РОЛЬ ЭНТЕРОСКОПИИ В ДООПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ТОЩЕЙ И ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ, ИСТОЧНИКОМ КОТОРЫХ ЯВЛЯЮТСЯ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ (ГИСО)

Селезнёв Д.Е.^1,2, Иванова Е.В.², Юдин О.И.¹, Тихомирова Е.В.², Шумихина М.А.³, Фёдоров Е.Д.^2,3

¹Медицинский центр «Клиника К+31», Москва, Россия;

²Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия;

³Городская клиническая больница №31, Москва, Россия

Введение. Кровотечения из тощей и подвздошной кишки, источником которых являлись ГИСО, ранее диагностировались несвоевременно и требовали открытых хирургических операций. Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) и баллонно-ассистированная энтероскопия (БАЭ) изменили подход к хирургическому лечению данных пациентов.

Цель исследования — проанализировать результаты диагностики и лечения пациентов с ГИСО тощей и подвздошной кишки, осложненными кровотечением.

Материал и методы. С февраля 2007 г. по июнь 2019 г. в клинике на обследовании находились 223 пациента с подозрением на тонкокишечное кровотечение, из которых у 53 (23,8%) пациентов источником кровотечения явилась опухоль тонкой кишки, в том числе 10 пациентов с ГИСО (4 мужчины и 6 женщин в возрасте от 25 до 70 лет, средний возраст 48,7±18,4 года). Показанием для обследования тонкой кишки у 9 (90%) пациентов было явное кровотечение из неустановленного источника, у 1 (10%) — скрытое кровотечение из неустановленного источника. Длительность заболевания у 5 (50%) из 10 пациентов была более 3 лет, у других 5 (50%) — менее 1 года; рецидивные кровотечения наблюдались у 6 (60%) из 10 пациентов. ВКЭ выполнялась у 7 (70%) из 10 пациентов; БАЭ у 8 (80%) (у 5 — пероральная, у 2 — трансанальная и у 1 — интраоперационная) из 10 пациентов.

Результаты. ГИСО локализовались в тощей кишке у 8 (80%) из 10 пациентов, в подвздошной кишке — у 2 (20%) из 10 пациентов. Размеры ГИСО варьировали от 15 до 50 мм, составляя в среднем 28,2±11,2 мм. У всех 10 (100%) пациентов имели место единичные опухоли, причем у 2 (20%) пациентов опухоль имела внекишечный тип роста, у 1 (10%) — внутрикишечный тип роста, а у 7 (70%) — интрамуральный тип роста. Резекция тонкой кишки с опухолью применялась у всех 10 (100%) пациентов, причем у 9 (90%) из них минимально инвазивно — лапароскопически (2) или лапароскопически-ассистированно через минилапаротомный доступ (7). Мы не наблюдали рецидива кровотечений или рецидивных опухолей ни у одного из пациентов в период наблюдения от 5 мес до 11 лет, средний срок наблюдения 5,4±3,7 года.

Выводы. ВКЭ и БАЭ значительно улучшили диагностику ГИСО тощей и подвздошной кишки, осложненных кровотечением, позволяя не только выявлять их, но и определять их точную локализацию. В свою очередь точный диагноз позволяет выполнить резекцию тонкой кишки с опухолью лапароскопически или из минилапаротомного доступа у 90% пациентов.

***

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОЙ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Росинский С.В.¹, Тимошенко В.О.¹, Парилова О.П.², Савельева В.А. ²

¹КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского», Красноярск, Россия;

²Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера, Красноярск, Россия

Введение. По оценкам ВОЗ, заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире неуклонно возрастает. Эффект фотодинамической терапии (ФДТ) достигается в результате комбинированного действия трех нетоксичных компонентов — фотосенсибилизатора, света и кислорода. Использование данного метода при лечении пациентов в комбинации с противоопухолевой лекарственной и лучевой терапией продлевает срок и улучшает качество жизни пациентов.

Цель и задачи — повысить эффективность лечения неоперабельных форм центрального рака легкого, оценить безопасность применения ФДТ при центральном неоперабельном раке легкого, оценить результативность реканализации опухолевых обструкций методом ФДТ для устранения дыхательной недостаточности и возможности последующего стентирования и применения противоопухолевой лекарственной и лучевой терапии.

Материал и методы. В отделении эндоскопии КГБУЗ «КККОД им. А.И. Крыжановского» с 2017 по 2019 г. ФДТ проведена 30 пациентам в возрасте от 31 года до 77 лет. Показанием к проведению ФДТ опухоли легкого являлось наличие неоперабельного местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого. ФДТ проводили через 2,5 ч после внутривенного капельного введения фотосенсибилизатора — фотодитазина (Россия) в дозе 1,4 мг на 1 кг массы тела больного. Облучение выполнялось с помощью излучающего лазера (662 нм) Лахта-Милон (Россия), гибких световодов с цилиндрическими диффузорами длиной 20—30 мм и/или микролинзы. В 100% случаев ФДТ выполнялась в непрерывном режиме при мощности излучения Рв=860—1200 мВт до достижения плотности энергии Ws=150—300 Дж/см². ФДТ проводилась однократно. Лишь в 2 случаях при раке культи главного бронха ФДТ проводилась повторно через 4—6 нед. Многокурсовая ФДТ в нашем отделении не применялась.

Результаты. Максимальная реканализация достигнута в 10% (3) случаев. Удовлетворительный результат (частичная реканализация) — в 80% (у 24 пациентов), неудовлетворительный (без эффекта) — в 10% случаев. Осложнений во время ФДТ и после нее мы не получили.

Выводы. ФДТ является достаточно эффективным и относительно безопасным методом паллиативной помощи пациентам с неоперабельным центральным раком легкого. Использованный режим ФДТ является оптимальным для лечения пациентов с данной патологией. Считаем ФДТ результативным методом реканализации опухолевых обструкций, что позволяет определиться с дальнейшей тактикой лечения.

***

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ И НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Тимошенко В.О.¹, Палатов М.А²., Долгополова Д.С.²

¹КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского», Красноярск, Россия;

²Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера — обособленное подразделение ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр» Сибирского отделения Российской академии наук, Красноярск, Россия

Введение. Сегодня практически всем гастроэнтерологам, колопроктологам и эндоскопистам известно, что аденомы толстой кишки являются приблизительно в 90% случаев предшественниками колоректального рака (КРР). Наибольшую опасность перерождения аденомы в рак среди них представляют «зубчатые» аденомы, на долю которых приходится до 30%. Обнаружение и удаление особенно последнего типа аденом является единственно верным и правильным путем, гарантирующим пациенту жизнь. Это можно с успехом выполнять в большей части случаев в амбулаторных условиях.

Цель исследования — оценить возможности и безопасность эндоскопического лечения эпителиальных доброкачественных образований толстой кишки в амбулаторных условиях.

Материал и методы. За период с января по конец декабря 2018 г. нами был прооперирован 41 пациент в амбулаторных условиях, среди которых были 5 больных с подслизистыми опухолями, у 20 человек полипоидные формы (0—Ip), 16 имели стелющийся характер (0—IIa). Средний возраст амбулаторных пациентов составил 59 лет. Количество удаленных полипов у пациентов составило 61. В целях сокращения времени удаления стелющихся опухолей мы использовали диатермическую петлю после окаймляющего вскрытия слизистого и подслизистого слоев, отступив от образований на 0,5 см по окружности. Макроскопическая оценка образований проводилась согласно Парижской эндоскопической классификации (2002). Для амбулаторного удаления полипов и подслизистых образований были выбраны пациенты, у которых имелись следующие образования: полипы с размером головки и ножки не более 3,0 и 1,0 см соответственно, стелющаяся аденома до 3,0 см в диаметре.

Результаты. Все образования были удалены эндоскопическим путем. В более чем 50% случаев эндоскопические полипэктомии были проведены сразу во время первичного осмотра с согласия пациента. Максимальное время на удаление полиповидных форм составляло максимум 10—15 мин, при стелющихся аденомах 30—45 мин. В 3 случаях возникали клинически незначительные кровотечения, остановленные эндоскопическим путем. При повторном осмотре через 1 год наблюдали 2 рецидива после удаления стелющихся аденом.

Выводы. Эндоскопическое лечение эпителиальных доброкачественных образований при размерах головки полипа не более 3,0 см с ножкой до 1 см в диаметре, а также стелющихся аденом до 3,0 см в диаметре в амбулаторных условиях является безопасным и эффективным методом.

***

ВЛИЯНИЕ НЕПРЕРЫВНОГО ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА НА РАЗВИТИЕ ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Архипова О.В., Веселов В.В., Скридлевский С.Н., Майновская О.А.

ФГБУ «ГНЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Пациенты с длительным анамнезом язвенного колита (ЯК) имеют повышенный риск развития предраковых изменений эпителия толстой кишки и колоректального рака (КРР). На вероятность развития этих состояний влияет большое количество факторов, но если роль длительности ЯК доказана, то характер течения заболевания требует дополнительного анализа.

Цель исследования — оценить течение заболевания у пациентов с длительным анамнезом ЯК как фактор, повышающий риск развития дисплазии и КРР.

Материал и методы. Проведено проспективное исследование 120 пациентов (средний возраст 48,8 года, 44% — мужчины) с тотальным (87,5%) и левосторонним поражением толстой кишки, с длительностью заболевания >7 лет. В период с ноября 2017 г. по март 2019 г. у пациентов были выполнены тотальная колоноскопия, хромоэндоскопия и прицельная биопсия. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от клинического течения заболевания: длительная ремиссия — 1-я группа, обострения <2 раз в год  — 2-я группа, непрерывное течение заболевания (обострения >2 раз в год) — 3-я группа. Был оценен относительный риск (RR) развития дисплазии и КРР, а также проведен сравнительный анализ данных в зависимости от течения заболевания с использованием двустороннего индекса Фишера.

Результаты. В исследовании распределение пациентов по группам было следующим: 43 (35,8%) — 1-я группа, 49 (40,8%) — 2-я группа, 28 (23,4%) — 3-я группа. Частота возникновения дисплазии — 14 (11,7%): 2 (1,7%) — 1-я группа / 2 (1,7%) — 2-я группа / 10 (8,3%) — 3-я группа. Во всех случаях была выявлена дисплазия низкой степени. Частота КРР (инвазивная аденокарцинома) — 5 (4,1%): 1 (0,8%) — 1-я группа / 1 (0,8%) — 2-я группа / 3 (2,5%) — 3-я группа. Сравнительный анализ не выявил каких-либо статистически значимых различий между пациентами с длительной ремиссией 1-й группы и обострениями <2 раз в год 2-й группы. Анализ данных выявил статистически значимую распространенность дисплазии при непрерывном течении заболевания: дисплазия 1-я группа / 3-я группа, F = 0,00050, p<0,05, EER = 0,400, CER = 0,048, RR = 8,400, 95% CI 2—35,284; дисплазия — 2-я группа / 3-я группа, F = 0,00021; p<0,05, EER = 0,400, CER = 0,042, RR = 9,600, 95% CI 2,276—40,486. Тем не менее не было существенных различий в частоте встречаемости КРР: КРР — 1-я группа / 3-я группа, F = 0,08023; p>0,05, EER = 0,167, CER = 0,024, RR = 6,833, 95% CI 0,761—61,321; КРР — 2-я группа / 3-я группа F = 0,06117; p>0,05, EER = 0,167, CER = 0,021, RR = 7,833, 95% CI 0,871—70,487.

Выводы. Данное исследование показало, что обострения и непрерывное течение ЯК не имеют влияния на развитие КРР, но непрерывное течение заболевания является фактором риска развития дисплазии низкой степени.

***

АНАЛИЗ ИСТОЧНИКОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ, МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА: НУЖНА ЛИ КРУГЛОСУТОЧНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СЛУЖБА В ПЛАНОВОМ СТАЦИОНАРЕ?

Денисова А.Б., Жегалов П.С., Самойленко А.В., Антипенко Н.Е., Чащин Р.Н., Мелкомуков В.А., Гомбоев Б.Г.

КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Красноярск, Россия

Введение. Неварикозное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — частая патология в практике врача-эндоскописта [1]. Чаще кровотечения возникают у пациентов с наличием первичного заболевания и при наличии патологии гемостаза [2, 3].

Цель и задачи — выявить наиболее частые источники кровотечения, методы, используемые при проведении эндоскопического гемостаза, а также определить необходимость наличия круглосуточной эндоскопической службы в больнице, оказывающей плановую медицинскую помощь, с коечным фондом 1168 мест, 56 отделениями и 5 отделениями анестезиологии и реанимации.

Материал и методы. 106 пациентам была проведена неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) в период с января 2016 г. по апрель 2019 г., средний возраст пациентов составил 59,8 года, из них 70 мужчин. Все пациенты страдали серьезными заболеваниями, в том числе осложненными полиорганной недостаточностью, почечной недостаточностью, имели тяжелые травмы, находились на лечении в отделениях реанимации.

Результаты. Выбор метода гемостаза производился врачом-эндоскопистом индивидуально, в том числе использовались комбинированные методы. Раствор адреналина не применялся в качестве монотерапии, синдром Маллори—Вейса не включен в исследование. При источнике кровотечения в пищеводе наиболее эффективным методом была аппликация полисахаридной смеси (7), при язвах желудка применялись клипирование и аргоноплазменная коагуляция (АПК), как и при язвах Дьелафуа. При опухолях эффективность продемонстрировали клипирование видимого сосуда (1), АПК (4) и полисахаридная смесь (5). При дуоденальных язвах наиболее эффективным методом была АПК сложности позиционирования инструмента. Первичный гемостаз был эффективен в 70,7% случаев, 29,3% пациентов нуждались в повторном гемостазе или были прооперированы. Высокий уровень повторных вмешательств обусловлен тяжестью состояния пациентов по основному заболеванию и относит эту категорию пациентов к группе высокого риска.

Выводы. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ оказывает значительное влияние на исход заболевания и может резко ухудшить состояние пациента. Эндоскопические методы демонстрируют свою эффективность в борьбе с кровотечениями. Неотложная эндоскопия — важная составляющая клиники, позволяющая купировать жизнеугрожающие состояния 40—60 пациентам ежегодно.

Литература/References

1. Van Leerdam ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22:209-224.
2. Monteiro S, Gonçalves TC, Magalhães J, Cotter J. Upper gastrointestinal bleeding risk scores: Who, when and why? World J Gastrointest Pathophysiol. 2016;7(1):86-96.
3. Gibson W, Scaturo N, Allen C. Acute Management of Upper Gastrointestinal Bleeding. AACN Adv Crit Care. 2018 Winter;29(4):369-376.

***

ОСОБЕННОСТИ НЕВРАСТЕНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ И БОЛЕЗНЬЮ КРОНА В ТОМСКОМ РЕГИОНЕ

Койнова И.А., Белобородова Е.В., Бурковская В.А.

ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия

Введение. Хроническое кишечное воспаление влияет на деятельность периферической и центральной нервной системы, при этом усугубляя течение самого воспалительного процесса. В настоящее время исследователи подчеркивают взаимосвязь между стрессом и обострением воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). В связи с этим изучение влияния психоэмоциональных факторов на течение ВЗК остается значимым для современных исследований.

Цель и задачи — определить особенности неврастенических расстройств у пациентов с ВЗК в Томском регионе.

Материал и методы. Исследование проведено на базе гастроэнтерологических отделений Томска. Выборка ВЗК состояла из 124 человек, из которых у 61 пациента имелся язвенный колит (ЯК) и у 63 — болезнь Крона (БК), диагноз имел клиническое, эндоскопическое и морфологическое подтверждение. Группу контроля составили 40 здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту. Оценка неврастенических расстройств проведена с использованием опросника Александровича, который позволяет получить количественные показатели выраженности нервно-психической патологии пограничного регистра с целью оценить субъективные переживания болезненного симптомокомплекса.

Результаты. Выявлено, что среди невротических расстройств у пациентов с ВЗК преобладали истерические расстройства, нарушения сна, трудности в социальных контактах и ипохондрические расстройства, по этим шкалам медианный уровень превышал средний показатель и был статистически значимо выше в сравнении с контрольной группой. Корреляционный анализ показал, что при БК имелась прямая корреляция между тяжестью атаки заболевания и выраженностью истерических (r=0,271; р=0,05) и сексуальных расстройств (r=0,391; р=0,006), а также страха (r=0,311; р=0,013) и нарушений сна (r=0,364; р=0,006). Возраст дебюта болезни имел обратную корреляционную связь с такими шкалами, как беспокойство (r=–0,315; р=0,017), трудности в социальных контактах (r=–0,377; р=0,006) и навязчивость (r=–0,348; р=0,014). Осложненное течение заболевания сопровождалось более выраженными депрессивными расстройствами (r=0,373; р=0,006) и беспокойством (r=0,281; р=0,006). Стаж заболевания, протяженность поражения и оперативное вмешательство в анамнезе не показали значимых корреляций с типами невротических расстройств при БК. При проведении корреляционного анализа невротических расстройств и клинических особенностей ЯК было выявлено, что возраст манифестации заболевания отрицательно коррелировал с наличием депрессивных расстройств (r=–0,313; р=0,025) и психастении (r=–0,295; р=0,046). Примечательно, что большинство характеристик течения ЯК не имели значимых корреляций со степенью выраженности невротических расстройств по Александровичу.

Выводы. Пациенты с ВЗК показывают значительное повышение уровня невротических расстройств в сравнении с популяцией, среди которых наибольшее значение имеют ипохондрические, истерические расстройства, а также трудности в социальных контактах и нарушения сна.

***

ВЛИЯНИЕ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ H. PYLORI НА ПОКАЗАТЕЛИ ТАКСОНОМИЧЕСКОГО РАЗНООБРАЗИЯ МИКРОБИОТЫ КИШЕЧНИКА

Сафина Д.Д.¹, Абдулхаков С.Р.^1,2, Маркелова М.И.¹, Григорьева Т.В.¹, Булыгина Е.А.¹, Маланин С.Ю.¹, Васильев И.Ю.¹, Синягина М.Н.¹, Абдулхаков Р.А.², Чернов В.М.¹

¹ФГБОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Казань, Россия;

²ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», Казань, Россия

Введение. Известно, что эрадикационная терапия H. pylori может оказывать отрицательное влияние на состав микробиоты кишечника человека.

Цель исследования — исследовать изменения таксономического разнообразия микробиоты кишечника человека на фоне проведения эрадикационной терапии H. pylori.

Материал и методы. В исследование были включены 102 H. pylori-позитивных пациента, у которых проводили забор образцов кала до и сразу после проведения эрадикационной терапии (амоксициллин 1000 мг, кларитромицин 500 мг, ингибитор протонного насоса в стандартной дозе, висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день в течение 14 дней), также 29 образцов были собраны через 4 нед после завершения терапии у этих же пациентов. Выделенная из образцов кала ДНК была просеквенирована на платформе SOLiD5500xl-W. Оценка изменений таксономического разнообразия микробиоты проводилась с помощью индекса Шеннона (альфа-разнообразие) и индекса Брея—Кертиса (бета-разнообразие).

Результаты. Индекс Шеннона статистически значимо снизился сразу после окончания эрадикационной терапии по сравнению с исходным уровнем — 2,45±0,59 против 2,69±0,55; p=0,0082. Через 4 нед после завершения лечения статистически значимых различий индекса Шеннона по сравнению с исходным уровнем не было выявлено — 2,59±0,37 против 2,69±0,55; p=0,1165. Сразу после завершения терапии в случае 34 (33,3%) пациентов наблюдались выраженные изменения состава микробиоты (индекс Брея—Кертиса ≥0,75) по сравнению с исходным уровнем, средние изменения (индекс Брея—Кертиса <0,75 и >0,35) — у 56 (54,9%), слабые изменения (индекс Брея—Кертиса ≤0,35) — у 12 (11,8%) пациентов. У большинства пациентов сильные изменения были связаны с увеличением представленности бактерий видов Escherichia coli, Bacteroides vulgatus, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae и уменьшением представленности Prevotella copri, Eubacterium rectale, Faecalibacterium prausnitzii. Через 4 нед после окончания лечения выраженные изменения сохранялись у 5 (17,2%) пациентов, средние — у 20 (69,0%), слабые изменения по сравнению с исходным уровнем — у 4 (13,8%) пациентов.

Выводы. Таким образом, у большинства пациентов эрадикационная терапия приводит к существенным изменениям таксономического разнообразия кишечной микробиоты с тенденцией к восстановлению через 4 нед после завершения терапии.

***

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПИЩЕВОДА

Туманина А.Н., Филоненко Е.В., Полежаев А.А., Апанасевич В.А., Гурина Л.И., Волков М.В., Тарасенко А.Ю.

ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер», Владивосток, Россия

Введение. В структуре онкологической заболеваемости в мире рак пищевода (РП) занимает 8-е место и 6-е место среди причин онкологической смертности. Относительная 5-летняя выживаемость этой категории больных составляет 10—15%. Существует большая группа больных (до 25%), у которых радикальное хирургическое вмешательство не может быть выполнено из-за тяжелых сопутствующих заболеваний и возрастных изменений. Также остается актуальной проблема разработки методов разрешения злокачественной дисфагии. Возможности современной онкологии значительно расширились с появлением фотодинамической терапии (ФДТ). Это метод лечения основан на использовании фотосенсибилизаторов, селектинонакапливающихся в опухолевых клетках, и путем локального воздействия лазерного излучения происходит разрушение опухоли. Клиническое внедрение ФДТ для лечения рака пищевода позволит улучшить качество и увеличить продолжительность жизни у больных с распространенным РП, а также является радикальным методом лечения у пациентов с поверхностной формой рака, имеющих противопоказания к радикальному лечению.

Цель исследования — оценка лечебной эффективности ФДТ при поверхностном раке пищевода и резидуальной опухоли после лучевой терапии (ЛТ), а также в лечении злокачественной дисфагии при местно-распространенном раке пищевода.

Задачи — оценить эффективность, ближайшие и отдаленные результаты ФДТ поверхностных форм рака пищевода и резидуальной опухоли после ЛТ, продолжительность и качество жизни у пациентов со стенозирующим раком пищевода.

Материал и методы. Проведен анализ результатов применения эндоскопической ФТД у 22 больных раком. Все пациенты были разделены на две группы, в 1-ю вошли 7 (31,8%) человек с поверхностной формой РП, отказавшиеся от оперативного лечения или имевшие тяжелую сопутствующую патологию, а также пациенты с остаточной опухолью пищевода после лучевой терапии. ФДТ применялась в этой группе в качестве радикального метода лечения. Во 2-ю группу вошли 15 (68,2%) пациентов с местно-распространенной формой РП, где ФДТ была проведена с целью паллиативного лечения.

Результаты. Применение ФДТ позволило достичь полного эффекта у 7 (100%) пациентов в группе поверхностного рака пищевода. При полном эффекте во время эндоскопического исследования мы наблюдали неизмененную слизистую у 4 (57,1±10,5%) больных и у 3 (42,8±10,5%) — рубцы. Отсутствие признаков роста опухолевого очага оценивалось нами с помощью биопсии места локализации бывшей опухоли и хромоэндоскопии с 1% раствором Люголя. Средняя продолжительность жизни у пациентов этой группы на момент написания реферата составила 30 мес.

В группе пациентов с распространенным раком пищевода с помощью ФДТ удалось добиться частичного эффекта у 13 (86,7%) больных. Во 2-й группе больных эффект оценивался как полное и неполное восстановление просвета пищевода. Полным восстановление просвета пищевода считали, если его диаметр после реканализации достигал 1 см и более и пациенты могли употреблять практически любую пищу. У 5 (33,3%) пациентов, поступивших с дисфагией III степени и локализацией опухоли в верхней трети пищевода, было достигнуто полное восстановление просвета, поддерживаемое многокурсовой ФДТ; максимальное количество составило 6 курсов. Средняя продолжительность жизни этой категории больных составила 18,2 мес. Неполное (частичное) восстановление просвета пищевода после ФДТ, при котором эндоскоп удавалось проводить за область опухолевого стеноза только с усилием или после дополнительного бужирования, наблюдалось нами у 10 (66,7%) больных. У 9 (60%) больных во 2-й группе с неполным (частичным) восстановлением просвета после 1 курса ФДТ в последующем было выполнено эндопротезирование (стентирование) зоны опухолевого стеноза. Продолжительность жизни их составила в среднем 10,2 мес.

Выводы. Фотодинамическая терапия является достойной альтернативой хирургической резекции пищевода или эндоскопической резекции слизистой у пациентов с поверхностным РП, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, где ФДТ была или единственным методом лечения, или в сочетании с ЛТ. ФДТ показана у пациентов с распространенной формой рака пищевода с выраженной злокачественной дисфагией, что улучшило качество и продолжительность жизни у этой категории больных.

***

ДИСФАГИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖеЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Пичугина И.М., Рошка С.Ф., Пряникова Н.И., Шайбак А.А., Яковлев А.А.

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия

Введение. По данным проведенных исследований, распространенность дисфагии в раннем постинсультном периоде составляет от 19,7 до 63%. Нарушение глотания и недооценка этого симптома могут приводить к таким жизнеугрожающим последствиям, как аспирация, истощение и дегидратация пациента. Поэтому необходима своевременная и правильная диагностика нарушений глотания на самых начальных этапах восстановления пациента после повреждения головного мозга.

Цель исследования — оптимизировать реабилитационные мероприятия у пациентов с дисфагией после повреждения головного мозга.

Задачи. 1. Исследовать особенности дисфагии у пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга. 2. Оценить изменения моторики у пациентов данной группы на основании данных манометрии пищевода высокого разрешения. 3. Провести индивидуальный подбор реабилитационных методик пациентам с тяжелыми повреждениями головного мозга.

Материал и методы. Обследованы 10 пациентов (6 мужчин, 4 женщины в возрасте 55,5±10,4 года) с дисфагией после тяжелых повреждений головного мозга, находящихся на лечении в реанимации. Всем пациентам проводились рутинные исследования, осмотр логопеда, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая оценка функции глотания, видеофлюороскопия акта глотания и манометрия высокого разрешения.

Результаты. В результате проведенного обследования у всех пациентов диагностировано нарушение фарингеальной фазы дисфагии. При исследовании эзофагеальной фазы глотания аппаратом манометрии высокого разрешения выявлено, что у 1 пациента была нормальная моторика пищевода, неэффективная моторика пищевода присутствовала у 4 пациентов, дистальный спазм пищевода — у 4, и у 1 пациента было выявлено отсутствие сократимости пищевода. Кроме того, проведение манометрии высокого разрешения позволило скорректировать логопедические занятия у каждого конкретного пациента.

Выводы. Для оценки нарушения глотания необходима оценка всех трех фаз глотания. Проведение манометрии высокого разрешения во время занятий с логопедом позволяет подобрать индивидуальную программу реабилитации, учитывая особенности конкретного пациента.

***

ЧАСТЫЕ ОШИБКИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ

Жарова М.Е.^1,2, Никонов Е.Л.¹, Шкурко Т.В.²

¹ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУ НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента, Москва, Россия

Введение. Проведенное ранее наблюдательное проспективное исследование, инициированное Европейской группой по изучению H. pylori (Hp) и микробиоты (Hp-EuReg), показало, что эффективность эрадикационной терапии в России субоптимальна и для классической 14-дневной схемы составила 86,7%, а для 7-дневной — 67,6%. Данное исследование было выполнено во взрослой популяции. Таким образом, эффективность эрадикационной терапии в детской популяции неизвестна.

Цель исследования — установить эффективность проведенной эрадикационной терапии у детей в учреждениях Департамента здравоохранения Москвы и выявить характерные ошибки, совершаемые при лечении Hp-инфекции.

Материал и методы. В данном ретроспективном исследовании критериями включения были возраст 5—18 лет, диагноз по МКБ-10: K20-K31, подтвержденная Hp-инфекция. Данные были собраны в двух детских поликлиниках Москвы. Из исследования исключались пациенты с неподтвержденной Hp-инфекцией. Для обработки данных были использованы методы описательной статистики.

Результаты. В ходе исследования были проанализированы 32 истории болезни. Медиана возраста составила 14,5 года. Диагностику эрадикационной терапии у 22 (66%) больных проводили с помощью инвазивной методики — быстрый уреазный тест, у 5 (16%) — дыхательного теста (Хелик-тест), у 4 (15%) — серологического теста (IgG), у 1 (3%) — методика не была указана в истории болезни. Контроль эрадикационной терапии был подтвержден только у 18 пациентов из 32. В группе, где контроль эрадикационной терапии был выполнен, эффективность эрадикационной терапии составила 56% (n=10). Семидневная схема терапии использовалась в 44% случаев (n=14), 10-дневная в 9% (n=3). В большинстве случаев использовалась схема с одним антибиотиком: ИПП + (амоксиклав + клавулоновая кислота) + висмута субцитрат.

Выводы. Эффективность эрадикационной терапии в нашем исследовании составила 56%, что намного ниже рекомендуемых 90% (ESPAGAN). Причиной такой низкой эффективности могла быть неверная тактика ведения пациента. Наиболее частые ошибки в эрадикационной терапии: использование только одного антибиотика, назначение 7-дневной схемы терапии, отсутствие контроля терапии.

***

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ НАЗАЛЬНОЙ ГАСТРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Корнеев А.А., Карпович В.В.

Центр экспертной эндоскопии, Симферополь, Крым

Введение. В 2017 г. в России показатель поздней диагностики рака желудка (III—IV стадия) составил 63,7%, что определяет высокую смертность. Ранний рак желудка (Tis, 0 стадия) можно выявить только эндоскопическим путем. В большинстве развитых стран ЭГДС выполняется под седацией. Отсутствие седации тяжело переносится пациентами, что влечет за собой снижение качества осмотра, повышение риска невыявления патологии, нежелание больных проходить повторное исследование. Использование ультратонких (<6 мм) эндоскопов и выбор назального пути их введения позволяют комфортно для пациента выполнять ЭГДС под местной анестезией.

Цель исследования — доказать на примере работы Центра эффективность применения ультратонких эндоскопов с высоким разрешением матрицы (1066×1066 точек), диаметром дистального конца 5,4 мм, имеющих технологию оптического узкоспектрального режима (NBI) (далее — назальные HD-эндоскопы с NBI) в диагностике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

Задачи — продемонстрировать качество изображения, достоинства и недостатки ультратонких гастроскопов в ходе эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта.

Материал и методы

За 1 год, с июня 2018 г., в ЦЭЭ было проведено более 1000 эзофагогастродуоденоскопий с применением назальных HD-эндоскопов с NBI. Использовалась анестезия: м/а Sol. Lidocaini 2%.

Результаты. Изображение, получаемое с помощью назальных HD-эндоскопов с NBI, близко к таковым у аппаратов стандартного диаметра и высокого разрешения, позволяет оценить микрорельеф и капиллярный рисунок слизистой оболочки. Достоинства назальной гастроскопии: комфортная переносимость пациентом под местной анестезией, возможность длительного детального осмотра, качественная диагностика. Недостатки: низкая скорость инсуффляции газа, узкий инструментальный канал, ограничивающий список применяемых инструментов, риск носовых кровотечений. Результатом опыта рутинного применения назальных гастроскопов стала возможность соблюдения стандартов качества эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта.

Выводы. Назальные HD-эндоскопы с NBI обеспечивают высокое качество изображения, хорошую переносимость исследования под местной анестезией, позволяют соблюдать стандарты качества эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта, могут быть применены в диагностической практике как альтернатива стандартной эзофагогастродуаденоскопии под седацией.

***

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА СО СЛОЖНЫМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

Михин А.И.

РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия;

ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Введение. По данным ВОЗ, в настоящее время отмечается рост продолжительности жизни, в то же время холедохолитиаз (ХЛ) все чаще встречается у пожилого населения, в связи с чем частота эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий (ЭРХПГ) постепеннно нарастает. Выполнение ЭРХПГ сопряжено с риском осложнений. Эти риски увеличиваются у пожилых людей, поэтому важно правильно оценивать вероятность осложнений ЭРХПГ и планировать этапы лечения «сложного» ХЛ. Эндоскопическое удаление конкрементов в 10—15% случаев с помощью стандартных методов невозможно. Термин «сложный» ХЛ может быть применен в случае множественных конкрементов, расположенных во внутрипеченочных желчных протоках. Стриктура ниже уровня конкремента или анатомически трудный доступ к БДС являются условиями, которые увеличивают сложность вмешательств. В общем, только небольшое количество «сложных» камней являются крупными.

Материал и методы. В период с 2010 по 2017 г. находились на лечении по поводу ХЛ 239 пациентов старше 75 лет. Из 239 пациентов у 148 выявлен «сложный» ХЛ. Диагностический алгоритм у больных с ХЛ включал клинико-лабораторное обследование, УЗИ, по показаниям магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндосонографию, завершающим методом являлась ЭРХПГ. Для оценки сложности предстоящего вмешательства считаем целесообразным применение шкалы градации сложности эндоскопических вмешательств Cotton, согласно которой ЭРХПГ имеет уровень сложности от 1 до 4. Другой важный фактор, который влияет на успех выполняемой манипуляции, — это общее состояние пациента. Для градации пациентов по тяжести состояния и оценки вероятности развития осложнений применима классификация Американского общества анастезиологов.

Результаты. Всем пациентам выполнены ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Литоэкстракцию, литотрипсию либо стентирование холедоха выполняли в зависимости от характеристик ХЛ, анатомических особенностей перипапиллярной области, взаимоотношений конкрементов и ширины дистального отдела желчного протока, а также общего состояния пациента. У 48 пациентов со «сложным» ХЛ с высоким уровнем сложности вмешательства и риском развития осложнений лечение ХЛ выполнили этапно. Установка билиарного стента в качестве первого этапа позволила избежать экстренных оперативных вмешательств и выполнить отсроченную литоэкстракцию после стабилизации состояния.

Выводы. Этапная тактика лечения больных старческого возраста со «сложным» ХЛ и выраженной сопутствующей патологией является оптимальным и безопасным вариантом.

***

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ PT1A-B-КАРЦИНОМ ЖЕЛУДКА

Крайнова Е.А., Чаморовская А.Б., Кесельман Д.И., Куваев Р.О.

Областная клиническая онкологическая больница, Ярославль, Россия

Введение. Рак желудка (РЖ) — это гетерогенная группа карцином с неблагоприятным в целом прогнозом, который зависит от стадии и наиболее благоприятен при ранних поверхностных формах. Установлены независимые факторы риска метастазирования: размер опухоли, гистологический тип и вовлеченность лимфоваскулярной инвазии. Обнаружение лимфоваскулярной инвазии было подтверждено как наиболее важный фактор риска для узловых метастазов при раннем раке [1].

Цель исследования — изучить клинико-морфологические особенности поверхностного pT1-рака желудка (РЖ) с локализацией в теле и антральном отделе желудка.

Материал и методы. Гистологические препараты хирургического и эндоскопического материала поверхностного Т1a-b-РЖ с 2006 по 2016 г. 138 случаев: эндоскопия — 51, хирургия — 87.

Техника подготовки гистологического материала эндоскопических резекций/диссекций проводилась по современным европейским рекомендациям [2]. В исследование были взяты только эпителиальные спорадические злокачественные (инвазивные) опухоли, дистальный (некардиальный) тип — тело, антрум. Уточнялись выживаемость, мультицентричность опухолей, гистологический тип, стадия TNM с подкатегорий японской классификации [3], степень дифференцировки опухолей G1-4, ИГХ-исследование с антителом D2-40 (пример). Статистическая обработка полученных данных производилась при помощи программы «StatSoft, Inc.» (2011) Statistica (data analysis software system), version 10.

Результаты. Отсутствие лимфоваскулярной инвазии имеет прямую корреляцию с m2-стадией. Наличие лимфоваскулярной инвазии не коррелирует ни с одним из гистологических типов вне зависимости от степени дифференцировки.

Выводы. РЖ с инвазией в пределах собственной пластинки слизистой оболочки может быть явным критерием отсутствия метастазов после эндоскопических операций, что закономерно; при этом оценка гистологических типов, вероятно, не влияет на критерии эндоскопической курабельности.

Литература/References

1. Gresta LT, Rodrigues-Júnior IA, de Castro LPF, Cassali GD, Cabral MMDA. Assessment of vascular invasion in gastric cancer: A comparative study. World J Gastroenterol 2013; 19(24): 3761-3769. Available from: URL: http://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v19/i24/3761.htm DOI: http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v19.i24.3761</li>
2. Pimentel-Nunes Pedro et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Endoscopy 2015; 47: 829–854 DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1392882</li>
3. Nagata K, Shimizu M. Pathological evaluation of gastrointestinal endoscopic submucosal dissection materials based on Japanese guidelines. World J Gastrointest Endosc 2012; 4(11): 489-499. Available from: URL: http://www.wjgnet.com/1948-5190/full/v4/ i11/489.htm DOI: ttp://dx.doi.org/10.4253/wjge.v4.i11.489

***

ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА СКРИНИНГА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

Камалетдинова Ю.Ю., Аюпов Р.Т., Хисамутдинова Р.И., Сафуанов А.А.

ГАУЗ «Республиканский онкологический диспансер» Минздрава Республики Башкортостан, Уфа, Россия

Введение. Колоректальный рак (КРР) — широко распространенная во всем мире патология. Ежегодная заболеваемость достигает 1 млн случаев, при этом КРР занимает второе место по ежегодной смертности, которая превышает 500 тыс. случаев в год. Более чем в 50% случаев КРР диагностируется в 3-й или 4-й стадии. В структуре заболеваемости в Республике Башкортостан в 2017 г. удельный вес колоректального рака составил 13,3%, он вышел на первое место [1]. В 2018 г. в Республике Башкортостан (Уфа) внедрен пилотный проект по раннему выявлению колоректального рака (приказ от 20.12.17 №3289 МЗ РБ).

Цель исследования — изучить первые результаты пилотного проекта скрининга колоректального рака в Республике Башкортостан за 2018 г.

Материал и методы. Скрининг осуществлялся в два этапа: I этапом в рамках диспансеризации взрослого населения в возрасте от 49 до 73 лет проводился иммунохимический анализ кала на скрытую кровь. На II этапе пациентам с положительном результатом теста (>100 нг/мл) назначалась колоноскопия. В Республике Башкортостан на 2018 г. планировалось провести на I этапе скрининга 78 958 иммунохимических анализов кала на скрытую кровь, выполнено 78 616 (99,6%). Эндоскопическое исследование на II этапе скрининга выполнено 4698 (66,2%) пациентам.

Результаты. В группе пациентов, которые прошли I этап скрининга (78 616 человек), положительный результат иммунохимического теста был получен в 7093 (9%) случаях. Все они были направлены на II этап скрининга. Из них 4698 (66,2%) пациентов прошли скрининговую колоноскопию. В результате эндоскопического обследования эпителиальные образования толстой кишки выявлены у 1503 (31,9%) пациентов. Колоректальный рак диагностирован у 251 (5,3%) пациента. Неспецифический язвенный колит диагностирован у 20 (0,3%) пациентов. По итогам за 2018 г. увеличился процент раннего выявления колоректального рака в сравнении с 2017 г.: прямой кишки — с 13,7 до 30,6%, ободочной кишки — с 2,2 до 34,6%.

Выросло количество пациентов, у которых рак выявлен на 1—2-й стадии: 1-я стадия — с 15% (2017) до 21% (2018), 2-я стадия — с 32% (2017) до 45% (2018).

Выводы. Увеличение показателей раннего выявления КРР доказывает эффективность пилотного проекта в Уфе. Необходимо формирование центров статистики, которые будут заниматься сбором и обработкой информации полученной в результате проведения скрининга КРР.

Литература/References

1. Аюпов Р.Т. Колоректальный рак в Республике Башкортостан: состояние проблемы, пути решения. Магистерские диссертации: новое время и старые проблемы. Сборник статей. 2017; 129-143.

***

Распространенность аденом толстой кишки у бессимптомного населения Ярославля в разных возрастных группах

Гвоздев А.А.¹, Саприцкий А.В.¹, Короткова А.Н.²

¹ГБУЗ ЯО «Клиническая больница №10», Ярославль, Россия;

²Кафедра хирургии ИПДО Ярославского государственного медицинского университета, Ярославль, Россия

Введение. Колоректальный рак (КРР) в России занимает третье место по распространенности среди всех злокачественных новообразований с ростом заболеваемости на 30% за последние 10 лет. В отсутствие специальных скрининговых программ КРР в России колоноскопию (Кс) можно рассматривать как элемент оппортунистического скрининга КРР. В странах Европы и США скрининг КРР начинается с 50 лет, в России этот возраст пока не определен. Оценить качество проведенных Кс у бессимптомного населения позволяет показатель выявления аденом (ADR).

Цель и задачи — оценить распространенность аденом толстой кишки у бессимптомного населения Ярославля, дать качественную оценку возможностей Кс по выявлению аденом толстой кишки в разных возрастных группах.

Материал и методы. Ретроспективный анализ 1000 Кс, выполненных на базе эндоскопического отделения ГБУЗ ЯО «КБ №10» в период с 2016 по 2018 г. Критерии включения: отсутствие жалоб, достижение купола слепой кишки, время выведения ≥6 мин, подготовка раствором ПЭГ ≥6 баллов по Бристольской шкале. Критерии исключения: имеющийся КРР, радикальное лечение по поводу КРР в анамнезе, ВЗК, направление на полипэктомию. 363 Кс подошли по всем критериям и подвергнуты дальнейшему анализу. Все Кс выполнены в белом свете колоноскопами стандартного разрешения. Выделены две группы: 1-я группа (n=57) в возрасте 40—49 лет (18 мужчин и 39 женщин, средний возраст 45,3 года); 2-я группа (n=306) в возрасте от 50 лет и старше (72 мужчины и 234 женщины, средний возраст 65,6 года). Рассчитывались расширенный показатель выявления аденом (ADR+), показатель выявления зубчатых аденом (sADR), показатель выявления аденом (ADR). Статистический анализ проводился с использованием критерия χ² Пирсона.

Результаты.

Таблица. Распространенность аденом толстой кишки в исследованных группах.

Группа	Аденомы + зубчатые аденомы		Зубчатые аденомы		Аденомы		Нет аденом
	Количество	ADR+, %	Количество	sADR, %	Количество	ADR, %	Количество
1-я (n=57)	21	36,8	6	10,5	15	26,3	36
2-я (n=306)	109	35,6	21	6,8	88	28,7	197

Аденомы размером до 0,5 см были выявлены в 53% случаев, до 1 см — в 46%, до 2 см — в 18%, до 3 см — в 5%. ADR для 1-й и 2-й групп составил 26,3 и 28,7% соответственно, статистически достоверной разницы при сравнении двух групп получено не было (χ²=0,819; p=0,664).

Выводы. Распространенность аденом толстой кишки в исследованных группах высокая и не имеет статистически достоверной разницы. По результатам нашего исследования скрининг КРР в России может быть рекомендован с 40—45 лет.

***

Blind Loop Syndrome. The Treatment with the Placement of OVESCO Clips

Eisen Mart Olafovich

North Estonia Regional Hospital, Tallinn, Estonia

Objectives — the presence of «blind loop» syndrome (BLS) occurs as a late complication of gastric surgery, after Roux-en-Y gastrectomy. BLS develops due to distended afferent loop (AL), which compress the efferent loop and intestine beside the AL. Therefore the passage from esophagus to the efferent loop (EL) is difficult.

An assumption was stated that the reduction of the AL volume and subsequent decompression to this, could be achieved by non-surgical method. The purpose was to assess the effectivess of placement OVESCO clips in decompression of dilated AL.

Material and methods. The OVESCO clips were used in 3 patients: male 72 and females 62 and 81 year after the Roux-en Y with late onset of complaints. All the patients had chronic complaints: pain, nausea, fullness, vomiting, weight loss. asthenia, fatique etc.

For the male 7 clips in 2 sessions, female 62 years old 7 clips in 2 sessions and the female 81 years old 5 clips in 1 sessions, were placed.

Results. In male the reduction of the AL was achieved from the 12 to 6 cm with leave of complaints. In female 62 the second placement and the female 81 the first placement of clips resulted with complete disappearing all complaints. Altogether in male 7 clips, in female 62 7 clips and female 81 in 1 sessions 5 clips were placed.

Conclusion. The reduction of AL volume and subsequent improvement was obtained. In treatment with OVESCO is important the use not less than 5—7 clips, for the achievement of healing with good quality of life (QL).

Placement of OVESCO clips appears promising technique that may offer successful palliation for patients with BLS and deserve an attention as an alternative to surgical solution.

***

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ АНАСТОМОЗОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВАКУУМНО-АСПИРАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ

Старков Ю.Г., Джантуханова С.В., Замолодчиков Р.Д., Воробьева Е.А., Лаврентьева В.Ю.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Несостоятельность анастомозов верхних отделов ЖКТ возникает в 3—25% наблюдений и осложняется быстро развивающимися и трудно поддающимися консервативной терапии осложнениями. Истощенное состояние пациентов не позволяет прибегнуть к «агрессивной» хирургической тактике и провести повторную реконструктивную операцию. В подобных условиях приоритетным направлением является новейшая внутрипросветная технология — эндоскопическая вакуумно-аспирационная терапия (ВАТ).

Цель исследования — продемонстрировать возможности вакуумно-аспирационной терапии в устранении несостоятельности анастомозов верхних отделов ЖКТ в рамках комплексного хирургического лечения.

Материал и методы. В период с 2015 по 2018 г. на базе хирургического эндоскопического отделения ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» пролечены 12 пациентов с несостоятельностью анастомозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта, возникших в раннем послеоперационном периоде на 6—7-е сутки после проведенных операций. Среди них 3 пациента перенесли расширенную гастрэктомию с еюногастропластикой, 4 пациента — субтотальную эзофагэктомию с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой, 1 пациент перенес проксимальную резекцию желудка и нижней трети пищевода с еюногастропластикой, 2 пациента — резекцию пищевода с пластикой желудочной трубкой. Еще 2 пациентам выполнена повторная резекция желудка с резекцией эзофагогастроанастомоза и еюногастропластикой. У всех пациентов консервативная терапия не дала положительного эффекта. На 14—15-е сутки после операции подключали ВАТ. Вакуумно-аспирационная система представляет собой губчатую систему в форме цилиндра с открытыми сообщающимися ячейками, применяемую в лечении раневых инфекций. Систему монтировали на желудочном зонде с фиксацией 2 швами. Установку системы к области несостоятельности выполняли под эндоскопическим контролем и подключали к вакуумному аспиратору.

Результаты. У 11 пациентов получен клинический успех в виде полного закрытия несостоятельности анастомоза. У 1 пациента к окончанию эндоскопического лечения в области несостоятельности образовалась отграниченная полость, заполненная грануляциями.

Выводы. Эндоскопическая ВАТ — перспективный минимально инвазивный метод, характеризующийся высоким уровнем клинического успеха в случае применения в рамках комплексного лечения несостоятельности анастомозов верхних отделов ЖКТ.

***

МИКРОБИОЦЕНОЗ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ. ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЗАБОРА МАТЕРИАЛА ИЗ ЖЕЛУДКА ДЛЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Кошурникова А.С., Бокова Т.А., Терещенко С.Г.

ДГКБ им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Введение. По данным ВОЗ, 1,9 млрд людей имеют избыточную массу тела, из них 600 млн — ожирение. Обсуждается роль микробиоты ЖКТ в регуляции обменных процессов в организме.

Цель исследования — оценить морфофункциональное состояние, микробиоту желудка у детей c ожирением с применением эндоскопических методов забора биоматериала.

Материал и методы. Обследованы 164 ребенка 7—17 лет. Основная группа — 85 детей с ожирением, группа сравнения — 79 детей с нормальной массой тела. Эзофагогастродуоденоскопий с биопсией из антрального отдела желудка было выполнено у 164 пациентов, дополнительно у 40 детей был  выполнен забор пристеночного биологического материала из антрального отдела желудка по разработанной методике (патент №2578381). Затем выполнено патоморфологическое исследование биоптатов и микробиологическое исследование биоматериала.

Результаты. Частота воспалительных изменений желудка в обеих группах одинаковая (93—95%). У детей основной группы выявлен чаще дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) 38 и 11%; р<0,05. Хронический гастрит слабой степени активности — 66 и 68%, умеренной — 16 и 32%, высокой — 18 и 0%. Обсемененность Н. pylori чаще в основной группе — 52 и 32%; р<0,05. Методом аппликации высевались разнообразные микроорганизмы: S. heamolyticus — 77 и 22%; A. lwoffii — 31 и 0%; E. coli — 38 и 0%; р<0,05; Candida — 62 и 44%; Str. D — 85 и 33%; р<0,05; анаэробные микроорганизмы — 69 и 56%; р>0,05; нормальная микрофлора желудка Е. faecium — 31 и 44%; р>0,05; Lactobacterium 12 и 56% и Bifidobacterium 15 и 61%; р<0,05. При посеве биоптата в основной группе выявлены S. heamolyticus — 61 и 11%; р<0,05; Candida — 23 и 22%; р>0,05; анаэробные микроорганизмы чаще выявлены в группе сравнения — 23 и 56%; р>0,05.

Выводы. Частота воспалительных изменений желудка в обследованных группах одинаковая — 93—95%. В основной группе чаще регистрируется ДГР. Независимо от массы тела у детей преобладает гастрит слабой степени активности — 66 и 68%, умеренная степень чаще регистрируется у детей с нормальной массой тела — 16 и 32%, высокая у детей с ожирением — 18%. В основной группе обсемененность Н. pylori в 1,5 раза чаще — 52 и 32%, достоверно чаще 1-й и 2-й степени, 3-я степень регистрируется с одинаковой частотой в обеих группах. У детей с ожирением со слизистой желудка чаще высеваются Staphylococcus, Streptococcus, Acinetobacter, Candida, имеется снижение высева индигенной микрофлоры: Lactobacterium — 12 и 56%, Bifidobacterium — 15 и 61%. Показано преимущество аппликационного способа, который позволил получить разнообразный видовой состав микробиоты желудка.

***

ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ВЫПОЛНЕНИЯ КОЛОНОСКОПИИ НА БАЗЕ ГОРОДСКОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЦЕНТРА МБУЗ КДЦ «ЗДОРОВЬЕ» В РОСТОВЕ-НА-ДОНУ

Абоян И.А., Ильяшенко М.Г., Мамедов Э.Н., Мамедова Е.Б.

МБУЗ КДЦ «Здоровье», Ростов-на-Дону, Россия

Введение. В 2016 г. на базе МБУЗ КДЦ «Здоровье» с целью централизации эндоскопической службы города открыт Городской эндоскопический центр (ГЭЦ), включающий 15 эндоскопических кабинетов. Нагрузка ГЭЦ около 30 000 эндоскопических исследований в год, которые осуществляются с использованием видеоэндоскопических систем. В структуре ГЭЦ работают 17 врачей высшей и первой категории, 2 к.м.н., главный внештатный специалист Управления здравоохранения Ростова-на-Дону по эндоскопии. Врачи ГЭЦ ежегодно принимают участие в крупных эндоскопических научных форумах России и Европы, а также являются организаторами научных мероприятий. Все специалисты Центра неоднократно становились участниками образовательных проектов QuaCol и StandUp, а в 2018—2019 гг. сотрудники ГЭЦ стали участниками научного проекта QuaCol-II.

Цель исследования — внедрение и анализ критериев качества выполнения колоноскопии на базе ГЭЦ МБУЗ КДЦ «Здоровье».

Материал и методы. Внедрены оценка критериев качества выполнения колоноскопии (ADR, CIR, CWT, Бостонская шкала оценки подготовки толстой кишки к колоноскопии), 100% двухэтапная подготовка толстой кишки к колоноскопии, стандартизация протоколов и используемой терминологии, «точки» фотофиксации и единый фотоархив результатов исследования, внутренний аудит работы сотрудников. Используются современные технологии, современные классификации, анестезиологическое пособие, СО₂, пеногасители, спазмолитики.

Результаты. На базе ГЭЦ внедрены критерии качества проведения колоноскопии, организованы единые стандарты подготовки, проведения и оценки колоноскопии. Представлена положительная динамика колоноскопий относительно общего количества эндоскопических исследований, динамика амбулаторных полипэктомий и положительная динамика колоноскопий с анестезиологическим пособием за период 2014—2018 гг. Представлен сравнительный анализ критериев качества колоноскопии: ADR в 2017 и 2018 г. в ГЭЦ составил 23 и 27% соответственно, CIR вырос с 83 до 86%, CWT возросло в среднем с 4—6 до 8—10 мин, а количество адекватных подготовок возросло с 70 до 90%.

Выводы. На базе ГЭЦ МБУЗ КДЦ «Здоровье» внедрены критерии качества колоноскопии, что позволило улучшить индивидуальные показатели работы врачебного персонала, качество подготовки толстой кишки к колоноскопии и, как следствие, повысить выявление неоплазий толстого кишечника на более ранних сроках.

***

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ДЛЯ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

Морозов Д.М¹., Гвоздев А.А.²

¹ГБУЗ ЯО «ГБ №1», Рыбинск, Россия;

²ГБУЗ ЯО «Клиническая больница №10», Ярославль, Россия

Введение. Кровотечение из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода — ургентное состояние, летальность при котором в первые 6 нед составляет 10—20%. Риск повторного кровотечения при отсутствии мер профилактики доходит до 60%. В лечении кровотечений из ВРВ пищевода предполагается проведение как комплекса мероприятий, непосредственно направленных на достижения гемостаза при остром кровотечении (первичная профилактика), так и мероприятий, направленных на профилактику рецидива кровотечения (вторичная профилактика).

Цель и задачи — оценить результаты внедрения методики эндоскопического лигирования для вторичной профилактики кровотечения из ВРВ пищевода.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 16 больных (5 мужчин и 11 женщин в возрасте от 31 года до 74 лет, средний возраст 43 года) с портальной гипертензией, осложненной кровотечением из ВРВ пищевода, проходивших лечение в ГБУЗ ЯО «ГБ №1» Рыбинска и ГБУЗ ЯО «КБ №10» Ярославля за период с мая 2017 г. по май 2019 г. Причины портальной гипертензии: в 1 случае подпеченочный блок, в 14 — внутрипеченочный (7 — алиментарный, 6 — вирусный, 1 — первичный билиарный цирроз). У всех пациентов в анамнезе имелось от 1 до 3 эпизодов кровотечения из ВРВ пищевода. При экстренной ЭГДС у всех пациентов диагностировано ВРВ пищевода три степени по Soehendra/Binmoeller (1997), у 11 — изолированное, у 5 — комбинированные гастроэзофагеальные вариксы (GOV1). С целью вторичной профилактики через 1—3 сут от поступления выполнялось эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода по стандартной методике под в/в наркозом. Оценивались эффективность гемостаза, осложнения и летальность в раннем послеоперационном периоде и при динамическом наблюдении в сроки от 1 до 24 мес.

Результаты. Всего выполнено 35 сеансов лигирования (однократно — 5 больным, 2 сеанса — 5, 3 сеанса — 4, 4 сеанса — 2), гемостаз достигнут у всех 16 пациентов. Целью последующих лигирований была полная эрадикация ВРВ пищевода, у 6 пациентов она была достигнута. При ЭГДС через 1 мес у всех 15 пациентов отмечалось уменьшение ВРВ с 3-й до 2-й стадии, признаков кровотечения не было. Вследствие прогрессирования основного заболевания умерли 4 человека в сроки от 8 до 24 мес (3 пациента от печеночной недостаточности, 1 больной с метастатическим поражением печени — от основного заболевания). Таким образом, эффективность лигирования в качестве вторичной профилактики кровотечения составила 100%, осложнений и послеоперационной летальности не отмечено.

Выводы. Первый опыт продемонстрировал высокую эффективность осваиваемой методики в качестве меры вторичной профилактики кровотечения из ВРВ пищевода. Методика лигирования ВРВ пищевода относительно проста в освоении, имеет высокую клиническую эффективность, экономически оправдана и в части случаев позволяет добиться полной эрадикации ВРВ пищевода.

***

ДИАГНОСТИКА H. PYLORI-АССОЦИИРОВАННОГО ХРОНИЧЕСКОГО АТРОФИЧЕСКОГО ГАСТРИТА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ НА ПРИМЕРЕ ЖИТЕЛЕЙ ТОМСКА И ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Ли Н.А., Белобородова Е.В., Пурлик И.Л., Дмитриева А.И.

ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер», Томск, Россия

Введение. Рак желудка — актуальная проблема для Томской области. Атрофический гастрит (АГ) — предраковое заболевание, которое протекает бессимптомно.

Цель исследования — оптимизировать диагностику атрофического гастрита для лечения и наблюдения пациентов из группы риска развития рака желудка на территории Томска и Томской области.

Задачи — проанализировать специфичность эндоскопических маркеров, свидетельствующих о наличии атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии в слизистой оболочке желудка, с использованием высокотехнологичных методов эндоскопии в сопоставлении с данными морфологии.

Материал и методы. В исследование включены 80 человек обоих полов в возрасте от 40 до 60 лет с пониженным уровнем пепсиногена I (ПГ-I) и положительным титром антител к H. pylori в сыворотке крови.

Результаты. Пациенты с уровнем ПГ-I 20—30 мкг/л и ниже выделены в группу риска:

— при осмотре в белом свете данные за атрофические и метапластические изменения у пациентов из группы риска были выявлены только в 10% случаев, при осмотре с высоким разрешением, в режиме NBI и после проведения хромоскопии — очаги атрофии, метаплазии и дисплазии диагностировались в 100% случаев;

— при первичном скрининге рака желудка в условиях сниженного ПГ-I у 80% обследованных была выявлена 3-я стадия АГ по OLGA-system, в 37% случаев диагностирована дисплазия, в 6 из которых — дисплазия тяжелой степени.

Выводы. Высококвалифицированные эндоскопические и морфологические исследования у пациентов со сниженным ПГ-I — эффективный метод диагностики предопухолевой патологии желудка.