Необычная эндоскопическая находка у больной с хронической язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением

Авторы:
  • Г. В. Конюхов
    ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы, Москва
  • Е. Д. Федоров
    Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
  • С. А. Будзинский
    Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»; ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы, Москва
  • П. Л. Чернякевич
    ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы, Москва
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2016;5(1): 22-25
Просмотрено: 1663 Скачано: 556

Проблема лечения острых язвенных кровотечений в наши дни сохраняет свою актуальность в связи с высокой частотой встречаемости и стабильно высоким уровнем общей летальности, достигающим 10%. При этом последние десятилетия ознаменовались бурным развитием эндоскопии и терапии язвенной болезни, имеющим важное значение в современном комплексном лечении гастродуоденальных язвенных кровотечений [1]. Комбинированное использование эндоскопического гемостаза в сочетании с современной противоязвенной терапией является «золотым стандартом» в лечении язвенных кровотечений. Это позволяет избежать неотложных операций, перенеся хирургическое лечение на плановый этап, а у ряда больных совсем отказаться от оперативного вмешательства [2].

Одним из редких осложнений хронических язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) является формирование патологической фистулы с рядом расположенными органами (желчный пузырь, общий желчный проток, ободочная кишка, правая почка, аорта, нижняя полая вена).

Холедохо-дуоденальная фистула вследствие пенетрации язвы ДПК формируется в 3,5—10% случаев, а как осложнение желчнокаменной болезни — в 0,06—0,14%. Среди других причин возникновения подобных соустий следует отметить опухоли печени и холедоха, миграцию клипс после лапароскопической холецистэктомии, синдром Мирризи. Методом выбора лечения данной категории больных при сохраненной проходимости ДПК являются ретроградные транспапиллярные вмешательства в объеме эндоскопической папиллосфинктеротомии и билиарного стентирования [3].

Нефродуоденальная фистула впервые описана Campaignac в 1839 г. В настоящее время в мировой литературе имеется описание лишь около 100 подобных наблюдений. Наиболее частыми причинами формирования фистул являются мочекаменная болезнь (МКБ) с развитием пиелонефрита, паранефрита, туберкулез, язва ДПК, киста почки, опухоли желудочно-кишечного тракта, травма (падение с высоты, автотравма, катетеризации мочеточника, инородные тела, оперативные вмешательства, огнестрельные ранения). В то же время следует отметить, что около 65% спонтанных фистул развивается вследствие обструктивного пиелонефрита [4].

Одним из возможных источников кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются фистулы ДПК с магистральными сосудами (чаще всего с аортой и нижней полой веной). Аортодуоденальная фистула (АДФ) наиболее часто встречается из всех патологических соустий ДПК с сосудистыми структурами — ее удельный вес при подобных патологических состояниях достигает 80% [5]. Лишь 33—50% АДФ диагностируют до операции, при этом летальность у данной категории пациентов составляет 35% [6]. Классическим признаком АДФ служит так называемое «herald bleed» (кратковременное, самостоятельно останавливающееся активное кровотечение с последующим массивным рецидивом). Следует отметить, что фистула в большинстве случаев эндоскопически не визуализируется [7].

Мы хотим представить наблюдение успешного комбинированного эндоскопического гемостаза у больной с кровотечением из хронической язвы луковицы ДПК и впервые выявленной дуоденальной фистулой.

Больная К., 87 лет, страдающая МКБ, поступила в экстренном порядке в урологическое отделение 19.06.2013.

Из анамнеза известно, что больная страдает МКБ в течение 20 лет. Ухудшение возникло 14.06.2013, когда женщина отметила боли в поясничной области справа, гипертермию до 38,5 °С. По результатам лабораторных методов исследования (мочевина 20 ммоль/л, креатинин 247 мкмоль/л, гемоглобин 105 г/л), ультразвукового исследования почек (справа чашечки резко расширены до 2 см, в лоханке определяется гиперэхогенное включение размером до 6 см), обзорной рентгенографии почек и мочевыводящих путей (тень конкремента в проекции лоханки правой почки размером 6 см, в проекции верхней трети левого мочеточника размером 15 мм), ретроградной уретеропиелографии (расширение до 1,2 см в средней трети левого мочеточника и округлой формы, неоднородного контрастирования «полость» на уровне LIII), клинический диагноз был сформулирован следующим образом: «МКБ, коралловидный камень правой почки, камень левого мочеточника, хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность». При этом у пациентки были выражены сопутствующие заболевания: остеоартроз крупных суставов, остеопороз, В12— и фолиеводефицитная анемия тяжелой степени, ишемическая болезнь сердца и атеросклеротический кардиосклероз.

В связи с суставным болевым синдромом и атеросклерозом сосудов пациентка постоянно принимала нестероидные противовоспалительные средства (кетонал, диклофенак, индометацин), а также антиагрегантные препараты (аспирин, пентоксифиллин, курантил).

21.06.2013 выполнена двусторонняя чрескожная пункционная нефростомия с последующей антибактериальной и противовоспалительной терапией с положительной динамикой: была купирована лихорадка, нормализовались биохимические показатели и маркеры острой воспалительной реакции.

Однако через 10 сут у больной отметили клиническую картину желудочно-кишечного кровотечения, проявившуюся гипотонией (АД 90/60 мм рт.ст.), тахикардией до 120 ударов в 1 мин, меленой, снижением уровня гемоглобина со 105 г/л до 66 г/л.

Пациентке была выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия, при которой выявлена выраженная деформация луковицы ДПК, эрозивный бульбит и язвенный дефект, занимающий практически всю переднюю стенку луковицы, размерами 2,5×2 см, с неровными, подрытыми краями, глубиной до 5 мм, дно язвы было прикрыто сгустком крови, после отмывания которого визуализировался тромбированный сосуд в виде бугорка до 2 мм в диаметре перламутрового цвета без активного подтекания крови (рис. 1). Эндоскопический диагноз был сформулирован следующим образом: «Хроническая язва луковицы ДПК — источник аррозивного гастродуоденального кровотечения, остановившегося на момент осмотра (Forrest IIa + IIb)». В процессе детального осмотра была выявлена необычная находка: два выхода из луковицы ДПК (рис. 2). Проведен дифференцированный диагноз с удвоением ДПК, с аортодуоденальной, холедоходуоденальной и нефродуоденальной фистулами, причем первоначально мы склонялись именно к последнему варианту диагноза, учитывая характер основного заболевания. Однако при проведении аппарата через «дополнительный» выход из желудка, визуализировалась вертикальная ветвь ДПК. Таким образом, у больной с хронической язвой луковицы ДПК и кровотечением из нее сформировалась «бульбодуоденальная» фистула. Согласно принятой в нашей клинике тактике ведения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями был выполнен превентивный комбинированный эндоскопический гемостаз в объеме паравазального введения раствора адреналина (1 мл адреналина на 20 мл стерильного физиологического раствора) (рис. 3), дополненное аргоноплазменной коагуляцией видимого сосуда (рис. 4).

Рис 1. Эндоскопическая картина крупной язвы луковицы ДПК, послужившей источником гастродуоденального кровотечения. Пунктирная стрелка — тромбированный сосуд, сплошная — тромб-сгусток.

Рис. 2. Эндоскопическая картина «двойного» выхода из луковицы ДПК. Сплошная стрелка — тромб-сгусток, крупная пунктирная линия — бульбодуоденальный переход, мелкая пунктирная линия — «второй» выход из луковицы ДПК.

Рис. 3. Паравазальное введение в дно язвы раствора адреналина. Сплошная стрелка — тромб-сгусток, точечная пунктирная линия — игла-инъектор.

Рис. 4. Обработка сосуда в дне язвы с помощью аргоноплазменной коагуляции. Сплошная стрелка — тромб-сгусток, точечная пунктирная линия — зонд для аргоноплазменной коагуляции.

Учитывая высокий клинико-эндоскопический риск рецидива кровотечения, больная была госпитализирована в реанимационное отделение, где проводилась антисекреторная терапия путем внутривенного введения блокаторов протонной помпы (160 мг в сутки), инфузионная терапия, коррекция анемии. На фоне проводимой интенсивной терапии была отмечена отчетливая клиническая и эндоскопическая положительная динамика: гемодинамика стабилизировалась в течение суток, рецидивы кровотечения отсутствовали.

При контрольной эзофагогастродуоденоскопии через 2 сут визуализировалась бульбодуоденальная фистула на фоне отсутствия сгустков и видимых сосудов в дне язвы (рис. 5).

Рис. 5. Контрольная эзофагогастродуоденоскопия на 2-е сутки после эндоскопического гемостаза. Сплошная стрелка — мелкие тромбированнные сосуды, мелкая пунктирная линия — «бульбодуоденальная» фистула, крупная пунктирная линия  — бульбодуоденальный переход.

Больная выписана без осложнений в относительно удовлетворительном состоянии через 18 дней после первичного эндоскопического гемостаза с умеренно выраженной анемией (гемоглобин — 101 г/л) и компенсированными показателями уремии (мочевина 4,3 ммоль/л, креатинин 123 мкмоль/л).

Приобретенные «бульбодуоденальные» фистулы — крайне редкое наблюдение в исходе пенетрации язвы. Провоцирующими факторами их развития могут стать сопутствующие заболевания и прием ульцерогенных лекарственных препаратов. Бульбодуоденальная фистула обычно является случайной находкой и не требует в дальнейшем специального лечения. В то же время существующая при подобных нетипичных изменениях выходного отдела желудка язва луковицы ДПК, безусловно, может стать причиной желудочно-кишечного кровотечения. При этом лечебная тактика не отличается от общепринятой при любой первично выявленной кровоточащей язве. Практикующим эндоскопистам следует знать и помнить о возможности подобного редкого состояния, что особенно важно при проведении в ДПК эндоскопа с боковой или полубоковой оптикой (дуоденоскопы или эхоэндоскопы).

Список литературы:

  1. Панцырев Ю.М., Михалев А.И. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И. М.; ГЭОТАР-Медиа; 2009;Т.II:317-341.
  2. Михалев А.И. Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Юдин О.И. и др. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни (старые положения и targeted aspects намечающиеся перспективы). Материалы V Всероссийской конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. 2008:23-24.
  3. Marsdin EL, Kreckler S, Alzein A, D’Costa H. Choledochal-duodenal fistula presenting as an upper GI bleed. BMJ Case Rep. 2011;2011. doi:10.1136/bcr.05.2011.4275
  4. Kyung Nam Lee. Pyeloduodenal Fistula Successfully Treated By Endoscopic Ligation without Surgical Nephrectomy: Case Report. J Korean Med Sci. 2014;29(1):141-144. doi:10.3346/jkms.2014.29.1.141
  5. Wijeyaratne SM, Ubayasiri R, Weerasinghe C. Haematemesis due to primary aortic aneurysm-duodenal fistula — clinical suspicion is the cornerstone of diagnosis: a case report. Cases J. 2009;2:7803. doi:10.4076/1757-1626-2-7803
  6. Alzobydi AH. Primary aortoduodenal fistula: A case report World J Gastroenterol. 2013;19(3):415-417. doi:10.3748/wjg.v19.i3.415
  7. Shehzad KN, Riaz A, Meyrick-Thomas J. Primary aortoduodenal fistula — a rare clinical entity. JRSM Short Rep. 2010;1(1):7. doi:10.1258/shorts.2009.090430