Функциональный гастростаз у больных с рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией

Авторы:
  • П. М. Косенко
    ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровск, Россия
  • С. А. Вавринчук
    ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровск, Россия
  • Н. И. Бояринцев
    ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровск, Россия
  • Л. К. Куликов
    ИГМАПО — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Иркутск, Россия
  • А. И. Попов
    ФГАОУ ВО «Северный федеральный университет им. М.В. Ломоносова», Архангельск, Россия
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(1): 38-49
Просмотрено: 2567 Скачано: 172

Введение

Рубцово-язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки (ДПК) встречается у 18—45% больных с язвенной болезнью (ЯБ) ДПК и характеризуется наличием эвакуаторных нарушений и вторичных расстройств моторики желудка [1, 2]. В 40—65% случаев после оперативного лечения этого заболевания и выполнения ваготомии у больных развивается функциональный гастростаз, основой которого является послеоперационное нарушение моторики желудка различной степени тяжести [3—7].

Подавляющее большинство научных исследований, посвященных функциональному гастростазу после органосохраняющих операций у больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК, относится к стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями [3—5]. При этом большинство авторов отмечают негативное влияние ваготомии на послеоперационную моторику желудка и указывают на зависимость ее состояния от тяжести дооперационных изменений [5, 6].

Однако накопленный клинический опыт показывает, что, несмотря на наличие при рубцово-язвенном стенозе ДПК дооперационных эвакуаторных и моторных нарушений, после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) послеоперационный функциональный гастростаз (ПФГ) развивается не у всех пациентов, и существуют другие факторы, влияющие на развитие послеоперационных нарушений моторики желудка, перечень и значение которых в доступной литературе до настоящего времени не отражены.

В ранее проведенных исследованиях нами уже была выявлена зависимость электрофизиологических показателей моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) от возраста больных и показана необходимость их учета при изучении нарушений его моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) [8]. Однако работ по изучению влияния возрастных изменений на развитие ПФГ в доступной литературе нами не найдено.

Несмотря на результаты имеющихся клинических наблюдений, указывающих на более тяжелое течение послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ у пациентов с сопутствующей соматической патологией, перечень этих заболеваний и непосредственное влияние их на его послеоперационную моторику в доступной литературе также не освещены.

Существующие классификации послеоперационного гастростаза О.Б. Милонова (1990), А.А. Курыгина (1992) и других (ISGPS, 2005, критерии гастростаза) основаны только на оценке его клинических проявлений и определении количества отделяемого из желудка [9, 10]. Они не отражают характер и объем самого оперативного вмешательства, не содержат современных электрофизиологических показателей моторики желудка, которые непосредственно характеризуют сократительную функцию миоцитов желудка и указывают на функциональный характер гастростаза.

Таким образом, вопросы диагностики, оценки степени тяжести, частоты возникновения и причин функционального гастростаза у больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК после дуоденопластики (ДП) в сочетании с СПВ требуют дальнейшего изучения.

Цель нашего исследования — совершенствование диагностики и оценки степени тяжести ПФГ, а также изучение зависимости его развития от показателей дооперационной моторики ЖКТ, нарушений желудочной эвакуации, гомеостаза, возраста больных и наиболее распространенных соматических заболеваний у больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК после ДП в сочетании с СПВ.

В исследование были включены 45 пациентов: 35 (77,8%) мужчин и 10 (22,2%) женщин, средний возраст больных 57,2±9,4 года (m±σ) с рубцово-язвенным стенозом ДПК. Критерием включения в исследование служило выполнение пациентам подпилорической ДП в сочетании с СПВ по поводу рубцово-язвенного стеноза ДПК.

Для оценки степени тяжести ПФГ мы использовали классификацию О.Б. Милонова и соавт. [9].

С целью изучения влияния возраста больных на вероятность развития ПФГ все больные были распределены на возрастные группы в соответствии с классификацией ВОЗ (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных с ПДС по возрастным группам (n=43)

Мы изучали влияние на развитие ПФГ наиболее распространенных сердечно-сосудистых (ССЗ), легочных заболеваний и сахарного диабета (СД), наличие которых было выявлено у 75,4% пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Структура сопутствующих заболеваний у больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
Сочетание этих заболеваний имелось у 11 (24,4%) больных.

До и после операции всем больным выполняли фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) и рентгеноскопию желудка.

Степень декомпенсации эвакуаторной функции (ЭФ) желудка оценивали на основании общепринятых рентгенологических критериев [2]. Декомпенсация Э.Ф. желудка I степени была выявлена у 24 (53,3%) больных, II степени — у 13 (28,9%), III степени — у 8 (17,8%).

Электрофизиологическую оценку моторики ЖКТ до и после операции выполняли методом периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ) с использованием аппарата Гастроскан-ГЭМ по стандартной методике [11].

Электрофизиологическими критериями декомпенсации моторики желудка мы считали снижение стимулированных значений показателей ПЭГЭГ относительно их базальных значений [12].

Для электрофизиологической оценки компенсации моторики желудка мы использовали предложенный нами показатель компенсации электрической активности (ЭА) желудка, что представляет собой отношение значений стимулированной ЭА желудка (Pi, мВ) к его базальному значению, а также показатель компенсации перистальтической активности желудка, представляющий собой отношение значений стимулированного коэффициента ритмичности (Критм) желудка к его базальному значению [12].

Контрольные значения показателей ПЭГЭГ были рассчитаны на основе результатов обследования 65 здоровых лиц.

Распределение пациентов по характеру и степени тяжести дооперационных нарушений моторики желудка по данным ПЭГЭГ мы выполняли на основании ранее разработанных критериев, согласно которым при рубцово-язвенном стенозе ДПК выделяют компенсированный и декомпенсированный характер моторных нарушений желудка и всего ЖКТ с разделением декомпенсации моторных нарушений на три степени тяжести [12] (табл. 3).

Таблица 3. Значения ПЭГЭГ у больных с рубцово-язвенным ПДС до операции Примечание. Здесь и в табл. 6, 8, 9: баз. — базальная; стим. — стимулированная.

Компенсированный характер моторики желудка был выявлен у 21 (46,7%) пациента, декомпенсированный — у 24 (53,3%). При этом декомпенсация I степени выявлена у 8 (17,7%) пациентов, II — у 7 (15,5%), III — у 9 (20%).

Распределение больных по степени тяжести декомпенсации эвакуаторной и моторной функции желудка показало наличие диссоциированного характера развития дооперационных моторных и эвакуаторных нарушений, с опережающим формированием эвакуаторных расстройств перед моторными нарушениями (табл. 4).

Таблица 4. Распределение больных по степени тяжести декомпенсации эвакуаторной и моторной функций желудка

В связи с этим у 21 (46,7%) больного с декомпенсированными эвакуаторными нарушениями выявлялся компенсированный характер моторных нарушений, что снижало частоту развития ПФГ. Этот факт подтверждается и результатами работ других авторов [2].

Всем больным до операции проводили комплексную оценку гомеостаза по общепринятым критериям (табл. 5).

Таблица 5. Критерии компенсации гомеостаза у больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК

Компенсация параметров гомеостаза была выявлена у 21 (46,7%) больного, декомпенсация — у 24 (53,3%).

Всем больным была выполнена подпилорическая ДП с иссечением рубцово-язвенных патологических изменений и устранением перидуоденальных рубцовых сращений в сочетании с СПВ [13]. Мостовидная Д.П. была выполнена 42 (93,3%) больным, сегментарная — 3 (6,7%).

Для сравнения средних значений показателей ПЭГЭГ мы определяли среднюю арифметическую величину (М) и стандартное отклонение (s). Для оценки нормальности распределения использовали критерий Шапиро—Уилка. Сравнение групп по количественным признакам проводили с использованием критерия Манна—Уитни.

Для оценки вероятности исхода в зависимости от наличия фактора риска (ФР) мы рассчитывали относительный риск (ОР). При ОР=1 делали вывод об отсутствии связи между ФР и исходом; при значениях более 1 делали вывод о том, что ФР повышает частоту исходов (прямая связь), менее 1 — о снижении вероятности исхода при воздействии ФР (обратная связь). Для оценки силы связи между ФР и исходом рассчитывали критерий V Крамера.

Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали p<0,05.

Статистический анализ был выполнен с использованием программы PSPP (freeware).

Признаки ПФГ отсутствовали у 21 (46,7%) пациента.

В группе пациентов без признаков ПФГ по данным рентгенологического обследования отмечались ускоренная эвакуация из желудка и нормальные размеры желудка на 6—8-е сутки после операции.

По данным ПЭГЭГ, у всех больных этой группы до операции был выявлен компенсированный характер моторики желудка с высокими значениями базальных и стимулированных показателей (см. табл. 3, табл. 6).

Таблица 6. Показатели ПЭГЭГ больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК с компенсированной моторикой желудка до и после ДП в сочетании с СПВ Примечание. * — статистически значимое (p<0,05) отличие в сравнении с контрольной группой.

После выполнения ДП в сочетании с СПВ у пациентов отмечалось статистически значимое снижение стимулированной электрической активности желудка (см. табл. 6), что, по нашему мнению, было обусловлено его денервацией. При этом базальные значения электрической активности желудка соответствовали дооперационному уровню, что указывало на отсутствие влияния на их значение СПВ.

Таким образом, отсутствие признаков ПФГ у этих больных мы связываем с особенностью дооперационного состояния моторики желудка с резко повышенными базальными и стимулированными электрофизиологическими показателями, что обусловливало наличие компенсированного характера моторики желудка и после операции (см. табл. 6).

В этой группе пациентов до операции отмечались наиболее легкие (I степень) нарушения ЭФ желудка и отсутствие декомпенсации гомеостаза.

Послеоперационный функциональный гастростаз был диагностирован нами у 24 (53,3%) больных.

ПФГ отмечался только у пациентов с исходно декомпенсированной моторикой желудка и декомпенсацией ЭФ желудка II и III степеней (табл. 7).

Таблица 7. Частота встречаемости предполагаемых ФР развития ПФГ у больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК после ДП в сочетании с СПВ (n=45)

В соответствии с классификацией послеоперационного гастростаза О.Б. Милонова и соавт. (1990) 20 (83,3%) больных были отнесены нами в группу с легким течением гастростаза и 4 (16,6%) — со средней степенью.

Мы считаем, что такое распределение пациентов связано с внесением в указанную классификацию признаков послеоперационного гастростаза, характерных для стволовой ваготомии, обусловливающей более тяжелые расстройства моторики желудка в сравнении с СПВ. Этого же мнения придерживаются другие авторы [4].

Такое распределение пациентов по выраженности послеоперационного гастростаза указывает на низкую чувствительность степени тяжести по отношению к рассматриваемой нами группе пациентов и не позволяет изучить ФР развития ПФГ у пациентов с рубцово-язвенным стенозом ДПК после ДП в сочетании с СПВ.

В.А. Ступин и М.В. Баглаенко указывают на возможность электрофизиологической диагностики послеоперационного функционального гастростаза методом ПЭГЭГ. При этом наиболее значимым параметром ПЭГЭГ, определяющим развитие ПФГ после стволовой ваготомии, они считают снижение значения Критм желудка меньше 4,7, при этом электрофизиологических критериев степени тяжести ПФГ по данным ПЭГЭГ они не выделяли [3].

По нашему мнению, при диагностике ПФГ использование только одного из показателей ПЭГЭГ при наличии функциональных расстройств, затрагивающих все отделы ЖКТ, является недостаточным, что было уже показано нами ранее [11].

С целью повышения чувствительности электрофизиологической диагностики ПФГ и отбора наиболее информативных показателей ПЭГЭГ у больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК после ДП в сочетании с СПВ нами был применен метод математического моделирования на основе дискриминантного анализа показателей ПЭГЭГ [12]. Необходимость использования математического моделирования до- и послеоперационных расстройств моторики желудка была также обусловлена необходимостью анализа более чем 40 показателей ПЭГЭГ, отражающих взаимосвязь моторики всех отделов ЖКТ.

По данным ПЭГЭГ, после операции у всех пациентов с исходно декомпенсированной моторикой желудка она также носила декомпенсированный характер. В этой связи по результатам кластерного анализа пациенты были распределены на три группы, что соответствовало дооперационному распределению (рис. 1)

Рис. 1. Дендрограмма объединения в кластеры пациентов с декомпенсированным ПДС после ДП в сочетании с СПВ.
[12].

Наиболее важными показателями ПЭГЭГ, дискриминирующими группы больных с ПФГ с точностью 93%, оказались базальный Критм желудка, стимулированный Критм толстой кишки и показатель компенсации ЭА желудка [12].

Вероятность отношения пациента к одной из трех групп определялась по наибольшему значению d, рассчитываемому для каждой из групп по формуле:

d = a + b 1* X 1 + b 2* X 2+… ,

где, а — значение константы, X — значение дискриминирующего показателя ПЭГЭГ, b — коэффициент для каждой группы (табл. 8).

Таблица 8. Значения коэффициента b для расчета вероятности отношения пациентов в группы по степени тяжести ПФГ

Чувствительность и специфичность оценки степени тяжести ПФГ составили 93 и 96% соответственно, точность диагностики — 95%.

На основе созданной нами математической модели в лаборатории информатизации прикладных исследований Института математики, информационных и космических технологий ФГАОУ ВО «Северный (Арктический) федеральный университет им. М.В. Ломоносова» (зав. лабораторией к.т.н., доц. А.И. Попов) была разработана компьютерная программа DiaGastro: Гастростаз для автоматизированной диагностики ПФГ и определения степени его тяжести у этой группы больных по данным ПЭГЭГ, которая отображает результаты в числовом и графическом видах (рис. 2).

Рис. 2. Пример использования программы DiaGastro: Гастростаз определения степени тяжести ПФГ по данным ПЭГЭГ.

Распределение клинических и рентгенологических признаков ПФГ в соответствии с установленными нами электрофизиологическими критериями представлено в табл. 9.

Таблица 9. Критерии степени тяжести ПФГ у больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК после ДП в сочетании с СПВ

ПФГ I степени был выявлен у 8 (17,7%) больных, II — у 10 (22,2%), III — у 6 (13,3%) пациентов (табл. 7).

Распределение пациентов по степеням тяжести нарушения моторики желудка и предполагаемым ФР отражено в табл. 7.

Проведенный анализ показал наличие относительно сильной (V Крамера — 0,435) статистически значимой связи между декомпенсацией моторики желудка I степени и развитием ПФГ (ОР 2,313; p=0,012).

Проведенный анализ показал наличие относительно сильной статистически значимой связи между наличием декомпенсации моторики желудка II и III степени до операции и ПФГ (табл. 10).

Таблица 10. Значимость предполагаемых ФР развития ПФГ у больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК после ДП в сочетании с СПВ

При оценке влияния на развитие ПФГ такого ФР, как декомпенсация ЭФ желудка I степени, значение ОР составило 0,125 (ДИ 0,043—0,360), что указывало на снижение вероятности исхода при воздействии этого фактора.

Нами установлена статистически значимая связь между декомпенсацией ЭФ желудка II и III степени в дооперационном периоде и развитием ПФГ (см. табл. 10).

Декомпенсация параметров гомеостаза в дооперационном периоде также была определена нами как значимый (p<0,001) ФР развития ПФГ (см. табл. 10).

Анализ возрастного состава больных изучаемых групп показал, что пациенты с ПФГ в 58,3% случаев были старше 60 лет, в то время как среди больных с неосложненным течением послеоперационного периода доля возрастных пациентов не превышала 9,5%.

Проведенный анализ четырехпольных таблиц сопряженности показал наличие статистически значимой (p<0,001) и относительно сильной связи между возрастом старше 60 лет и развитием ПФГ (cм. табл. 10). Данный факт мы связываем с возрастными изменениями гладкомышечной ткани, что приводит к уменьшению количества пейсмекерных клеток Кахаля и, как следствие, к снижению сократительной активности желудка [8, 14].

Изучив характер сопутствующей патологии мы отметили, что 37,7% пациентов страдали ССЗ. При этом сила связи между ССЗ и развитием ПФГ была слабой (p=0,378) (см. табл. 10).

У 24,4% обследованных были диагностированы хронические заболевания легких (ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма) (см. табл. 2), при этом мы не обнаружили статистически значимой связи между развитием ПФГ и заболеваниями легких (p=0,799) (см. табл. 10).

Однако мы выявили статистически значимую (p=0,003) относительно сильную связь между сочетанием этих соматических заболеваний у больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК и риском развития ПФГ.

Известно, что у 25—60% больных, страдающих СД, развивается диабетический гастропарез, причиной которого является диабетическая автономная (вегетативная) нейропатия [15].

У больных, страдающих СД 2-го типа, была выявлена статистически значимая (p=0,044) связь средней силы между наличием у них СД и ПФГ. Таким образом, по нашему мнению, наличие СД является значимым ФР развития ПФГ.

Выводы

Использование ПЭГЭГ в сочетании с математическим моделированием нарушений моторики желудка на основе ее показателей позволяет диагностировать ПФГ и оценить степень его тяжести.

Развитие ПФГ у больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК после ДП в сочетании с СПВ зависело от состояния дооперационной моторики желудка и возникало только у больных с декомпенсированным, по данным ПЭГЭГ, характером моторики желудка в 53,4% случаев. При этом степень тяжести ПФГ находилась в прямой зависимости от степени декомпенсации моторики желудка до операции.

Независимыми ФР развития ПФГ наряду с декомпенсацией дооперационной моторики желудка являлись декомпенсация ЭФ желудка II и III степени, декомпенсация гомеостаза, пожилой возраст (старше 60 лет), СД 2-го типа и сочетание ССЗ и заболеваний дыхательной системы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.К., С.В.

Сбор и обработка материала — П.К.

Статистическая обработка —П.К., А.П.

Написание текста —П.К., С.В.

Редактирование — Л.К., Н.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Косенко П.М. — https://orcid.org/0000-0002-6014-7149; e-mail: kosenko@inbox.ru;

Вавринчук С.А. — https://orcid.org/0000-0002-4118-8746;

Бояринцев Н.И. — https://orcid.org/0000-0002-8770-868X;

Куликов Л.К. — https://orcid.org/0000-0002-0750-7803;

Попов А.И. — https://orcid.org/0000-0001-9648-7551

Автор, ответственный за переписку: Косенко П.М. — e-mail: kosenko@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-6014-7149

Список литературы:

  1. Кузин Н.М., Окоемов М.Н., Майорова Ю.Б. Хирургическое лечение больных с язвенными пилородуоденальными стенозами. М. 2007;160.
  2. Рухляда Н.В., Назаров В.Е., Ермолаев И.А. Диагностика и лечение язвенной болезни, осложненной стенозом. СПб. 2006;240.
  3. Ступин В.А., Баглаенко М.В., Силуянов С.В., Закиров Д.Б., Смирнова Г.О. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике гастростаза после оперативного лечения язвенной болезни. Российский медицинский журнал. 2005;3:23.
  4. Шарашкина Л.В. Гастростаз после операций на желудке: Дис. …канд. мед. наук. Волгоград. 2002.
  5. Дурлештер В.М., Дидигов М.Т. Хирургическое лечение декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза (обзор литературы). Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009;2:59-65.
  6. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Селективная проксимальная ваготомия. М. 2001;160.
  7. Дурлештер В.М., Дидигов М.Т., Карипиди Г.К., Канксидис Я.В. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки. Кубанский научный медицинский вестник. 2013;3(138):54-57.
  8. Косенко П.М., Вавринчук С.А. Возрастные особенности показателей периферической электрогастроэнтерографии. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2013;12:156:825-829.
  9. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М. 1990;180.
  10. Курыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. СПб. 1992;303.
  11. Куликов Л.К., Вавринчук С.А., Косенко П.М., Смирнов А.А., Джаджанидзе И.М. Периферическая электрогастроэнтерография в хирургической практике. Хабаровск. 2014;258
  12. Косенко П.М., Вавринчук С.А., Куликов Л.К. Электрофизиологические показатели моторики желудочно-кишечного тракта после селективной проксимальной ваготомии у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом. Доказательная гастроэнтерология. 2016;5(3):31-43. https://doi.org/10.17116/dokgastro20165331-43
  13. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар. 1995;296.
  14. Pfaffenbach B, Adamek RJ, Kuhn K, Wegener M. Electrogastrography in healthy subjects, evaluation of normal values, influence of age and gender. Digestive Diseases and Sciences. 1995 Jul;40(7):1445-1450.
  15. Koch KL, Calles-Escandón J. Diabetic gastroparesis. Gastroenterol Clin North Am. 2015Mar;44(1): 39-57.