Рак желудка (РЖ) — это гетерогенная группа карцином с плохим в целом прогнозом, который зависит от стадии и представляется наиболее благоприятным при ранних поверхностных формах. Понятие «поверхностный» гастроинтестинальный рак определяется как инвазивный рак с ростом в пределах слизистого и подслизистого слоев. Поверхностные карциномы соответствуют T1 карциномам по классификации TNM 8-го издания [1].

Выявление рака желудка на ранней стадии позволяет проводить органосохраняющее эндоскопическое лечение, не приводящее к инвалидизации пациентов. По средним общемировым данным, 10-летняя выживаемость пациентов составляет около 90% [2].

Завершающим важным этапом лечения является гистологическое исследование материала эндоскопической диссекции с изучением в том числе горизонтальных и вертикального краев резекции и заключением о резектабельности материала (рис. 1, 2).

По всем случаям патологоанатом оценивает гистологический тип опухоли. Существует несколько патогистологических систем классификации для диагностики рака желудка. По-прежнему неясно, какая система классификации предоставляет самую верную информацию, поэтому ее выбор в рутинной работе может варьировать. В дополнение к на-иболее используемому классу систем, таких как классификации P. Lauren [3] и ВОЗ [4], другие авторы попытались охарактеризовать и классифицировать рак желудка на основе микроскопической морфологии и применительно к клиническому результату.

Самая распространенная классификационная система — система ВОЗ не учитывает особенности гистогенеза и дифференцировки и включает 5 основных гистологических типов карцином — папиллярную, тубулярную, муцинозную, слабокогезивную и смешанную карциномы, а также около 10 редких подтипов. Считается, что папиллярные, тубулярные и муцинозные формы относятся к дифференцированным вариантам (высоко- или умеренно-, G1—G2), а разные формы слабокогезивного рака, включая перстневидно-клеточный, — к низко- или недифференцированному раку (G3—G4). Дифференцировка карцином желудка основывается на доле формирования железистых структур (высоко/G1 — более 95%; умеренно/G2 — 50—95%; низко/G3 — менее 50%), в недифференцированных (или мелкоклеточных) карциномах G4 отсутствует формирование железистых (тубулярных, папиллярных) структур на всех участках.

Наличие в гистологическом материале лимфоваскулярной инвазии подтверждено как наиболее важный прогностический признак и фактор риска для метастазирования в лимфатические узлы при раннем раке желудка [5—9]. При его обнаружении должен решаться вопрос о дальнейшем применении хирургического метода лечения вне зависимости от резектабельности опухоли.

В настоящее время нет полной ясности в вопросе о связи лимфоваскулярной инвазии с гистологическим типом опухоли по классификации ВОЗ и степенью дифференцировки — G1—G4. В руководстве D. Allen [10] упоминается о выявленных «парадоксальных» закономерностях, связанных с лучшим прогнозом при раннем диффузном раке, чем при интестинальном типе с выявленной инвазией в сосуды. Есть также упоминание о том, что ранних раков из общего числа карцином желудка около 10%, тем не менее они имеют высокую долю лимфоваскулярной инвазии (25%). H. Yu и соавт. [11] говорят о худшем прогнозе при «ранних» раках папиллярного строения, чем при тубулярных аденокарциномах.

N. Oue и соавт. [12] утверждают, что рак желудка — гетерогенное заболевание с различными фенотипами, и учитывают возможность разделения карцином желудка на кишечный и желудочный типы.

В литературе [13—15] описывается все больше случаев ранних раков желудочного фенотипа и иммунофенотипа, таких как аденокарцинома пилорических желез с преимущественной локализацией в теле желудка, карцинома из фундальных желез. По некоторым данным, более плохой прогноз и наличие метастазов в лимфатические узлы имеют корреляцию с локализацией в проксимальных анатомических отделах желудка, включая тело и угол.

Цель исследования — усовершенствование гистологической диагностики поверхностных карцином желудка и выявление возможной связи гистологического строения опухоли и локализации ее в двух типах слизистой оболочки (тело, антрум) с лимфоваскулярной инвазией.

Проанализировано 135 послеоперационных случаев спорадического рака желудка с инвазией в пределах слизистого pT1a и подслизистого слоев pT1b по системе TNM в отсутствие метастазов в лимфатические узлы. Оценивали гистологические архивные материалы после хирургических операций (резекция желудка, гастрэктомия) — 85 случаев и после эндоскопических операций (эндоскопическая резекция слизистой и подслизистая диссекция) — 50 случаев. Сравнивали ldt-группы РЖ с локализацией в антральном отделе желудка и теле (кислотопродуцирующий тип слизистой оболочки) желудка.

В соответствии с классификацией ВОЗ 2010 и TNM 8 использовали четыре степени гистологической дифференцировки опухолей:

1. Высокодифференцированные тубулярные аденокарциномы (G1), наличие в опухоли сформированных желез.

2. Высокодифференцированный папиллярный вариант (исследован отдельно).

3. Умеренно дифференцированные аденокарциномы (G2), формирующие тубулярные и ацинарные структуры, с умеренной клеточной атипией.

4. Низкодифференцированные аденокарциномы (G3) с наличием ацинарных или криброзных структур и выраженной клеточной атипией (рис. 3).

5. Недифференцированные карциномы (G4), опухоли с диффузным или солидным типом роста, включая перстневидно-клеточный вариант.

Уточнялось наличие инвазии в лимфатические сосуды с использованием иммуногистохимического метода моноклональным антителом Podoplanin (D2−40) на иммуностейнере автоматическом BenchMark XT («Вентана Медикал Системс С.А..», Франция) (см. рис. 3).

Статистическая обработка производилась при помощи программы Statistica 10 версия (StatSoft Inc., 2011 г.).

Данные результатов сравнения частоты выявления РЖ по локализации представлены в таблице.

Карциномы антрального отдела желудка выявлены как статистически значимо более частая локализация по сравнению с локализацией в теле желудка: χ² (df=1) 8,79, p=0,0030.

Поскольку инвазия в сосуды — один из самых важных факторов в отношении перспективы пациента, мы взяли этот показатель как основной и изучили методом непараметрической статистики (χ²Пирсона) корреляцию со следующими показателями: гистологический тип строения (3 варианта — тубулярный, папиллярный, общая группа низко- и недифференцированных карцином), степень дифференцировки по TNM 8 (4 группы — G1, G2, G3, G4) и локализация (2 варианта — тело и антрум).

Получены следующие результаты. Лимфоваскулярная инвазия статистически значимо выше в аденокарциномах с папиллярным вариантом строения: χ² (df=1) 6,79, p=0,0092. Остальные гистологические варианты, включая высокодифференцированные тубулярные, низко- и недифференцированные, не имели статистически значимых различий по этому критерию.

1. Лимфоваскулярная инвазия статистически значимо выше в умеренно- и низкодифференцированных G2, G3 аденокарциномах, чем в аденокарциномах G1 и G4: χ² (df=1) 8,63, p=0,0033.

2. Лимфоваскулярная инвазия статистически значимо выше в опухолях с локализацией в теле желудка, в участках кислотопродуцирующего типа: χ² (df=1) 10,45, p=0,0012.

Очевидно, что степень дифференцировки опухоли важна при оценке дальнейшего риска прогрессии, в то же время группа недифференцированных карцином не имеет корреляции с наличием лимфоваскулярной инвазии. Этот факт может свидетельствовать об эндоскопической резектабельности G4 карцином при ранних формах. Гистологические типы практически не играют роли при оценке риска развития лимфоваскулярной инвазии, за исключением папиллярного типа строения — с худшим, вероятно, прогнозом. Оценка гистологических типов больше важна при сравнении эндоскопической картины и типов рисунков строения. Аденокарциномы тела желудка, вероятно, имеют большую склонность к лимфоваскулярной инвазии по сравнению с локализацией опухоли в антральном отделе, это может подтверждать факт различия в канцерогенезе некоторых вариантов опухолей с преимущественной локализацией в теле желудка, более склонных к прогрессированию.

Изучение морфологии рака желудка при поверхностном опухолевом росте может наглядно демонстрировать этапы канцерогенеза с изучением фонового процесса и постканцерогенеза с учетом клинических данных. Исследуемые пациенты в целом имеют хорошие показатели выживаемости, как и описано при этих стадиях. Большинство пациентов не имеют опухоли с глубокой инвазией в подслизистый слой и метастазов в лимфатические узлы, а частота летальности 10% объясняется, вероятно, комбинацией множества неясных в настоящее время факторов. Необходимы дальнейшие уточнения гистологических критериев для выбора лечения в соответствии с локализацией опухоли, типом опухоли, степенью дифференцировки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Н., Е.К.

Сбор и обработка материала — Е.К.

Статистическая обработка — Л.Ш.

Написание текста — Е.К.

Редактирование — Е.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Крайнова Е.А. — https://orcid.org/0000-0001-7466-6751; e-mail: kraynova.ea@yandex.ru

Никонов Е.Л. — https://orcid.org/0000-0003-3021-6534

Шубин Л.Б. — https://orcid.org/0000-0003-4562-7731

Автор, ответственный за переписку: Крайнова Е.А. — e-mail: kraynova.ea@yandex.ru

Крайнова Е.А., Никонов Е.Л., Шубин Л.Б. Поверхностная карцинома тела желудка и лимфоваскулярная инвазия. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(4-5):22-26. https://doi.org/10.17116/dokgastro2019804-05122