Эндоскопическая служба МБУЗ «Клинико-диагностический центр «Здоровье» Ростова-на-Дону» создана в 1995 г., тогда же был открыт первый эндоскопический кабинет, в котором выполнялись исследования с использованием фиброволоконной оптики. Востребованность диагностических процедур с использованием эндоскопических методов среди населения города и области обусловила необходимость расширения данной службы, и к 2008 г. были открыты 5 эндоскопических кабинетов. В 2008 г. в эндоскопическом отделении МБУЗ «Клинико-диагностический центр «Здоровье» Ростова-на-Дону» внедрена видеокапсульная эндоскопия желудочно-кишечного тракта — единственное исследование, выполняемое в Ростове-на-Дону, которое позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки тонкого кишечника. С этого же года начато активное внедрение в работу отделения метода эндосонографии. К 2013 г. открыты уже 9 эндоскопических кабинетов, у жителей города появилась возможность эндоскопического обследования с использованием анестезиологического пособия. В 2016 г. на базе МБУЗ «Клинико-диагностический центр «Здоровье» Ростова-на-Дону» открыты «Центр детского здоровья» и 2 эндоскопических кабинета с возможностью проведения исследований с использованием анестезиологического пособия детскому населению города.
В сентябре 2016 г., согласно приказу Управления здравоохранения Ростова-на-Дону от 07.07.16 № 149, произошла централизация эндоскопической службы города и на базе МБУЗ «Клинико-диагностический центр «Здоровье» Ростова-на-Дону» был открыт городской эндоскопический центр — отдел эндоскопии (ГЭЦ). В составе ГЭЦ на сегодняшний день трудятся 17 высококвалифицированных специалистов высшей и I категории, владеющие всеми методами современной эндоскопии, а также главный внештатный специалист Управления здравоохранения Ростова-на-Дону по эндоскопии. Ежегодно в ГЭЦ выполняется около 30 000 амбулаторных диагностических и лечебных эндоскопических исследований, включая исследования с анестезиологическим пособием. В структуру ГЭЦ в настоящее время входит 8 кабинетов гастроскопии, 6 кабинетов колоноскопии, 1 кабинет детской гастроскопии, 1 кабинет детской колоноскопии, 2 кабинета бронхоскопии, кабинет для видеокапсульного исследования, кабинет эндосонографии. Кабинеты расположены в 5 районах города, работают в двухсменном режиме, что позволяет пациенту выбрать удобное время и место для проведения эндоскопического исследования. Эндоскопические исследования осуществляются с использованием видеоэндоскопических систем экспертного класса Olympus, Pentax, Fujinon с возможностью проведения ZOOM-эндоскопии, а также осмотра слизистой оболочки в режиме узкого светового спектра. Кроме того, применяются витальные красители, проводятся экспресс-тесты на наличие Helicobacter pylori, на определение лактазной недостаточности, дыхательный тест на наличие Helicobacter pylori, взятие биоптатов для проведения дальнейшего гистологического исследования.
Врачи ГЭЦ ежегодно принимают участие в эндоскопических научных форумах в России и странах Европы, проходят научные и практические стажировки в крупных медицинских центрах нашей страны и стран ближнего и дальнего зарубежья. Все специалисты центра неоднократно обучались в образовательных проектах QuaCol и StandUp, а в 2018—2019 гг. сотрудники центра вошли в группу непосредственных участников научного проекта QuaCol-II.
Сотрудники ГЭЦ на базе МБУЗ «Клинико-диагностический центр «Здоровье» Ростова-на-Дону» проводят собственные научно-практические конференции и тренинги для врачей-эндоскопистов и среднего медицинского персонала города и области с привлечением ведущих специалистов клиник Москвы и Санкт-Петербурга. Благодаря мастер-классам и прямым трансляциям из операционных данные мероприятия имеют не только теоретическое, но и практическое значение.
Участие сотрудников ГЭЦ в научных форумах, а также мониторинг актуальных эндоскопических рекомендаций обусловили пересмотр применяемых критериев оценки качества и внедрение новаций в проведение колоноскопии на базе МБУЗ «Клинико-диагностический центр «Здоровье» Ростова-на-Дону».
За основу взяты рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE). Рабочая группа ESGE в 2012 г. предложила основные критерии качества выполнения скрининговой колоноскопии, к которым относятся: оценка качества подготовки толстой кишки к исследованию, частота достижения купола слепой кишки, время выведения эндоскопа от купола слепой кишки до анального канала, количество аденом, обнаруженных при исследовании.
Цель исследования — внедрение критериев и анализ качества выполнения колоноскопии в городском эндоскопическом центре МБУЗ «Клинико-диагностический центр «Здоровье» Ростова-на-Дону».
Во втором полугодии 2017 г. в ГЭЦ МБУЗ «Клинико-диагностический центр «Здоровье» Ростова-на-Дону» внедрена оценка качества выполнения колоноскопии с помощью ряда критериев.
Adenoma Detection Rate (ADR) — показатель выявления аденом, представляющий собой отношение числа колоноскопий, при которых обнаружена одна или несколько аденом, к общему числу выполненных колоноскопий. Диагноз должен быть подтвержден гистологически [1]. Оптимальное значение показателя — более 20% [2]. Высокий уровень выявления аденом врачами-эндоскопистами напрямую связан со снижением риска развития колоректального рака как в правых, так и в левых отделах толстой кишки, независимо от гендерной принадлежности пациентов [3]. Удаление аденом толстой кишки, по данным американских и британских исследований скрининга рака толстой кишки, снижает риск последующего развития колоректального рака [4]. В 2014 г. опубликованы данные научных исследований, которые показали, что увеличение ADR всего на 1% снижает заболеваемость раком толстой кишки на 3% и смертность от него на 5% [3].
Cecal Intubation Rate (CIR) — показатель интубации слепой кишки, отражающий долю колоноскопий, при которых эндоскоп заводится в купол слепой кишки. При этом обязательным условием является наличие фотографий илеоцекального клапана и устья червеобразного отростка. CIR, согласно рекомендациям ESGE, должен составлять более 90% и подтверждаться наличием фотодокументации основных анатомических ориентиров слепой кишки [1]. Основа скрининговой колоноскопии — это полный осмотр толстой кишки [5]. Доказано, что высокий уровень интервального проксимального рака толстой кишки связан с низким показателем CIR [6]. В ГЭЦ при выполнении колоноскопии обязательным условием является осмотр слизистой оболочки терминальных отделов подвздошной кишки.
Colonoscopy Withdrawal Time (CWT) — это время выведения эндоскопа из купола слепой кишки до анального канала, которое необходимо для того, чтобы детально осмотреть все отделы толстого кишечника с целью визуализации эпителиальных образований — колоректального рака и аденом. Согласно рекомендациям ESGE, показатель CWT, который обязательно следует измерить, в более чем в 90% случаев должен составлять больше 6 мин [1]. В 2006 г. проведено исследование, доказавшее, что врачи-эндоскописты, у которых CWT было выше 6 мин, обнаруживали большее количество эпителиальных образований толстой кишки по сравнению с теми специалистами, у которых CWT составляло менее 6 мин [7].
Quality of bowel preparation — уровень подготовки толстой кишки к колоноскопии. Согласно рекомендациям ESGE, этот критерий, который обязательно следует оценить, более чем в 90% случаев скрининговой колоноскопии должен быть адекватным [1]. Достаточная подготовка толстой кишки к колоноскопии — основополагающий фактор для ее высококачественного выполнения [5]. В ГЭЦ внедрено использование исключительно сплит-дозы препарата для подготовки толстой кишки к колоноскопии. Разработаны внутренние памятки с информацией о правилах приема препарата, соблюдении оптимального временного интервала между приемом препарата и началом проведения исследования, о диетических рекомендациях и двигательной активности пациента на этапе подготовки к исследованию, а также о рекомендациях при наличии частой задержки стула в анамнезе. Для оценки подготовки толстой кишки к колоноскопии используется Бостонская шкала.
В своей ежедневной практике врачи-эндоскописты выполняют скрининговые колоноскопии на видеоэндоскопических системах экспертного уровня, используют эндоскопы с высокой четкостью изображения (фирм Olympus, Pentax, Fujinon), СО2-инсуффляторы, водоструйные помпы для отмывания слизистой оболочки толстой кишки, применяют современные технологии: эндоскопию с высоким разрешением, хромоколоноскопию, узкоспектральную эндоскопию, увеличительную эндоскопию.
Внедрена стандартизация протоколов колоноскопии и используемой терминологии, создана единая база фотофиксации результатов исследования (фотоархив), определены стандартные «точки» фотофиксации, а именно: купол слепой кишки, устье червеобразного отростка, терминальный отдел подвздошной кишки, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, поперечная ободочная кишка, селезеночный изгиб, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка, прямая кишка, прямая кишка при инверсионном осмотре и все выявленные патологические участки. В описании эпителиальных образований толстой кишки используются современные классификации: Парижская классификация — для макроскопической классификации поверхностных эпителиальных образований; классификация S. Kudo — для описания ямочного рисунка поверхности; классификация Y. Sano — для описания капиллярного (сосудистого) рисунка поверхности, а также NICE-классификация — объединенная международная классификация поверхностного и капиллярного рисунков при узкоспектральном осмотре.
В ГЭЦ регулярно проводится внутренний аудит работы сотрудников согласно критериям качества и внутренним критериям работы центра. Сведен к необходимому минимуму перечень анализов и обследований перед эндоскопическими исследованиями с анестезиологическим пособием. Пациенты до 40 лет, не имеющие хронических заболеваний, предварительно сдают общий анализ крови, проходят электрокардиограмму и, в отсутствие существенных изменений в результатах обследований, могут получить консультацию анестезиолога непосредственно в день исследования. Пациенты старше 40 лет, пациенты с хроническими заболеваниями или пациенты, у которых обнаружены значительные изменения при обследовании, получают предварительно консультацию врача анестезиолога-реаниматолога. При необходимости, на усмотрение врача анестезиолога-реаниматолога, перечень анализов, обследований и консультаций у смежных специалистов может быть расширен. Перед проведением колоноскопии пациенты получают рекомендации по самостоятельному использованию ветрогонных лекарственных средств (пеногасителей) при подготовке к исследованию. Непосредственно перед проведением исследования предоставлена возможность введения спазмолитиков и анальгетиков. В качестве анестезиологического пособия используется препарат пропофол в дозе 150 мг.
Общее количество эндоскопических исследований в 2017 г. составило 29 243, в 2018 г. — 29 621. В 2017 г. на долю колоноскопий приходилось 20,7% (6038) от общего количества эндоскопических исследований, а в 2018 г. — 21,5% (6377), что за год составило прирост на 0,8% (рис. 1). 
Внедрение критериев качества выполнения колоноскопии позволило улучшить индивидуальные показатели работы врачебного персонала и показатели всего подразделения, качество подготовки к эндоскопическому исследованию и, как следствие, повысить уровень выявления эпителиальных образований толстого кишечника в более ранние сроки. Кроме того, внедрение критериев качества выполнения колоноскопии позволило выявить и слабые стороны в работе врачей-эндоскопистов, а значит, определило один из векторов развития главного ресурса — персонала эндоскопического центра — в будущем.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.А., М.И., Э.М., Е.М.
Сбор и обработка материала — М.И., Э.М.
Статистическая обработка данных — Э.М., Е.М.
Написание текста — Е.М.
Редактирование — И.А., М.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Абоян И.А. — https://orcid.org/0000-0002-2798-368Х
Ильяшенко М.Г. — https://orcid.org/0000-0002-3634-7933; e-mail: maha-03@mail.ru
Мамедов Э.Н. — https://orcid.org/0000-0001-9973-6912
Мамедова Е.Б. — https://orcid.org/0000-0001-6703-8175
Автор, ответственный за переписку: Ильяшенко М.Г. — e-mail: maha-03@mail.ru
Абоян И.А., Ильяшенко М.Г., Мамедов Э.Н., Мамедова Е.Б. Организация контроля качества выполнения колоноскопии в МБУЗ «Клинико-диагностический центр «Здоровье» Ростова-на-Дону». Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(4-5):62-67.