Неврологические проявления целиакии

Авторы:
  • Е. Р. Баранцевич
    ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • Ю. П. Ковальчук
    ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • Е. В. Мельник
    ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • Н. В. Шулешова
    ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • В. С. Эмануэль
    ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • Ю. В. Эмануэль
    ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(4): 87-91
Просмотрено: 1001 Скачано: 154

Нейродегенеративные заболевания — это обширная группа болезней человека, которые в большинстве случаев не имеют этиотропной терапии, характеризуются прогрессирующим течением и достаточно быстро приводят к инвалидности и смерти пациента. В настоящее время ведущая роль в развитии нейродегенерации отводится нарушению метаболизма и конформации внутриклеточных белков, их накоплению и агрегации в определенных группах нейронов головного мозга [1]. Дифференциальный диагноз важен не только при разных нейродегенеративных заболеваниях, но и при потенциально курабельных болезнях [2].

В подтверждение трудности диагностики и неоднозначности интерпретации клинических проявлений приводим клинический пример пациентки с предположительным диагнозом «мультисистемная атрофия» (МСА).

Клинический случай

Пациентка 53 лет, предположительный диагноз МСА. С лета 2015 г. без видимых причин появилась нечеткость речи («как каша во рту»), которая постепенно прогрессирует; с весны 2016 г. пациентка стала замечать трудности при ходьбе: шаткость без четкой латерализации («ноги прилипают к полу»), появились скованность движений, слабость в ногах; трудность опорожнения мочевого пузыря наряду с императивными позывами и подтеканием мочи при смехе и кашле; с начала 2017 г. возникают периодические падения, беспокоит общая слабость, артериальное давление снижается до 80/60 мм рт.ст.

До 2015 г. пациентка работала учителем физической культуры в школе. Вынуждена была уволиться из-за нарушения речи (по типу невнятности). Живет в семье, имеет двоих детей (21 год и 30 лет). Менструации нерегулярные, обильные. Консультирована гинекологом, диагносцирована миома матки, наблюдается в женской консультации.

Данных за хронические заболевания не получено.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеничное, пониженного питания. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Выявленные синдромы:

— эмоциональная лабильность, по Монреальской шкале оценке когнитивных функций 21 балл;

— синдром вегетативных нарушений (ортостатическая гипотензия, АД 80/60 мм рт.ст., тазовые нарушения, общая слабость);

— парез взора вверх;

— псевдобульбарный синдром (симптомы орального автоматизма, дисфагия 1—2 раза в неделю);

— двусторонняя пирамидная недостаточность (оживление глубоких рефлексов, симптом Россолимо—Вендеровича и Бабинского с двух сторон, без снижения мышечной силы);

— синдром паркинсонизма (брадикинезия, повышение тонуса мышц по пластическому типу, постуральная неустойчивость, плохая реакция на терапию леводопой);

— полиневритический синдром (гиперестезия в стопах);

— мозжечковая атаксия (тремор языка, дизартрия, интенция при выполнении пальценосовой пробы, в позе Ромберга шаткость без четкой латерализации, дисдиадохокинез больше слева, несоразмерность при выполнении пробы с молоточком хуже слева, положительные пробы на асинергию Стюарта—Холмса, асинергию Бабинского);

— каптокормия (выраженный наклон туловища вперед);

— синдром нарушения фазы быстрого сна (со слов дочери, разговаривает и смеется во сне);

— пояснично-крестцовый мышечно-тонический синдром.

Нами был проведен дифференцированный диагноз со следующими заболеваниями: с МСА; прогрессирующим надъядерным параличом; болезнью Вильсона—Коновалова; паранеопластической энцефалополинейропатией; глютеновой атаксией.

Данные инструментально-лабораторного обследования. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: МР-картина лакунарных постишемических изменений в структуре глубинных отделов белого вещества правой лобной и теменной долей; проявления дисциркуляторной энцефалопатии; смешанная сообщающаяся гидроцефалия с преобладанием наружного компонента. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга: диффузный гипометаболизм глюкозы в теменных и лобных долях, чечевицеобразных ядрах с преобладанием в правом стволе мозга и мозжечке слева. ПЭТ-картина не противоречит представлению об энцефалопатии смешанного генеза (сосудистого и дегенеративного). МСА вероятна, однако обращает на себя внимание ассиметричность гипометаболизма: в коре и подкорковых ядрах справа, а в мозжечке слева. При этом по МР-картине отсутствуют характерные изменения для прогрессирующего надъядерного паралича в виде атрофии среднего мозга и краниальных отделов моста с развитием МР-симптома «колибри» и увеличением межножковой цистерны [3].

Электронейромиография (ЭНМГ): на момент исследования убедительных данных за диффузный денервационный процесс не получено, имеются признаки слабости верхнего мотонейрона практически на всех уровнях. С учетом пирамидной симптоматики с двух сторон и тремора (фибрилляция?) языка проведено генетическое обследование на баковый амиотрофический склероз: количество G4C2 — повторов на первой аллели гена C9orf72 — 7, результат отрицательный.

МРТ шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника: выявлены признаки дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, без дискомедуллярного и дискорадикулярного конфликтов. Дуплексное сканирование брахиоцефальных и транскраниальных сосудов: проходимость артерий каротидного и вертебробазилярного бассейна сохранена, без признаков гемодинамически значимых стенозирующих, окклюзирующих и шунтирующих поражений, при функциональных нагрузках кровоток не снижается, в системе интракраниальных сосудов все показатели в пределах возрастной нормы.

УЗИ органов брюшной полости и почек: слабо выраженные диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, косвенные признаки дискинезии желчного пузыря, метеоризм. Данных за нарушение функции и за аутоиммунное поражение щитовидной железы не получено (антитела к тиреоидной пероксидазе, тиреотропный гормон), клинический анализ крови, данные липидного спектра, витамин В12, кальций общий, фосфор, фолиевая кислота, остеокальцин в пределах референтных интервалов. У пациентки выявлены повышение уровней трансаминаз — аспартат (АСТ) до 59 Ед/л (0—35 Ед/л) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 127 Ед/л (0—35 Ед/л), — протеинурия (0,16 г/сут), снижение альбумина крови 32 г/л (35—52), что совместно с неврологической симптоматикой и диффузными изменениями паренхимы печени позволяет исключить болезнь Вильсона—Коновалова [4]. Следует учесть, что чаще первые клинические симптомы заболевания проявляются в возрасте от 5 до 35 лет [5]. Однако описано развитие заболевания у ребенка в возрасте 2,5 года, а также диагностирована неврологическая форма у больного в возрасте 74 лет [6, 7]. Церулоплазмин сыворотки, суточная экскреция меди с мочой в пределах референтных интервалов. Таким образом, болезнь Вильсона−Коновалова маловероятна. Антинейрональные антитела, такие как анти Нu, анти Ri, анти Yo1, антитела к клеткам Пуркинье (не Yo1), Анти CV2, Анти Ма2, которые часто выявляются при мозжечковой симптоматике, выявлены не были [8, 9]. Поэтому диагноз «паранеопластическая энцефалополинейропатия» на данный момент не подтвержден [8—10]. Однако учитывая, что развитие паранеопластических неврологических синдромов может предшествовать выявлению опухоли на несколько лет, целесообразно провести повторное обследование [11].

Обсуждение

Диагноз МСА — наиболее вероятный. Выделяется несколько форм МСА, когда возможно различное сочетание паркинсонизма, прогрессирующей вегетативной недостаточности, мозжечковых и пирамидных симптомов [12—14]. У 40% больных МСА развиваются инвалидность и нарушение качества жизни уже через 5 лет после начала первых двигательных проявлений. Продолжительность жизни после начала заболевания 8—10 лет. Паркинсонизм при МСА отличается быстрым прогрессированием, ранним развитием постуральной неустойчивости и отсутствием эффекта от терапии леводопой. При этом классический тремор покоя встречается редко [15]. Мозжечковые симптомы у больных МСА проявляются статико-локомоторной и динамической атаксией, нарушением почерка и нистагмом [16]. Расстройство речи по типу дизартрии рассматривается как своеобразная форма интенционного тремора языка и симптом мозжечковой недостаточности. Для МСА характерна быстро прогрессирующая вегетативная недостаточность с постепенным усугублением симптоматики (нарушение тазовых функций, ортостатическая гипотензия, общая слабость, импотенция у мужчин). Присутствуют пирамидные знаки без явных признаков снижения мышечной силы. Наблюдается своеобразная поза — наклоненное вперед туловище при сидении и ходьбе как проявление антеколлиса [16, 17]. МСА чаще встречается как спорадическое заболевание. Для подтверждения МСА инструментальные методы диагностики (МРТ, ЭНМГ) хотя и позволяют исключить другие патологические процессы, являются малоинформативными. Выявляемый при ПЭТ гипометаболизм в области скорлупы, ствола мозга и мозжечка может быть отличительным признаком МСА [18].

Вторым заболеванием, тоже вероятным для пациентки, является целиакия (K90.0 Глютеновая атаксия). Важно отметить, что глютеновая атаксия имеет этиологическое лечение [19]. У пациентки 53 лет при отсутствии менопаузы по заключению денситометрии выявлен остеопороз. Обращает на себя внимание увеличение уровня B-Cross Laps 0,806 нг/мл (менее 0,573), который является маркером резорбции костной ткани, снижение уровня витамина 25 (ОН)D3 16 нг/мл (30—70 нг/мл); уровень щелочной фосфатазы на нижней границе референтного интервала 45 Ед/л (40—150 Ед/л), что тоже может быть у пациентов с целиакией.

Распространенность целиакии в странах Европы и Северной Америки, по данным скрининговых сплошных эпидемиологических исследований, достигает 1% (1:100). В России частота заболевания может составлять 1:100—1:250 [20]. В настоящее время преобладают малосимптомные и скрытые формы заболевания.

Частота неврологических или психических симптомов составляет до 22%. Неврологические симптомы при целиакии характеризуются постепенным началом, обычно в возрасте 50—53 лет, медленным прогрессирующим течением. Глютеновая атаксия, как один из самых частых неврологических симптомов целиакии, составляет 20% среди всех атаксий и 45% среди идиопатических форм [21, 22]. Она обусловлена уменьшением количества клеток Пуркинье в мозжечке в сочетании с его атрофией и глиозом по данным МРТ [15, 19]. Нередкими проявлениями целиакии выступают и вегетативные нарушения: эпизоды постурального головокружения, синкопальные состояния, ортостатическая гипотензия, недержание мочи, импотенция у мужчин. Таким образом, целиакия по неврологическим симптомам может быть похожа на МСА [23—25]. Считается, что непереносимость глютена как причину поражения нервной системы следует рассматривать даже при отсутствии клинически явных признаков заболевания ЖКТ [26].

Механизм развития заболевания — аутоиммунный. Значимым считается выявление антител к дезаминированному глиадину и тканевой трансглутаминазе. Аутоиммунная реакция, которая развивается при целиакии, может приводить к иммуноопосредованному повреждению мозжечка и в большей степени клеток Пуркинье. Тканевая трансглутаминаза вырабатывается и клетками центральной нервной системы, поэтому в крови больных наследственными дегенеративными атаксиями есть вышеперечисленные антитела [27]. У данной пациентки выявлены патологические аллели, характерные для развития целиакии: типирование гаплотипа HLA-DQ2 и HLA-DQ8 — выявлен гаплотип риска HLA-DQ8, включающий аллельные гены DQA1*03:01 и DQB1*03:02. Генотип пациента: HLA-DQA1*03:01; *05:01; HLA-DQB1*03:01;*03:02.

Однако серологическая диагностика проведена не была по финансовым соображениям. Таким образом, диагноз целиакии очень вероятен. Пациентка уже 3 мес (февраль—апрель 2018 г.) находится на безглютеновой диете. Значимого улучшения или ухудшения состояния не произошло. Исходя из данных литературы и собственного опыта, в лучшем случае следует ожидать стабилизации процесса [28, 29].

Выводы

Многообразие клинических проявлений нейроденеративных заболеваний и МСА в частности определяет трудности диагностики. Плохой прогноз в большинстве случаев накладывает большую ответственность на врача в проведении дифференциального диагноза и принятии окончательного решения. Возможность определения потенциально курабельного заболевания может не только спасти человеку жизнь, но и значительно улучшить ее качество.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Эмануэль Юлия Владимировна; адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, Российская Федерация; https://orcid.org/0000-0001-5649-6090; e-mail: ejvcons@mail.ru

Список литературы:

  1. Rehman H.U. Multiple system atrophy. Postgraduate Medical Journal. 2001;77(908):379-382. https://doi.org/10.1136/pmj.77.908.379
  2. Quinn NP. How to diagnose multiple system atrophy. Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society. 2005;20 (suppl.12):5-10. https://doi.org/10.1002/mds.20534
  3. Zanigni S, Calandra-Buonaura G, Manners DN, Testa C, Gibertoni D, Evangelisti S, Sambati L, Guarino M, De Massis P, Gramegna LL, Bianchini C, Rucci P, Cortelli P, Lodi R, Tonon C. Accuracy of MR markers for differentiating Progressive Supranuclear Palsy from Parkinson’s disease. NeuroImage. Clinical. 2016;11:736-742. https://doi.org/10.1016/j.nicl.2016.05.016
  4. Bandmann O, Weiss KH, Kaler SG. Wilson’s disease and other neurological copper disorders. The Lancet Neurology. 2015;14(1):103-113. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70190-5
  5. Trocello JM, Broussolle E, Girardot-Tinant N, Pelosse M, Lachaux A, Lloyd C, Woimant F. Wilson’s disease, 100 years later. Revue Neurologiqie. 2013;169(12):936-943. https://doi.org/10.1016/j.neurol.2013.05.002
  6. Beyersdorff A, Findeisen A. Morbus Wilson: Case report of a two-year-old child as first manifestation. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2006;41(4):496-497. https://doi.org/10.1080/00365520500389453
  7. Członkowska A, Rodo M, Gromadzka G. Late onset Wilson’s disease: therapeutic implications. Movement Disorders. 2008;23(6):896-898. https://doi.org/10.1002/mds.21985
  8. Лапин С.В., Тотолян А.А. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний. СПб. 2010.
  9. Wu AHB Tietz clinical guide to laboratory tests. 4-th ed. USA: W.B Sounders Company. 2006.
  10. Titulaer MJ, Soffietti R, Dalmau J, Gilhus NE, Giometto B, Graus F, Grisold W, Honnorat J, Sillevis Smitt PA, Tanasescu R, Vedeler CA, Voltz R, Verschuuren JJ; European Federation of Neurological Societies. Screening for tumours in paraneoplastic syndromes: report of an EFNS task force. European Journal of Neurology. 2011;18(1):19-27. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2010.03220.x
  11. Michalak S, Cofta S, Piatek A, Rybacka J, Wysocka E, Kozubski W. Onconeuronal and antineuronal antibodies in patients with neoplastic and non-neoplastic pulmonary pathologies and suspected for paraneoplastic neurological syndrome. European Journal of Medical Research 2009;14(suppl 4):156-161. https://doi.org/10.1186/2047-783X-14-S4-156
  12. Dickson DW, Lin W, Liu WK, Yen SH. Multiple system atrophy: a sporadic synucleinopathy. Brain Pathology. 1999;9(4):721-732. https://doi.org/10.1111/j.1750-3639.1999.tb00553.x
  13. Wenning GK, Kraft E, Beck R, Fowler CJ, Mathias CJ, Quinn NP, Harding AE. Cerebellar presentation of multiple system atrophy. Movement Disorders 1997;12(1):115-117. https://doi.org/10.1002/mds.870120121
  14. Wenning GK, Tison F, Ben Shlomo Y, Daniel SE, Quinn NP. Multiple system atrophy: a review of 203 pathologically proven cases. Movement Disorders 1997;12(2):133-147. https://doi.org/10.1002/mds.870120203
  15. Kollensperger M, Geser F, Seppi K, Stampfer-Kountchev M, Sawires M, Scherfler C, Boesch S, Mueller J, Koukouni V, Quinn N, Pellecchia MT, Barone P, Schimke N, Dodel R, Oertel W, Dupont E, Østergaard K, Daniels C, Deuschl G, Gurevich T, Giladi N, Coelho M, Sampaio C, Nilsson C, Widner H, Sorbo FD, Albanese A, Cardozo A, Tolosa E, Abele M, Klockgether T, Kamm C, Gasser T, Djaldetti R, Colosimo C, Meco G, Schrag A, Poewe W, Wenning GK; European MSA Study Group. Red flags for Multiple System Atrophy. Movement Disorders. 2008;23(8):1093-1099. https://doi.org/10.1002/mds.21992
  16. Gilman S. Parkinsonian syndromes. Clinics in Geriatric Medicine 2006; 22 (4):827-842. https://doi.org/10.1016/j.cger.2006.06.007
  17. Munschauer FE, Loh L, Bannister R, Newsom-Davis J. Abnormal respiration and sudden death during sleep in multiple system atrophy with autonomic failure. Neurology. 1990;40(4):677-679. https://doi.org/10.1212/wnl.40.4.677
  18. Brooks DJ, Seppi K; Neuroimaging Working Group on MSA. Proposed neuroimaging criteria for the diagnosis of multiple system atrophy. Movement Disorders 2009;24(7):949-964. https://doi.org/10.1002/mds.22413
  19. Парфенов А.И., Маев И.В., Баранов А.А., Бакулин И.Г., Сабельникова Е.А., Крумс Л.М., Бельмер С.В., Боровик Т.Э., Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А., Рославцева Е.А., Корниенко Е.А., Хавкин А.И., Потапов А.С., Ревнова М.О., Мухина Ю.Г., Щербаков П.Л., Федоров Е.Д., Белоусова Е.А., Халиф И.Л., Хомерики С.Г., Ротин Д.Л., Воробьева Н.Г., Пивник А.В., Гудкова Р.Б., Быкова С.В., Чернин В.В., Вохмянина Н.В., Пухликова Т.В., Дегтярев Д.А., Дамулин И.В., Мкртумян А.М., Джулай Г.С., Тетруашвили Н.К., Барановский А.Ю., Назаренко Л.И., Харитонов А.Г., Лоранская И.Д., Яковенко Э.П., Сайфутдинов Р.Г., Ливзан М.А., Абрамов Д.А., Осипенко М.Ф., Орешко Л.С., Ткаченко Е.И., Ситкин С.И., Ефремов Л.И. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых. Альманах клинической медицины. 2016;44(6):661-688.
  20. Клинические рекомендации «Целиакия у детей» от 2016 г. Ссылка активна на 03.07.2018. http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/262
  21. Jackson JR, Eaton WW, Cascella NG, Fasano A, Kelly DL. Neurologic and psychiatric manifestations of celiac disease and gluten sensitivity. Psychiatric quarterly. 2012;83(1):91-102. https://doi.org/10.1007/s11126-011-9186-y
  22. Hadjivassiliou M, Sanders DS, Grünewald RA, Woodroofe N, Boscolo S, Aeschlimann D. Gluten sensitivity: from gut to brain. The Lancet Neurology. 2010;9(3):318-330. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(09)70290-X
  23. Gibbons CH, Freeman R. Autonomic neuropathy and coeliac disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2005;76(4):579-581. https://doi.org/10.1136/jnnp.2004.047480
  24. Brannagan TH, Hays AP, Chin SS, Sander HW, Chin RL, Magda P, Green PR, Latov N. Small-fiber neuropathy/neuronopathy associated with celiac disease: skin biopsy findings. Archives of Neurology. 2005;62(10):1574-1578. https://doi.org/10.1001/archneur.62.10.1574
  25. Pellecchia MT, Ambrosio G, Salvatore E, Vitale C, De Michele G, Barone P. Possible gluten sensitivity in multiple system atrophy. Neurology. 2002;59(7):1114-1115. https://doi.org/10.1212/wnl.59.7.1114
  26. Chin RL, Sander HW, Brannagan TH, 2003 Chin RL, Sander HW, Brannagan TH, Green PHR, Hays AP, Alaedini A, Latov N. Celiac neuropathy. Neurology. 2003:60(10):1581-1585. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000063307.84039.c7
  27. Копишинская С.В., Светозарский С.Н., Густов А.В. Глютеновая атаксия: патогенез, клиника, диагностика и лечение. Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. 2015;67(1):39-45.
  28. Hadjivassiliou M, Kandler RH, Chattopadhyay AK, Davies-Jones AG, Jarratt JA, Sanders DS, Sharrack B, Grünewald RA. Dietary treatment of gluten neuropathy. Muscle & Nerve. 2006;34(6):762-766. https://doi.org/10.1002/mus.20642
  29. Rigamonti A, Magi S, Venturini E, Morandi L, Ciano C, Lauria G. Celiac disease presenting with motor neuropathy: effect of gluten free-diet. Muscle & Nerve. 2007;35(5):675-677. https://doi.org/10.1002/mus.20727