Функциональная диагностика заболеваний органов пищеварения — динамично развивающаяся область медицинской науки. С каждым годом появляются все более информативные и современные методы исследования, позволяющие оптимизировать диагностику, дифференцированно подходить к выбору терапии.

О манометрии пищевода высокого разрешения впервые было заявлено в 1991 г. [1]. В настоящее время данный метод получил повсеместное признание и широко используется в клинической практике. С каждым годом спектр заболеваний, в диагностике которых применимо использование манометрии высокого разрешения, расширяется. Число центров в РФ, в которых используется данная методика, прогрессивно увеличивается. Однако до настоящего времени в России отсутствует общепринятая русскоязычная терминология манометрических показателей, не разработан стандартный алгоритм проведения исследования, что и определило необходимость создания рабочей группы и проведения Экспертного совета «Первое российское соглашение по манометрии пищевода высокого разрешения».

Заседание рабочей группы и совета экспертов проходило 11 ноября 2017 г. в Санкт-Петербурге в рамках научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения доброкачественных заболеваний пищевода — 2017» при участии компаний «MMS» (Нидерланды) и «Инфо-мед» (Россия).

В работе заседания приняли участие специалисты экспертного уровня (гастроэнтерологи, эндоскописты, хирурги) как непосредственно проводящие исследования по оценке моторной функции пищевода, так и принимающие решение о выборе соответствующей лечебной тактики, характере и объеме эндоскопических и хирургических вмешательств на основании результатов манометрии пищевода.

Участники Экспертного совета отметили высокую диагностическую ценность метода манометрии пищевода высокого разрешения, широкую востребованность методики в клинической практике в связи с растущей распространенностью заболеваний пищевода среди населения, ошибками, допускаемыми в диагностике и лечении таких заболеваний, как ахалазия кардии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и др. Актуальность обсуждаемой проблемы обусловлена также расширением спектра эндоскопических и хирургических методов лечения вышеперечисленных заболеваний, требующих тщательного предоперационного обследования, проведения дифференциального диагноза для выбора адекватного метода лечения и предотвращения послеоперационных осложнений.

Эксперты подчеркнули, что в настоящее время данный метод используется в клинической практике в РФ недостаточно. Исследование моторной функции пищевода перед выполнением фундопликации, при принятии решения о методе лечения ахалазии, при обследовании больных с рефрактерными формами ГЭРБ проводится лишь в нескольких центрах страны. Важность метода недооценивается практикующими врачами (прежде всего хирургами и эндоскопистами) в связи с их недостаточной осведомленностью о возможностях метода. Участвующие в Совете эксперты единогласно согласились, что в манометрических заключениях, выдаваемых различными центрами, используются неоднозначные термины для обозначения одних и тех же нарушений двигательной функции пищевода, что затрудняет интерпретацию полученных данных практическими врачами.

В ходе дискуссии эксперты пришли к соглашению о необходимости принятия общепринятой русскоязычной терминологии манометрических показателей и нарушений двигательной функции пищевода, выявляемых в процессе исследования, о важности создания единого протокола заключения, выдаваемого по результатам проведения манометрии пищевода высокого разрешения.

Заслушав и обсудив представленные доклады, эксперты приступили к голосованию по следующим вопросам: протокол проведения исследования, терминология манометрических показателей и нарушений двигательной функции пищевода. Анализ результатов голосования проводился с использованием модифицированного дельфийского метода [2]. Консенсус по вопросу считался достигнутым при согласии 80% участников и более. Вопросы, по которым согласие участников не достигло 80%, будут предложены на повторное обсуждение в марте 2018 г.

Положение пациента в период исследования. Исследование двигательной функции пищевода водно-перфузионным катетером должно проводиться в горизонтальном положении (лежа на спине) для исключения влияния силы тяжести на моторную функцию пищевода и показатели гидростатического давления в капиллярах катетера. Головной конец может быть приподнят на 15° во избежание поперхивания и аспирации при глотании жидкости. Согласие участников — 100%.

Время адаптации к катетеру после его введения в пищевод. Период адаптации к катетеру (с момента установки катетера в пищеводе до начала исследования) должен составлять не менее 2 мин. Согласие участников — 100%.

Количество записываемых эпизодов «давления покоя». В процессе исследования рекомендовано оценивать давление покоя нижнего и верхнего пищеводного сфинктеров (НПС и ВПС) дважды: в начале и в конце исследования. В протокол заключения рекомендовано выносить средние цифры давления покоя, полученные при двух измерениях. Согласие участников — 83,3%.

Длительность записи каждого эпизода давления покоя. Длительность записи каждого эпизода давления покоя должна составлять не менее 30 с. Согласие участников — 100%.

Исследование перистальтической функции грудного отдела пищевода. Исследование двигательной функции грудного отдела пищевода проводится с помощью 10 глотков по 5 мл чистой питьевой негазированной воды комнатной температуры, подаваемой пациенту через сомкнутые губы одноразовым шприцем без иглы. Интервал между совершением глотков должен составлять не менее 30 с. Согласие участников — 100%.

Для обозначения основных показателей (см. рисунок),

Анализ сократительной активности грудного отдела пищевода проводят путем оценки интенсивности (contractionvigor) и структуры (contractionpattern) каждого сокращения, а также интраболюсного давления (intrabolus pressurepattern), возникающего в пищеводе в ответ на проглатывание 5 мл жидкости [3].

При анализе интенсивности и структуры сокращений грудного отдела пищевода рекомендовано использовать термины, представленные в табл. 2 и 3.

При анализе интраболюсного давления в просвете пищевода [3] рекомендовано использовать термины, представленные в табл. 4.

Типы нарушений двигательной функции пищевода согласно Чикагской классификации v.3 (2014)

После анализа каждого из глотков в отдельности выявленные нарушения моторики пищевода оценивают в совокупности. Чикагская классификация нарушений двигательной функции пищевода (The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v 3.0 [3]) подразделяет все возможные состояния двигательной функции пищевода на четыре большие группы, для обозначения которых Советом экспертов рекомендовано использовать следующие термины:

—Нарушения, обусловленные обструкцией пищеводно-желудочного соединения (disorders with EGJ outflow obstruction). Согласие участников — 77,7%.

— Значительные нарушения (расстройства) перистальтики (major disorders of peristalsis). Согласие участников — 77,7%.

— Малые нарушения (расстройства) перистальтики (minor disorders of peristalsis). Согласие участников — 77,7%.

— Нормальная моторика пищевода (normal esophageal motility). Согласие участников — 92,8%.

Для обозначения нарушений моторики, выявляемых при манометрии пищевода высокого разрешения [3], рекомендовано использовать термины, представленные в табл. 5.

Текущий консенсус отражает совокупное мнение экспертного сообщества о возможностях использования манометрии пищевода высокого разрешения в соответствии с накопленными научными данными. Вне поля зрения классификации нарушений двигательной функции пищевода в настоящее время остаются нарушения функции ВПС, нарушения моторики пищевода при ГЭРБ, возможности использования комбинированного метода оценки моторных нарушений с помощью импеданс-манометрии (в частности, для диагностики аспирации у пациентов с орофарингеальными нарушениями глотания).

Требуют обобщения подходы с использованием провокационных тестов, способных увеличить диагностическую ценность получаемых результатов. Кроме того, нарушения двигательной функции, диагностируемые после хирургических манипуляций, в настоящее время остаются за рамками классификации. Все это диктует необходимость продолжать исследования двигательной функции пищевода при различных заболеваниях, а в дальнейшем проводить систематические обобщения полученных данных.

*e-mail: valeriakai@mail.ru