Хронический гепатит (ХГ) относится к заболеваниям, протекающим со скудной клинической симптоматикой. И только наличие цитолитического синдрома позволяет установить диагноз [1, 2]. ХГ — мультифакториальное заболевание: по-прежнему гепатотропные вирусы, ожирение и алкоголь относятся к наиболее частым причинам этой болезни [3—5]. В Западно-Сибирском регионе одной из причин остается описторхоз [6, 7]. В последние годы часто приходится сталкиваться с тем, что у одного пациента имеет место сочетание нескольких причин одновременно. Оценить вклад каждой причины в развитие болезни иногда достаточно сложно.

Приводим ниже клинический случай, демонстрирующий трудности в этиологической диагностике ХГ.

Пациент А., 37 лет, обратился с жалобами на ноющую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приема алкоголя, изжогу, боль в эпигастрии после приема пищи, невыраженную общую слабость.

Из анамнеза известно, что около 10 лет назад при проведении профилактического осмотра были впервые выявлены суммарные антитела к вирусному гепатиту (ВГ) С. Эти же результаты были зафиксированы и во время последующих профилактических осмотров, но, учитывая отсутствие изменений в биохимическом анализе крови, дальнейшего обследования не проводилось. Около 5—6 лет назад пациента стали периодически беспокоить ноющие боли в правом подреберье; наибольшую их интенсивность он связывал с приемом алкоголя. В последние 1,5 года боли в правом подреберье стали беспокоить чаще, что и послужило поводом для обращения к гастроэнтерологу. Кроме того, при детальном расспросе выяснилось, что в детском возрасте лечился у педиатра с диагнозом хронический гастрит. Многие годы никаких жалоб не предъявлял, однако в последние 3—4 года стал отмечать неинтенсивные боли в эпигастрии без четкой связи с характером и временем приема пищи.

Из анамнеза жизни: туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Имел в прошлом незащищенные половые контакты. Употребление наркотических препаратов отрицает. Алкоголем злоупотребляет периодически в течение последних 10—12 лет, что объясняет своей профессиональной деятельностью. Аллергических реакций не было. Хронические заболевания: хронический гастрит, хронический дуоденит, артериальная гипертензия (АГ) I стадии, остеохондроз распространенный. Лекарственных препаратов в постоянном режиме не принимает. Из других заболеваний отмечает дважды перенесенную пневмонию. Гемотрансфузия проводилась однократно в 1975 г., во время лечения пневмонии в роддоме, без осложнений. Операции: аппендэктомия в 1990 г. Серьезных травм не было. Наследственность: отец страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астмой, у матери — А.Г. Эпидемиологический анамнез: употребляет в пищу рыбу семейства карповых в вяленом, сушеном виде.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы смуглые, без высыпаний. Видимые слизистые губ, носа, ротовой полости влажные, высыпаний нет. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Астенического телосложения. Питание: ожирение II степени (рост 182 см, масса тела 119 кг, индекс массы тела — 35,9 кг/м²). Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа 0 стадии (ВОЗ), пальпируется мягкоэластичный, безболезненный перешеек. При перкуссии легких — ясный, легочный звук. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 15 в мин. Пульс 71 уд/мин, полный, не напряжен. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, толщина жировой складки на уровне пупка — 6 см. При поверхностной пальпации живот мягкий, «чувствительный» в правом подреберье. Отделы толстой кишки при глубокой пальпации без особенностей. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги. Перкуторно размеры печени по Курлову 14×10×6 см. Симптомы желчного пузыря — отрицательные. Селезенка не увеличена и не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

При лабораторном обследовании патологических изменений в общих анализах крови и мочи не выявлено. В биохимическом анализе крови выявлены отклонения: повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 74 Ед/л (норма АЛТ для мужчин до 42 Ед/л), повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ) до 49 Ед/л (норма АСТ для мужчин до 37 Ед/л), повышение гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) до 98 Ед/л (норма ГГТП у мужчин до 55 Ед/л), повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) до 290 Ед/л (норма — до 270 Ед/л). Остальные показатели биохимического анализа крови в пределах нормы. Копрограмма — без патологических изменений.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек показало признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени и поджелудочной железы, характерных для стеатоза.

Заключение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) следующее: «Эритематозный (экссудативный) гастрит с поражением антрума, патологические изменения умеренные. Хронические эрозии антрального отдела. Дуоденогастральный рефлюкс. Дуоденит проксимальный поверхностный. Дуоденит дистальный поверхностный. Взяты 2 биоптата из тела желудка и антрального отдела».

Получено заключение гистологического исследования биоптатов: «Морфологические признаки воспаления средней степени (тела и антрума), без атрофии, без кишечной метаплазии. Морфологические признаки хеликобактерной колонизации отсутствуют».

Учитывая наличие цитолитического, невыраженного холестатического синдромов, данных анамнеза (незащищенные половые контакты, гемотрансфузия, отягощенный эпидемиологический анамнез) была предпринята попытка исключить вирусную природу гепатита, описторхозную инвазию и ВИЧ-инфекцию.

Описторхоз — природно-очаговый зооантропоноз. Распространен в виде очагов различной интенсивности. Возбудитель описторхоза обнаружен у кошек, собак, лисиц и других животных, а также у моллюсков и рыб семейства карповых во многих странах Европы: Австрии, Албании, Болгарии, Венгрии, Германии, Греции, Голландии, Испании, Италии, Польше, Румынии, Турции, Финляндии, Франции. Однако подавляющая часть современного мирового ареала возбудителя описторхоза сосредоточена на территории России и Украины, а точнее — в трех основных очагах: Обь-Иртышском, Волго-Камском и Днепровском. Эндемичной по описторхозу территорией является Западная Сибирь и Казахстан по Оби, Иртышу, Тоболу и их притокам, а также очаги по Волге, Каме и их притокам, по Неману, Северной Двине, Припяти, бассейну Дона.

Источником инвазии при описторхозе является окончательный хозяин — человек и домашние животные (кошки, собаки, свиньи и др.). Нельзя недооценивать и роль диких животных (волк, лисица, кабан, ондатра, водяная полевка и другие) в сохранении и поддержании природных очагов, а следовательно, и возбудителя описторхоза. С испражнениями окончательного хозяина яйца описторхов попадают в водоем разными путями: при сбросе сточных вод, смыве нечистот дождевыми и талыми водами с берегов и так далее.

Продолжительность жизни свободноплавающих церкарий Opistorсhis felineus не превышает двух суток. Заражение карповых рыб зависит от численности моллюсков, эмиссии церкарий, гидрологических особенностей водоема.

Описторхозом заражаются люди любого возраста, но чаще в возрасте 20—40 лет, особенно рыбаки, члены их семей, рабочие рыболовецких артелей, рыбообрабатывающих предприятий, плавсостав, бакенщики, т. е. люди, профессионально связанные с выловом или обработкой рыбы. Они составляют основную группу риска.

Заражение происходит при употреблении в пищу недостаточно термически обработанной, а также малосоленой, вяленой, сырой рыбы. Метацеркарии отличаются высокой жизнестойкостью: при температуре 3—12 °С сохраняются до 25 дней, при 30—40 °С — 5—6 ч. Они менее устойчивы к действию высоких температур и крепкого посола.

Острая фаза. Заболевание начинается через 5—42 дня после заражения, однако в среднем инкубационный период составляет 21 день. Чаще наблюдается острое начало болезни, реже — постепенное, с проявлением недомогания, слабости, потливости, субфебрилитета. В дальнейшем описторхоз может протекать субклинически, малосимптомно, сопровождаясь кратковременным подъемом температуры до 38 °C, эозинофилией до 15—20% на фоне умеренного лейкоцитоза. Острый описторхоз средней тяжести (встречается у 40—50% больных) характеризуется высокой лихорадкой с постепенным нарастанием температуры до 39—39,5 °С, катаральными явлениями в верхних дыхательных путях. Эозинофилия достигает 25—60%, нарастает лейкоцитоз, умеренно повышается СОЭ до 20—40 мм/ч.

У больных легкой и средней тяжести течения через 1—2 нед наступает улучшение, а далее — латентный период болезни, который переходит в хроническую форму.

При тяжелом течении острого описторхоза (у 10—20% больных) выделяют тифоподобный, гепатохолангитический, гастро-энтероколитический варианты и вариант с преимущественным поражением дыхательных путей в виде астмоидного бронхита или пневмонии.

В некоторых случаях отмечается затяжное течение острой стадии — лихорадка затягивается до 2 и более месяцев, сохраняются признаки поражения печени, легочный синдром.

По мере стихания проявлений острой стадии состояние больного улучшается, болезнь переходит в хроническую фазу чаще с проявлениями дискинезии желчных путей, хронического холангиохолецистита, хронического панкреатита.

Дискинезия желчных путей и холестаз способствуют присоединению вторичной бактериальной инфекции. В этих случаях возможно развитие тяжелого поражения гепатобилиарной системы по типу холангиогепатита с выраженным болевым синдромом, увеличением печени, желтухой, нарушением функциональных проб. Чаще это персистирующий гепатит с симптомами «малой печеночной недостаточности» и астеновегетативного синдрома. В случаях присоединения поражения поджелудочной железы выявляются симптомы панкреатита.

Превалируют явления астенизации организма за счет угнетения и даже истощения гипофизарно-надпочечниковой системы.

В тяжелых случаях прогноз становится серьезным. К числу осложнений описторхоза относятся цирроз печени, желчный перитонит, первичный рак печени и поджелудочной железы.

В хронической фазе описторхоза также часто отмечаются эозинофилия, но менее выраженная; лейкопения, умеренная гипохромная анемия.

У местных жителей очагов распространения описторхов отмечается субклиническое течение инвазии с умеренными проявлениями астеновегетативного или диспепсического синдрома, случаи острой фазы регистрируются редко. Наиболее частой формой описторхоза является холангиогепатит.

Диагностика описторхоза в ранней фазе затруднительна, так как яйца паразитов в желчи и в кале обнаруживаются только через 4—6 нед с момента заражения. Поэтому диагноз острого описторхоза основывается на данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в очаге, употребление в пищу сырой, вяленой, малосоленой рыбы) и клинических проявлениях острого аллергического заболевания с лихорадкой, кожными высыпаниями, миалгией, артралгией, катаральными другими явлениями на фоне лейкоцитоза и эозинофилии.

Учитывая высокую концентрацию сывороточных специфических иммуноглобулинов преимущественно класса IgM, можно использовать серологические методы диагностики острого описторхоза. Реакции, к сожалению, могут давать ложноположительные результаты с сывороткой инвазированных фасциолами, дикроцелиями и другими гельминтами.

Для диагностики хронической фазы используют паразитологический метод, основанный на обнаружении яиц описторхов в дуоденальном содержимом или фекалиях через 1—1,5 мес после заражения, а также определении специфических IgG и IgM.

Наиболее эффективными методами копроскопической диагностики являются метод эфир-формалинового осаждения яиц, метод эфир-уксусного осаждения и толстый мазок по Като.

Этапность в схеме лечения предусматривает подготовку, назначение антигельминтного препарата (празиквантель) на фоне патогенетической терапии, реабилитацию, диспансеризацию, контроль эффективности лечения [6, 7].

Возвращаясь к рассматриваемому выше клиническому случаю, при исследовании крови пациента на антитела к возможным патогенным агентам были получены следующие результаты.

Антитела суммарные к ВГ С определены методом иммуноферментного анализа (ИФА) — положительно. РНК ВГ С в крови методом амплификации — отрицательно.

Антитела к ВГ В методом ИФА (HBsAg, Анти-HBs, HBеAg, Анти-HBе, Анти-НВсоrе, IgM и IgG)  — отрицательно.

Антитела к ВИЧ методом ИФА — отрицательно.

Антитела к O. felineus (IgG и IgМ) — отрицательные. Кал на яйца O. felineus исследовался эфирно-уксусным методом 2-кратно — отрицательно (от 3-го исследования пациент отказался из-за отъезда в командировку).

На основании полученных результатов было сделано диагностическое заключение: «Хронический гепатит смешанной этиологии (стеатогепатит, алкогольный), клинико-биохимическая активность минимальная. Дискинезия желчного пузыря. Хронический гастрит, неатрофический, НР-негативный, рефлюксный, с эрозиями в антральном отделе, обострение. Хронический дуоденит поверхностный, тотальный, обострение. ГЭРБ, эндоскопически негативная».

Рекомендовано проведение гипокалорийной диеты (энергетическая ценность суточного рациона — 1800 ккал/сут) с исключением жирной, жареной, копченой, острой пищи, алкоголя. Назначена лекарственная терапия: S-аденозил-L-метионин в дозе 800 мг внутривенно медленно ежедневно в количестве 10 инъекций, далее по 1 таблетке (400 мг) внутрь 2 раза в день утром и в обед в течение 20 дней. Назначение аденозил-L-метионина продиктовано высоким уровнем доказательной базы (1, A) в отношении этого препарата (Гептрал) [8]. Кроме того, рабепразол по 20 мг 2 раза в день за 30 мин до еды в течение 10 дней, далее по 20 мг за 30 мин до завтрака в течение последующих 10 дней; висмута трикалия дицитрат по 2 таблетки 2 раза в день за 40 мин до еды в течение 3 нед; итоприда гидрохлорид по 1 таблетке (50 мг) 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2 нед.

На повторном приеме через 1 мес пациент жалоб на изжогу и боль в эпигастрии не предъявлял, боль в правом подреберье уменьшилась. Диету соблюдал строго, алкоголь не употреблял. Отмечена нормализация АЛТ, АСТ, ЩФ, снижение ГГТП до 56 МЕ/л. По результатам ФГДС — полная эпителизация эрозий. Рекомендован контроль биохимического анализа крови через 3 мес.

Через 3 мес на приеме у гастроэнтеролога пациент отметил снижение массы тела на 7 кг. Он сообщил о сокращении количества принимаемого алкоголя в 2—3 раза. Лабораторные показатели: АСТ в норме, ЩФ на верхней границе нормы, АЛТ — до 47 Ед/л, ГГТП— до 48 МЕ/л. Рекомендован полный отказ от алкоголя. Контроль биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости провести через полгода.

В течение последующего времени пациент самостоятельно проходил санаторно-курортное лечение, где при проведении дуоденального зондирования обнаруживали описторхоз. Проводилась дегельментизация: празиквантель 80 мг/кг массы тела в 3 приема в условиях стационара. В контроле при дуоденальном зондировании через 3 мес паразитов не выявили.

На приеме через 6 мес пациент вновь пожаловался на боль в правом подреберье. Масса тела снизилась еще на 5 кг. Полного отказа от приема алкоголя нет. В анализах отмечается повышение АЛТ, АСТ, ГГТП, повышение общего холестерина до 6,25 ммоль/л; в динамике на УЗИ уменьшение размеров печени до нормальных в сочетании со снижением выраженности признаков жирового гепатоза.

Выполнялась эластометрия печени на аппарате «Фиброскан». Заключение: стадии F0 — 5,1 кПА (по METAVIR).

Вновь были назначены гепатопротекторы: S-аденозил-L-метионин 800 мг внутривенно медленно ежедневно в количестве 10 инъекций, далее по 1 таблетке (400 мг) внутрь 2 раза в день утром и в обед в течение 20 дней, а также эссенциальные фосфолипиды с альфа-токоферолом по 2 капсулы 3 раза в день до еды в течение 2 мес [8, 9].

Впоследствии пациент самостоятельно обращался на прием через 10 мес с болью и тяжестью в правом подреберье. Сохранялся цитолитический синдром: АСТ — 48 Ед/л, АЛТ — 56 Ед/л, значения ГГТП и ЩФ соответствовали нормальным.

Учитывая тот факт, что клинические проявления и дебют заболевания при аутоиммунном гепатите, по данным большинства авторов [4, 10], в 34—60% случаев бывает «неклассическим» — «хроническим» или бессимптомным — выполнено исследование крови на наличие аутоантител класса IgG печени методом иммуноблота. Получены следующие результаты:

— AMA-M2 (пируватдегидрогеназный комплекс) IgG —слабоположительно;

— LKM-1 (микросомы печени и почек, цитохром Р450II D) IgG — отрицательно;

— LC (цитозольный печеночный антиген типа I, форминотрансфераза-циклодезаминаза) IgG — положительно;

— SLA/LP (растворимый печеночный антиген/антиген печени и поджелудочной железы) IgG — положительно.

Для исключения других возможных причин ХГ, оценки индекса гистологической активности и степени фиброза было принято решение о проведении биопсии печени.

Описание. Биоптат представлен фрагментом ткани печени с двумя портальными трактами. Умеренная гидропическая и жировая дистрофия, единичные фокальные некрозы гепатоцитов. Внутридольковая инфильтрация лимфоцитами и единичными полиморфно-ядерными лейкоцитам выражена слабо. Портальные тракты расширены, содержат умеренный лимфоидный инфильтрат с примесью единичных гранулоцитов и распространением в перипортальную зону. Формируются единичные тонкие порто-портальные септы. Заключение. Хронический гепатит, неактивный. Фиброз I—II стадии.

Выполнено исследование РНК ВГ С в ткани печени методом амплификации — отрицательно, ДНК ВГ В — положительно, РНК ВГ D — отрицательно, РНК ВГ G — отрицательно.

Учитывая полученные данные проведено исследование ДНК ВГ В в крови методом амплификации (результат <10⁵ копий/мл).

Диагноз пересмотрен: «Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный — гепатит В — фаза интеграции, вирусная нагрузка <10⁵ копий/мл; стеатогепатит; алкогольный), клинико-биохимическая активность минимальная, фиброз I—II стадии (гистологически). Описторхоз, резидуальный период (дегельминтизация, 2012 г.). Дискинезия желчного пузыря. Хронический гастрит, неатрофический, НР-негативный, рефлюксный, ремиссия. Хронический дуоденит поверхностный, тотальный, ремиссия. ГЭРБ, эндоскопически негативная».

Пациенту даны рекомендации:

1) полный отказ от алкоголя;

2) гипокалорийная диета (1800 ккал/сут) с исключением жирной, жареной, копченой, острой пищи, а также дозированные аэробные физические нагрузки для нормализации массы тела;

3) (фосфолипиды + натрия глицирризинат) по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2 мес в сочетании с S-аденозил-L-метионином по 1 капсуле 2 раз в день в течение 1 мес;

4) наблюдение гастроэнтеролога 2 раза в год.

1. Поиск причины ХГ при наличии цитолитического синдрома требует всестороннего обследования пациента и нередко сопряжен с определенными трудностями.

2. Одной из частых причин цитолитического синдрома в Западно-Сибирском регионе является описторхоз.

3. Лечение гепатитов смешанной этиологии включает модификацию образа жизни, устранение причины и назначение гепатопротекторов, выбор которых определяется особенностями клинической ситуации. Их назначают курсами по 1—2 мес не менее 2 раз в год.