Патология билиарного тракта остается актуальной проблемой для современной медицины. В последнее десятилетие как в России, так и за рубежом отмечается отчетливая устойчивая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящей системы, в структуре которой ведущими являются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит. Одним из самых тяжелых и частых осложнений желчнокаменной болезни и холедохолитиаза является механическая желтуха, которая, по данным разных авторов, встречается у 61,3—72,2% пациентов. Результаты клинических наблюдений, опубликованные в зарубежной и отечественной литературе [1, 2], указывают на то, что в последние 45—50 лет заболеваемость холелитиазом удваивается за каждые 10 лет. По данным обширных эпидемиологических исследований, частота желчнокаменной болезни в России среди различных обследованных контингентов колеблется в пределах 3—12% [3]. Важность проблемы желчнокаменной болезни подтверждается тем, что на вскрытии у 20—25% умерших находят камни в желчевыводящих путях (ЖВП) [4].

Проблема выбора эндоскопических методов диагностики и лечения заболеваний билиарного тракта и главным образом осложненной желчнокаменной болезни до настоящего времени остается нерешенной. Факторы, вызывающие непроходимость желчных путей, весьма разнообразны. Заболевание может быть обусловлено желчнокаменной болезнью, воспалительными или опухолевыми изменениями желчного пузыря и желчных протоков, поражением поджелудочной железы и фатерова сосочка. Нередко оно является следствием травматических повреждений и рубцовых сужений магистральных желчных протоков или наличия в них инородных тел. Хотя этиология механической желтухи поливалентна, среди причин, ее вызывающих, все же преобладают доброкачественные факторы, которые в основном и определяют разнообразие течения механической желтухи с признаками самостоятельного заболевания. Именно поэтому дифференцированный подход к лечению данного контингента больных становится определяющим в улучшении результатов лечения.

Альтернативой хирургическому лечению пациентов с конкрементами желчных протоков становятся эндоскопические транспапиллярные методы исследования и операции [5, 6]. Помимо инвазивных интраоперационной (с использованием хирургического доступа) и чрескожной холангиоскопии, существует две методики пероральной транспапиллярной визуализации билиарного тракта: это прямая и непрямая холангиоскопия.

При проведении прямой холангиоскопии в просвет ЖВП непосредственно вводится ультратонкий управляемый эндоскоп с рабочей частью диаметром 5 мм. Данная манипуляция несет технические сложности при установке эндоскопа в желчные пути, требует смены видеодуоденоскопа на ультратонкий аппарат, а также после извлечения проводника затрудняет позиционирование и удержание ультратонкого холангиоскопа в просвете ЖВП, поэтому не является широко распространенной.

При непрямой холангиоскопии в качестве опоры для установки в желчевыводящие пути используют «материнский» видеодуоденоскоп, через рабочий канал которого проводится «дочерний» аппарат для непосредственной визуализации протоковой системы билиарного тракта. Такой способ органично сочетается с концепцией проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), осуществляется технически легко и не требует смены аппарата. Непрямая транспапиллярная пероральная холангиоскопия впервые выполнена в 70-х годах прошлого века в Японии системой оптической визуализации дочерним неуправляемым эндоскопом (бебископом) фирмы «Olympus» (Япония) [7]. В настоящее время системы оптической визуализации ЖВП прочно заняли свое место в клинической практике и до сих пор успешно применяются, хотя и имеют все недостатки, свойственные таким системам. В 2007 г. в клинике штата Колорадо (США) проведены доклинические испытания новой системы эндоскопической визуализации ЖВП SpyGlass («Boston Scientific», США) [8]. В следующем году данную систему начали внедрять в клиническую практику, и в течение последующих 10 лет она приобрела мировую известность. Модернизированная в 2015 г. система SpyScope DS появилась на российском рынке в конце 2017 — начале 2018 г. Технические усовершенствования, в том числе возможность получения высококачественных изображений, способствовали быстрому распространению методики при выполнении широкого спектра не только диагностических, но и лечебных процедур. Появилась возможность проводить прицельную биопсию с помощью ультратонких биопсийных щипцов, контактную лазерную или электрогидравлическую литотрипсию [9], литоэкстракцию «неудобных» желчных конкрементов под непосредственным визуальным контролем, удаление проксимально мигрировавших стентов, радиочастотную абляцию доброкачественных стриктур ЖВП. Начали выполнять SpyGlass-ассоциированную установку в ЖВП саморасширяющихся стентов и их реканализацию при прорастании, проводить панкреатоскопию и холецистоскопию [10].

Цель исследования — оценка преимущества цифровых технологий исследования панкреатобилиарной зоны.

В качестве основной аппаратуры для проведения ЭРХПГ мы применили эндоскопическую видеосистему фирмы PENTAX, в которой использовался видеодуоденоскоп с рабочим каналом диаметром 4,2 мм. В качестве дочернего аппарата использовали систему эндоскопической визуализации желчевыводящих путей SpyScope DS SpyGlass («Boston Scientific», США), а также систему оптической визуализации Pentax FCP-9P («PENTAX», Япония). Основные параметры систем визуализации приведены в табл. 1.

Показаниями к проведению холангиоскопии были различные варианты билиарной непроходимости, такие как сложный холангиолитиаз, стенозирующие заболевания протоковой системы панкреатобилиарного тракта, инородные тела, лигатуры и проксимально мигрировавшие стенты, а также контроль качества санации билиарной системы в трудных лечебно-диагностических ситуациях. К показаниям к проведению холангиоскопии следует также отнести случаи гемобилии, необходимость прицельной биопсии опухолей ЖВП и стриктур неясного генеза, визуальную селективную установку проводника над окклюзированным участком билиарного тракта, внутрипротоковую абляцию опухолей билиарной системы.

Противопоказания к поведению пероральной транспапиллярной холангиоскопии были те же, что и для проведения ЭРПХГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), а при выполненном транспапиллярном доступе — невозможность проведения холангиоскопа в протоковую систему из-за наличия вклиненных конкрементов или прорастающих опухолей головки поджелудочной железы.

Выбор способа визуализации зависел от необходимости осуществления лечебных манипуляций на протоковой системе, а также наличия второго оператора-ассистента. При проведении диагностических исследований предпочтение отдавали системам оптической визуализации ЖВП.

Проведение аппарата через канал материнского эндоскопа и заведение его в просвет ЖВП осуществляется по проводнику, предварительно установленному в желчные пути, что значительно облегчает манипуляцию, делая ее рутинной для большинства эндоскопистов. Проксимальным концом рабочей части формируется петля, и аппарат крепится на ручке материнского эндоскопа при помощи ремешков-креплений. Проводник извлекается из просвета ЖВП, и далее манипуляция осуществляется одним врачом-эндоскопистом.

Несмотря на то что SpyScope DS SpyGlass изначально позиционировалась как система для 1 оператора, в нашей работе иногда участвовали 2 врача-эндоскописта — соответственно количеству задействованных эндоскопов, что ни в коем случае не противоречит концепции выполнения транспапиллярной холангиоскопии. Введение холангиоскопа в просвет общего желчного протока (ductus choledochus), движение его через инструментальный канал дуоденоскопа и внутри просвета ЖВП выполнялось оперирующим врачом-эндоскопистом. Второй оператор проводил управление внутрипросветным осмотром желчевыводящих путей с помощью тяг бебископа, а также имел возможность выполнять манипуляции по забору материала для морфологических исследований, механическую литоэкстракцию конкрементов под визуальным контролем, селективную визуальную канюляцию и пр. Введение дочернего холангиоскопа в просвет ЖВП выполняли как по проводнику, так и без него, проводя дистальный конец аппарата непосредственно через рассеченное устье большого дуоденального сосочка (БДС) (рис. 1).

По тем же принципам нами осуществлялась пероральная транспапиллярная холангиоскопия системой оптической визуализации. В данном случае в исследовании всегда участвовали 2 оператора. Фиксация данных осуществлялась как рентгенологически, так и на электронные носители. Время, затраченное непосредственно на проведение транспапиллярной холангиоскопии в наших исследованиях, как с использованием системы SpyScope DS SpyGlass, так и с применением оптических систем визуализации ЖВП, варьировало от 10 до 15 мин на диагностические и до 25 мин на лечебные манипуляции.

В качестве пилотного исследования на базе кафедры эндоскопии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» в отделении эндоскопии ГБУ «Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе» первая транспапиллярная холангиоскопия системой SpyScope DS SpyGlass («Boston Scientific», США) успешно выполнена в марте 2018 г.

Всего в течение 1 года на базе эндоскопического отделения НИИ СП им. И.И. Джанелидзе выполнено 10 (6,6%) транспапиллярных холангиоскопий системой SpyScope DS SpyGlass. В исследовании участвовали 8 (80%) женщин и 2 (20%) мужчины в возрасте от 35 до 85 лет (средний возраст пациентов — 65,4±1,6 года). Сопутствующая патология имелась у 7 (70%) больных. Из 10 транспапиллярных холангиоскопий 4 были лечебными и 6 — диагностическими. Все пациенты имели в анамнезе эпизоды механической желтухи и нуждались в визуальной навигации ЖВП для уточнения характера имеющихся осложнений (рис. 2).

В 8 (30,7%) случаях эндоскопическая транспапиллярная холангиоскопия проведена после механической литоэкстракции под рентгенологическим контролем при сомнительных результатах успешности таковой и для оценки качества санации внутрипеченочных желчных протоков. В результате в 4 (21%) случаях качество санации признано неудовлетворительным, так как установлено наличие небольших внутрипросветных конкрементов, которые успешно извлечены уже под непосредственным визуальным контролем. В 1 случае у пациентки после ЛХЭ имелся флотирующий конкремент общего желчного протока, извлечение которого дважды в ходе проведения ЭРХПГ без применения транспапиллярной холангиоскопии было безуспешным и вызывало у пациентки эпизоды желтухи. Поскольку от оперативного лечения пациентка отказывалась, ей проведена транспапиллярная холангиоскопия, в ходе которой конкремент успешно извлечен. В 9 (47,4,%) случаях транспапиллярная холангиоскопия проведена непосредственно после ЭПСТ. В результате у 6 (31,6%) пациентов этой группы визуализированы конкременты ЖВП, после чего произведена их успешная экстракция. Всего механическая литоэкстракция с помощью системы оптической визуализации Pentax FCP-9P успешно проведена в 10 случаях (табл. 2).

В зарубежных источниках мы не нашли крупных рандомизированных клинических исследований, непосредственно сравнивающих системы оптической визуализации с участием 2 или 1 оператора. В некоторых исследованиях сравнили методики холангиоскопии при проведении различных вариантов литотрипсии сложных камней [12, 13]. При стриктурах ЖВП неясного генеза рандомизированное сравнение холангиоскопии системой с 2 операторами и прямой холангиоскопии с 1 оператором (применение ультратонкого эндоскопа) продемонстрировало аналогичные показатели технического успеха, равные 90 и 86,7% соответственно. Вместе с тем холангиоскопия с использованием дочернего эндоскопа обеспечивала бо́льшую стабильность холангиоскопа в желчном протоке и позволяла визуализировать внутрипеченочные протоки, ультратонкий эндоскоп обеспечивал цифровое изображение превосходного качества, более короткое время процедуры и более легкое получение биоптата благодаря большему диаметру инструментального канала [14]. Абсолютно одинаковый принцип всех имеющихся на сегодня в арсенале исследователя методов проведения пероральной транспапиллярной холангиоскопии не требует сравнительного анализа самих методик визуализации. Информативность методики оптической визуализации, по результатам наших исследований, ничем не уступала информативности методики визуализации системой SpyScope DS SpyGlass. Основными различиями систем стали качество изображения, лучшее в случае с системой SpyScope DS SpyGlass («Boston Scientific», США), и возможность многократного использования «дочернего» эндоскопа у системы оптической визуализации Pentax FCP-9P [15]. При проведении транспапиллярной холангиоскопии как системой эндоскопической визуализации ЖВП SpyScope DS SpyGlass («Boston Scientific», США), так и системой оптической визуализации Pentax FCP-9P нами отмечено значительное уменьшение времени рентгеновской нагрузки на пациента и операционную бригаду по сравнению с традиционной методикой. Следует особо отметить, что рентгеновская визуализация протоковой системы при проведении пероральной транспапиллярной холангиоскопии требуется только на этапе канюляции БДС.

Опыт применения непрямой пероральной транспапиллярной холангиоскопии системами эндоскопической визуализации SpyScope DS SpyGlass и оптической визуализации Pentax FCP-9P, по нашему мнению, подтвердил эффективность, безопасность и высокую информативность диагностического метода эндоскопического исследования у пациентов с заболеваниями панкреатобилиарного тракта. Возможность проведения непрямой пероральной транспапиллярной холангиоскопии одним оператором хотя и несколько усложняет задачу для оперирующего врача-эндоскописта, однако в отсутствие ассистента позволяет включить в исследование панкреатобилиарной системы один из самых высокоинформативных методов. Высокое разрешение получаемого изображения при применении системы эндоскопической визуализации желчевыводящих путей SpyScope DS SpyGlass («Boston Scientific», США) позволяет качественно проводить широкий спектр лечебных манипуляций на протоковой системе панкреатобилиарного тракта. Визуальная контактная лазерная литотрипсия «трудных» конкрементов билиарного тракта является весьма перспективной методикой; необходимо продолжить ее дальнейшую техническую апробацию и наработку практического опыта ее использования. Невозможность повторной обработки и использования SpyScope DS SpyGlass делает методику крайне дорогой (порядка 200 000 руб. на 1 исследование). Такая ситуация практически полностью закрывает пути к применению данной системы в большинстве лечебных учреждений бюджетной сферы. Усовершенствование и рационализация данного оборудования в сторону фиксированного числа возможной дезинфекции высокого уровня могли бы полностью решить эту проблему и потенциально привести к росту клинического использования SpyScope DS SpyGlass в России.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.С., М.К.-К., М.С.

Сбор и обработка материала: — Д.С., М.С., С.Х., д.т.

Статистический анализ — Д.С., С.Х.

Написание текста — Д.С.

Редактирование — Д.С., М.К.-К., С.Х.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Савин Д.В. — https://orcid.org/0000-0001-7789-2084

Кузьмин-Крутецкий М.И. — https://orcid.org/0000-0001-5902-0266

Сафоев М.И. — e-mail: Safoev@yandex.ru

Хамид С.С. — https://orcid.org/0000-0002-3548-5453

Топилин Д.К. — e-mail: t89222666925@gmail.com

Савин Д.В., Кузьмин-Крутецкий М.И., Сафоев М.И., Хамид С.С., Топилин Д.К. Пероральная транспапиллярная холангиоскопия: актуальные методики проведения манипуляции. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2):28-36. https://doi.org/10.17116/dokgastro20198021