Под синдромом хронической абдоминальной ишемии (СХАИ) понимают группу заболеваний, связанных с нарушением кровообращения в органах брюшной полости вследствие экстра- или интравазальных причин [1, 2]. Следует различать острую и хроническую ишемию органов пищеварения. Причинами хронической ишемии могут быть органические, функциональные и комбинированные изменения, но наиболее часто абдоминальная ишемия развивается вследствие атеросклероза мезентериальных сосудов [3].

Основная роль в верификации СХАИ принадлежит методам, непосредственно выявляющим окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях, — ультразвуковой допплерографии и ангиографии [4]. Ультразвуковое исследование висцеральных ветвей брюшной аорты (БА) относится к скрининговым методам для выявления гемодинамических нарушений в спланхническом бассейне, которое позволяет не только проводить количественную оценку кровотока, но и оценить распространенность и характер поражения сосудистого русла: локализацию, протяженность, степень стеноза, наличие окклюзии, тромбов, степень коллатеральной компенсации [5].

Трудности диагностики поражений висцеральных артерий БА обусловлены тем, что клинические проявления СХАИ свойственны различным заболеваниям гастродуоденальной зоны, желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника [6, 7]. Длительное время артериальный кровоток в спланхническом бассейне может оставаться компенсированным, что во многом зависит от гемодинамической значимости стеноза, выраженности коллатеральных анастомозов, сопутствующих заболеваний и физиологического состояния организма. Функционирование коллатералей между артериальными бассейнами брюшной полости обусловлено также конституционально-генетическими особенностями [3, 8].

Целью настоящего исследования стало изучение частоты встречаемости и клинических особенностей хронической абдоминальной ишемии у больных с абдоминальным болевым синдромом.

В исследовании приняли участие 50 пациентов (36 женщин и 14 мужчин), находящихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении Челябинской областной клинической больницы с марта по декабрь 2015 г. Критериями включения были: наличие абдоминального болевого синдрома, возраст старше 50 лет и согласие пациента на исследование. Из обследования исключали пациентов с вирусными гепатитами, аутоиммунными заболеваниями печени, гемохроматозом, болезнью Вильсона—Коновалова, воспалительными заболеваниями кишечника и онкологическими заболеваниями с активностью процесса в течение последних 5 лет.

Пациенты обследованы по единому протоколу в соответствии с федеральными стандартами [9]. Все пациенты заполняли форму информированного согласия на участие в исследовании, одобренную этическим комитетом. Им проводили клиническое обследование, сбор анамнестических данных.

Оценивали следующие лабораторные показатели: уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), Аро А1 и Аро В, креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI, биохимический анализ крови, в частности, определение активности амилазы, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), концентрации общего белка, глюкозы, общего и прямого билирубина, С-реактивного белка.

Всем больным была выполнена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) непарных ветвей брюшной аорты на ультразвуковом сканере Voluson E6 («General Eelectric»), Toshiba Aplio 500 с использованием электронного конвексного датчика с частотой ультразвука 3—5 МГц. Методика включала осмотр сосудов в B-режиме, оценку кровотока с использованием цветового допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии. Объектом исследования были чревный ствол (ЧС), общая печеночная (ОПА), селезеночная (СА) и верхняя брыжеечная артерии (ВБА). С целью выявления недостаточности кровоснабжения в мезентериальных артериях проводили качественную и количественную оценку кровотока с определением максимальной линейной скорости кровотока (Vmax), минимальной линейной скорости кровотока (Vmin), средней скорости кровотока (TAMX), индексов пульсативности и резистентности.

Для диагностики нарушения кровотока в спланхническом бассейне мы использовали следующие критерии: стеноз 70% и более верифицировали при увеличении пиковой систолической скорости кровотока более 200 см/с в ЧС, а для ВБА — более 245 см/с и конечной диастолической скорости кровотока в ВБА более 45 см/с [4, 10, 11]. Кроме того, в качестве критерия значимого стеноза использовали соотношение пиковых скоростей в висцеральных артериях (ЧС, ВБА) к пиковой скорости в аорте (мезентериально-аортальное соотношение). Превышение данного соотношения более 3,0 свидетельствовало в пользу гемодинамически значимого стеноза. При диагностике экстравазальной компрессии ЧС оценивали скорость кровотока в фазу максимального вдоха и выдоха. Критерием стеноза служило увеличение пиковой скорости кровотока в ЧС в фазу выдоха более чем на 70% [5, 11].

Для пациентов с установленным по данным УЗДГ стенозом мезентериальных артерий более 70% назначали магнитно-резонансную томографию в ангиорежиме.

Анализ данных. Статистическую обработку проводили с использованием ПО IBM SPSS Statistic, v. 22. Статистический анализ двух групп пациентов проводили следующим образом: для количественных признаков сравнение осуществляли с помощью критерия Вилкоксона—Манна—Уитни, для категориальных признаков — с помощью критерия χ².

Средний возраст обследованных больных составил 67,08±7,18 года, среди них было 14 (28%) мужчин и 36 (72%) женщин. Принявшие участие в исследовании пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 9 (18%) пациентов с абдоминальным болевым синдромом и признаками гемодинамически значимого стеноза в непарных висцеральных артериях, во 2-ю — 41 (82%) пациент с абдоминальным болевым синдромом без значимого нарушения висцерального кровотока.

Среди пациентов 1-й группы у 8 диагностирован интравазальный стеноз ЧС и/или ВБА и у одного больного — экстравазальная компрессия ЧС серповидной связкой диафрагмы (см. рисунок). У всех больных 1-й группы выявлены ультразвуковые признаки стеноза ЧС. В двух случаях стенотическое поражение ЧС сочеталось с поражением ВБА. В исследуемой выборке не было пациентов с аневризмами брюшного отдела аорты и стенозами почечных артерий.

Как представлено в табл. 2, пациенты с гемодинамически значимыми стенозами висцеральных артерий не отличались значимо по возрастно-гендерным характеристикам, частоте курения и индексу массы тела (ИМТ) от больных без нарушений кровотока в бассейне брюшной аорты. Одной из задач исследования было изучение особенностей клинических проявлений и структуры заболевания пищеварительного тракта у пациентов, страдающих СХАИ. Классические клинические проявления СХАИ складываются из трех симптомов: боли в животе, дисфункция кишечника и снижение массы тела. Однако только у одного пациента с гемодинамически значимым стенозом ЧС (экстравазальный) присутствовал характерный клинический симптомокомплекс. Для оценки выраженности клинической симптоматики и качества жизни пациентов с абдоминальным болевым синдромом и установленным стенозом ЧС и/или ВБА использовали опросник GSRS. Данный опросник состоит из 15 пунктов, объединенных в шесть шкал: абдоминальная боль, гастроэзофагеальный рефлюкс (или рефлюкс-синдром), диарейный синдром, диспепсический синдром, синдром запора, шкала суммарного измерения. Оценка показателей проводится по 7-балльной шкале, при этом более высокие значения соответствуют большей выраженности симптомов и более низкому качеству жизни [12—15].

Клиническая характеристика больных с нарушениями кровотока в непарных висцеральных ветвях БА представлена в табл. 1.

Результаты проведенного анализа показали, что в обеих группах в клинической картине преобладали синдром рефлюкса и диспепсический. Межгрупповое сравнение не выявило различий по шкалам опросника GSRS.

Структура заболеваний желудочно-кишечного тракта у пациентов с нарушениями кровотока в непарных висцеральных ветвях БА представлена в табл. 2.

Результаты проведенного анализа показали, что у пациентов в 1-й группе среди заболеваний желудочно-кишечного тракта на первом месте по частоте встречаемости был хронический панкреатит. При оценке этиологических факторов, вызывающих поражение поджелудочной железы, установлено преобладание билиарнозависимых панкреатитов. Злоупотребление алкоголем (как причина панкреатита) считали критерием исключения при формировании выборки. На втором месте по частоте был хронический атрофический гастрит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). При этом ГЭРБ у пациентов со стенозами непарных висцеральных ветвей БА встречалась достоверно чаще. Следует отметить, что в 1-й группе преобладали неэрозивные формы ГЭРБ. Отдельного внимания заслуживает тот факт, что у больных со стенозами ЧС и/или ВБА одной из характерных черт было наличие сочетанной патологии органов пищеварения: в этой группе три и более заболевания ЖКТ имели 8 (88%) пациентов, что превышало соответствующий показатель во 2-й группе (43%; р=0,043).

Значимым фактором риска развития интравазального стеноза являются дислипидемические расстройства. Отмечена тенденция к более низким показателям уровня Аро В в группе пациентов со стенозами ЧС и/или ВБА. Однако анализ показателей липидограммы не выявил достоверных различий между изучаемыми группами (табл. 3).

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о высокой частоте гемодинамически значимых нарушений висцерального кровотока у пациентов среднего и пожилого возраста с абдоминальным болевым синдромом. Так, среди включенных в исследование пациентов старше 50 лет в 18% случаев имелись ультразвуковые и допплерографические признаки стеноза ЧС и/или ВБА. Преобладали интравазальные стенозы и поражение ЧС.

Симптоматика СХАИ отличается значительной вариабельностью и отсутствием специфических критериев. Классическая триада симптомов присутствовала только у одного пациента. Анализ клинической картины с использованием опросника GSRS не показал достоверных различий между группами по основным шкалам: абдоминальная боль, рефлюкс-синдром, диарейный синдром, диспепсический синдром, синдром запора. Нозологическая структура заболеваний ЖКТ и сопутствующей патологии также существенно не отличалась у пациентов с различным состоянием гемодинамики в спланхническом бассейне за исключением большей частоты ГЭРБ у больных с гемодинамически значимыми стенозами. Однако в этой группе пациентов достоверно чаще диагностировано три и более заболевания ЖКТ.

Учитывая ведущую роль атеросклероза в генезе интравазальных причин проведен анализ состояния липидтранспортной системы у пациентов, включенных в исследование. Достоверных различий параметров липидемии не выявлено.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о важном значении расстройств висцерального кровотока в генезе абдоминального болевого синдрома и необходимости исследования гемодинамики в бассейне брюшной аорты у пациентов старшей возрастной группы с гастроэнтерологической полиморбидностью.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.И.Д., А.С.К.

Сбор и обработка материала: А.С.К., Н.Б.Е., И.В.Х., М.И.Я.

Статистическая обработка данных: А.С.К.

Написание текста: А.С.К.

Редактирование: А.И.Д.