Для проведения симптоматической терапии неоперабельным пациентам при опухолевых стриктурах пищевода разработана установка самораскрывающихся металлических стентов. В мировой литературе описано несколько возможных способов имплантации стентов с помощью эндоскопической техники: под рентгенологическим контролем, под визуальным контролем, а также под двойным контролем — эндоскопическим и рентгенологическим. Каждый из методов имеет свои особенности, преимущества и ограничения [1—3].

В этой статье представлены клинические случаи лечения больных во время эндоскопического курса, проведенного в рамках 14 международной конференции «Высокие технологии в эндоскопии пищеварительной системы» в городе Ярославле 30 июня — 1 июля 2014 г.

Клинический случай № 1

Пациентка Л., 74 лет, диагноз: первично-множественный метахронный рак тела желудка, T3N0M0, состояние после хирургического лечения в 1989 г., рак среднегрудного отдела пищевода (рис. 1) Т3NxM0, дисфагия 3-й степени.

Жалобы: затруднение глотания твердой и мягкой пищи, дискомфорт в груди в течение последних 3 мес, похудание на 10 кг за последние 3—4 мес.

Гистологическое исследование № 10436: умереннодифференцированный плоскоклеточный рак.

План лечения: эндоскопическое стентирование злокачественной стриктуры пищевода.

Ход операции: ультратонкий видеогастроскоп Olympus GIF N180 (Япония) (рис. 2) заведен в пищевод, на расстоянии 23—24 см от резцов определяется инфильтративный циркулярный опухолевый рост с сужением просвета пищевода, поверхность опухоли неровная, бугристая, гиперемированная, при контакте опухоль повышенно кровоточит. Аппарат заведен в зону стеноза, просвет до 0,5 см. Дистальная граница опухоли определяется на расстоянии 30 см от резцов. Ниже опухоли стенки пищевода эластичные, слизистая оболочка в области нижней трети розовая, эластичная. На расстоянии 40 см от резцов определяется эзофагоэнтероанастомоз, слизистая его не изменена, просвет сохранен, около 2 см. Отводящее и приводящее колена анастомозированной с пищеводом петли тонкой кишки без особенностей.

Через канал эндоскопа струна-проводник установлена в просвет нижней трети пищевода, аппарат удален. По проводнику доставляющее устройство с нитиноловым частично покрытым стентом (рис. 3, а) с проксимальным раскрытием Boston Scientific Ultraflex (США) 120 мм установлено на уровне стриктуры. Под визуальным контролем выполнено раскрытие стента, доставочное устройство удалено, на уровне стриктуры определяется сохранение талии стента, диаметр минимального раскрытия до 7 мм. Определяется корректное положение стента относительно стриктуры (2 см выше опухоли, дистальный край стента выше диафрагмы на 2 см) (см. рис. 3, б).

Пациентка выписана на третьи сутки после операции в удовлетворительном состоянии, явления дисфагии отсутствуют.

Клинический случай № 2

Пациент К., 73 лет, диагноз: рак среднегрудного отдела пищевода (рис. 4) Т3NxM1, метастазы в позвоночнике, дисфагия 3-й степени.

Жалобы: затруднение глотания твердой и мягкой пищи, дискомфорт в груди в течение последних 2 мес, прогрессирующая слабость.

Гистологическое исследование № 11367: плоскоклеточный рак.

План лечения: эндоскопическое стентирование злокачественной стриктуры пищевода (рис. 5).

Ход операции: ультратонкий видеогастроскоп Olympus GIF N180 заведен в пищевод. На расстоянии 27 см от резцов по задней полуокружности — смешанный опухолевый рост с переходом в циркулярный стеноз на уровне 30 см от резцов со стенозированием просвета пищевода до 0,7—0,8 см, протяженность стеноза около 1,5 см, дистальная граница опухолевого роста на расстоянии 35 см от резцов, кардия на расстоянии 40 см от резцов.

Через канал эндоскопа струна-проводник установлена в просвет желудка (рис. 6, а). Под визуальным контролем доставляющее устройство с частично покрытым нитиноловым стентом EndoFlex (Германия) длинной 100 мм позиционировано в области опухолевого роста, раскрытие стента полное. При эндоскопической ревизии определяется корректное положение стента относительно стриктуры и пределов опухолевого роста (см. рис. 6, б).

Пациент выписан на третьи сутки после операции в удовлетворительном состоянии, явления дисфагии отсутствуют.

Установка самораскрывающихся металлических стентов в настоящее время является альтернативой травматичному хирургическому паллиативному вмешательству и, несомненно, альтернативой гастростоме. Для стандартного выполнения эндоскопического стентирования пищевода требуется рентгеноскопическое сопровождение вмешательства. Однако в стандартном варианте исполнения этот метод не может широко быть применен из-за отсутствия полностью укомплектованных рентгенологическим оборудованием эндоскопических отделений, а в оснащенных подобным оборудованием отделениях применение рентгеноскопического наведения и контроля сопряжено с неминуемым облучением пациентов и медицинского персонала.

Поэтому в качестве одного из вариантов выполнения эндоскопического стентирования является установка стента только под визуальным контролем. Диаметр рабочей части стандартного эндоскопа около 9—10 мм, в связи с чем его проведение через опухолевую стриктуру не всегда осуществимо. Это обстоятельство лимитирует возможность корректного индивидуального подбора стента с учетом особенностей конкретного клинического наблюдения. Поэтому, по данным литературы, техническая успешность стентирования пищевода составляет от 77 до 89%, а клиническая эффективность функционирования установленного стента приближается к 87% [3, 5—8].

С целью оптимизации методики стентирования пищевода под сугубо эндоскопическим контролем были разработаны ультратонкие эндоскопы. Диаметр их вводимой части составляет 4,7 мм, благодаря чему, в подавляющем большинстве случаев, эндоскоп может быть проведен через злокачественную, зачастую извилистую, стриктуру, что позволяет корректно подобрать стент, контролировать положение стента во время его самораскрытия и, при необходимости, предпринимать репозиционирование стента сразу же после установки.

Учитывая достаточно высокое расположение опухолевой стриктуры в клиническом случае № 1 (23—24 см от резцов), а также использование исключительно видеоэндоскопического контроля установки стента, способ извлечения стента из доставочного устройства должен быть максимально удобным для визуализации этого важного этапа вмешательства. Именно поэтому было отдано предпочтение стенту Boston Scientific Ultraflex (США) с проксимальным раскрытием, что позволило прецизионно позиционировать стент в момент его раскрытия, а также избежать его дистальной миграции во время установки [4, 9].

В клиническом случае № 2 необходимо было учитывать особенность характера опухолевого роста и наличие достаточно короткой, протяженностью менее 2 см, стриктуры пищевода, что обусловило выбор жесткого металлической стента EndoFlex (Германия) средней длины (10 см), поскольку последний должен был прочно фиксироваться в короткой опухолевой стриктуре. Тем не менее не исключалась вероятность в ходе естественной эксплуатации стента его дистальной миграции на 3—4 см до установки верхней воронки стента на проксимальном уровне опухолевой стриктуры (на расстоянии 30 см от резцов). В таком случае в качестве одного из возможных вариантов выполнения вмешательства можно дождаться «плотной» фиксации непокрытой части стента на уровне стриктуры, после чего выполнить дополнительное стентирование по типу «стент-в-стент» с перекрытием проксимальной части опухолевого образования вторым частично покрытым нитиноловым стентом, что обеспечит стабильное положение конструкции из двух установленных стентов, а также исключит возможность ее обтурации за счет прорастания опухолевой ткани и грануляций [2, 3]. Использование ультратонкого эндоскопа Olympus GIF-180N (Япония) на этапе диагностики позволило детально изучить особенности опухолевого поражения и протяженность структуры, благодаря чему был подобран стент необходимой жесткости и длины, который впоследствии был успешно установлен в стриктуру пищевода исключительно под эндоскопическим визуальным контролем.

Эндоскопическое отделение ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница» располагает опытом 46 случаев эндоскопического стентирования пищевода с использованием ультратонкого эндоскопа без рентгеноскопии, при этом техническая успешность составила 100%, осложнений не отмечено. Явления дисфагии купированы во всех случаях с максимальным сроком наблюдения 18 мес (в среднем около 8 мес) [10].

Эндоскопическое стентирование с использованием ультратонких эндоскопов улучшает условия для прецизионного стентирования опухолевых стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта, позволяет индивидуально подбирать стенты с минимальным риском развития осложнений для пациента, обеспечивает возможность объективного контроля процесса установки стента и предопределяет техническую успешность стентирования.