечного типа состоят из псевдомногослойных клеток с редкими бокаловидными клетками и без апикальной зоны мукоида.

АПЖ имели желудочную дифференциацию, что было подтверждено наличием муцинов желудочного типа. АПЖ окрашивались при ИГХ-реакциях с антителами, специфичными для апопротеинов желудочных муцинов MUC6 и MUC5AC. Эндоскопическая картина и основные морфологические и ИГХ-характеристики АПЖ представлены на рис. 1—3.

Рис. 1. Аденома пилорических желез тела желудка. Пациентка Г., 76 лет.

а — эндоскопическая характеристика опухоли; б — компактно расположенные железы с очаговым кистозным расширением просвета, клетки опухоли высокие цилиндрические. Окраска гематоксилином и эозином, ×100; в — большинство опухолевых клеток, за исключением отдельных клеток на поверхности опухоли, не содержит мукоида и не дает PAS-позитивного окрашивания апикальных отделов цитоплазмы. PAS-реакция, ×100.

Рис. 2. Аденома пилорических желез тела желудка. Пациентка Х., 67 лет.

Опухолевый узел расположен в базальных отделах собственной пластинки слизистой оболочки, представлен компактно расположенными тубулярными структурами. В окружающей слизистой оболочке выражена воспалительная инфильтрация с формированием лимфоидных скоплений. На границе с опухолью обнаруживаются компактно расположенные главные железы тела желудка. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Рис. 3. Аденома пилорических желез тела желудка. Пациент А., 63 года.

а — тесно расположенные трубчатые незначительно ветвящиеся железы, состоящие из клеток со слабозернистой светлой эозинофильной цитоплазмой и округлыми ядрами. Окраска гематоксилином и эозином, ×200; б — экспрессия MUC6 в цитоплазме большинства опухолевых клеток. ИГХ-реакция, ×200.

При первичном обнаружении АПЖ в пищеводе установлено наличие в опухоли участков с признаками дисплазии высокой степени (множественные митозы в эпителиальных клетках, очаги интралюминального некроза), крайне подозрительных в отношении малигнизации. При ИГХ-исследовании данной опухоли отмечалась экспрессия муцинов покровно-ямочного эпителия (MUC5AC) и муцинов пилорических желез (MUC6), при этом опухолевые клетки не демонстрировали мутаций в гене TP53 и высокой пролиферативной активности в реакции с антителами к Ki-67. После проведения оперативного лечения был подтвержден переход АПЖ в высокодифференцированную аденокарциному G1 с прорастанием слизистой, подслизистой и мышечной оболочки стенки пищевода и кардиального отдела желудка (pT3N3Mx).

В одном из диагностированных случаев АПЖ в желудке также отмечалась малигнизация опухоли. Пациентке была выполнена резекция желудка по поводу выявленной ранее нейроэндокринной карциномы, развившейся на фоне высокодифференцированной нейроэндокринной опухоли G3. Однако по результатам гистологического исследования послеоперационного материала вне опухоли также был обнаружен рост АПЖ с дисплазией high-grade (рис. 4, а), а на одном из участков АПЖ диагностирован рост внутрислизистой высокодифференцированной карциномы G1. При этом по результатам ИГХ-исследования в опухоли также отмечалась экспрессия MUC6 (рис. 4, б) и MUC5AC, отсутствовала экспрессия p53, и вместе с тем сохранялась экспрессия маркеров микросателлитной стабильности (MMR), т.е. опухоль имела микросателлитно-стабильный фенотип (pMMR).

Рис. 4. Аденома пилорических желез кардиального отдела желудка. Пациентка С., 61 год.

а — аденома пилорических желез с признаками тяжелой дисплазии в виде причудливой формы ветвящихся и анастомозирующих желез, выстланных эпителием с полиморфными гиперхромными ядрами. Окраска гематоксилином и эозином, ×200; б — диффузная цитоплазматическая экспрессия MUC6 в опухолевых клетках. ИГХ-реакция, ×200.

Обсуждение

Согласно результатам исследования, а также, по данным литературы, АПЖ чаще обнаруживаются у пожилых женщин. В исследовании M. Vieth и соавт. [2] две трети пациентов были женщины, их средний возраст составлял 75 лет. Чаще всего опухоль локализуется в теле желудка (64%), за которым следуют кардия (8%), антральный отдел (7%) и переходная зона желудка на границе тела и антрума (5%). Пациенты с АПЖ имеют ряд симптомов, которые могут быть связаны с наличием полипа или основного заболевания. Наиболее частым клиническим проявлением и причиной проведения эндоскопического исследования является анемия, которая может быть связана со снижением всасывания железа вследствие гипохлоргидрии, ахлоргидрии или дефицита витамина B₁₂ на фоне аутоиммунного метапластического атрофического гастрита [10].

Эндоскопически или макроскопически АПЖ представляет собой полиповидное, куполообразное или грибовидное образование [11, 12]. На момент постановки диагноза АПЖ желудка — относительно большие образования, средний размер 1,6—2,3 см [1, 12, 13]. Помимо ассоциации с аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом, АПЖ также наблюдались при хеликобактерном и химическом гастрите. Сообщалось только о небольшом количестве пациентов (3,8%) с АПЖ желудка, возникших на фоне непораженной слизистой оболочки [2]. Внежелудочные АПЖ также были связаны с пилорической метаплазией в результате хронического повреждения слизистой оболочки [14].

Частота ядерной экспрессии p53 в АПЖ желудка была значительно ниже (22,3%) по сравнению с аденомами кишечного типа (85,7%) [15]. В этом единственном исследовании желудочных АПЖ несколько случаев с ядерной экспрессией p53 имели признаки дисплазии высокой степени. Более того, в последующем исследовании авторы продемонстрировали, что АПЖ, ассоциированные с развитием аденокарциномы (82,1%), имели более частую ядерную экспрессию p53 в сравнении с АПЖ, не связанными с аденокарциномами (59,3%) [5]. Экспрессия ядерного p53 может коррелировать с АПЖ более высокого риска.

В исследовании A. Matsubara и соавт. [16] изучалась экспрессия белков репарации несоответствия оснований ДНК (MMR) в АПЖ. Только в 1 (4,3%) из 23 случаев желудочных АПЖ при ИГХ-исследовании наблюдалась потеря экспрессии как MLH1, так и PMS2. Для сравнения в том же исследовании изучались аденомы фовеолярного и кишечного типов, а также аденокарциномы желудка. Подобно АПЖ, в аденомах и аденокарциномах кишечного типа отмечается потеря белков MMR в 2,9 и 7% случаев соответственно. Напротив, в аденомах фовеолярного типа выявляется частая потеря белков MMR: в 12 (52%) из 23 случаев, в том числе в 9 отмечалась потеря экспрессии MLH1 и PMS2, а в 3 — MSH2 и MSH6. В частности, данные результаты могут свидетельствовать, что АПЖ сходны с аденомами кишечного типа в отношении сохраненной экспрессии белков MMR (подразумевая микросателлитную стабильность pMMR) и соответственно имеют похожий механизм онкогенеза. Еще несколько исследований [17, 18] продемонстрировали, что в аденомах желудка фовеолярного типа часто отмечается микросателлитная нестабильность (dMMR), тогда как аденомы желудка кишечного типа чаще имеют микросателлитно-стабильный фенотип. Напротив, исследование S.C. Abraham и соавт. [19] аденом кишечного и фовеолярного типа выявило микросателлитную нестабильность в 30% аденом кишечного типа, но не установило ни в одной из аденом фовеолярного типа (n=7). Два исследования, показывающие частую микросателлитную нестабильность в аденомах фовеолярного типа, были проведены на образцах опухолей японских пациентов. Третье исследование, демонстрирующее отсутствие микросателлитной нестабильности в аденомах фовеолярного типа, было проведено в США. Основываясь на этих ограниченных и противоречивых ассоциациях, будущие исследования АПЖ должны будут сравнить гистологический подтип и микросателлитную нестабильность как у западных, так и японских пациентов.

До недавнего времени активирующие мутации в АПЖ желудка не были охарактеризованы. В исследовании A. Matsubara и соавт. на большой серии аденом выполнено профилирование активирующих мутаций в GNAS и KRAS, по результатам была установлена закономерность, отличающая АПЖ от аденом фовеолярного и кишечного типов. В данном исследовании случаи АПЖ (n=35) сравнивали с аденомами фовеолярного (n=23) и кишечного типов (n=54) и аденокарциномами желудка (n=71). В 63% АПЖ идентифицированы активирующие мутации GNAS по аминокислотным остаткам 201 или 227. Для сравнения эта серия не выявила мутаций GNAS в аденомах фовеолярного и кишечного типов или аденокарциномах. Мутации KRAS были идентифицированы в 41% АПЖ по сравнению с 9% аденом фовеолярного типа, 9% аденом кишечного типа и 1% аденокарцином желудка. Интересно, что 37% АПЖ имели мутации с двойной активацией как в GNAS, так и в KRAS. Мутации BRAF не были выявлены ни в одном из случаев аденомы или аденокарциномы [20, 21]. Основываясь на этой единственной серии, кажется, что АПЖ имеют отчетливый мутационный профиль, обогащенный мутациями в GNAS. Недавно было проведено несколько исследований мутаций GNAS в полипах желудочно-кишечного тракта без АПЖ. Первое — на фоне синдрома МакКьюна — Олбрайта. Все пациенты в этой серии имели активирующие мутации в кодоне 201, идентифицированные в крови, нормальных тканях и/или полипах. Гистологические особенности, описанные в полипах, не соответствовали АПЖ. Эти полипы были описаны как гиперпластические с желудочной дифференцировкой и гиперплазированными гладкими мышцами; авторы классифицировали данные полипы как гамартомные полипы Пейтца—Егерса [22]. Отдельное исследование [23] серии полипов Пейтца — Егерса не выявило мутаций GNAS. Роль мутаций, активирующих GNAS, в полипах ЖКТ изучена недостаточно, однако, по-видимому, они играют значительную роль в развитии АПЖ. Наличие мутаций GNAS и KRAS является маркером, который дифференцирует различные подтипы аденом желудка, в то же время они могут быть связаны с биологией их прогрессирования в аденокарциному.

Также были изучены цитогеномные изменения в АПЖ, возникших в желудке, пищеводе и пузырном протоке. Сравнительная геномная гибридизация выявила сложные генетические изменения, связанные с изменением числа копий в геноме. В исследовании T.E. Buffart и соавт. [24] был выполнен сравнительный анализ между АПЖ и аденомами желудка кишечного типа. АПЖ и аденомы кишечного типа имели общие хромосомные изменения, включая дополнительные участки в хромосомах 9, 11q и 20, а также потери в хромосомах 5, 6, 10 и 13q. Достоверных различий между исследованными АПЖ и аденомами кишечного типа не обнаружено. Основываясь на полученных цитогеномных данных, авторы [24, 25] пришли к выводу, что АПЖ и аденомы кишечного типа не различаются по уровню вариаций общего количества копий ДНК.

Заключение

В течение нескольких последних десятилетий были подробно охарактеризованы морфологические и иммуногистохимические признаки АПЖ, которые позволяют дифференцировать их от других полипов/аденом желудка. АПЖ следует рассматривать как новообразования с повышенным риском трансформации в инвазивную аденокарциному. В то же время появляются все новые данные о мутационном профиле этих новообразований, которые указывают, что АПЖ могут иметь характерные генетические изменения по сравнению с другими аденомами желудка.

Улучшение диагностирования АПЖ патологоанатомами и дальнейшее понимание молекулярных механизмов, участвующих в неопластической трансформации, улучшит их диагностику и позитивно скажется на результатах лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.С. Тертычный

Сбор и обработка материала — Д.П. Нагорная, П.В. Павлов, А.П. Кирюхин, А.А. Федоренко

Статистическая обработка — А.С. Тертычный, Н.В. Пачуашвили

Написание текста — А.С. Тертычный, Н.В. Пачуашвили

Редактирование — Д.Д. Проценко, С.Т. Авраамова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.