Синдромы и болезни в гастроэнтерологии и эндоскопии

Авторы:
  • А. Н. Заблодский
  • А. А. Будзинский
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2016;5(1): 32-36
Просмотрено: 2777 Скачано: 484

Вашему вниманию предложена первая глава, описывающая неоднозначный эффект от воздействия на трубчатые структуры пищеварительного тракта казалось бы такого известного вещества, как этиловый спирт. Книга состоит из введения, предисловия и 128 глав, посвященных клиническому и эндоскопическому описанию редких и не очень редких синдромов, встречающихся в лечебной практике.

Алкоголизм

Алкоголь — вещество, широко применяемое в промышленности. Название его происходит от арабского слова «al-kuhl», что означает «порошок для окрашивания глаз». Позднее оно было применено для всех препаратов, содержащих спирт. В данном разделе освещаются вопросы непосредственного влияния алкоголя на слизистую оболочку (СО) верхних отделов пищеварительного тракта и опосредованное действие в плане процессов онкогенеза в этих структурах.

Воздействие этанола на пищевод

Нарушение перистальтики органа. У здоровых людей нанесение этилового спирта на СО пищевода приводит к транзиторному уменьшению давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и снижению исходной перистальтики его дистального отдела, что вызывает нарушение клиренса (M. Mincis и соавт., 1995). Эффекту острого воздействия этанола на работу обоих сфинктеров и моторику нижней трети пищевода может, по крайней мере, частично способствовать нарушение функции автономной нервной системы (W. Hogan и соавт., 1972), поскольку его внутривенное введение также нарушает нормальную перистальтику органа. Исходя из этого, можно предположить, что по крайней мере часть последствий влияния алкоголя вызваны системным действием. Указанные функциональные изменения приводят к гастроэзофагеальному рефлюксу (ГЭР), а удлинение каждого эпизода последнего — к снижению клиренса пищевода (рис. 1, таблица).

Рис. 1. Эффект этанола на функцию пищевода, его слизистую оболочку и НПС.

Инстилляция 180 мл 50° этанола в дистальный отдел пищевода у 90% здоровых людей приводит к возникновению эпизодов кислотного рефлюкса (A. Keshavarzian и соавт., 1990). Такие непосредственные эффекты этилового спирта зависят от дозы и начинаются с порога 45—60 мл и концентрации его в крови 70—90 мг/л (E. Mayer и соавт., 1978).

Хроническое употребление этанола вызывает вторичные расстройства моторики. Воздействие на НПС противоположно острому применению алкоголя. У пьющих людей со средним употреблением 300 г ежедневно за 18 лет (без каких либо признаков нейропатии) давление в этом сфинктере было значительно выше, чем у здоровых людей (A. Keshavarzian и соавт., 1992). В то же время у пациентов с алкогольной периферической нейропатией давление НПС было нормальным (см. таблицу).

Эффект однократного и хронического воздействия этанола на моторику пищевода

Эзофагит. Употребление алкоголя часто вызывает симптомы изжоги. Клинический опыт позволяет предположить, что у лиц, чрезмерно использующих этиловый спирт в качестве напитка, повышается показатель обнаружения хронического эзофагита. Однако научных исследований указанной связи между частым приемом этанола и воспалительным процессом в пищеводе все еще недостаточно, хотя приведенные выше данные о расстройствах моторики данного органа у пьющих людей показывают, что эти нарушения могут способствовать развитию эзофагита. Имеется только несколько давних эпидемиологических исследований, демонстрирующих частоту патологических гистологических изменений СО пищевода у алкоголиков (J. Zeus и соавт., 1970). Вызванные ГЭР и расстройства моторики последнего, связанные с острым употреблением этанола, могут способствовать развитию повреждений СО (см. рис. 1). Такие изменения усугубляются воздействием соляной кислоты. Перфузия алкоголя при гистологическом исследовании вызывает отек и подслизистую вазодилатацию. Добавление к этому воздействия HCl приводит к прогрессированию признаков повреждения СО, таких как отек, геморрагии, лейкоцитарная инфильтрация и диффузные изъязвления (R. Chung и соавт., 1977).

Рак пищевода. Чрезмерное употребление алкоголя является одним из самых существенных факторов риска рака верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Кроме того, оно также увеличивает опасность возникновения аденокарциномы других отделов ЖКТ.

Уже в 1962 г. было замечено, что у мужчин, которые потребляют большое количество этанола, развитие рака более вероятно (D. Schwartz и соавт.). Было показано, что 25—68% аденокарцином верхнего отдела ЖКТ вызвано алкоголем, а до 80% таких опухолей можно предотвратить отказом от его приема и курения (C. La Vecchia и соавт., 1997).

Лучшим доказательством связи между алкоголизмом и раком являются результаты контролируемых исследований. Метаанализ всех доступных эпидемиологических работ подтвердил связь между ежедневным употреблением крепких напитков и развитием злокачественных опухолей (S. Teyssen, M. Singer, 2003). Прием алкоголя в любом количестве увеличивает риск аденокарцином. При ежедневном использовании 10 г этанола он составляет от 5 до 30%. Выше всего данный показатель характерен для локализации онкопроцесса в полости рта, глотке, гипофаринксе и пищеводе. Важно отметить, что не существует количественного или временного порога употребления алкоголя, при котором нет возрастания заболеваемости вышеуказанными формами карцином.

Точный механизм развития раковых опухолей, ассоциированных с алкоголем, остается неясным, поскольку этанол сам по себе не является канцерогеном. В то же время первый метаболит окисления этанола — ацетальдегид, — согласно результатам исследований на культурах клеток и опытов на животных, имеет множество канцерогенных эффектов. Согласно большинству современных доказательных данных, ацетальдегид образуется под влиянием нормальной микрофлоры ЖКТ или слюны и является местным канцерогеном (M. Salaspuro, 2003). Однако и само злоупотребление алкоголем может сочетаться с тяжелым непрямым опухолевым эффектом крепких алкогольных напитков.

Курение повышает влияние этанола на абсолютный риск развития рака пищевода, в то время как потребление фруктов и овощей это воздействие уменьшает (M. Longnecker, S. Enger, 1996). Низкий уровень гигиены полости рта, дефицит питания и папилломавирус человека являются другими независимыми факторами опасности возникновения подобных аденокарцином (C. La Vecchia и соавт., 1997).

На рис. 2 показаны возможные причины, которые приводят к развитию рака пищевода у алкоголиков.

Рис. 2. Потенциальные факторы, влияющие на возникновение рака пищевода у пьющих лиц.

В полости рта и пищевода этанол вызывает хроническое воспаление, которое вместе с ГЭР ведет к развитию злокачественных опухолей. СО становится более чувствительной к канцерогенам, таким как ароматические углеводороды и нитрозамины, которые, в зависимости от вида употребляемых алкогольных напитков, обнаруживаются в организме в различных концентрациях. С другой стороны, эти вещества могут быть продуцированы в печени из проканцерогенов. Следовательно, содержание таких опасных веществ в системе кровообращения увеличивается, и они длительное время поражают ранимую С.О. Кроме этого, этанол метаболизируется микробами в полости рта в ацетальдегид — токсический и ключевой фактор в канцерогенезе. Все эти патогенные продукты вместе с другими веществами, вызывающими рак, повреждают СО пищевода.

Воздействие этанола на желудок

Несмотря на широкий интерес к заболеваниям органов пищеварительного тракта, индуцированным алкоголем, эффект его острого и хронического воздействия на желудок недостаточно изучен. Обзор публикаций дает противоречивые результаты. В исследованиях прошлых лет предположено, что этиловый спирт оказывает стимулирующее влияние на желудочную секрецию (J. Beazell, A. Ivy, 1940).

Действие этанола и алкогольных напитков на СО желудка у здоровых лиц, по большому счету, не известно. Кроме того, патофизиологические механизмы повреждения СО данного органа чистым спиртом и наиболее распространенными содержащими его жидкостями все еще до конца не понятны. Хотя детальных эпидемиологических сведений о частоте пептической язвенной болезни в сочетании с алкоголизмом недостаточно, таким лицам часто рекомендуют избегать спиртных напитков. S. Chari и соавт. (1993 г.) показали, что повышение продукции желудочной кислоты и гастрина в ответ на прием этанола способствует развитию пептической язвенной болезни. В последующем это утверждение оказалось неточным (см ниже).

Действие этилового спирта на моторику желудка. Эффект этанола на эвакуацию из желудка, вероятно, зависит от вида напитков: низкие дозы алкоголя (вино или пиво), по-видимому, усиливают моторику этого органа, в то время как высокие концентрации алкоголя замедляют эвакуацию (A. Pfeiffer и соавт., 1992). Последний факт может вызывать чувство тяжести или даже тошноты.

Острый гастрит. В некоторых исследованиях показано, что местная инстилляция чистого этанола высокой концентрации (40—80%) повреждает СО желудка в первые 30 мин после применения (D. Piper и соавт., 1982). В зависимости от крепости и количества спирта возникают и соответствующие ее изменения, вплоть до геморрагического гастрита. Макроскопически они появляются через 30 мин и достигают максимума через 1 ч. Пиво, вино и виски также индуцируют повреждение СО желудка, но меньшей протяженности по сравнению с растворами «чистого» этанола (рис. 3).

Рис. 3. Действие 100 мл водки на антральную слизистую у здорового человека: до применения (а); через 30 мин после эндоскопического орошения слизистой оболочки желудка 40% спиртным напитком (б); через 60 мин (в); через 4 ч (г); через 1 сут (д).

Повреждения в ответ на действие пива и вина были значительно менее выражены, чем те, которые возникали в результате применения этанола в соответствующих концентрациях. Меньшие изменения после приема указанных спиртных напитков объяснимы защитным действием неизвестных неалкогольных ингредиентов (M. Knoll и соавт., 1997). В случаях использования этанола в концентрации выше, чем 10%, нарушения на СО сохраняются на 24 ч. Макроскопически или при световой микроскопии повреждений в двенадцатиперстной кишке не отмечают, но при электронной микроскопии может наблюдаться некоторая степень фиброза ворсинок (A. Casini и соавт., 1999).

Эффект этилового спирта потенцируется нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Другим важным фактором риска для развития эрозивно-геморрагического гастрита после острого применения этанола является наличие цирроза печени в сочетании с портальной гипертензией и застойной гастропатией.

Хронический гастрит. Эндоскопических, гистологических или эпидемиологических данных, демонстрирующих увеличение частоты хронического атрофического гастрита в ответ на хроническое употребление алкоголя по сравнению с нормальной популяцией, не существует. Хроническая инфекция с Helicobacter pylori, а не этанол сам по себе, видимо, служит главной причиной хронического гастрита у пьющих лиц (R. Uppal и соавт., 1991).

Инфекция H. pylori. H. Brenner и соавт. (1997 г.) показали протективный эффект так называемого умеренного потребления алкоголя (менее 75 г в неделю) против инфекции H. pylori. Прием небольшого количества вина и пива (примерно 2,8 л в неделю) также имеет защитное действие за счет эрадикации микроорганизмов (L. Murray и соавт., 2001).

Пептическая язвенная болезнь. В ретроспективных эпидемиологических исследованиях показано, что как острое, так и хроническое употребление алкоголя, а также его тип (пиво, вино и крепкие напитки), не связаны с повышенным риском возникновения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (R. Johnson и соавт., 1994).

Рак желудка. В эпидемиологических исследованиях не обнаружено связи между карциномой желудка и хроническим использованием этанола. Тип напитка не играет роли, будь то пиво, вино или более крепкие их виды (J. Falcao и соавт., 1994). Доказательства риска возникновения рака кардии неубедительны. В одном проспективном исследовании, которое включало пять наиболее частых локализаций карцином (желудок, толстая и прямая кишки, легкие и простата) у 8006 японских мужчин, не было обнаружено определенной связи между употреблением алкоголя (в том числе количества и вида напитков) и частотой возникновения рака желудка (E. Duell и соавт., 2011).

Действие этанола на тонкую кишку

Моторика тонкой кишки у алкоголиков снижена, что, вероятно, вызвано токсическим эффектом на блуждающий нерв или непосредственным воздействием на мышечную оболочку данного органа (G. Addolorato и соавт., 1997).

Повышенную частоту диареи у хронически пьющих лиц можно объяснить уменьшенной активностью дисахаридаз тонкой кишки и ранимостью СО (I. Bjarnason и соавт., 1984). Стеаторея отмечается реже и в определенной степени потенциально связана с панкреатической недостаточностью (S. Schenker и соавт., 1998). Всасывание некоторых нутриентов у больных алкоголизмом может измениться, например таких, как витамин В12, фолиевая кислота, тиамин, аминокислоты, кальций и магний.

Рак толстой кишки

По данным эпидемиологических исследований, связь между употреблением этанола и раком толстой кишки противоречива, но согласно современному Консенсусному заключению, в большей части работ показано, что применение алкогольных напитков, даже в малых количествах, приводит к увеличению риска развития колоректальных аденом и рака (W. Scheppach и соавт., 1994). Такое сочетание выглядит убедительном так же для пива и карциномы прямой кишки.

Заключение

Алкоголь оказывает разнообразное воздействие на пищевод и желудок, а изменения в этих двух органах приводят к значительной заболеваемости. Наиболее важным результатом является развитие рака пищевода. Этанол вызывает нарушение его моторики, что предрасполагает к возникновению эзофагита и/или пищевода Барретта, таким образом, увеличивая вероятность развития карциномы данного органа. Этот эффект усиливается, если вместе употребляются алкоголь и табак.

Воздействие спирта не способствует увеличению количества язв желудка. Умеренное употребление алкоголя, по-видимому, имеет протективный эффект против инфекции H. pylori. Данных о связи между приемом этанола и развитием рака желудка нет.

Примерно 80% случаев опухолей ЖКТ могут быть предупреждены при отказе от алкоголя и курения. Риск развития карцином органов ЖКТ, связанный с приемом этанола, зависит от дозы. Употребление алкоголя и табака имеет синергический эффект. Дефицит алкогольдегидрогеназы увеличивает риск возникновения раков ЖКТ. Ацетальальдегид, продуцируемый микробами нормальной флоры пищеварительного тракта, слюнными железами или СО, представляет собой местный канцероген.

Меры профилактики: гигиена полости рта, устранение курения и употребления крепких напитков вообще и, тем более, до состояния интоксикации.

1Готовится к печати.