В настоящее время целиакию (син.: глютеновая энтеропатия, глютенчувствительная энтеропатия, глютенчувствительная целиакия, глютеновая болезнь, нетропическая спру) считают одним из самых распространенных заболеваний тонкой кишки, в основе которого лежит патологический иммунный ответ ее слизистой оболочки на воздействие этиологического фактора ― белка глиадина, содержащегося в некоторых злаках: пшенице, ржи, ячмене, овсе.

В классическом варианте заболевание проявляется атрофией слизистой оболочки тонкой кишки и синдромом нарушенного всасывания (СНВ), обусловленным уменьшением площади абсорбционной поверхности для питательных веществ, микроэлементов и витаминов с развитием их недостаточности в организме. Такие проявления выявляются лишь у небольшого числа больных с целиакией. В большинстве случаев атрофические изменения с углублением крипт и увеличением количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) отмечаются на небольших участках слизистой оболочки тонкой кишки, а клинические проявления СНВ отсутствуют или выражены незначительно: заболевание протекает в стертой латентной или субклинической форме и проявляется лишь внекишечными симптомами аутоиммунного или генетического происхождения. Выявляющиеся при серологическом исследовании антиэндомизиальные антитела (ЕМА), антиретикулиновые антитела (АRА), антиглиадиновые антитела (АGА) и антитела к тканевой трансглютаминазе (a-tTG) свидетельствуют в пользу возможной трансформации целиакии в классическую форму заболевания с типичными проявлениями СНВ.

Для диагностики целиакии необходима биопсия из тонкой кишки (дистального отдела двенадцатиперстной кишки) при дуоденоскопии. Пациентам с целиакией показано пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (АГД), в результате чего наступает выздоровление и восстанавливается слизистая оболочка тонкой кишки; восстановление характеристик нормального строения слизистой оболочки тонкой кишки на фоне соблюдения АГД подтверждает диагноз целиакии. При несоблюдении АГД у пациентов с целиакией возникает рецидив заболевания.

Среди других факторов, способных спровоцировать нарушение толерантности к глютену у генетически предрасположенных к целиакии лиц, называют ранний переход на искусственное вскармливание глютенсодержащими продуктами, некоторые аденовирусные инфекции, нарушение местных иммунных реакций и барьерной функции тонкой кишки, возникающие при ее повреждениях, болезни Крона, инфекционных, паразитарных и других заболеваниях, при операциях на органах брюшной полости [1]. При проведении в США крупного проспективного эпидемиологического исследования детей, находящихся в зоне риска целиакии, было установлено значительное повышение показателей специфических для целиакии аутоиммунных реакций у детей, которым был введен глютен в первые 3 мес жизни по сравнению с детьми, которым глютен вводился в период с 4 по 6 мес жизни [2]. Наивысший показатель младенческой целиакии зафиксирован в странах с большим употреблением глютена на душу населения в младенческом возрасте, таких как Швеция [3]. Напротив, целиакия редко встречается в областях с низким уровнем употребления глютена в младенческом возрасте [4, 5]. Снижение распространенности данного заболевания в детском возрасте отмечено в странах, где прилагают усилия для снижения употребления глютена в младенческом возрасте [6—8]. Наивысший риск заболеть имеют монозиготные близнецы (более 70%); среди родных братьев и сестер ― 20%; у детей родителей, страдающих целиакией, ― 5—10% [9]. Среди более отдаленных родственников также имеется повышенный риск развития целиакии [10]. Риск, вероятно, обусловлен наследственной тенденцией взаимодействия с различными факторами окружающей среды, включающими питание, распространенность гастроэнтерита и наличие грудного вскармливания [11]. Результаты нескольких исследований показывают протективные свойства грудного вскармливания в отношении целиакии в детском возрасте [12—14].

По данным эпидемиологических исследований, в Европе целиакия имеет большее распространение, чем в Японии, Китае и на африканском континенте. Истинную распространенность заболевания установить очень трудно, так как во многих странах мира, в том числе и в России, таких исследований не проводили. По данным H. Cook и соавт. [15] и C. Hovell и соавт. [16], среди взрослых здоровых добровольцев в Западной Европе распространенность целиакии составила от 1:100 до 1:300. Распространенность целиакии среди детей в группах риска составляет 1:33 (по данным I. Hill и соавт. [17]). При анализе 30 исследований частоты целиакии среди нерандомизированного населения североамериканских и западноевропейских стран [18] обнаружили, что распространенность целиакии, по данным серологического скрининга, составляет от 152 до 2670 случаев на 100 000 населения (от 0,152 до 2,67%); по данным биопсии ― от 152 до 1870 случаев на 100 000 населения (от 0,152 до 1,87%). Более высокая распространенность заболевания отмечается в группах повышенного риска целиакии: так, при сахарном диабете 1-го типа распространенность целиакии составляет от 3 до 6%, среди ближайших родственников ― до 20%, при железодефицитной анемии ― от 10 до 15%, при латентном железодефиците ― от 3 до 6%, при остеопорозе ― от 1 до 3%. При наличии клинических проявлений частота заболевания достигает 50% [18].

Большинство исследователей полагают, что на настоящий момент у большого количества пациентов диагноз целиакии не установлен, но распространенность заболевания составляет примерно 1% [1].

У большинства пациентов причина заболевания обусловлена гиперчувствительностью энтероцитов к глиадину (глютеновая энтеропатия). Однако имеется ряд заболеваний, сопровождающихся развитием характерной для целиакии атрофии, но не отвечающих на АГД восстановлением слизистой оболочки тонкой кишки. В данной ситуации речь может идти о развитии неглютеновых целиакий, спровоцированных другими белками, среди которых выделяют соевую энтеропатию, энтеропатию при употреблении мяса тунца, коллагеновую спру, неклассифицированную спру, рефрактерную целиакию и гипогаммаглобулинемическую спру.

Среди клинических вариантов целиакии выделяют типичную классическую форму (40%), атипичную форму с внекишечными проявлениями (12%), бессимптомную или малосимптомную форму с характерными серологическими и гистологическими изменениями (35%) и торпидную или рефрактерную форму целиакии, когда АГД неэффективна (13%) [19—24].

К осложнениям целиакии относят метаболические расстройства, эрозивно-язвенные и опухолевые поражения тонкой кишки, энтерогенный сепсис, поражения других органов и систем (печени, нервной и эндокринной систем и др.).

К болезням, генетически ассоциированным с целиакией, относят герпетиформный дерматит Дюринга, рецидивирующий афтозный стоматит, гипогаммаглобулинемию, деменцию, синдром Дауна, аутизм, шизофрению и пр. К аутоиммунным заболеваниям, ассоциированным с целиакией и способным осложнить ее течение, относят сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, васкулит, системную красную волчанку и другие. При всех вышеперечисленных заболеваниях симптомы целиакии могут отсутствовать, но при этом выявляются характерные для целиакии позитивные результаты серологических проб и морфологические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки. Назначение в данной ситуации АГД в некоторых случаях позволяет уменьшить клинические проявления заболеваний и уменьшить риск образования злокачественных новообразований [1].

В классическом варианте первые симптомы заболевания обнаруживают у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет при переходе с естественного на смешанное или искусственное вскармливание, содержащее глютен. Так как при заболевании нарушается всасывание питательных веществ, необходимых для роста, дети отстают в физическом развитии и росте. Среди других признаков и симптомов отмечены анемия, боли в брюшной полости, метеоризм и диарея. Дети могут также страдать задержкой полового созревания, рахитом, дефицитом железа и фолиевой кислоты, а также расстройствами поведения [25]. У детей старшего возраста и подростков обычно имеют место атипичные проявления целиакии [26].

В настоящее время наиболее часто целиакию выявляют у пациентов в возрасте 20—30 лет, при этом заболевание характеризуется довольно широким спектром клинических проявлений ― от СНВ II—III степени до атипичных форм с симптомами поражения отдельных органов или систем. Установлено, что примерно 50% взрослых пациентов с целиакией не имеют классических гастроинтестинальных проявлений [27, 28].

Заподозрить наличие целиакии у взрослых пациентов следует при наличии хронической диареи, стеатореи (жирного, маслянистого стула большого объема, плохо смывающегося со стенок унитаза), сопровождающихся метеоризмом, потерей веса, болями в брюшной полости.

При целиакии повреждается слизистая оболочка проксимального отдела тонкой кишки, в результате чего уменьшается площадь ее абсорбционной поверхности и редуцируются пищеварительные ферменты лактаза и изомальтаза, что приводит к нарушению пищеварения и всасывания питательных веществ. Установлено, что более 40% пациентов с целиакией имеют непереносимость лактозы, а у большинства пациентов проявления лактазной недостаточности уменьшаются при лечении целиакии. Потеря дисахаридов при лактазной недостаточности приводит к уменьшению расщепления сложных углеводов на простые сахара, которые в данной ситуации действуют как осмотические слабительные средства, вызывая вздутие, метеоризм и диарею [29]. Нельзя исключать целиакию у пациентов с диарейным вариантом синдрома раздраженного кишечника. Было установлено, что среди пациентов, полностью удовлетворяющих Римским критериям II синдрома раздраженного кишечника, около 5% больных страдают целиакией [30]. Кроме того, необходимо обследовать на целиакию пациентов с необъяснимым дефицитом жирорастворимых витаминов A, D, E, K, фолиевой кислоты и железа, которые могут возникнуть вследствие мальабсорбции при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки. Мальабсорбция витамина D и сопутствующая целиакия, непереносимость лактозы, сопровождающаяся снижением потребления Са, приводят к остеопорозу и остеомаляции [31, 32]. Снижение костной плотности до уровня остеопороза выявлено у 37% пациентов с нелеченной целиакией [33]. Установлена ассоциация целиакии с дефицитом железа [34, 35]. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у пациентов с железодефицитной анемией в 6—10% случаев диагностируют целиакию даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений заболевания [36, 37]. Лабораторные признаки комбинированного дефицита железа и фолиевой кислоты в периферической крови должны вызвать подозрение на наличие целиакии.

У части больных с целиакией описаны кожные изменения в виде герпетиформного дерматита, проявляющегося характерной зудящей папуло-везикулярной сыпью на разгибательных поверхностях локтевых суставов, коленей, ягодицах и плечах, при этом типичные симптомы мальабсорбции могут отсутствовать. Для диагностики герпетиформного дерматита выполняют биопсию кожных покровов вокруг повреждений для гистологического и иммунофлюоресцентного исследований. Герпетиформный дерматит диагностируют при выявлении депозитов IgA в дермоэпидермальной зоне. Он ассоциирован с повышенным риском лимфомы, которая рефрактерна к АГД и требует назначения иммуносупрессивной терапии. Сочетание герпетиформного дерматита и целиакии часто наблюдают среди членов одной семьи [38—41].

При осмотре пациента с целиакией, как правило, не выявляют каких-либо специфических проявлений, за исключением случаев герпетиформного дерматита. Длительно протекающая нелеченная целиакия может сопровождаться синдромом мальабсорбции с истощением мышечной и жировой массы, бледностью кожных покровов вследствие анемии, подкожными кровоизлияниями вследствие дефицита витамина К, отеками вследствие гипопротеинемии, афтозным стоматитом и дефектами зубной эмали, проявлениями остеопороза и остеомаляции, дегидратации, отставанием в физическом и/или умственном развитии.

Для первичной диагностики целиакии проводят серологическое исследование с определением титров a-tTG, EMA, АRА, по результатам которых определяют кандидатов для проведения биопсии тонкой кишки. Для диагностики целиакии определение титров a-tTG и EMA имеет высокую чувствительность (>90%) и специфичность (>95%) в отличие от антиглиадиновых IgA (AGA), которые являются менее чувствительными и специфичными (примерно 80%) [42], в связи с чем в настоящее время их исследование не рекомендуют для первичной серологической диагностики целиакии [43]. Статистически значимых различий между результатами, полученными с помощью IgA a-tTG и EMA, используемых для диагностики целиакии, не установлено [42].

Негативный результат серологического исследования, тем не менее, не исключает наличия целиакии. Все зависит от выраженности повреждений слизистой оболочки тонкой кишки. Так, при минимальной или субтотальной степени атрофии ворсинок серопозитивность выявляется реже, чем при тотальной атрофии [44, 45].

Установлена связь между изолированным дефицитом IgA и целиакией: недостаточность IgA часто встречается при целиакии и, наоборот, целиакия часто встречается у пациентов с изолированным дефицитом IgA. Следовательно, изолированный дефицит IgA может стать причиной ложно-негативных серологических тестов при диагностике целиакии: примерно 2—5% пациентов с целиакией имеют сопутствующий изолированный дефицит IgA [46]. У данной категории пациентов выявляется позитивность IgG a-tTG, EMA и AGA [42, 47, 48].

У пациентов с изолированным дефицитом IgA установлен высокий риск развития тяжелых анафилактических реакций при трансфузии крови и ее компонентов, о чем следует предупреждать пациентов и делать соответствующие записи в медицинских документах [49].

При позитивных результатах серологического исследования, а также при их негативности и высокой клинической вероятности целиакии должна выполняться биопсия тонкой кишки. Необходимость выполнения биопсии тонкой кишки для диагностики заболевания была утверждена экспертным консенсусом [50, 51]. Проведение эндоскопической биопсии тонкой кишки существенно повышает показатель выявляемости целиакии [52] и является «золотым стандартом» диагностики заболевания [53]. Для проведения адекватной диагностики целиакии должны быть получены по 4—6 образцов биоптатов из нескольких зон дистального отдела двенадцатиперстной кишки, обычно на уровне ампулы большого дуоденального сосочка (papilla Vateri). Такой подход к забору материала для морфологического исследования обусловлен прежде всего тем, что характерные для целиакии изменения носят дискретный характер и перемежаются с неизмененной слизистой оболочкой тонкой кишки [54]. Гистологические изменения в полученных образцах тонкой кишки должны быть интерпретированы опытным патоморфологом, который должен опираться на модифицированные критерии M. Marsh [55, 56]. В зависимости от выявленных изменений на основании модифицированных критериев Marsh (Marsh’s criteria modified), целиакия подразделяется на несколько стадий (Marsh 0—IV). При отсутствии каких-либо изменений в биоптатах диагностируют целиакию стадии Marsh 0, при выраженном повышении содержания МЭЛ (обычно более 20 лимфоцитов на 100 энтероцитов) ― стадию Marsh I, при гиперплазии Либеркуновых крипт, инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками эпителия слизистой оболочки тонкой кишки ― стадию Marsh II. На стадиях Marsh 0—II ворсинки сохранны, чего не наблюдается на стадиях Marsh III—IV [54, 55]. На стадии Marsh III развивается атрофия ворсинок, которую, согласно модифицированной гистологической классификации G. Corrazza и V. Vilanacci [57], подразделяют на степени А, В и С. На стадии Marsh IV развивается тотальная гипоплазия слизистой оболочки, которая в настоящее время практически не встречается [58]. Использование модифицированных критериев Marsh может оказать большую помощь в диагностике целиакии в неясных и сомнительных случаях. Эти критерии всегда необходимо применять у пациентов группы риска развития целиакии, особенно при хронической диарее, рефрактерной железодефицитной анемии или при их сочетании [59]. При негативных результатах гистологического исследования, позитивных серологических маркерах и высокой клинической вероятности целиакии перед проведением повторной биопсии материалы гистологического исследования должны быть подвергнуты пересмотру опытным патоморфологом. Выявление в энтеробиоптатах желез Бруннера или желудочной метаплазии требует игнорирования результатов и повторного исследования с биопсией из более дистальных отделов [1].

В случае неопределенности результатов гистологического исследования принимается решение о проведении HLA-типирования с помощью полимеразной цепной реакции. Установлено, что 90—95% пациентов с целиакией имеют генотипы HLA-DQ2 или HLA-DQ8, хотя эти же генотипы выявляются почти у 30—40% населения [1, 60]. С другой стороны, в 30% случаев при наличии генотипов HLA-DQ2 или HLA-DQ8 отсутствуют серологические маркеры целиакии (АGA и a-tTG) и морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, характерные для целиакии, в связи с чем HLA-типирование не может считаться абсолютно достоверным методом диагностики целиакии [1, 61, 62, 82]. Отсутствие генотипов HLA-DQ2 и HLA-DQ8 позволяет исключить диагноз целиакии [23]. В качестве одного из методов диагностики целиакии можно использовать позитивную динамику со стороны клинических проявлений, серологических тестов и морфологических изменений в тонкой кишке при соблюдении АГД.

Основной способ лечения целиакии ― пожизненное соблюдение АГД [1, 24, 63] с исключением из рациона питания продуктов, содержащих пшеницу, рожь, ячмень, овес, и некоторых круп. Некоторые авторы допускают использование в питании небольших количеств овсяной крупы (не более 60 г/сут) [21, 64, 65]. Установлена безопасность использования в пищу пациентов с целиакией пшеничного крахмала [66]. Необходимо исключить употребление черного и белого хлеба, хлебобулочных изделий и манной крупы. С целью достижения более выраженного клинического эффекта некоторые специалисты поддерживают необходимость исключать из рациона питания больных целиакией блюда из кукурузы и риса [67], а при нередком сочетании целиакии с гиполактазией ― цельное молоко и молочные продукты [24].

Даже небольшое количество глютена (около 50 мг/сут), полученное с пищей, способно спровоцировать рецидив симптомов у пациента с ранее контролируемым течением заболевания, а также вызвать изменения в слизистой оболочке тонкой кишки даже при отсутствии симптомов [68, 69]. АГД служит эффективным способом длительного поддерживающего лечения герпетиформного дерматита, а также предупреждает изменения в слизистой оболочке тонкой кишки при целиакии [70, 71], корректирует витаминный, электролитный и гидротический баланс, нарушенный вследствие мальабсорбции [72, 73]. Несоблюдение АГД среди пациентов с целиакией ― относительно частое явление, особенно в подростковом возрасте [74]. Строгому соблюдению требований АГД следуют от 50 до 80% пациентов с целиакией [75]. При обследовании подростков с диагностированной в детском возрасте целиакией установлено, что многие из них регулярно употребляют продукты, содержащие глютен, более часто страдают расстройствами пищеварения, имеют более высокие титры серологических маркеров и более выраженные морфологические изменения в тонкой кишке [76, 77].

В суточный рацион пациентов с целиакией должно входить до 140—160 г животных белков (приготовленные на пару или в отварном виде телятина, говядина, кролик, курица, индейка) в гомогенизированном протертом виде при диарее; до 100—120 г растительных и животных жиров (сливочное и растительное масло) и углеводов до 200—400 г. Калорийность суточного рациона должна составлять примерно 3500 ккал.

Для коррекции мальабсорбции внутрь назначают ферментные препараты, нивелируют белковые, водно-электролитные нарушения и гиповитаминозы. При необходимости проводят симптоматическую и антибактериальную терапию, осуществляют энтеральное питание и парентерально вводят растворы аминокислот, плазму, жировые эмульсии, растворы электролитов и так далее. При рефрактерной к АГД форме целиакии, а также при отказе пациента от АГД, дополнительно назначают глюкокортикостероиды [1, 78, 79].

Пациенты с целиакией должны быть снабжены информацией о составе АГД и необходимости ее четкого выполнения на протяжении всей жизни. Они должны четко понимать, что даже небольшое количество глютена, содержащегося в продуктах питания, способно вызвать возобновление симптомов заболевания и повреждение слизистой оболочки тонкой кишки. Также им необходимо знать о пищевых продуктах, которые могут содержать глютен (различные виды хлеба, бульоны, бульонные кубики и концентраты супов, карамель, леденцы, продукты из хлебных злаков, плавленые сыры, жареный картофель и обжаренные продукты, мясные продукты в муке и соевом соусе, горячий шоколад или какао, растворимый кофе и чай, приправы, паста, пицца, копченая грудинка, солод, пиво, арахисовое масло, некоторые сорта мороженного, сосиски и сардельки, томатный соус, йогурты с фруктами и т. д.) и скрытых источниках глютена (натуральные приправы, загрязнение продуктов в процессе их обработки, например, при копчении, при хранении, в процессе приготовления и так далее). Пациенты с целиакией должны постоянно общаться с диетологом, обучаться в школах и на семинарах, планировать специфические изменения образа жизни и особенности приема пищи и путешествий, знать о необходимости адекватного восполнения белковых, витаминных и прочих потребностей организма, поддержании необходимой калорийности суточного рациона. Пациенты с целиакией должны регулярно наблюдаться гастроэнтерологами или семейными врачами с целью оценки приверженности к лечению и при необходимости его коррекции. Пациенты должны знать об особенностях течения заболевания и возможных его осложнениях с целью их профилактики и раннего выявления.

Необходимо обследование лиц в группах риска для исключения целиакии: среди членов семьи пациента с целиакией, при метаболических заболеваниях костной ткани и тяжелом остеопорозе, у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы, при синдроме Дауна, при мужском и женском бесплодии неясной этиологии, у детей и подростков с отставанием в росте и умственном развитии, при железодефицитной анемии с рефрактерностью к препаратам железа, при вирусных гепатитах, хронических аутоиммунных заболеваниях печени (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз или первичный склерозирующий холангит).

В связи с тем что целиакия ― хроническое заболевание, необходимо осуществлять пожизненное наблюдение за пациентами.

В течение 1-го месяца после верификации целиакии необходимо уточнять диагноз основного и сопутствующих заболеваний, планировать интервалы обследования с целью предотвращения осложнений, разъяснять необходимость пожизненного строгого соблюдения АГД. Пациент должен быть снабжен информационными материалами по составу АГД и продуктах-источниках глютена.

Особое внимание необходимо уделять подросткам, так как несоблюдение АГД наиболее часто встречается именно в подростковом возрасте. Им необходимо объяснять, что несоблюдение АГД может приводить к отставанию в физическом и умственном развитии, к снижению костной плотности и высокому риску злокачественных заболеваний (лимфомы) в дальнейшем.

При позитивных серологических тестах при диагностике заболевания их необходимо повторять через 6 и 12 мес после начала АГД. Сохранение позитивности тестов в означенные сроки может свидетельствовать в пользу нарушений АГД.

Сохранение минимальных симптомов и признаков повреждения слизистой оболочки тонкой кишки обычно связано с употреблением небольшого количества глютена даже при негативных результатах серологических тестов [80].

Сохранение симптомов мальабсорбции и атрофии ворсинок, несмотря на соблюдение АГД, требует проведения обследования для исключения лимфомы. Лимфома осложняет течение заболевания у небольшого, но значимого количества пациентов с целиакией, особенно в случаях диагностики заболевания в пожилом возрасте или при отказе от АГД [81]. В данной ситуации требуется проведение рентгенологического контрастного исследования тонкой кишки для выявления локальных сужений просвета или объемного образования и компьютерной томографии для выявления лимфаденопатии. Кроме того, проводят еюноскопию с множественной биопсией, иммуногистохимическое исследование, трепанобиопсию с целью получения костного мозга. Показана консультация гематолога/онколога.

В данном исследовании приведены современные диагностические и лечебные мероприятия при целиакии ― одном из самых распространенных заболеваний тонкой кишки, которое порой трудно диагностировать даже опытным врачам. Еще труднее бывает убедить пациента в необходимости строгого соблюдения диетических ограничений. Авторы надеются, что приведенные в статье положения помогут коллегам в их работе и будут способствовать улучшению качества медицинской помощи.