АГА - Американская Гастроэнтерологическая Ассоциация

ГРОРА - градация рекомендаций по оценке, разработке и анализу

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖПС - желудочно-пищеводное соединение

ИПП - ингибитор протонного насоса

КГ - клиническая группа по разработке медицинских вопросов

РЧА - радиочастотная абляция

ФДТ - фотодинамическая терапия

ЭРСО - эндоскопическая резекция слизистой оболочки

Утверждение данного лечебного похода рассматривается с точки зрения вопросов диагностики, ключевых клинических проявлений и лечения больных с пищеводом Барретта. Перечисленные вопросы освещены в методической публикации [1] в сотрудничестве со специальными рецензентами по этой тематике; заинтересованные читатели поддержали эту работу для углубленного знакомства с разными сторонами данной проблемы. Она обсуждалась во время дискуссии участников специального заседания, которые представляли Совет Американской Гастроэнтерологической Ассоциации (AГА), Институт клинических проблем AГA и Комитет по управлению качеством. Общие проблемы, касающиеся терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая часто сочетается с пищеводом Барретта, обсуждались ранее на аналогичном форуме AAГ и здесь не рассматриваются.

По каждому вопросу участники круглого стола опирались на исчерпывающие источники литературы по данной тематике и анализировали строгость и качество доказательств. По окончании заседания данного собрания они обратились к членам клинической группы (КГ), которые изложили состояние лечебной программы по данному вопросу. КГ была составлена из участников круглого стола, гастроэнтерологов лечебных заведений различного уровня, патоморфолога, абдоминального хирурга, специализирующегося на помощи больным с пищеводом Барретта, автора специального обзора AAГ по лечению больных ГЭРБ, имеющей сходные терапевтические подходы, и больного с пищеводом Барретта.

Разработка рекомендаций по лечению пищевода Барретта особенно сильно затруднялась недостатком необходимых данных. КГ оценила доказательность каждой отдельной рекомендации исходя из качества лежащих в ее основе фактов по конкретному вопросу и «пользы для здоровья», т.е. соотношения ожидаемого улучшения от лечения и возможных рисков, связанных с вмешательством. Для оценки качества рекомендаций использовали их классификацию по шкале оценки и развития (ШОР), описанной ранее в одной из публикаций ААГ [3].

Документ, одобренный КГ, передавался в Институт клинических проблем ААГ и Комитет по управлению качеством для дальнейшей оценки, обсуждения и исправления. Рекомендации КГ были рассмотрены на заседании Комитета по управлению качеством, состоявшемся 24 сентября 2010 г. Окончательный вариант рекомендаций, одобренный Комитетом, был представлен правлению Института ААГ и утвержден большинством голосов его членов. Этот документ без изменений публикуется в журнале «Gastroenterology» и становится официальной позицией Института ААГ.

Настоящие рекомендации содержат клиническую информацию и обобщают ключевые методические положения. При изложении конкретных вопросов, касающихся лечебных вмешательств и тактики терапии для пациентов с пищеводом Барретта, указывается их научная доказательность. Рекомендация оценивается как значимая и малозначимая, а качество доказательств - высокого уровня, среднего, низкого или очень низкого, согласно критериям ШОР. В представленном далее тексте рекомендации заключены в прямоугольные рамки.

Рекомендации называются значимыми, если ожидаемая польза от вмешательства для большинства пациентов перевешивает возможные риски. Малозначимые рекомендации подразумевают сходные показатели пользы, рисков и побочных явлений воздействия при использовании нескольких признанных вариантов лечения либо наличие неопределенности между желательными и нежелательными последствиями.

Врачам хорошо известно, насколько важно учитывать мнения и предпочтения пациентов при принятии клинического решения. КГ и CPQMC установили, что выбор того или иного способа лечения больным зависит от степени его информированности. При невозможности дать четкую научно обоснованную рекомендацию, когда и врачу, и пациенту приходится выбирать из нескольких возможных методов лечения данного заболевания, подразумевается малозначимая рекомендация. Исходя из этого, даже наличие доказательств высокого качества не всегда служит основанием для значимой рекомендации, и, напротив, она может проистекать из доказательств более низкого качества.

Существуют несколько специальных вопросов относительно пищевода Барретта, которые продолжают оживленно обсуждаться и по которым единое мнение до сих пор отсутствует. Мы знаем, что по некоторым темам, касающимся значимости рекомендаций, нет полного согласия между КГ и/или CPQMC и/или авторами методического обзора. Тем не менее эти рекомендации можно использовать при принятии решения относительно методов лечения конкретного пациента, а также экономической эффективности и величины страхового покрытия.

На протяжении 5 десятилетий со времени описания Норманом Барреттом заболевания, которое теперь носит его имя, предлагалось множество определений с целью идентификации групп больных для планирования исследований и задач лечения. В результате истинная распространенность пищевода Барретта в общей популяции и риск трансформации этой патологии в злокачественное заболевание до сих пор остаются неизвестными и служат предметом дискуссий. Настоящие рекомендации в большей степени основываются на результатах последних клинических исследований, в которых получены четкие эндоскопические ориентиры, а исследования биопсийного материала проводились квалифицированными патоморфологами на базе централизованных лабораторий.

Ввиду сохраняющихся разногласий, касающихся диагностики пищевода Барретта и дисплазии, при выработке рекомендаций по лечению этой патологии КГ исходила из положения, что максимально точный диагноз пищевода Барретта, а также констатация наличия или отсутствия дисплазии высокой либо низкой степени возможны при использовании лучших современных стандартов клинической практики. Они должны включать эндоскопическую характеристику заболевания, как описано в настоящих рекомендациях, и подтверждение диагноза дисплазии, по меньшей мере, еще одним патоморфологом, желательно имеющим опыт работы в области патогистологии пищевода. Мы отдаем себе отчет в том, что в настоящее время трудно найти такого специалиста, специализирующегося, помимо прочего, и в области желудочно-кишечных заболеваний, и что не существует специальной гистологии пищевода Барретта. Кроме того, такие рекомендации предполагают дополнительную финансовую нагрузку на органы здравоохранения, что, по нашему мнению, вполне оправдано ввиду клинической значимости точной диагностики.

Вторым кругом вопросов является клинический выбор момента, когда необходимо рекомендовать то или иное вмешательство. Некоторые специалисты предлагают считать снижение частоты возникновения рака и смертности от него единственным критерием, на основании которого следует выбирать определенную тактику лечения (например, тактика эндоскопического контроля за больными с пищеводом Барретта или эндоскопическую абляцию измененной по «типу Баретта» слизистой оболочки). Другие считают приемлемым клиническим исходом достижение промежуточного исхода (например, 5-летнее устойчивое отсутствие слизистой оболочки при пищеводе Барретта после ее эндоскопической абляции). В медицинской литературе отсутствует согласованное мнение по данному вопросу, и он остается нерешенным, отражая наличие правомочных, но различных точек зрения.

В настоящее время специалисты КГ признали недостаток научных знаний по данной проблеме и важность взаимодействия между врачом и хорошо информированным пациентом, в процессе которого обсуждается соотношение известных рисков и ожидаемой пользы от предлагаемого метода лечения. Безусловно, больной должен принимать участие в решении о выборе необходимой лечебной помощи. В условии неопределенности врачам и пациентам приходится выбирать между имеющимися методами терапии, исходя из приемлемого уровня ожидаемого улучшения здоровья.

Для настоящих рекомендаций принято определение пищевода Барретта как состояния, при котором метаплазированный цилиндрический эпителий любой протяженности замещает плоскоклеточный эпителий, в обычных условиях выстилающий дистальный отдел пищевода, и это предрасполагает к злокачественному росту. В настоящее время наличие кишечной метаплазии считается неотъемлемым диагностическим признаком для пищевода Барретта, поскольку она представляет собой единственный тип цилиндрического эпителия в пищеводе, который однозначно предрасположен к злокачественному перерождению.

Обсуждение

Наличие пищевода Барретта можно предполагать в случае, если при эндоскопическом исследовании выявляется распространение цилиндрического эпителия в пищеводную трубку выше желудочно-пищеводного соединения (ЖПС). На протяжении 50 лет многие авторитетные специалисты предлагали свои определения пищевода Барретта, и все они так или иначе имели элементы субъективности. Клиническую значимость пищевода Барретта можно обсуждать, если считать его патологическим состоянием, а не просто анатомическим отклонением. Наличие цилиндрического эпителия, выстилающего пищевод, имеет клиническое значение, поскольку является фактором, предрасполагающим к развитию рака этого органа. Таким образом, концептуально пищевод Барретта можно определить как состояние, при котором метаплазированный цилиндрический эпителий любой протяженности, предрасположенный к злокачественному росту, замещает плоский эпителий, обычно выстилающий дистальный отдел пищевода.

Наличие эпителия кишечного типа в пищеводе - явная аномалия, метаплазия, предрасполагающая к возникновению рака. Таким образом, обнаружение его выше ЖПС в тканях, полученных при биопсии, позволяет предположить диагноз пищевода Барретта. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что наличие в пищеводе эпителия кардиального типа также является патологическим явлением и может привести к злокачественному росту. Ключевой клинический вопрос, на который пока не получен ответ, состоит в следующем: каков риск развития рака пищевода у пациентов, имеющих эпителий кардиального типа в его дистальном отделе? Большинство исследований, посвященных оценке вероятности возникновения рака при синдроме Барретта, включали пациентов, в пищеводе которых имелся метаплазированный кишечный эпителий. И поэтому, хотя наличие в пищеводе эпителия кардиального типа также является фактором риска малигнизации, степень его остается не изученной.

Итак, в настоящее время нет данных для разработки содержательных рекомендаций по лечению больных, в пищеводе которых имеется эпителий только кардиального типа, и мы не советуем употреблять термин «пищевод Барретта» для таких пациентов. Ввиду недостатка в подобной информации представляется нецелесообразным проводить динамическое эндоскопическое наблюдение за больными, имеющими в пищеводе подобный эпителий - только кардиального типа.

Вопрос о том, что служит лучшим эндоскопическим ориентиром ЖПС (т.е. уровня, на котором оканчивается пищевод и начинается желудок), похоже, пока не имеет однозначного ответа, поскольку полученные в последние годы данные не содержат общепринятого определения. В большинстве опубликованных исследований по поводу пищевода Барретта, проводившихся на протяжении последних 20 лет, таким ориентиром считалось окончание желудочных складок в проксимальном направлении. Мы рекомендуем продолжать использовать этот показатель, учитывая отсутствие альтернативных признаков.

Регистрация и измерение степени распространенности метаплазии Барретта, обнаруженной во время эндоскопического исследования (т.е. расстояния от ЖПС до границы между цилиндрическим и плоским эпителием в пищеводе), также имеют ценную клиническую информацию. Вероятность обнаружения участка кишечной метаплазии в пищеводе, выстланном цилиндрическим эпителием, тяжесть сопутствующей ГЭРБ и степень риска возникновения рака находятся в непосредственной зависимости от протяженности метапластических изменений в пищеводе. В связи с этим мы рекомендуем систематически отражать в материалах эндоскопических исследований данные о распространении метаплазии по окружности и ее максимальном распространении по длине, оцениваемом в соответствии с пражскими критериями (Prague C для распространения по окружности в сантиметрах и Prague M для максимального распространения в сантиметрах по длине).

Несмотря на невысокий риск развития рака пищевода и смерти от него при пищеводе Барретта для каждого конкретного пациента, значение данного диагноза для всей группы данных больных велико, поскольку смертность от рака пищевода остается весьма значительной, также как его психологические и финансовые последствия.

Ежегодная частота возникновения рака пищевода в общей популяции больных с пищеводом Барретта составляет 0,5% в год.

Несмотря на очевидно более высокую смертность от аденокарциномы среди больных с пищеводом Барретта по мере увеличения частоты этого заболевания, с точки зрения статистики они оказывают лишь небольшое влияние на ожидаемую продолжительность жизни конкретных пациентов.

У больных с пищеводом Барретта может быть повышенной смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку оба этих патологических состояния связаны с ожирением.

Пациенты с пищеводом Барретта жалуются на снижение качества жизни по сравнению с таковой у здоровых людей. Неясно, однако, связано ли это с опасением развития рака, дискомфортом, причиняемым симптомами ГЭРБ, или другими факторами.

Диагноз пищевода Барретта является мощным стрессорным фактором для многих пациентов и может обусловить необходимость дополнительных расходов, напрвляемых на увеличение продолжительности жизни, при проведении адекватного лечения и выплат по медицинским страховкам.

Обсуждение

В ранних работах, посвященных пищеводу Барретта, прослеживалась тенденция к переоценке риска развития рака вследствие небольшого объема клинического материала и ошибок, связанных с отбором пациентов. Согласно результатам более поздних исследований и данным метаанализов, этот риск составляет 0,5% в год. Это означает, что ежегодно у одного из 200 больных с пищеводом Барретта развивается рак этого органа. Неизвестно, меняется ли этот риск (увеличивается, уменьшается) со временем после установления первоначального диагноза. Согласно некоторым сообщениям, риск возрастает у пациентов с длинным сегментом пищевода Барретта, а у мужчин риск выше, чем у женщин.

Сообщение о диагнозе аденокарциномы пищевода оказывает шокирующее действие на отдельных пациентов, поскольку выбор методов для ее лечения ограничен, а вероятность выживания остается низкой. Не удивительно, что пациенты с пищеводом Барретта, особенно с дисплазией, испытывают вполне оправданное повышение тревожности и эмоциональной нагрузки. В то же время, с точки зрения популяционного риска, диагноз пищевода Барретта не оказывает существенного влияния на общую ожидаемую продолжительность жизни из-за небольшой, по данным статистики, вероятности развития рака пищевода в течение жизни даже в популяции больных с этой патологией. Риск смерти может повышаться вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, которые, как и пищевод Барретта, ассоциируются с ожирением.

Несмотря на относительно небольшое увеличение риска развития рака у пациентов с пищеводом Барретта на популяционном уровне, имеются сообщения о случаях влияния этого фактора на страховой выбор и повышение страховых выплат после установления этого диагноза. Таким образом, важно, чтобы лечащий врач реально оценивал этот диагноз, предпринимал все для точного установления стадии заболевания и, соответственно, определял риск развития рака, ожидаемую продолжительность жизни и тактику лечения.

В группе больных со множественными факторами риска развития аденокарциномы пищевода (возраст старше 50 лет, принадлежность к мужскому полу и европеоидной расе, хроническая ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, высокий индекс массы тела и внутрибрюшная локализация жировых отложений), мы рекомендуем проведение скринингового обследования для выявления пищевода Барретта (малозначимая рекомендация, качество доказательств среднего уровня).

Мы не рекомендуем скрининг с той же целью в общей популяции больных с ГЭРБ (значимая рекомендация, качество доказательств низкого уровня)

К числу хорошо известных факторов риска для пищевода Барретта относятся: возраст более 50 лет, принадлежность к мужскому полу и европеоидной расе, хроническая ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа), высокий индекс массы тела и внутрибрюшная локализация жировых отложений. Качество доказательств: высокий уровень.

Эндоскопическое скрининговое обследование для выявления пищевода Барретта может быть рекомендовано на основе индивидуального подхода к пациентам с множественными факторами риска развития этого заболевания (см. выше). Убедительных доказательств эффективности эндоскопического скринингового обследования для выявления пищевода Барретта в общей популяции пациентов с ГЭРБ, не имеющих факторов риска, в настоящее время нет. Качество доказательств: низкий уровень.

Обсуждение

Несмотря на недостаток исследований, демонстрирующих целесообразность эндоскопического скрининга при пищеводе Барретта, эта практика по-прежнему широко распространена среди клиницистов в Соединенных Штатах. Экономический анализ показывает, что эндоскопический скрининг может быть оправдан для выявления некоторых заранее намеченных клинических характеристик, однако ряд концептуальных и логистических затруднений уменьшает ценность этого метода в той форме, в которой он в настоящее время практикуется. Прежде всего, сообщалось, что приблизительно 40% пациентов с аденокарциномой пищевода не имеют в анамнезе симптомов хронической ГЭРБ, а количество больных с этим заболеванием по сравнению с числом случаев аденокарциномы делает тотальный скрининг всех пациентов с ГЭРБ экономически неоправданным. Разумный компромисс состоит в отборе для эндоскопического скрининга только больных с множественными факторами риска в процессе совместного обсуждения врачом и пациентом возможных исходов, рисков, ожидаемой пользы и последствий эндоскопического исследования.

Диагноз дисплазии при пищеводе Барретта необходимо подтвердить хотя бы еще одним патоморфологом, желательно специализирующимся в области гистопатологии пищевода (значимая рекомендация, качество доказательств среднего уровня).

Опубликованные данные о частоте прогрессирования дисплазии низкой степени до дисплазии высокой степени или аденокарциномы пищевода колеблются от 0,5 до 13,4% в год, в зависимости от строгости отношения к гистопатологическому подтверждению дисплазии (качество доказательств: низкий уровень).

Недавно проведенный метаанализ большого количества исследований анамнестических данных показал, что общий риск прогрессирования дисплазии высокой степени до рака составляет 6% в год. Качество доказательств: средний уровень

Обсуждение

Вопрос о риске прогрессирования дисплазии низкой степени до дисплазии высокой степени или аденокарциномы пищевода при синдроме Барретта остается нерешенным, главным образом из-за трудности дифференциации дисплазии от «недиспластического» пищевода Барретта и определения ее степени с воспроизводимой точностью. Критерии, используемые для дифференциальной диагностики дисплазии от пищевода Барретта без нее (особенно на фоне воспаления) и дисплазии низкой степени от дисплазии высокой степени, основаны в первую очередь на оценке тяжести структурных и цитологических нарушений, которая в известной мере субъективна. Поскольку процесс трансформации дисплазии в рак не имеет определенных маркеров, в настоящее время отсутствуют четко определенные пороговые точки, разделяющие дисплазию низкой и высокой степеней. В настоящее время проводятся активные поиски биомаркеров подобного прогрессирования и в случае их обнаружения рекомендации по лечению пищевода Барретта, скорее всего, изменятся.

Обследование для выявления дисплазии низкой степени патоморфологами широкого профиля приводит к завышенным оценкам частоты этого нарушения, особенно при первоначальном эндоскопическом обследовании, при котором возможны воспалительные изменения пищевода. Это подтверждается результатами контролируемых исследований, в ходе которых патоморфологи с большим опытом работы в области гистологии пищевода Барретта переоценивали данные анализа биоптатов, взятых в общеклинических учреждениях здравоохранения, а диагноз дисплазии утверждался только в случае достижения согласованного мнения всеми участвовавшими в исследовании специалистами.

Мы предлагаем проводить динамическое эндоскопическое наблюдение за больными с пищеводом Барретта (малозначимая рекомендация, качество доказательств: средний уровень).

Мы предлагаем следующие интервалы между обследованиями (малозначимая рекомендация, качество доказательств: низкий уровень):

∙ отсутствие дисплазии: 3-5 лет;

∙ дисплазия низкой степени: 6-12 мес;

∙ дисплазия высокой степени без лечения, обеспечивающего полное удаление метаплазированных тканей: 3 мес.

Биопсийное исследование в рамках программы динамического эндоскопического наблюдения у пациентов с пищеводом Барретта позволяет выявить излечимую неоплазию. Неизвестно, способствует ли такое наблюдение снижению летальности или частоты развития рака, поскольку длительные исследования для ответа на этот вопрос не проводились.

Обсуждение

В настоящее время динамическое эндоскопическое наблюдение стало стандартной процедурой для пациентов с пищеводом Барретта на основании недоказанного предположения, что оно помогает снизить смертность от аденокарциномы пищевода и, тем самым, увеличить продолжительность жизни. Большинство клинических руководств медицинских обществ рекомендует проводить динамическое эндоскопическое наблюдение за пациентами с пищеводом Барретта с интервалами, продолжительность которых зависит от степени дисплазии, выявленной в метаплазированном эпителии. В отсутствие дисплазии эндоскопию предлагается проводить с интервалами от 3 до 5 лет. У пациентов с дисплазией низкой степени промежутки между обследованиями должны составлять от 6 до 12 мес, а при дисплазии высокой степени и без абляционной терапии - 3 мес. Результаты исследований свидетельствуют о том, что строгое следование рекомендуемым протоколам биопсийного исследования во время динамических эндоскопий (подробности приведены в методическом обзоре) повышает частоту обнаружения дисплазии и рака. Тем не менее многие практикующие гастроэнтерологи не соблюдают эти протоколы, особенно когда речь идет о группах больных с очень высоким риском возникновения рака (например, у больных с обширными участками метаплазированного цилиндрического эпителия).

Большинство данных, полученных в ретроспективных или плохо контролируемых исследованиях, свидетельствует о том, что эндоскопическое наблюдение в динамике может способствовать снижению смертности от аденокарциномы пищевода, так как позволяет выявить излечимые опухоли на ранних стадиях развития при условии использовании рекомендуемых способов биопсии (см. ниже).

В настоящее время мы не советуем использовать молекулярные биомаркеры для подтверждения гистологического диагноза дисплазии или в качестве метода стратификации рисков у пациентов с пищеводом Барретта (малозначимая рекомендация, качество доказательства: низкий уровень).

Использование биомаркеров выглядит перспективным, однако в настоящее время их нельзя использовать для подтверждения диагноза «дисплазии Барретта»; кроме того, не доказана возможность их применения для выделения пациентов с повышенным риском прогрессирования заболевания. В настоящее время не рекомендуется использовать ни индивидуальные биомаркеры, ни их наборы (качество доказательств: низкий уровень).

Для пациентов с пищеводом Барретта, находящихся под динамическим наблюдением мы рекомендуем следующее:

- проводить обследование с помощью метода эндоскопии в белом свете (значимая рекомендация, качество доказательств: средний уровень);

- выполнять биопсию из 4 квадрантов с забором проб ткани через каждые 2 см (значимая рекомендация, качество доказательств: средний уровень);

- направлять патоморфологу биоптаты, взятые из каждого аномально измененного участка слизистой оболочки отдельно друг от друга - в разных флаконах (значимая рекомендация, качество доказательств среднего уровня).

У больных с возможным наличием дисплазии рекомендуется забор материала из 4 квадрантов через каждый 1 см (значимая рекомендация, качество доказательств: средний уровень).

В настоящее время мы не советуем применять хромоэндоскопическое исследование или другие усовершенствованные методы визуализации для обычного динамического обследования пациентов с пищеводом Барретта (малозначимая рекомендация, качество доказательств: низкий уровень).

Во время эндоскопического обследования пациентов с пищеводом Барретта в динамике необходимо в белом свете тщательно осмотреть всю область метаплазии, это остается стандартной методикой. Изъятие тканей из всех аномально измененных участков слизистой оболочки производится отдельно, в разные емкости. В области, где такие изменения отсутствуют, рекомендуется брать участки метаплазированного цилиндрического эпителия из 4 квадрантов с интервалами 1 см, если неизвестно, имеется ли у пациента дисплазия. В группе больных, у которых ранее обнаруживали дисплазию, изъятие тканевого материала осуществляется также из 4 квадрантов через 1 см. Качество доказательств: средний уровень.

Для обычного эндоскопического обследования пациентов с пищеводом Барретта не обязательно применять хромоэндоскопию, либо электронную хромоэндоскопию, либо усовершенствованные методы визуализации (например, конфокальную лазерную эндомикроскопию). Эти технологии могут пригодиться при проведении биопсии у пациентов с ранее выявленной дисплазией или патологическими изменениями слизистой оболочки по данным осмотра в белом свете. Качество доказательств: низкий уровень.

Для профилактики аденокарциномы пищевода путем снижения уровня кислотности в его просвете мы не рекомендуем назначать препараты из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) чаще раза в сутки, а также проводить мониторинг показателей кислотности для определения доз ИПП или антирефлюксное хирургическое вмешательство (значимая рекомендация, качество доказательств среднее).

Рекомендуется проводить скрининговые обследования больных для выявления сердечно-сосудистых заболеваний, при которых показана терапия аспирином (значимая рекомендация, качество доказательств: высокий уровень).

Мы не рекомендуем использовать аспирин для профилактики аденокарциномы пищевода, если нет других показаний к его применению (малозначимая рекомендация, качество доказательств: средний уровень).

Больным с пищеводом Барретта, также как и без него, показано медикаментозное лечение ГЭРБ для устранения ее симптомов и рефлюк-эзофагита (качество доказательств: высокий уровень).

В настоящее время имеются лишь косвенные данные о возможности использовать средства, снижающие кислотность (в частности, ИПП), у пациентов с пищеводом Барретта исключительно для уменьшения риска развития дисплазии и рака; верификации положения этого в длительных контролируемых исследованиях нет. Врач должен подробно обсудить с пациентом возможные риски и ожидаемый эффект от длительного применения ИПП с учетом общего состояния здоровья и медикаментозного воздействия (качество доказательств: низкий уровень).

Имеющиеся данные не подтверждают, что терапия повышенными дозами ИПП более эффективна, чем стандартными, в плане уменьшения вероятности возникновения рака (качество доказательств: низкий уровень).

Антирефлюксная хирургия как способ профилактики рака при пищеводе Барретта не имеет преимуществ перед лекарственным лечением ГЭРБ (качество доказательств: средний уровень).

Снижение частоты развития рака пищевода согласно имеющимся данным может быть достигнуто при лечении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), однако остается неясным, перевешивает ли возможный положительный эффект побочные эффекты такой терапии. Тем не менее проведение обследования для выявления факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и соответствующих лечебных вмешательств представляется вполне целесообразным, потому что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с пищеводом Барретта превышает смертность от аденокарциномы (качество доказательств: средний уровень).

Для лечения больных с пищеводом Барретта и подтвержденной дисплазией высокой степени мы рекомендуем проводить эндоскопическое лечение, обеспечивающее полное удаление метаплазированных тканей, путем радиочастотной абляции (РЧА), фотодинамической терапии (ФДТ) или эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРСО), а не динамическое наблюдение (значимая рекомендация, качество доказательств: средний уровень).

Мы рекомендуем проведение ЭРСО у больных с пищеводом Барретта, имеющих дисплазию в сочетании с неупорядоченным строением поверхности слизистой оболочки для выявления Т-стадии новообразования (значимая рекомендация, качество доказательств: средний уровень).

Обсуждение

Цель эндоскопического лечения, обеспечивающего полное удаление метаплазированных тканей, у больных с пищеводом Барретта и наличием дисплазии состоит в перманентном удалении очагов кишечной метаплазии вплоть до полного восстановления плоскоклеточного эпителия. Это лечение не рекомендуется применять у больных с пищеводом Барретта без дисплазии, однако у некоторых из них при повышенном риске развития заболевания до дисплазии высокой степени или рака методом выбора может быть РЧА в комбинации с ЭРСО или без нее. Четкие признаки для выявления этой группы больных пока полностью не установлены. После их определения в ходе контролируемых исследований лечебные рекомендации следует пересмотреть.

Потенциальным методом лечения пациентов с пищеводом Барретта и дисплазией низкой степени может быть эндоскопическая эрадикационная терапия с помощью РЧА. Мы видим наличие противоречий по вопросам определения и лечения дисплазии при пищеводе Барретта и значительные различия по степени риска ее перехода в рак у разных индивидуумов. Институт АГА строго придерживается концепции совместного принятия решений лечащим врачом и его пациентом относительно выбора либо тактики динамического эндоскопического наблюдения, либо эрадикационной терапии как более предпочтительного метода лечения в конкретном случае.

Современная литература не может дать обоснованные рекомендации по использованию криотерапии для эндоскопической эрадикации очагов цилиндрического эпителия с дисплазией низкой или высокой степени, а также у пациентов с повышенным риском развития дисплазии высокой степени или рака пищевода. Необходимо проведение дальнейших исследований для выяснения, как долго после криотерапии сохраняется восстановленный плоскоклеточный эпителий.

Как отмечалось во введении, рекомендации по ведению больных с пищеводом Барретта разработаны исходя из положения, что максимально точный диагноз этой патологии и наличия или отсутствия дисплазии возможен лишь при использовании лучших из современных стандартов в клинической практике. В контексте настоящего документа под «диагностированной» дисплазией низкой или высокой степени понимается диагноз, подтвержденный, по меньшей мере, двумя патоморфологами, причем желательно, чтобы один из них был специалистом в области патогистологии пищевода. Мы рекомендуем констатировать дисплазию именно таким образом, прежде чем начинать эндоскопическую эрадикационную терапию для ее лечения на любой стадии.

Современные эндоскопические методы лечения пищевода Барретта включают РЧА, ФДТ, криотерапию, термическое воздействие и ЭРСО. Подробное описание каждого из них можно найти в методическом обзоре. В настоящее время чаще других используются РЧА и ЭРСО, поодиночке или сочетано. На протяжении последнего десятилетия все чаще появляются доказательства их эффективности (качество доказательств: средний уровень).

Целью эндоскопической эрадикационной терапии является удаление участков метаплазированного цилиндрического эпителия целиком для предотвращения злокачественного роста. Полная эрадикация более эффективна, чем удаление только локальных участков дисплазии (качество доказательств: низкий уровень).

Непосредственное сравнение РЧА и ФДТ в контролируемых исследованиях не проводилось, однако первая методика представляется, по меньшей мере, не менее эффекти?