Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Взаимосвязь количества и типов гастроэзофагеальных рефлюксов с рационом питания у детей: корреляционный анализ

Г.В. Бородина^1,2, С.В. Морозов¹

¹ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Цель исследования — провести анализ взаимосвязи потребления питательных веществ у детей и подростков с наличием и типом гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) у детей и подростков.

Материал и методы. Материалом исследования явились данные обследования 219 детей, давших информированное согласие на обследование. Количество и тип ГЭР определены при помощи суточной пищеводной рН-импедансометрии (Ohmega, MMS, Голландия). Фактическое питание оценивалось методом частотного анализа при помощи стандартной прикладной программы. Проведен корреляционный анализ между показателями фактического питания и количеством эпизодов рефлюксов, их кислотностью и длительностью. Для анализа данных детей различных возрастных групп параметры фактического питания преобразовывались в процентное отклонение от рекомендованной нормы потребления. Для оценки взаимосвязи использован корреляционный анализ по Спирмену (Statistica 10, «StatSoft Inc.», США).

Результаты. Достоверная (р<0,05) обратная корреляционная зависимость выявлена между временем экспозиции кислоты (доля времени с рН менее 4) в нижней трети пищевода и потреблением ПНЖК (коэффициент корреляции R=–0,334), ω-3 ПНЖК (R=–0,33), ω-6 ПНЖК (R=–0,3), витамина А (R=–0,34), ниацина (R=–0,28) и аскорбиновой кислоты (R=–0,37).

Для количества кислых рефлюксов выявлена достоверная (р<0,05) прямая взаимосвязь с энергетической ценностью рациона (R=0,269), количеством белка (R=0,279), общего жира (R=0,272), общим количеством углеводов (R=0,152) и добавленного сахара (R=0,157).

Количество слабокислых рефлюксов не было взаимосвязано ни с одним из показателей фактического питания.

Количество некислых рефлюксов было ассоциировано с количеством ПНЖК (R=0,19), ω-6 ПНЖК (R=0,151), ω-3 ПНЖК (R=0,19), натрия (R=0,158), фосфора (R=0,166), витамина В1 (R=0,17), ниацина (R=0,19) и аскорбиновой кислоты (0,23).

Вывод. Выявлена взаимосвязь отдельных параметров фактического питания и данными суточной пищеводной рН-импедансометрии у детей и подростков.

***

Оценка эффективности терапии инфекции Helicobacter Pylori у детей с гастродуоденальными заболеваниями

Н.В. Куракова

БУ РДКБ МЗ ЧР, Чебоксары, Россия

У детей по рекомендациям российских экспертов, в связи с высоким уровнем резистентности H. pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина лучше использовать следующие схемы терапии первой линии: ИПП + амоксициллин + кларитромицин; ИПП + амоксициллин (или кларитромицин) + нифурател; ИПП + амоксицилин + джозамицин. Продолжительность лечения 10—14 дней. Уровень резистентности H. pylori к антибиотикам возрастает. В ряде регионов выявлена резистентность к кларитромицину более 15%. В большинстве регионов уровни антибиотикорезистентности неизвестны. Если эффективность тройной или более короткой терапии не доказана локальными исследованиями, экспертами рекомендовано: оценивать эффективность терапии; принимать меры, повышающие ее эффективность: квадротерпия с висмутом, продление терапии до 14 дней, назначение пробиотиков.

Цель исследования — оценить эффективность используемой схемы эрадикационной терапии.

Материал и методы. 35 пациентов в возрасте с 8 до 17 лет включительно с гастродуоденальными заболеваниями, ассоциированными с H. pylori. Диагностика H. pylori проводилась выявлением IgG к H. pylori в сыворотке крови. Схема лечения включала: ИПП 1мг/кг/сут + висмут 8 мг/кг/сут + амоксициллин 25 мг/кг/сут + нифурател 15 мг/кг/сут + пробиотик длительностью 14 дней. Успешность эрадикации оценивалась методами определения H. pylori в кале не ранее чем через 30 дней после завершения приема препаратов.

Результаты. 91% пациентов показали отрицательный анализ кала на антиген H. pylori.

Заключение. Оценка эффективности используемой эрадикационной терапии — «хорошо» по шкале, основанной на данных статистического анализа, представленной экспертами. Выбранная терапия эффективна, и можно продолжать ее применять.

***

Проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от типа рефлюкса

И.А. Зябрева, Г.С. Джулай

Тверской государственный медицинский университет, Тверь, Россия

Цель исследования — изучить проявления дисплазии соединительной ткани у больных с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в зависимости от типа рефлюкса.

Материал и методы. У 120 пациентов (мужчин — 41, женщин — 79) в возрасте от 23 до 78 лет (49,1±13,4 года) с ГПОД I—II степени, сопровождающимися гастроэзофагеальным (ГЭР) (35 больных в возрасте 52±13,4 года) или дуоденогастроэзофагеальным (ДГЭР) (85 больных в возрасте 48±13,3 года) рефлюксом, изучены признаки недифференцированной соединительнотканной дисплазии (СТД). Для выявления диспластозависимого фенотипа пациента использовался диагностический набор фенотипических и висцеральных признаков, предложенный Т.Е. Джулай (2016). Диспластозависимый фенотип устанавливался при условии наличия у пациента одновременно не менее 6 признаков СТД (Таболин В.А., Шабалов Н.П., 1984). Количественная оценка проявлений СТД осуществлялась в соответствии с рекомендациями Т.И. Кадуриной и Л.Н. Абакумовой (2010).

Результаты. Наличие диспластозависимого фенотипа было установлено у 60,8% (n=73) больных (ГЭР — 26%, ДГЭР — 74%) с малыми ГПОД.

Наиболее часто выявляемыми фенотипическими признаками СТД у обследованных пациентов были плоскостопие (в 43,3% случаев), варикозное расширение вен нижних конечностей (в 25,8%), миопия, астигматизм (в 49,2%), деформация позвоночника (кифоз, сколиоз, гиперлордоз) (в 24,2%), множественные пигментные пятна (в 40%), стрии (в 15,8%), дряблая, легко растяжимая кожа вне связи с изменениями массы тела (в 40,8%), келоидные послеоперационные и посттравматические рубцы (в 20%), кожные гемангиомы и ангиоэктазии (в 31,7%), грыжи паховые, передней брюшной стенки, включая послеоперационные, диастаз мышц передней брюшной стенки (в 30%), патологические состояния прикуса (в 27,5%). Частота встречаемости прочих признаков не превышала 15%.

В числе наиболее частых висцеральных проявлений СТД были недостаточность кардии (57,5% обследованных), висцероптоз (нефроптоз, гастроптоз, колоноптоз, гепатоптоз) (31,7%), долихосигма (23,3%), аномалии строения желчного пузыря (21,7%), кисты паренхиматозных органов (20,8%), «географический» язык (15,8%). Встречаемость дивертикулов пищеварительной трубки, дивертикулярной болезни ободочной кишки, мегаколона, гемангиомы печени, хористомы, дополнительной дольки селезенки, аномалий строения мочевыводящей системы, пролапса клапанов сердца и его малых аномалий строения, аномалий хода и строения сосудов не превышала 10,8%.

В среднем число фенотипических признаков у лиц с преобладающим ГЭР составило 8,11±2,55, а у пациентов с преобладанием ДГЭР — 8,01±1,04 балла (р=0,971); индекс выраженности фенотипических проявлений − 12,41±4,69 и 14,82±3,62 балла соответственно (р=0,685); индекс выраженности висцеральных проявлений − 6,01±3,41 и 14,99± 3,01 балла соответственно (р=0,05); суммарные индексы − 18,29±4,82 (I степень выраженности СТД) и 30,01±4,30 (II степень выраженности СТД) балла соответственно (р=0,073).

Вывод. Более чем половина больных с малыми ГПОД характеризутся наличием умеренно выраженного диспластикозависимого фенотипа с высокой частотой висцеральных проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани, наиболее выраженного при преобладании ДГЭР.

***

Helicobacter Pylori и дормантность

И.В. Маев, В.И. Решетняк

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

Основным местом обитания Helicobacter pylori у человека является желудок, где имеются все условия для его жизни, роста и размножения: температура +37^о C; наличие воды и питательных веществ; рН среды: 4,0—6,0; микроаэрофильные условия. В биопсийном материале слизистой оболочки желудка человека H. pylori в основном присутствует в спиралевидной форме в надэпителиальном слое слизи.

Стареющие клетки H. pylori или микроорганизмы, попавшие в неблагоприятные условия переживают дегенеративные изменения и трансформируются в дормантные и коккоидные формы, позволяющие им переживать экстремальные ситуации в организме человека при культивировании, а также выживать во внешней среде. Трансформация из спиралевидных форм в коккоидные первоначально сопровождается образованием С-образных и U-образных форм H. pylori. Последние являются промежуточным (переходным) состоянием между спиралевидными и коккоидными формами бактерий. Промежуточные и коккоидные формы теряют ферментативную активность и репродуктивную способность, у них редуцируется обмен веществ, происходит переход H. pylori в дормантное состояние. Дормантность — обратимое состояние клеток с низким уровнем метаболической активности, в котором они могут находиться длительное время без деления. Промежуточные и коккоидные формы в слизистой оболочке желудка или в культуре могут сосуществовать в различных соотношениях. Часть трансформируемых форм в популяции H. pylori являются дегенеративными, умершими клетками (вероятнее всего, это коккоидные формы), а часть — дормантными, обратимыми формами (вероятнее всего, это С-образные, U-образные формы).

Дормантные формы микроорганизма, попав в благоприятные условия, имеют возможность реверсии в вегетативную спиралевидную форму. Наличие повреждений в дормантных формах при «оживлении» требует определенных условий для предварительной репарации. Инициировать реверсию дормантных форм H. pylori в вегетативные спиралевидные формы способны феромоны (бактериальные цитокины), в частности resuscitation-promoting factor (Rpf) и некоторые белки теплового шока.

***

Повреждение слизистой оболочки желудка (СОЖ) у пациентов c системной красной волчанкой (СКВ) и антифосфолипидным синдромом (АФС)

Т.М. Решетняк¹, И.А. Дорошкевич², Н.И. Середавкина¹, Е.Л. Насонов¹, И.В. Маев³, В.И. Решетняк³

¹ФГБНУ «НИИР им В.А. Насоновой», Москва, Россия;

²ГБУЗ «ГП №36 ДЗМ», Москва, Россия;

³ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

Цель исследования — определить роль H. pylori и лекарственных препаратов в развитии повреждений СОЖ при СКВ и АФС.

Материал и методы. Проведено проспективное исследование, включающее 85 пациентов с СКВ и АФС: СКВ без АФС — 39, СКВ+АФС — 26, первичный АФС (ПАФС) — 20 пациентов. Всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией тела и антрального отдела СОЖ. Позитивность H. pylori в биоптате СОЖ оценивалась с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Антихеликобактерная терапия отсутствовала на момент включения в исследование.

Результаты. У пациентов с СКВ и АФС при ЭГДС выявлены следующие изменения СОЖ: антральный гастрит — у 82,4%, эрозии — у 24,7%, геморрагии — у 8,2%, пангастрит — у 8,2% пациентов. У пациентов с АФС при ЭГДС достоверно чаще обнаруживались множественные эрозии СОЖ, по сравнению с больными СКВ без АФС. Неизменная СОЖ была у 9,4% пациентов СКВ и АФС. H. pylori выявлялся у 77,6% обследованных пациентов. Частота выявления H. pylori на фоне приема глюкортикоидов (ГК), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с низкими дозами аспирина (АЦК), антикоагулянтов и АЦК составила 69,8%, 68,4%, 87,2% и 89,2% соответственно. Антикоагулянты и АЦК не влияли на частоту выявления в СОЖ H. pylori. При этом одновременный прием АЦК+НПВП приводил к снижению частоты выявления H. pylori в СОЖ у пациентов с СКВ и АФС. Антральный гастрит выявлялся достоверно чаще на фоне приема ГК, АЦК, НПВП, антикоагулянтов.

Заключение. У пациентов с СКВ и АФС отсутствует прямая корреляционная зависимость между выявленными изменениями в СОЖ и H. pylori. Прием ГК, АЦК, НПВП, антикоагулянтов у пациентов с СКВ и АФС ассоциируется с повреждением СОЖ. Отмечено более частое выявление H. pylori на фоне приема антикоагулянтов, АЦК. Прием ГК, НПВП приводит к снижению частоты H. pylori в СОЖ у пациентов с СКВ и АФС.

***

Клиническая характеристика гиперконтрактильного пищевода

Э.Р. Валитова, Л.Д. Фирсова, О.И. Березина, Ю.В. Эмбутниекс, Д.С. Бордин

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Гиперконтрактильный пищевод (ГП) — это первичное нейромышечное заболевание, которое характеризуется высокомощными сокращениями пищевода.

Цель исследования — выявить частоту встречаемости и охарактеризовать клиническую картину ГП.

Материал и методы. Было обследованы 237 пациентов, обратившихся в клинику с жалобами на дисфагию, ком в горле и/или боли в грудной клетке в период с января 2018 по декабрь 2019 г. Проведены ЭГДС, манометрия пищевода высокого разрешения, рентгеноскопия пищевода и суточный рН-мониторинг. Диагноз ГП был установлен при наличии перистальтических, но высокомощных сокращений (мощность сокращения более 8000 мм рт.ст./см²).

Результаты. ГП был выявлен у 10 из 237 пациентов, что составляет 4,2%. Большинство составляли женщины в возрасте от 53 до 80 лет. Одна больная жаловалась на ощущение кома в горле, один пациент — только на загрудинную боль некардиального генеза, 2 пациентки отмечали оба симптома, у 2 женщин загрудинная боль сочеталась с изжогой, у одной ком в горле сочетался с изжогой, у другой — с дисфагией. Наконец, 2 пациентки отмечали все 4 симптома. Таким образом, наиболее частыми симптомами были ком в горле (у 7 пациентов) и загрудинная боль некардиального генеза (у 7 пациентов). По данным ЭГДС у 5 пациентов регистрировали воспалительные неэрозивные изменения в пищеводе. Рентгеноскопия пищевода выявила патологию (диффузный эзофагоспазм) у 3 пациенток (все отмечали загрудинные боли некардиального генеза). По данным суточного рН мониторинга в 50% случаев регистрировался патологический гастроэзофагеальный рефлюкс. Шесть человек согласились пройти психодиагностическое тестирование, которое выявило дисфункцию вегетативной нервной системы, психическую фиксацию на симптомах или выраженную тревожность.

Заключение. ГП встречается с такой же частотой, что и у зарубежных исследователей. Заболевание проявляется загрудинной болью некардиального генеза и ощущением кома в горле. Требуется оценка психоэмоционального состояния пациентов и коррекция терапии.

***

Эрозии желудка: изменяется ли моторная функция желудочно-кишечного тракта

А.Э. Лычкова, С.Г. Хомерики, А.М. Пузиков

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования — исследование нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта при эрозиях желудка (ЭЖ).

Материал и методы. Исследование проведено на 36 больных, страдающих хроническими ЭЖ; средний возраст 36,5±7,8 года. В 19,9% ЭЖ сочетались с панкреатитом и холециститом, инвазия H. pylori обнаружена в 25% случаев, дискинезия желчевыводящих путей — у каждого 4-го больного; в 20,3% ЭЖ сочетались с дивертикулярной болезнью и сопутствующей диареей. Контрольную группу составили 10 больных язвенной болезнью желудка в возрасте 52,7±7,3 года.

Проводили электромиографию (ЭМГ) по стандартной методике. Из биоптата края ЭЖ готовили гистологические срезы и окрашивали гематоксилином и эозином; исследование стекол производили при увеличении х 240—500.

Результаты. Мощность тонических сокращений гладких мышц желудка составила 1,2150±0,0875 (увеличение на 47,2%, р<0,05), мощность фазных сокращений — 0,147±0,012 (увеличение на 46,9%, р<0,05), пропульсивная активность — 8,6±0,4 (увеличение на 4,1%, р>0,05).

Мощность тонических сокращений гладких мышц тонкой кишки составила 1,605±0,314 (снижение на 24%, р<0,05). мощность фазных сокращений — 0,105±0,012 (увеличение на 5%, р<0,05), пропульсивная активность — 15,3±0,8 (снижение на 23%, р<0,05)

При хронической ЭЖ выявляют зону фибриноидного некроза в собственной пластинке, деструкцию концевых отделов пилорических желез и гиперплазию клеток поверхностного эпителия.

Вывод. ЭМГ может быть применена при исследовании моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта при ЭЖ, пропульсивная активность желудка увеличена за счет раздражения подслизистого и связанного с ним интернейронами межмышечного нервного сплетения.

***

Влияние эрадикационной терапии Helicobacter pylori на состав микробиоты кишечника

Д.Д. Сафина¹, С.Р. Абдулхаков^1,2, М.И. Маркелова¹, Т.В. Григорьева¹, Е.А. Булыгина¹, С.Ю. Маланин¹, И.Ю. Васильев¹, М.Н. Синягина¹, Р.А. Абдулхаков²

¹ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Казань, Россия;

²ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», Казань, Россия

Введение. В настоящее время известно, что антибактериальная терапия может приводить к нарушению состава микробиоты кишечника, что может негативно отразиться на здоровье человека.

Цель исследования — определить влияние Helicobacter pylori и эрадикационной терапии на состав, функциональные характеристики и резистом микробиоты кишечника.

Материал и методы. Для анализа были использованы образцы кала 102 H. pylori-позитивных и 42 H. pylori-негативных пациентов. Образцы кала сразу после и через 1 мес после завершения эрадикационной терапии были собраны у 102 и 29 пациентов соответственно. Для изучения состава микробиоты кишечника был использован метод шотган-секвенирования (SOLiD 5500 Wildfire).

Результат. До начала эрадикационной терапии в микробиоте кишечника H. pylori-позитивных пациентов наиболее широко были представлены бактерии фил Firmicutes (58,52±21,48)%, Bacteroidetes (33,49±23,51%), Actinobacteria (3,08±6,34%), Proteobacteria (2,33±6,70%), Verrucomicrobia (0,89±2,43%), археи филы Euryarchaeota (0,76±2,16%). Сразу после эрадикационной терапии отмечалось: снижение относительной представленности бактерий фил Firmicutes, Verrucomicrobia, Actinobacteria, увеличение представленности бактерий филы Proteobacteria; снижение представленности лактат-продуцирующей, водород-утилизирующей, отдельных пропионат и бутират-продуцирующей бактерий (p<0,05); увеличение относительной представленности генов антибиотикорезистентности к препаратам групп линкозамидов (р=0,046), макролидов (р=0,00007), сульфаниламидов (р=0,038). Через 4 нед после завершения терапии отмечалась тенденция к возвращению к исходному микробному составу, однако представленность бактерий филы Actinobacteria, отдельных пропионат-продуцирующих бактерий оставалась более низкой, а представленность генов резистентности к линкозамидам и макролидам — более высокой по сравнению с исходным уровнем (p<0,05).

Заключение. Таким образом, эрадикационная терапия H. pylori оказывает выраженное влияние на состав, функциональные характеристики и резистом микробиоты кишечника. Некоторые изменения сохраняются спустя 1 мес после завершения терапии.

***

Давление покоя верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров в начале и в конце процедуры манометрии пищевода высокого разрешения

В.С. Кропочев, С.В. Морозов

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва, Россия

Введение. Измерение давления покоя нижнего (НПС) и верхнего (ВПС) пищеводных сфинктеров выполняется в начале процедуры манометрии пищевода высокого разрешения (МПВР). Однако оценка полученных данных не рассмотрена в текущей классификации нарушений моторики пищевода.

Цель исследования — сравнить результаты давления покоя ВПС и НПС в начале и конце исследования и провести анализ наиболее распространенных факторов, обусловливающих наличие различий.

Материал и методы. Запись давления покоя НПС и ВПС производилась в начале и в конце МПВР с использованием 36-канального твердотельного катетера UniTip, 10 Fr («Unisensor AG», США) и программного обеспечение Solar Gastro (MMS, Нидерланды). Для оценки психологического статуса использовалась шкала депрессии Бека 2 (BDI-II). Проведен корреляционный анализ Спирмена для выявления связи между изменением давления и полом, возрастом, BDI-II и наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Изменение давления было представлено как частное P2/Р1.

Результаты и обсуждение. В исследовании включены 84 пациента (31 мужчина и 53 женщин) в возрасте 48,5± 13,2 года. У 37 из них — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Выявлены отличия результатов измерения давления покоя ВПС в начале и в конце исследования: среднее давление в начале — 123,7±76,6 мм рт.ст., в конце — 87,9±64,1 мм рт.ст., p<0,0001. Минимальное давление покоя ВПС в начале — 79,9±52,4 мм рт.ст., в конце — 57,2±49,0 мм рт.ст., p<0,0001. Для НПС значимых отличий не выявлено. Умеренная прямая корреляция была обнаружена между P2/Р1 для давления покоя ВПС и возрастом пациентов (p<0,05). Пол, BDI-II и наличие ГПОД не коррелировали с изменением давления. Пациенты со снижением давления покоя ВПС в конце исследования (n=63) были моложе по сравнению с группой без изменений или с увеличением (46,3±12,7 года против 56,0±13,1 года, р=0,003).

Вывод. У значительной части пациентов давление покоя ВПС, измеренное в конце процедуры МПВР, ниже по сравнению с исходными значениями.

Патология поджелудочной железы

Хронический панкреатит: клинические варианты трофологического статуса

Н.С. Гаврилина^1,2, Л.Ю. Ильченко^1,2, И.Г. Федоров^1,2, И.Г. Никитин^1,2,3

¹ФГБАУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова» ДЗМ, Москва, Россия;

³ФГАУ ЛРЦ Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования — выделить клинические варианты трофологического статуса (ТС) у пациентов с хроническим панкреатитом (ХП).

Материал и методы. Обследованы 148 пациентов с ХП в возрасте 22—82 лет (ср. возраст — 51,8±13,2 года). В соответствии с классификацией TIGAR-O сформированы две группы. В 1-ю группу вошел 71 пациент (57 мужчин и 14 женщин; ср. возраст — 46,3±11,2 года) с хроническим алкогольным панкреатитом (ХАП); во 2-ю группу — 77 пациентов (29 мужчин и 48 женщин; ср. возраст — 56,81±3 года) с хроническим обструктивным панкреатитом (ХОП). Экзокринную недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) оценивали по уровню фекальной эластазы-1. ТС определяли по В.М. Луфта.

Результаты. В группе ХАП курящие пациенты встречались в 2,5 раза чаще, чем при ХОП; ИМТ у них был ниже, чем у некурящих (р=0,002), как и содержание преальбумина (р=0,04). Установлена связь между количеством выкуриваемых сигарет и употреблением алкоголя (r=0,55), индексом курения и толщиной кожно-жировой складки над трицепсом — ТКЖСТ (r=–0,4), выраженностью ХАИ и степенью ТН (r=–0,5), длительностью алкоголизации и ТКЖСТ (r=–0,4), уровнем гемоглобина (Hb) и степенью ТН (r=0,5), уровнем Hb и окружностью плеча — ОП (r=0,47), уровнем холестерина и ОП (r=0,37), уровнем ЛПНП и ОП (r=0,41). Выделены 4 клинических варианта ТС: ТН различной степени тяжести (66%); избыточная масса тела/ожирение без ТН (3%), саркопеническое ожирение (СО) с признаками ТН (26%), эйтрофия (5%). Этиология ХП не влияла на частоту развития ТН. Среди пациентов с ЭНПЖ и ТН гипоальбуминемия выявлена в 54% случаев, что указывает на риск развития саркопении. Вариант с СО и ТН преобладал при ХОП (24 vs 14 пациентов с ХАП) у лиц старшего возраста (56,8 vs 46,3 года соответственно, р<0,001).

Заключение. ТН различной степени тяжести и ТН в сочетании с саркопеническим ожирением — наиболее частые клинические варианты ТС у больных ХП. Табакокурение, ХАИ, снижение Hb ассоциированы с развитием ТН.

***

Активность карбогидраз тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом и после резекции поджелудочной железы

Н.И. Белостоцкий, Ю.В. Осипенко, Е.А. Дубцова, Д.С. Бордин

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Экзокринный аппарат поджелудочной железы синтезирует комплекс гидролаз, необходимых для расщепления пищевых полимеров. При заболеваниях поджелудочной железы обнаруживается недостаточность ее внешнесекреторной функции.

Цель исследования — изучение активности карбогидраз в биоптатах слизистой оболочки залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим панкреатитом и после резекции поджелудочной железы.

Материал и методы. В исследование включено 20 пациентов после резекции поджелудочной железы, с хроническим панкреатитом (n=4). Также проведено исследование активности карбогидраз у 15 пациентов без патологии поджелудочной железы. Определялась активность α-амилазы амилокластическим методом Покровского, активность мальтазы, глюкоамилазы и сахаразы методом Далквиста.

Результаты. Суммарная активность адсорбированной α-амилазы в биоптатах слизистой тонкой кишки снижена у больных панкреатитом на 80% (p<0,05) по сравнению с активностью у лиц контрольной группы. У больных после резекции поджелудочной железы активность α-амилазы в биоптатах была снижена на 90—95% (p<0,001). Исследование активности собственно кишечных карбогидраз показало, что в группе больных хроническим панкреатитом имеет место возрастание активности мальтазы на 90% (p<0,05) и сахаразы на 130% (p<0,05), в то время как активность глюкоамилазы осталась без изменений по сравнению с контролем. В группе больных после резекции поджелудочной железы наблюдалось существенное возрастание активности всех исследованных карбогидраз. Так, возрастание активности мальтазы составило 250% (p<0,05), сахаразы — 420% (p<0,01), активности глюкоамилазы — 60% (p<0,05).

Вывод. У больных с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы наблюдается снижение активности панкреатической α-амилазы в слизистой оболочке тонкой кишки хорошо выраженное как при хроническом панкреатите, так и особенно у больных после резекции поджелудочной железы. У больных хроническим панкреатитом наблюдается увеличение активности мальтазы и сахаразы, что говорит об активации сахаразно-изомальтазного комплекса. У больных после резекции поджелудочной железы наблюдается увеличение активности всех исследованных кишечных карбогидраз, особенно выраженное для сахаразы и в меньшей степень для глюкоамилазы, что также свидетельствует в пользу активации сахаразно-изомальтазного комплекса при сравнении с активацией мальтазно-глюкоамилазного комплекса.

***

Антимедиаторная терапия некротического панкреатита

В.А. Горский, М.А. Агапов, М.В. Хорева, В.П. Армашов

ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

Цель исследования — дать оценку эффективности препарата лорноксикам при лечении пациентов с некротическим панкреатитом.

Материал и методы. В исследование вошло 19 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет с некротическим панкреатитом средней (ПССТ) и тяжелой степени (ПТС) по шкале APACHE II. В 1-ю группу включили 10 пациентов, получавших консервативную терапию. Во 2-й группе (9 пациентов) дополнительно проводилась антимедиаторная терапия путем внутривенной инфузии в течение 5 сут нестероидного противовоспалительного препарата лорноксикам. Доза препарата в первые 2 сут составляла 32 мг, на 3-и сутки — 24 мг, на 4-е и 5-е — 16 мг. Эффективность терапевтического воздействия оценивалась на основании уровня экспрессии матричной РНК (мРНК) Толл-подобных рецепторов (ТПР2), являющихся основными звеньями цитокинокинеза, в мононуклеарных клетках периферической крови больных.

Результаты. У больных с ПТС в 1-й группе пик экспрессии мРНК ТПР2 приходился на 3-и сутки стационарного лечения. К 7-м и 14-м суткам значения снижались. У пациентов с ПССТ в этой группе уровень экспрессии мРНК ТПР2 на 1-е, 3-и и 14-ы сутки заболевания был статистически значимо ниже, чем при ПТС. У больных 2-й группы с ПТС и ПССТ пик экспрессии мРНК ТПР2 также наблюдался на 1-е сутки. В этой группе при ПТС значения экспрессии мРНК ТПР2 были статистически значимо выше, чем при ПССТ. У пациентов с ПТС при применении лорноксикама начиная с 3 сут уровень экспрессии мРНК ТПР2 оказывался достоверно ниже, по сравнению с показателями в 1-й группе. У больных с ПССТ достоверных различий в группах на 1-е и 3-и сутки не получено. Однако на 7-е сутки при использовании лорноксикама снижение показателей продолжалось, в то время как у пациентов 1-й группы было отмечено их повышение. У 2 пациентов в 1-й группе имели место гнойные осложнения приведшие к летальному исходу. Во 2-й группе летальных исходов не отмечено.

Вывод. Препарат лорноксикам оказывает антимедиаторное воздействие за счет снижения экспрессии мРНК ТПР2 и способствует улучшению результатов лечения пациентов с некротическим панкреатитом.

***

Цитологическая диагностика солидных новообразований поджелудочной железы по материалу ЭУС ТИП

К.К. Носкова, Е.Н. Колесова, М.В. Путова, Е.В. Быстровская, Г.А. Пронина

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Большое количество исследований показало, что тонкоигольная пункционная биопсия под контролем эндосонографии (ЭУС ТИП) играют важную роль в дифференциальной диагностике солидных новообразований поджелудочной железы (ПЖ). Актуальность цитологического исследования обусловлена необходимостью морфологической верификации образований ПЖ по материалу тонкоигольных биопсий.

Цель исследования – определить возможность применения цитологического метода в диагностике солидных новообразований ПЖ по материалу ЭУС ТИП

Материал и методы. С 2017 по 2019 г. в МКНЦ обследовано 355 пациентов с солидными новообразованиями ПЖ. Для верификации новообразования потребовалось проведение ЭУС ТИП с получением материала для морфологического исследования у 230 больных. Из них 114 мужчин и 116 женщин в возрасте от 28—81 года, средний возраст составил 59 лет. В 74,6% материал был получен только для цитологического исследования. Материал распределялся на стекле, проводилась срочная окраска Diff-Guick с моментальной оценкой адекватности материала на месте (Rapid On Site Evaluation, ROSE) При необходимости проведения дополнительных методов исследования часть материала помещалась в транспортную среду для последующего приготовления монослойных препаратов.

Результаты. В 81,6 % (n=147) случаев диагностирована аденокарцинома. В 3,4% (n=7) — нейроэндокринные опухоли. В 3,3% (n=6) для дифференциальной диагностики потребовалось применение иммуноцитохимического метода. В 9,1% (n=21) определен доброкачественный характер процесса. В 12,6% (n=29) случаев материал был признан неинформативным, так как не содержал ткани ПЖ и был представлен плотными кластерными структурами из цилиндрических клеток кишечного эпителия, клетками крови, фиброзными тяжами.

Вывод. Цитологический метод может применятся для верификации солидных новообразований ПЖ по материалу ЭУС ТИП.

***

Мутации алкоголь-метаболизирующих ферментов у больных хроническим панкреатитом

Ж.В. Борунова¹, А.В. Смирнова^1,2, К.К. Носкова¹, Л.В. Винокурова¹, И.Е. Трубицына¹, Д.С. Бордин¹, Е.А. Дубцова¹, А.В. Белянин³, Г.Г. Варванина¹

¹ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия;

³НИУ «Высшая школа экономики», Москва, Россия

Изменения функций системы алкоголь-метаболизирующих ферментов могут быть ассоциированы с повреждением ткани поджелудочной железы и развитием хронического панкреатита (ХП).

Цель исследования — определить частоту выявления мутаций генов, регулирующих активность ферментов, метаболизирующих алкоголь в группе пациентов с ХП.

Материал и методы. В исследование включены 32 из 185 пациентов МКНЦ им А.С. Логинова (2017—2019 гг.) с диагнозом ХП, опрошенных по оригинальной анкете об их образе жизни, социальном и экономическом положении. Средний возраст больных составил 47,8±10,8 года (16 мужчин 49,2±11,3 года и 12 женщин 48,2±10,5 года). Геномную ДНК выделяли из образцов крови и проводили ПЦР-амплификацию ДНК для выявления мутации алкогольдегидрогеназы ADH1B Arg47His — (ADH2*1/ADH2*2) и мутации «алкогольного» цитохрома CYP2E1—1293G/C9c1/c2. Детекцию продуктов амплификации проводили на агарозном геле.

Результаты. Мутация алкогольдегидрогеназы Arg47His (ADH2*1/ADH*2) в гене ADH1B выявлена у 34,5% больных, при этом полная мутация обнаружена у 15,6%, а гетерозиготное изменение — у 18,8%. У мужчин распространенность полной мутации выявлена в 3/20 случаях, что составило 15,0%, гетерезиготная форма — в 4/20, что составило 20,0%. В то время как у женщин эти цифры были иные: для обоих типов мутаций было выявлено по 2/13 случая, что составило 15,4%.

Мутация «алкогольного цитохрома» 1293 G/c(c1/c2) в гене CYP2E1 были выявлены в 53,1% случаев (G/C — 37,5% и C/C — 15,6). У мужчин — G/C — 33,3%, C/C — 22,2%, в то время как у женщин — G/C — 42,9%, C/C — 7,1%.

Заключение. Развитие ХП может быть ассоциировано с наличием мутаций изученных нами аллелей генов, а также с гендерной особенностью распространения данных мутаций среди больных.

***

Мутация рецептора D2 дофамин-бета-гидролаза С-10211Е гена DBH у больных хроническим панкреатитом

А.В. Смирнова^1,2, Ж.В. Борунова¹, И.Е. Трубицына¹, К.К. Носкова¹, Л.В. Винокурова¹, Д.С. Бордин¹, Е.А. Дубцова¹, О.Г. Исупова³, А.В. Белянин³, Г.Г. Варванина¹

¹ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия;

³НИУ «Высшая школа экономики», Москва, Россия

Мутации дофамин-β-гидролазы С-10211Е гена DBH выявляются у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

Цель исследования — сопоставить распространенность мутации дофамин-β-гидролазы С-10211Е среди пациентов с хроническим панкреатитом (ХП) с клинико-анамнестическими и социо-экономическими данными, полученными при анкетировании этих больных.

Материал и методы. В исследование включенв 32 из 185 пациентов МКНЦ им. А.С. Логинова (2017—2019 гг.) с диагнозом ХП, опрошенных по оригинальной анкете об их образе жизни и социо-экономическом положении. Средний возраст больных, составил 47,8±10,8 года (16 мужчин 49,2±11,3 года и 12 женщин 48,2±10,5 года). Геномную ДНК выделяли из образцов крови и проводили ПЦР-амплификацию ДНК для выявления полиморфизма и мутации дофамин-β-гидролаза С-10211Е гена DBH. Детекцию продуктов амплификации проводили на агарозном геле.

Результаты. Количество гомозиготных образцов составило 10,7%, гетерозиготных образцов — 28,6%. При сопоставлении полученных данных с результатами анкетирования больных определено количество полных совпадений: наличие мутации любого типа и положительный результат ответа на тест о пристрастиях (среднее значение более 2). Количество положительных ответов на тест об отношении к алкоголю составило 41,7%. При этом совпадений по критерию «мутация+положительный результат теста» от общего числа больных было выявлено только 17,9%.

Заключение. В изученной нами выборке больных ХП присутствуют как больные, адекватно оценивающие тяжесть своего состояния, так и те, кто отрицает наличие связи между образом жизни и соблюдением пищевых ограничений в отношении алкоголя.

***

Потенциальные биохимические маркеры рака поджелудочной железы

Г.Г. Варванина, А.В. Смирнова, К.А. Лесько, А.С. Дорофеев, И.Е Трубицына., Д.С. Бордин, Е.А. Дубцова, Л.В. Винокурова

ГБУЗ ««МКНЦ им. А.С. Логинова»» ДЗМ, Москва, Россия

Гиалуроновая кислота (ГК) является основным компонентом внеклеточного матрикса, которая играет важную роль в различных клеточных процессах. Показано, что ГК в избытке вырабатывается в строме злокачественной опухоли и стимулирует ее прогрессирование за счет усиления пролиферации клеток, миграции, инвазии, метастазирования, ангиогенеза и устойчивости к химиотерапии. Процесс активации факторов развития соединительной ткани при хронических заболеваниях поджелудочной железы в настоящее время изучен недостаточно.

Цель исследования — определение концентрации матриксной металлопротеиназы-3 (стромилизин 1) и ГК в крови больных хроническим панкреатитом (ХП) и раком поджелудочной железы (РПЖ).

Материал и методы. В исследование включены 74 больных, из них 28 больных РПЖ, 46 больных — ХП. В сыворотке крови определяли концентрацию MMP-3 и ГК методом ELISA. Статистический анализ проводили с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни. Достоверность различий считали существенной при p<0,05.

Результаты. Обнаружено повышение уровня ГК у больных РПЖ 47,3 нг/мл (22,6—98,3) по сравнению с группой ХП — 22,5 нг/мл (13,6—34,8) (p=0,004). Содержание ММП-3 у больных РПЖ имело тенденцию к снижению (РПЖ — 9,6 нг/мл (7,45—14,7) и ХП — 12,2 нг/мл (13,6—34,8), однако статистически значимых различий не выявлено (р=0,088).

Вывод. У больных с заболеваниями ПЖ обнаружена вовлеченность ГК в процесс развития РПЖ. Требуется дальнейшее изучение роли ГК как дифференциального маркера у больных ХП и РПЖ.

***

Распространенность заболеваний поджелудочной железы и ее прогнозирование в Удмуртской республике

О.Д. Михайлова, Я.М. Вахрушев, Я.И. Григус

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия», Ижевск, Россия

Цель исследования — изучение распространенности заболеваний поджелудочной железы среди взрослого населения по данным общей и первичной заболеваемости в Удмуртской республике (УР) за период с 2004 по 2018 гг. и прогнозирование ее на ближайшие годы.

Материал и методы. Проанализированы сведения официальной статистики за период 2004—2018 гг., в том числе сборников «Основные показатели состояния здоровья населения Удмуртской республики», подготовленных Республиканским медицинским информационно-аналитическим центром МЗ УР. При анализе имеющейся информации применены статистические методы исследования. В прогнозировании заболеваемости на ближайшие 5 лет использован метод трендового моделирования (полиноминальный тренд).

Результаты. Общая заболеваемость патологией поджелудочной железы за 15 лет увеличилась с 454,7 случая на 100 тыс. населения в 2004 г. до 1336,8 на 100 тыс. населения в 2018 г. (в 2,93 раза). При этом показатель достиг уровня Российской Федерации (РФ), а затем и превысил его (584,8 на 100 тыс. населения в 2004 г. и 1157,4 на 100 тыс. населения в 2018 г.). Ежегодный прирост общей заболеваемости составлял от 6,2% до 18,3%, снижение заболеваемости на 16,9% отмечено однократно в 2015 г. В ближайшие 5 лет с высокой вероятностью (R²=0,97 и R²=0,99 соответственно) можно ожидать дальнейшее увеличение общей заболеваемости патологией поджелудочной железы в УР и РФ. Первичная заболеваемость по болезням поджелудочной железы за изучаемый период также значительно выросла как в УР, так и в РФ — в 3,02 и в 2,26 раза соответственно, несмотря на тенденцию к снижению в 2011—2013 гг. В 2018 г. общая заболеваемость в УР составила 168,6 на 100 тыс. населения, оставаясь несколько ниже, чем в РФ (173,9 на 100 тыс. населения). С помощью трендового моделирования прогнозируется дальнейший рост показателя как в УР (R²=0,91), так и в РФ (R²=0,95).

Заключение. Проведенный анализ свидетельствует о высоких темпах роста патологии поджелудочной железы в УР и РФ и позволяет прогнозировать дальнейшее увеличение заболеваемости среди взрослого населения в ближайшие годы. Это требует расширения профилактических мероприятий и активного проведения диспансеризации.

***

Патогенетические механизмы панкреатогенного сахарного диабета. Предварительные результаты

Е.Ю. Ломакина, Н.В. Балашова, Е.А. Белоусова

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Цель исследования — уточнить патогенетические различия между сахарным диабетом (СД) у больных хроническим панкреатитом (ХП) и СД 2-го типа (СД 2).

Материал и методы. Исследовали уровни инкретинов: гастро-ингибирующего полипептида (GIP) и глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) в крови натощак и через 10 мин после завтрака методом ИФА. Рассчитывали также индекс инсулинорезистентности (индекс HOMA) и учитывали ИМТ. Обследовали три группы больных: 40 пациентов с ХП (М:Ж=25:15,средний возраст 52±11,5 года), 11 пациентов с ХП+СД (М:Ж=6:5, сопоставимых по возрасту) и 11 пациентов с СД2, сопоставимых по полу и возрасту.

Результаты. В 1-й (ХП) и 2-й группах (ХП+СД) ИМТ был одинаков и составил 24±2,5 кг/м². В 3-й (СД2) ИМТ был достоверно выше и составил 35±3,2 кг/м². Индекс HOMA при ХП и ХП+СД соответствовал нормальным показателям (2,0±1,8 и 2,3±1,9), а при СД2 был значимо выше (4,8±3,5). Таким образом, у больных ХП и ХП+СД избыточной массы тела и инсулинорезистентности отмечено не было, в отличие от больных СД2.

Уровень GIP при ХП натощак составил 3,5±2,8 пг/мл, а после еды был отмечен его физиологический подъем до 7,1±3,6 пг/мл. В группе ХП+СД уровень GIP натощак был 2,3±0,5 пг/мл, а после еды физиологического подъема не было, уровень инкретина составил 2,1±0,3 пг/мл. В группе СД2 уровень GIP до еды составил 4,1±2,6 пг/мл, а после еды 7,1±2,2 пг/мл, т.е. физиологический подъем имел место. Достоверно более низкий уровень GIP натощак и отсутствие его подъема после еды были отмечены у больных ХП+СД по сравнению с больными ХП без СД и по сравнению с группой СД2. Достоверных различий в уровнях GLP в группах получено не было.

Заключение. Отсутствие повышения уровня GIP после еды у больных ХП+СД на фоне более низкого ИМТ и нормальных значений индекса НОМА доказывает существование панкреатогенного СД и демонстрирует его патогенетическое отличие от СД2.

***

Особенности клинического течения и спектр мутаций при PRSS1-ассоциированном наследственном панкреатите в России

М.М. Литвинова^1,2, К.Ф. Хафизов³, К.А. Никольская², М.Г. Ипатова⁴, Д.А. Ахмедзянова¹, Д.С. Бордин²

¹ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;

²ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия;

³ФГБУ ЦСП Минздрава России, Москва, Россия;

⁴ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва, Россия

Введение. Хронический панкреатит (ХП) представляет собой важную медико-социальную проблему. Большинство факторов, провоцирующих развитие панкреатита, известны. Однако, далеко не у всех людей на фоне воздействия этих факторов развивается заболевание. В то же время ХП может манифестировать в раннем возрасте без каких-либо видимых причин. Немаловажную роль в проявлении ХП играет генетическая конституция человека. Около 40% пациентов с ХП, установленным в возрасте до 6 лет, являются гетерозиготными носителями мутации гена PRSS1.

Цель исследования — установить особенности клинического течения и определить спектр мутаций при PRSS1-ассоциированном ХП в России.

Материал и методы. группа описываемых пациентов представлена 6 больными PRSS1-ассоциированным ХП, отобранными из числа 110 пациентов с ХП, установленным в возрасте до 40 лет. Все 110 пациентов ранее генотипированы на наличие мутаций в гене PRSS1 с использованием метода массового параллельного секвенирования (платформа Iron S5, Thermo Fisher Scientific). Проведено секвенирование всей кодирующей последовательности гена PRSS1. Для аннотирования выявленных генных вариантов использовались pancreasgenetics.org, CLINVAR, dbSNP, OMIM.

Результаты. Из 110 пациентов с диагнозом ХП, установленным в возрасте до 40 лет, у 6 были выявлены мутации в гене PRSS1. У 2 из них обнаружена известная патогенная мутация с.86A>T (p.Asn29Ile). Клиническая манифестация ХП у данных пациентов произошла в 4—5 лет, среднее количество обострений в год составило 2,3. Обоим пациентам проведено хирургическое лечение (в 20 и 8 лет). У 2 других больных выявлены мутации c.68A>G (p.Lys23Arg) (диагноз в 5 лет, хирургическое лечение в 9 лет) и c.365G>A (p.Arg122His) (манифестация в 19 лет, хирургическое лечение в 37 лет). В обоих случаях эпизоды обострения панкреатита не реже 2 раз в год. У оставшихся пациентов обнаружены редкие генные варианты с неизвестным клиническим значением с.455—93Т>С и g.7855T>C.

Заключение. В группе пациентов с ХП, развившимся до 40 лет, мутации гена PRSS1 обнаруживаются в 5,5% случаев. Наиболее частой мутацией гена PRSS1 в России является p.Asn29Ile. Все описанные случаи PRSS1-ХП характеризуются ранним проявлением и тяжелым течением.

***

Нефункционирующие нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы малых размеров (<2 см), связанные с наследственными синдромами VHL, MEN1 и спорадическими. Хирургия или наблюдение?

В.И. Егоров¹, Р.В. Петров², З.А Коваленко³

¹Ильинская больница, Москва, Россия;

²ГКБ им. братьев Бахрушиных, Москва, Россия;

³ЛРЦ Минздрава РФ, Москва, Россия

Введение. Нефункционирующие нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (НФНЭОПЖ) малых размеров, выявляются в ходе рутинных визуализационных исследований, как правило, по поводу других причин. Они могут быть связаны с наследственными синдромами или спорадическими. Хирургу объективно сложно принять решение в пользу операции с ее возможными осложнениями, или наблюдения, опасного прогрессированием и метастазированием.

Материал и методы. Обзор литературы по лечению НФНЭО ПЖ малых размеров. Ретроспективный анализ наблюдения и лечения групп пациентов с 2015 по 2019 г. с НФНЭОПЖ малых размеров, связанных с синдромами фон Хиппеля—Линдау, МЭН1 (n=46) и спорадическими опухолями (n=11).

Результаты. Группа хирургического лечения с НФНЭОПЖ малых размеров, связанных с наследственными синдромами, составила 4 пациента. Особенность — тяжелый коморбидный фон. Осложнения развились у 3 пациентов; 1 пациент умер вследствие кишечного кровотечения. Медиана наблюдения после операции — 46 (24—58) мес. Группа хирургического лечения спорадических НФНЭОПЖ малых размеров включала 7 пациентов. Осложнения > III Clavien-Dindo возникли у 4 пациентов. Медиана наблюдения после операции — 34 (22—40) мес. Группа наблюдения спорадических НФНЭОПЖ малых размеров составила 4 пациента. Медиана бессимптомного наблюдения — 30 (21—35) мес.

Заключение. Наблюдение НФНЭОПЖ малых размеров (<2 cм) при наследственных синдромах и спорадических может быть оправданной тактикой. НФНЭОПЖ, связанные с наследственными синдромами, менее агрессивны, чем спорадические. Только размер не является надежным индикатором агрессивного поведения. Необходим дополнительный временной фактор, который позволит оценить динамику роста опухоли.

Патология желчного пузыря и желчных путей

Клинико-лабораторные особенности течения желчнокаменной болезни при неалкогольной жировой болезни печени

Н.А. Черкащенко¹, М.А. Ливзан², Т.С. Кролевец²

¹ФГБУЗ «Западно-сибирский медицинский центр» ФМБА России, Омск, Россия;

²ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Введение/Цель исследования – выявить клинические и лабораторные особенности коморбидного течения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и желчнокаменной болезни (ЖКБ) для повышения эффективности диагностики и ведения пациентов с данными нарушениями.

Материал и методы. Согласно дизайну нами проведено открытое сравнительное исследование с включением 169 пациентов с НАЖБП. Сформированы следующие группы сравнения: 1-я группа (n=95) – пациенты с НАЖБП без ЖКБ, 2-я группа (n=35) – пациенты с НАЖБП и ЖКБ с сохраненным желчным пузырем и 3-я группа (n=39) — пациенты с НАЖБП, ЖКБ, перенесших холецистэктомию. Проведена оценка клинических признаков поражения гепато-билиарной системы выполнены стандартные лабораторные (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови), инструментальные (ультразвуковое исследование брюшной полости, эластометрия печени) методы исследования. Дополнительно определялись сывороточные уровни инсулина, лептина, его растворимого рецептора, адипонектина.

Результаты. Среди жалоб преобладали боли в правом подреберье «билиарного типа» и/или дискомфорт (32,5% и 28,9%) и горечь во рту (33,1%). Бессимптомное течение отмечено в 40,5% случаев. Выявлено статистически значимые различия по частоте и интенсивности горечи во рту (χ²=20,401, р<0,01), общей слабости (χ²=18,012, р<0,01), утомляемости (χ²=19,824, р<0,01). Выявлена высокая распространенность ишемической болезни сердца в группе пациентов с ЖКБ, перенесших холецистэктомию (χ²=6,198, p≤0,05), обнаружены положительные статистически значимые корреляционные взаимосвязи ЖКБ, перенесенной холецистэктомии с ишемической болезнью сердца (r_s=0,172, p≤0,05 и r_s=0,241, p≤0,05 соответственно). Высокая распространенность нарушенной толерантности к глюкозе отмечена в группе без ЖКБ (28,4% случаев, χ²=8.5477, p<0.01). Отмечалось статистически значимое снижение уровня общего билирубина и общего белка у пациентов 3-й группы (H=7,376, p≤0,03 и H=6,345, p≤0,04). Уровень лептина статистически значимо выше и положительно взаимосвязан с холецистэктомией по результатам сравнительного и корреляционного анализа (H=5,812, p≤0,05, r_s=0,313, p≤0,05).

Заключение. Пациенты с НАЖБП, ЖКБ и перенесенной холецистэктомией имеют высокую распространенность ишемической болезни сердца; у пациентов, страдающих НАЖБП и ЖКБ, выявлен феномен инсулино- и лептинорезистентности; гиперлептинемия отмечена среди больных НАЖБП с ЖКБ после холецистэктомии.

Патология печени

Синдром Жильбера: диагностика в реальной клинической практике

Л.Ю. Ильченко^1—3, Л.И. Мельникова¹, Е.А. Дунаева⁴, М.В. Козицына⁴, О.П. Дрибноходова⁴, К.О. Миронов⁴

¹ФГБУЗ «Клиническая больница №85» ФМБА России, Москва, Россия;

²ФГБНУ «ФНЦИРИП им. М. П. Чумакова» РАН, Москва, Россия;

³ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

⁴ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва, Россия

Синдром Жильбера (СЖ) — заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное нарушением уровня экспрессии гена UGT1A1, кодирующего изоформу фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФ-ГТА1) или структурными модификациями УДФ-ГТА1. Неконъюгированная гипербилирубинемия (НГ) — основное проявление СЖ. Особенности течения СЖ у ряда пациентов в последние годы связаны с нарушениями метаболизма лекарств и развитием межлекарственных взаимодействий (в частности, при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С с применением препаратов с прямым противовирусным действием). Диагноз СЖ основывается на выявлении однонуклеотидных полиморфизмов молекулярно-биологическими методами. Данные о распространенности СЖ в России малочисленны.

Цель исследования — определение генетического полиморфизма (ТА)5/6/7/8 (rs8175347) в гене UGT1A1 (СЖ) методом пиросеквенирования у пациентов в амбулаторной практике.

Материал и методы. Нами проведено одноцентровое открытое одномоментное клиническое исследование. При случайном отборе была сформирована выборочная совокупность пациентов, обративших по разным поводам в амбулаторную сеть. Обследованы 200 пациентов в возрасте 15—86 лет; мужчин — 107 (53,5%), женщин — 93 (46,5%); преобладали лица старше 30 лет — 175 (87,5%). Методом пиросеквенирования с помощью системы генетического анализа серии PyroMark «АмплиСенс Пироскрин UGT1A1» (ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора) осуществляли детекцию генетического полиморфизма (ТА)5/6/7/8 (rs8175347) в гене UGT1A1. Для валидности результатов исследования использовали секвенирование по Sanger, являющегося «золотым стандартом» определения генетических полиморфизмов.

Результаты. Генотип (ТА)6/(ТА)6 (нормальный) установлен у 71 (35,5%) пациента, ТА)6/(ТА)7 (гетерозиготное состояние) — у 81 (40,5%) и (ТА)7/(ТА)7 (гомозиготное состояние) — у 48 (24%). Результаты детекции генотипов (ТА)6/(ТА)7 в гомо- и гетерогенном состоянии при пиросеквенировании и секвенировании по Sanger совпадали во всех случаях (100%). Метод пиросеквенирования позволяет также выявлять редкие генотипы — (ТА)5/(ТА)6, (ТА)5/(ТА)7, (ТА)6/(ТА)8, (ТА)7/(ТА)8. Однако в нашей выборке они не были обнаружены. У 30 из 48 пациентов СЖ был установлен впервые, в половине случаев это были лица старшей возрастной группы. Ни у одного из них ранее повышения содержания билирубина не наблюдалось. У 18 из 48 пациентов диагноз СЖ был установлен ранее. Это были 13 мужчин и 5 женщин, их возраст определялся в широком диапазоне — от 15 до 57 лет (из них 8 пациентов в возрасте до 25 лет). Вместе с тем время первичного установления диагноза СЖ у этих пациентов существенно варьировало — от 3 лет до 54 лет. Кроме того, СЖ диагностирован у 19/48 (39,6%) обследованных с различными заболеваниями органов пищеварения, а в 11/19 случаях — с хроническими вирусными гепатитами В и С. Лишь в 3 случаях отмечена НГ (35 мкмоль/л, 60 мкмоль/л, 90 мкмоль/л).

Заключение. У амбулаторных пациентов частота установления СЖ (гомозиготное состояние) составляет 24%. При бессимптомном течении СЖ может быть заподозрен при случайно обнаруженной НГ. Благодаря применению набора «АмплиСенс Пироскрин UGT1A1» в реальной клинической практике возможно выявление различных вариантов полиморфизма (ТА)5/6/7/8. Своевременная диагностика СЖ позволит ограничить поиск других причин НГ и прием препаратов, обладающих гепатотоксическим действием, а также позволит осуществлять профилактику негативных межлекарственных взаимодействий, особенно у пациентов старшей возрастной группы с наличием коморбидной патологии.

***

Молекулярно-генетические маркеры верификации стеатоза при неалкогольной жировой болезни печени

А.Б. Кривошеев¹, В.Н. Максимов², М.И. Воевода², Е.Е. Левыкина³, Е.С. Мельникова², К.Ю. Бойко³, А.А. Гуражева², Ю.М. Ивчик³, М.А. Кондратова¹

¹ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск, Россия;

²НИИТПМ-филиал ИЦиГ СО РАН, Новосибирск, Россия;

³ГБУЗ НСО ГКБ №1, Новосибирск, Россия

Цель исследования — в последние годы наблюдается заметный рост хронических заболеваний печени различной этиологии. Одним из таких заболеваний с высоким распространением, трудностями ранней диагностики, высокой возможностью прогрессирования патологического процесса до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Несмотря на то, что НАЖБП становится одним из распространенных заболеваний печени, патогенез ее формирования сложный, многофакторный и полностью не изучен. Поэтому для клиницистов важно определить факторы, обуславливающие развитие стеатоза печени, а также иметь возможность оценить течение и прогноз заболевания. С этой целью проведено молекулярно-генетическое исследование мутаций аллелей PIS Glu264Val (rs17580) и PIZ Glu342Lys (rs28929474) гена SEPPINA1 в сравнении с лицами общей популяции. Данный ген характеризует дефицит α-1-антитрипсина, что может быть причиной формирования стеатоза печени.

Материал и методы. Для оценки популяционных частот мутаций PIS Glu264Val (rs17580) и PIZ Glu342Lys (rs28929474) в гене SERPINA1 в популяции 25—64 летних жителей Новосибирска было выполнено генотипирование 325 человек из популяционной выборки, сформированной в ходе работы по международной кооперативной программе по изучению тенденций заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и определяющих их факторов, (программа ВОЗ MONICA). В качестве патологического фенотипа для оценки вклада в его развитие носительства мутаций PIS и PIZ в гене SERPINA1 была выбрана НАЖБП. Диагноз НАЖБП устанавливался с учетом «Клинических рекомендаций по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации» (2016 г.). Всего было отобрано 100 больных. Возраст больных на момент включения в исследование варьировался от 30 до 65 лет, средний возраст больных составил 45,5±8,2 года.

Результаты. По результатам определения молекулярно-генетического исследования было константировано, что в популяции жителей Новосибирска частоты генотипов PIZ Glu342Lys (rs28929474) в гене SERPINA1 составили Glu342Lys (n=8; 2,46%), Glu342Glu (n=317; 97,5%). Частоты генотипов PIS Glu264Val (rs17580) в гене SERPINA1 составили по Glu264Val (n=6; 1,85%), Glu264Glu (n=319; 98,2%). Частоты генотипов PIZ Glu342Lys (rs28929474) в гене SERPINA1 в группе больных с НАЖБП составили (Lys 342Lys, n=1; 1,0%; Glu342Lys: n=8; 8,0%; Glu342Glu: n=91; 91,0%). В группе больных НАЖБП значения отношение шансов позволяют обнаружить носителя генотипа с Z аллелем выше в 3,9 раза (*NZ+ZZ vs NN: ОШ=3,90, 95 % ДИ 1,5—10,5, р=0,007), а носителя генотипа с S аллелем выше в 6,6 раза (NS vs NN: ОШ=6,6, 95% ДИ 2,4—18,3, р<0,001) по сравнению с контролем.

Заключение. Таким образом, отмечается существенное повышение частоты носительства мутаций по аллелям PIS и PIZ гена SEPPINA1 в группе больных с НАЖБП по сравнению с контрольной группой. Это позволяет предполагать, что механизм формирования стеатоза печени может быть генетически индуцирован.

***

Молекулярно-генетические исследования при неалкогольной жировой болезни печени

А.Б. Кривошеев¹, В.Н. Максимов², К.Ю. Бойко³, М.И. Воевода², Е.Е. Левыкина³, Ю.М. Ивчик³, М.А. Кондратова¹

¹ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск, Россия;

²НИИТПМ-филиал ИЦиГ СО РАН, Новосибирск, Россия;

³ГБУЗ НСО ГКБ №1, Новосибирск, Россия

Цель исследования — Определить частоту носительства мутантных аллелей H63D и C282Y гена гемохроматоза HFE, а также носительства мутантных аллелей PIS Glu264Val (rs17580) и PIZ Glu342Lys (rs28929474) гена SEPPINA1 характеризующих дефицит α-1-антитрипсина при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), в сравнении с лицами общей популяции.

Материал и методы. Работа — результат исследований по научной теме «Проблемы кардиосоматической патологии в клинике внутренних болезней», разрабатываемых на кафедре факультетской терапии им. проф. Г.Д. Залесского в рамках программы совместных научно-исследовательких работ с НИИТПМ-филиал ИЦиГ СО РАН. Для оценки популяционных частот мутаций аллелель H63D и C282Y гена гемохроматоза HFE и полиморфизма гена SEPPINA1 по аллелям PIS Glu264Val (rs17580) и PIZ Glu342Lys (rs28929474) было проведено молекулярно-генетическое обследование 112 больных НАЖБП (75 мужчин и 31 женщина), возраст 32—67 лет (средний возраст 49,8±1,1 года). Все обследованные были лицами европейской расы. Генотипирование проводилось в лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний НИИТПМ-филиал ИЦиГ СО РАН. Для оценки популяционных частот мутаций аллелей H63D и C282Y гена гемохроматоза HFE и полиморфизма гена SEPPINA1 по аллелям PIS Glu264Val (rs17580) и PIZ Glu342Lys (rs28929474) было выполнено генотипирование 342 человек из популяционной выборки, заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и определяющих их факторов.

Результаты. По группе обследованных пациентов НАЖБП полиморфизм по аллелям С282Y и Н63D гена HFE зарегистрирован у 36 (32,1%) человек. Чаще обнаруживался полиморфизм по аллели Н63D гена HFE (30 человек, 26,8%). Мутация С282Y гена HFE наблюдались только у 6 (5,4%) человек. В популяционной группе (342 человека) полиморфизм по аллелям С282Y и Н63D гена HFE выявлен у 116 (33,9%) человек. Заметно чаще, как и в основной группе, регистрировалась мутация по аллели H63D. По результатам определения молекулярно-генетического исследования было констатировано, что в группе больных НАЖБП значения отношение шансов позволяют обнаружить носителя генотипа с РIZ аллелем выше в 3,9 раза (NZ+ZZ vs NN: ОШ=3,90, 95% ДИ 1,5—10,5, р=0,007), а носителя генотипа с PIS аллелем выше в 6,6 раза (NS vs NN: ОШ=6,6, 95% ДИ 2,4—18,3, р<0,001) по сравнению с контролем.

Заключение. Мутации С282Y и Н63D гена HFE у пациентов с НАЖБП и у лиц общей популяции регистрируются с одинаковой частотой — 32,1 и 33,9% соответственно. Вместе с тем отмечается существенное повышение частоты носительства мутаций PIS Glu264Val (rs17580) и PIZ Glu342Lys (rs28929474) гена SEPPINA1 в группе больных с НАЖБП по сравнению с контрольной группой. Это позволяет предполагать, что механизм формирования стеатоза печени при НАЖБП может быть генетически индуцирован.

***

Частота выявления генотипов СС, ТТ и ТС гена TCF7L2 при неалкогольной жировой болезни печени и состояние углеводного обмена

А.Б. Кривошеев¹, В.Н. Максимов², М.И. Воевода², К.Ю. Бойко³, Е.Е. Левыкина³, Ю.М. Ивчик³, М.А. Кондратова¹

¹ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск, Россия;

²НИИТПМ-филиал ИЦиГ СО РАН, Новосибирск, Россия;

³ГБУЗ НСО ГКБ №1, Новосибирск, Россия

Цель исследования — определить частоту носительства генотипов СС, ТТ и ТС гена TCF7L2 у больных НАЖБП в сравнении с лицами общей популяции и оценить состояние углеводного обмена при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

Материал и методы. По критериям включения в исследование отобрали 101 пациента с верифицированным диагнозом НАЖБП (70 мужчин и 31 женщина). В возрасте 23—65 лет (средний возраст 49,8±1,1 года). Популяционная группа сформирована на основе случайной выборки жителей Новосибирска из здоровых добровольцев, постоянно проживающих в Новосибирске (подобрана по возрасту в соотношении примерно 1:2, 1 случай: 2 контроля). В группу включены 202 человека. Возраст добровольцев колебался в широких пределах (от 25 до 65 лет), средний возраст в целом по группе составил 48,4±1,1 года. Оценивали состояния углеводного обмена: нормальное состояние углеводного обмена, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), сахарный диабет (СД). Генотипирование проводилось в лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний НИИТПМ-филиал ИЦиГ СО РАН на наличие генотипов СС, ТТ и ТС гена TCF7L2. Частоты генотипов гена TCF7L2 определены в ходе молекулярно-генетического анализа ДНК при помощи ПЦР с последующим ПДРФ-анализом.

Результаты. В целом по группе обследованных пациентов с НАЖБП достоверно чаще (р<0,001) зарегистрированы генотипы гена TCF7L2 СС (41 больной 40,6%) и СТ (44 больных, 43,6%) в сравнении с генотипом ТТ (16 больных, 15,8%). В популяционной выборке достоверно чаще (р<0,001) регистрировался генотип СС (135 человек, 66,8%), в 2 раза реже определялся генотип СТ (59 человек, 29,2%), а генотип ТТ был констатирован только у 8 (4,0%) человек. При анализе состояния углеводного обмена у пациентов с НАЖБП отсутствие нарушений зарегистрировано у 29 (28,7%) больных. В целом по группе обследованных расстройства углеводного обмена обнаружены у 72 (71,3%) больных. НТГ обнаружена у 15 (14,2%) пациентов, несколько чаще регистрировалась при генотипе ТС (9 человек, 8,5%). СД 2-го типа диагностирован у 57 (53,8%) человек. Данный тип нарушений углеводного обмена несколько чаще регистрировался при генотипе ТС (30 человек, 28,3%), реже при генотипах СС (25 человек, 23,6%) и ТТ (2 человека, 1,9%). Давность СД при генотипе СС и ТС была практически идентичной (соответственно 8,9±1,3 и 7,1±1,2 года). СД был впервые выявлен почти в 2 раза чаще при генотипе ТС (9 человек, 8,5%), чем при генотипе СС (5 человек, 4,7%). Инсулинопотребность при СД 2-го типа чаще регистрировалась при генотипе СС (7 человек, 6,6%) и реже при генотипе ТС (3 человека, 2,8%).

Заключение. В популяционной группе доминирует генотип СС. При НАЖБП с одинаковой частотой регистрируются генотипы СС и СТ. Генотип ТТ в обеих группах обнаруживается редко. Нарушения углеводного обмена преимущественно возникают при генотипах СС и ТС гена TCF7L2. У большинства пациентов диагностируется СД 2-го типа. При генотипе СС чаще наблюдается инсулинопотребность. При генотипе ТС чаще регистрируется НТГ, СД 2-го типа и впервые выявленный СД.

***

Влияние янтарной кислоты на функциональное состояние печени и состояние метаболизма при экспериментальном циррозе

Н.С. Тропская, Е.А. Кислякова, А.В. Жеребцов, О.С. Кислицына, Ю.В. Гурман, И.Г. Вилкова, Е.В. Клычникова, Т.С. Попова

ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского», Москва, Россия

Цель исследования — оценить влияние янтарной кислоты (ЯК) на функциональное состояние печени при экспериментальном циррозе печени (ЦП).

Материал и методы. Эксперименты выполнены на 25 крысах-самцах линии Вистар. Моделирование ЦП осуществлялось внутрижелудочным введением раствора ацетаминофена в дозе 500 мг/кг на фоне высокожировой диеты. На протяжении эксперимента в течение 21 дня животные 1-й группы (n=7) находились на стандартной диете, крысам 2-й группы (n=18) моделировали ЦП. Через 21 день крыс 1-й группы и 6 животных из 2-й группы выводили из экспериментов. Оставшиеся животные 2-й группы были разделены на 2 подгруппы: контрольная (n=6) и опытная (n=6). Контрольная подгруппа находилась на стандартной диете, в опытной подгруппе к стандартной диете добавляли ежедневное внутрижелудочное введение ЯК в дозе 50 мг/кг. Через 14 дней животных выводили из экспериментов. У всех крыс производилось взятие крови для биохимического анализа.

Результаты. 1. При моделировании ЦП в эксперименте происходят значительные нарушения функционального состояния печени, проявляющиеся в развитии цитолитического синдрома и холестаза с выраженными нарушениями всех звеньев метаболизма. 2. Корригирующее воздействие ЯК при ЦП проявляется в разрешении холестатического синдрома: нормализации щелочной фосфатазы, восстановлении показателей пигментного обмена — желчных кислот, общего билирубина и его фракций. 3. Вне зависимости от введения ЯК при разрешении ЦП происходит устранение цитолитического синдрома, нормализация параметров белкового и углеводного обмена, а также уровня триглицеридов в сыворотке крови. 4. Введение ЯК при разрешении ЦП не оказывает существенного влияния на снижение холестерина в сыворотке крови. Уровень холестерина остается повышенным вне зависимости от наличия/отсутствия корригирующих мероприятий.

Вывод. ЯК может применяться для коррекции холестаза и нарушений пигментного обмена при ЦП.

***

Редкий случай нецирротической портальной гипертензии у больной с лекарственным повреждением печени индуцированным гипервитаминозом А и Е (описание клинического случая)

Л.Н. Гендриксон, Т.Ю. Хайменова, С.Г. Хомерики, Е.С. Сбикина, Е.В. Винницкая

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ Россия, Москва, Россия

Цель исследования — показать особенности клинического течения и успешный результат симптоматического лечения больной с лекарственным повреждением печени (ЛПП) и нецирротической портальной гипертензией, индуцированными гипервитаминозом А и Е.

Материал и методы. Наблюдалась 23-летняя женщина без алкогольного анамнеза с отечно-асцитическим синдромом, синдромом гепатодепрессии без желтухи. Уровни аспартат-аминотрансферазы(АсТ) и аланин-аминотрансферазы(АлТ); глютамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ) в пределах 2 N. Признаки коагулопатии, но без изменения психического состояния. Пациентка сообщила о самостоятельном приеме препарата аевит в повышенных дозах ежедневно по 15 капсул в течение двух лет (15 капсул содержат: витамин Е-альфа — токоферола ацетат 1500 мг и витамин А — ретинола ацетат — 1 млн 500 тыс. МЕ). Заболевание дебютировало появлением отечно-асцитического синдрома. По данным УЗИ — признаки портальной гипертензии (расширение воротной и селезеночной вен). Тщательное исследование исключило вирусный гепатит (включая A, B, C и E), аутоиммунную, токсическую, ишемическую и метаболическую этиологию, включая болезнь Вильсона. Аевит был определен с высокой степенью вероятности, как причинный фактор. Биопсия печени соответствовала ЛПП (A1, F1, S0 по Metiavir).

Проводилась терапия: урсодезоксихолевая кислота 1000 мг/сут; гептрал 800 мг/сут; верошпирон 50 мг/сут.

Результаты. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Показатели цитолитического и холестатического синдромов снизились до нормальных величин. После 3-месячного наблюдения не было прогрессирования симптомов заболевания, отмечено хорошее самочувствие больной и повторные функциональные тесты печени не выявили отклонений от нормы. По данным УЗИ признаков портальной гипертензии не определялось.

Вывод. Длительный прием в повышенных дозах витаминов А и Е может вызывать ЛПП, сопровождающееся нецирротической портальной гипертензией. Своевременная отмена препарата может приводить к регрессу патологических изменений.

***

Особенности проявлений аутоиммунного гепатита у пациентов различных возрастных групп

К.Г. Салиев, Е.В. Винницкая, С.Н. Бацких, Т.Ю. Хайменова, Ю.Г. Сандлер

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Клинический полиморфизм лабораторной, иммунологической и морфологической картины аутоиммунного гепатита (АИГ) затрудняет выявление таких пациентов, что ведет запоздалой диагностике и несвоевременно назначаемой иммуносупрессивной терапии (ИСТ). У пациентов без ИСТ прогноз заболевания неблагоприятный, в течение короткого времени развивается фиброз и цирроз печени (ЦП).

Цель исследования — сравнить различия (клинические, лабораторные, морфологические) в течении АИГ у пациентов молодого и пожилого возраста.

Материал и методы. В ретроспективный анализ включена 141 история болезни пациентов с установленным диагнозом АИГ, согласно критериям Международной группы по изучению АИГ (IAIHG), 2008 г. Женщины составили 81,7% (67 пациентов); возраст на момент постановки диагноза представлен от 18 до 79 лет, средний — 50,30±16,3 года. Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 13.3 (разработчик — «StatSoft.Inc»).

Результаты. Согласно критериям ВОЗ, все пациенты разделены на 2 группы: до 60 лет — молодой и средний возраст; и старше 60 — пожилые. Группа молодого и среднего возраста составила 50 (61%) пациентов. В группе пожилых серонегативный АИГ встречался у 59% пациентов, а в группе до 60 лет — у 66% (p>0,05). Нормальный уровень IgG наблюдался у 48% пациентов в группе молодого и среднего возраста vs 53% у пожилых (p>0,05). Среди пациентов молодого возраста 68% имели уровень АЛТ до 3 ВГН, тогда как в группе пожилых — 43% (p<0,05). В группе с низкой биохимической активностью у 80% молодых и 60% пожилых больных уровень IgG не превышал ВГН (p<0,05). Острый дебют встречался у молодых в 38% случаев, vs 44% у пожилых (p>0,05). Основные морфологические признаки АИГ (интерфейс-гепатит, розеткообразование, эмпериополез) присутствовали у 90% больных в группе молодого и среднего возраста и 88% — в группе пожилых (p>0,05). По данным биопсии тяжелый фиброз и ЦП F3—4 по METAVIR выявлен у 44% пациентов молодого и среднего возраста и 56% пожилого (p>0,05). Высокая активность (А3 по METAVIR) составила 32% в группе молодого и среднего возраста vs 40% — у пожилых (p<0,01).

Вывод. 1. Клинически значимых различий в лабораторной и морфологической картине АИГ у пациентов молодого и пожилого возраста не выявлено.

2. У пациентов пожилого возраста на момент постановки диагноза достоверно чаще обнаруживается бессимптомное течение заболевания и выраженная стадия фиброза или ЦП.

***

Причины резистентности к терапии урсодеоксихолиевой кислотой больных первичным билиарным холангитом

К.Г. Абсандзе, Т.Ю. Хайменова, Ю.Г. Сандлер, Е.В. Винницкая

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. В клинической практике часто наблюдается неполный ответ больных первичным билиарным холангитом (ПБХ) на терапию препаратами урсодеоксихолиевой кислоты (УДХК), что сказывается на качестве и продолжительности жизни.

Цель исследования — определение факторов резистентности больных ПБХ к терапии УДХК с целью оптимизации терапии.

Материал и методы. Обследованы 143 больных ПБХ, средний возраст 63,57±10,39 года, находившихся на лечении в отделении заболеваний печени МКНЦ им. Логинова с 2017 по 2019 г. Оценка эффективности УДХК проводилась по Парижским критериям 2. «Неполными» ответчиками считались пациенты, у которых уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) не превышал 200 ед/л. Все больные были разделены на фенотипические группы по полу, возрасту, наличию серологических маркеров, дебюту заболевания. Внутри этих групп выделено 2 подгруппы — с ответом на УДХК и без, после года лечения. Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне вероятности ошибки 0,05. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.

Результаты. Дебют ПБХ приходится на возраст от 50—60 лет в 55,20% случаев, АМА-М2 определялись у 77,60%, а кожный зуд у половины пациентов (51,00%). Большинству был диагностирован ПБХ (45,10%), а цирроз печени (ЦП) в исходе ПБХ в 33,10%. Астенический синдром, отмечался у 90,20%, сопутствующие аутоиммунные заболевания — у 30% пациентов, аутоиммунный тиреоидит — чаще всего — в 25,00%. Полный ответ на терапию УДХК получен в 18%, частичный ответ — у 10 (7%), неполный ответ — у 111 (75%) пациентов. Среди факторов устойчивости к терапии УДХК пациентов с ПБХ поздняя диагностика — 47,90%, в группе пациенток с дебютом заболевания в менопаузальный период, отмечалась более высокая встречаемость резистентности к терапии 90,9% (n=10), фактором неблагоприятного течения заболевания в 30,30% случаев явилась недостаточная доза УДХК.

Вывод. Полный ответ на терапию отмечен только у 23% пациентов. Основная причина резистентности — поздняя диагностика (47,90%), а также назначение недостаточной дозы УДХК в начале терапии.

***

Полиморфный локус rs4073 гена IL-8 при алкогольном гепатите тяжелого течения

О.С. Аришева¹, А.С. Иванов¹, И.В. Гармаш¹, М.А. Маркова¹, Н.Н. Теребилина², В.Ю. Баронец², Д.И. Перегуд², Ж.Д. Кобалава¹

¹Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;

²ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования — изучить полиморфный локус rs4073A/T гена IL-8 и уровень интерлейкина-8 (IL-8) у пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения (АГт).

Материал и методы. Исследован 51 пациент (средний возраст 50,1±9,1 года, 38 (78%) мужчин) злоупотребляющих алкоголем. Были сформированы 2 группы: группа контроля (ГК) 24 человека — лица, злоупотребляющие алкоголем без соматической патологии и 27 человек с АГт. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ и алкогольному анамнезу. Тяжесть АГ рассчитывали с помощью индекса Меддрея, средний балл составил 63±15,3. Всем пациентам определяли аллельные варианты полиморфного локуса rs4073 A/T гена IL-8, сывороточный уровень IL-8, общий анализ крови, рутинные биохимические показатели, коагулограмму, УЗИ, ЭГДС, эластометрию печени.

Результаты. В группе АГт уровень IL-8 был достоверно выше по сравнению с ГК (130,65 [35,85; 287,6] и 1,8 [0,3; 5,1] пг/мл, р<0,01). Генотипы и аллели локуса rs4073 в группах с АГт и ГК распределялись равномерно. Многофакторный корреляционный анализ не выявил достоверной корреляции уровня ИЛ-8 с клинико-лабораторными показателями АГт и полиморфизмом rs4073A/Т. Аллель Т и генотип ТТ rs4073 IL-8 ассоциировались с высоким уровнем IL-8 при АГт.

Заключение. При АГ тяжелого течения аллель Т и генотип ТТ полиморфного локуса rs4073 A/T гена ИЛ-8 связан с высокими уровнями ИЛ-8 в сыворотки крови. При этом данный полиморфизм не ассоциирован с развитием АГт и не влияет на его клиническую картину

Ключевые слова: алкогольный гепатит, IL-8, генетический полиморфизм, IL-8 rs4073.

***

Применение адеметионина у пациентов с хронической алкогольной болезнью печени с синдромом холестаза

О.Н. Минушкин¹, Л.В. Масловский¹, М.И. Буланова¹, О.Ф. Шапошникова²

¹ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Городская клиническая больница №51» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности препарата самеликс (адеметионин, производитель — ЗАО «Канонфарма продакшн», Россия) у больных хронической алкогольной болезнью печени с синдромом холестаза.

Материал и методы. К исследованию приняты 23 пациента — 11 мужчин, 12 женщин. Средний возраст — 51,8± 3,4 года, продолжительность заболевания — 3,5±1,9 года. Стеатогепатит среднетяжелого течения выявлен у 9, цирроз печени класса А, В и С по Чайлд—Пью — у 2, 10 и 2 пациентов соответственно. Больным проводилась дезинтоксикационная терапия, у пациентов с циррозом печени использовали верошпирон. Самеликс назначали по 800 мг/сут в/в капельно 10—12 дней. Оценивали побочные эффекты и динамику биохимических показателей (АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин, ЩФ); клинических проявлений; качества жизни по опроснику SF-36.

Результаты. Наблюдали достоверное снижение АЛТ с 95,3±10,7 до 48,5±5,9 Е/л, АСТ с 167,3±18,9 до 71,9± 8,1 Е/л, ГГТ с 657,4±175,4 до 284,5±71,9 Е/л, ЩФ с 316,6±57,5 до 155,3±22,6 Е/л, прямого билирубина с 83,4±20,6 до 29,8±7,8 и общего билирубина с 125,0±28,9 до 62,3± 14,9 ммоль/л; существенное уменьшение количества больных с кожным зудом, депрессивным настроением и повышенной утомляемостью; достоверное улучшение по всем шкалам и суммарным показателям (психологическому и физическому компоненту здоровья) опросника SF-36. Побочных эффектов, изменений в клиническом анализе крови не наблюдали.

Заключение. Внутривенное применение препарата самеликс в течение 10—12 дней позволяет эффективно воздействовать на синдромы цитолиза и холестаза, симптомы и качество жизни у больных хронической алкогольной болезнью печени. Препарат безопасен и хорошо переносится.

***

Генетическое разнообразие вирусов Anelloviridae и их роль в хронической патологии печени

И.А. Морозов¹, Л.Ю. Ильченко^1,2, Е.С.Федюкина¹, Т.В. Кожанова, Н.В. Соболева¹, И.Г. Федоров²

¹ФГБНУ «ФНЦИРИП им. М.П. Чумакова» РАН, Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актаульность. Anelloviruses относятся к наиболее частым инфектам, распространенность которых приближается к 100% не только у человека, но и у млекопитающихся. Они проявляют свойства как парентерально передаваемых вирусов, так и энтеральных и могут передаваться всеми способами. Эти вирусы представлены многочисленными генотипами, каждый из которых имеет тропизм к определенным тканям и органам. В организме человека, согласно таксономии, могут сосуществовать несколько генотипов: TTV — 29, TT-like mini virus (TTMV) — 12, TT midi virus (TTMD) — 15; и не все из них имеют отношение к патологии печени. Что касается TTMV и TTMDV, то их роль в патологии вообще не была выявлена, размер их не определен, а морфология не описана. Последний релиз EC 50 «Международного комитета таксономии вирусов» представленный в Вашингтоне в июле 2018 г. и Email-ратифицированный в 2019 г., не учитывает даже факта резкого увеличения числа генотипов этих вирусов в генбанке: TTV — более 40, а TTMDV — до 23. Количество обнаруженных видов в семействе Anelloviridae возросло с 9 до 14. Однако примитивизм изучения инфекции только с целью расшифровки генома без использования морфологических методов отражен в представленных таксономией ошибочных свойствах: большинство видов имеют размер 30—32 нм и геном — 3,8 Кб.

Цель. Определить гепатопатогенность отдельных штам мов TTV и TTMDV, возможную онкогенность TTMV и морфометрическое определение размеров TTV, TTMDV, TTMV.

Материал и методы. Электронная микроскопия и морфометрия структур ткани печени 5 пациентов.

Результаты и вывод. Морфометрически получены истинные размеры вирусов (TTV — 42,3±1,0 нм, TTMDV — 35,9±2,0 нм, TTMV — 20—22 нм), определено и их воздействие на внутриклеточные структуры. В наших иммунобиологических и морфологических исследованиях Anelloviruses при хронических заболеваниях печени вирусной и невирусной этиологии, а также у условно здоровых лиц установлена не только гепатотропность и иммуносупрессивность, но и гепатопатогенность отдельных штаммов TTV и TTMDV, а также возможная онкогенность TTMV при его расположении внутри ядра гепатоцитов у 5 больных со скрытой HBV-инфекцией.

***

Стеатометрия у пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени (АИЗП)

В.А. Кейян, Ю.Г. Сандлер, Т.Ю. Хайменова, С.Г. Хомерики, А.В. Никаноров, К.Г. Салиев, Е.В. Винницкая

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Среди аутоиммунных заболеваний печени (АИЗП) редко встречается стеатоз печени (СП), так как патогенез аутоиммунного типа воспалительной реакции не затрагивают звенья инсулинорезистентности и процессы липидометаболических сбоев. Однако пациенты с АИЗП имеют возрастные особенности, в том числе, среди них много женщин постменопаузального периода, с признаками метаболического синдрома. Биопсия печени (БП) является основным методом оценки индекса стеатоза. Но, следует отметить, что комплаентность в вопросе гистологического исследования ткани печени у пациентов в последние годы снижается. Исследования по диагностической точности стеатометрии у пациентов с АИЗП не проводились.

Цель исследования — выявить у пациентов с АИЗП СП методом неинвазивной стеатометрии в сравнении с БП.

Материал и методы. Было обследованы 50 пациентов с АИЗП: 19 — АИГ (38%), 14 — первичный билиарный холангит (ПБХ) (28%), 2 — первичный склерозирующий холангит (ПСХ) (4%), 12 — синдром аутоиммунного перекреста АИГ и ПБХ (24%), 3 — ПСХ и АИГ (6%).Средний возраст составил 42,8±11,5 года, из них 18 (36%) мужчин и 32 (64%) женщин. Всем пациентам выполнена БП, а также эластометрия сдвиговой волны (ЭСВ) Angiodin— Sono/PUltra С1—5\60 с функцией стеатометрии. Для оценки точности диагностики использовался ROC-анализ,корреляционный анализ, определение чувствительности и специфичности.

Результаты. По данным Angiodin по сравнению с БП при стадии стеатоза (S) 0—1/2—3 выявлен высокий коэффициент корреляции 0,805, p-value <0,01; чувствительность составила 62,5%, специфичность — 100%, ROC-AUC 0,96.

Заключение. В сравнении с БП результат ЭСВ с функцией стеатометрии обладает хорошей диагностической точностью и абсолютной специфичностью, что дает возможность использовать его для качественной неинвазивной диагностики СП при АИЗП.

***

Изучение взаимосвязей полиморфизма гена ADIPOQ (+276G>T) c метаболическими нарушениями больных неалкогольной жировой болезнью печени

М.М. Каримов¹, Г.Н. Собирова¹, Д.А. Иминова¹, Н.М. Дусанова¹, Д.А. Далимова², Д.М. Хамроева³

¹РСНПМЦ терапии и медицинской реабилитации, Ташкент, Узбекистан;

²Центр передовых технологий при Министерстве инновационного развития, Ташкент, Узбекистан;

³Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан

Цель исследования — изучить взаимосвязи между полиморфизмом гена ADIPOQ +276G>T и метаболическими нарушениями больных НАЖБП.

Материал и методы: Были обследованы 94 больных с НАЖБП и 49 здоровых лиц. Проводились клинико-биохимические исследования (аминотрансферазы, липидный спектр), а также молекулярно-генетические исследования полиморфизма гена ADIPOQ +276G>T. Изучались значения HOMA-IR и объема талии (ОТ) у обследованных больных.

Результаты. Дисперсионный анализ по методике ANOVA показал, что при выборе зависимой переменной ОТ обнаружены достоверные ассоциации величины ОТ и гена-кандидата ADIPOQ +276G>T (р=0,0024). Величина ОТ у больных с генотипом G/G ОТ была достоверно ниже, чем у больных с генотипами G/T и Т/Т гена ADIPOQ (р=0,00226). Кроме того, величина HOMA-IR у больных с генотипом Т/Т была достоверно выше, чем у пациентов с генотипами G/T и G/G (р=0,00024). Дальнейший анализ полученных данных показал наличие ассоциации между параметрами липидного спектра. Так, была выявлена прямая положительная корреляция между такими показателями, как липопротеиды низкой плотностьи (ЛПНП) и G/Т полиморфизмом гена ADIPOQ (р=0,0090) и отрицательная между липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) и G/Т полиморфизмом гена ADIPOQ (р=0,074). Кроме того, была обнаружена значимая положительная связь между триглицеридами (ТГ) и Т/Т полиморфизмом (р=0,0001) и показателем ТГ/ЛПВП и Т/Т полиморфизмом (р=0,018).

Вывод. Исследования подтверждают наличие существенных сдвигов в нарушении углеводного обмена и липидного обменов, а также снижение чувствительности тканей к инсулину у больных НАЖБП узбекской национальности с наличием патологического полиморфизма гена ADIPOQ +276G>T.

***

Инфекционные осложнения у больных с циррозом печени алкогольной этиологии

Т.Ю. Хайменова, Л.Н. Гендриксон, И.А. Королева, А.В. Никаноров, Е.В. Винницкая

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Актуальность. Инфекционные осложнения (ИО) являются серьезным фактором неблагоприятного течения при циррозе печени (ЦП) у больных частыми госпитализациями.

Целью исследования — определение частоты ИО ЦП и микробной резистентности, связанных с летальностью у пациентов с ЦП алкогольной этиологии.

Материал и методы. Проведена общепринятая стационарная выборка для всех госпитализаций с использованием международной классификации болезней. Оценивалась ассоциация между смертностью и ИО при алкогольных циррозах печени (АЦП): спонтанном бактериальном перитоните (СБП), пневмонии, мочевой инфекции, синдроме воспалительной реакции (СВР), септическом шоке (СШ). Дана оценка эффективности терапии в зависимости от чувствительности (Ч) и лекарственной резистентности микрофлоры.

В период за 2019 г. в отделении гепатологии МКНЦ им. А.С. Логинова обследовано 2350 пациентов. Из них у 458 (19,5%) диагностирован АЦП. Инфекционные осложнения — у 51 (11,1%). СБП — 3,3%, пневмония — 1,7%; эмпиема плевры — 0,2%; мочевая инфекция — 1,5%; СВР — 3,3%; СШ — 1,1%. Летальные исходы (ЛИ) констатированы у 7 (1,5%). У всех пациентов с ЛИ диагностированы ИО (100,0% против 11,1%, р<0,001).

Антибактериальную терапию назначали на основании бактериологического исследования биологических жидкостей. Выделены бактерии E. coli (29,6%) Ч к имипенему (97,8%); Enterococcus faecalis (12,5%) Ч к линезолиду (100%) и ванкомицину (100%). С меньшей частотой — Klebsiella pneumoniae (11,8%) Ч к имипенему (73,7%); Staphylococcus epidermidis (10,5 %) Ч к линезолиду (100%); Pseudomonas aeruginosa (4,6%) Ч к амикацину (71,4%). Отмечена низкая Ч к ципрофлоксацину (0—38%), цефтриаксону (0—60%). У больных с ЛИ культивировались лекарственно-резистентные штаммы бактерий.

Вывод. У больных с АЦП, ИО наблюдаются с высокой частотой (11,1%) и ассоциируются со значительной смертностью (1,5%). СБП является наиболее частым ИО, связанным с бактериями, которые колонизируют кишечник. В терапии ИО необходимо ориентироваться на бактериологические исследования с определением Ч антибактериальным препаратам. Высокая смертность при декомпенсированных АЦП связана с ИО и развитием лекарственной резистентности.

***

Болезнь Гоше (клинический случай)

Р.Р. Сайфутдинов^1,2, Р.Р. Ахунова¹, Э.И. Митушева¹, А.А. Куршаков¹, Р.Г. Сайфутдинов^1,2, В.А Сергеев², Т.В. Сайфутдинова¹

¹КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань, Россия;

²ОАО ГКБ №12, Казань, Россия

Введение. Глюкозилцерамидный липидоз — наследственная лизосомная болезнь накопления, развивающаяся в результате недостаточности фермента глюкоцереброзидазы, приводящая к накоплению глюкоцереброзида во многих тканях (селезенка, печень, почки, легкие, мозг и костный мозг).

Цель исследования — представить взрослого мужчину с болезнью Гоше. Клинический случай. Пациент: Б., 36 лет поступил 02.02.19 в терапевтическое отделение ГКБ №12. Жалобы: боли в грудной клетке слева, кашель с желтой мокротой, общая слабость, затрудненное дыхание. Anamnesis morbi. Заболел остро 09.01.19 г. — появились боль в левой половине грудной клетки, слабость и повышение температуры тела до 39⁰ С. Поступил по неотложным показаниям в ГКБ №11 10.01.19 г с диагнозом: внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная плевритом. Цирроз печени, криптогенный. Выписан на амбулаторное лечение 25.01.19. Принимал 5 дней, 2 раза в день левофлоксацин (500 мг) и амбраксол (30 мг). С 01.02.19 состояние ухудшилось — вновь поднялась температура тела до 39⁰ С, усилился кашель, появились боли в животе, вызвана СМП, был доставлен в ГКБ№12. На рентгенограмме ОГК — инфильтрация легочной ткани в нижней доле левого легкого. Anamnesis vitae. Стоит на учете у психиатра. Вредные привычки отрицает. Status praesens objectives. Обращает на себя внимание система органов пищеварения: язык обложен белесоватым налетом. Живот резко увеличен в объеме за счет выраженной гепатоспленомегалии, болезненный в левой половине живота. Печень по М.Г. Курлову 25х35 см, размеры левой доли невозможно определить из-за увеличенной селезенки. Селезенка — нижний край ниже уровня пупка. Анализы крови, общий: Лейкоциты — 12,35х10⁹/л. Эритроциты — 3,2х10¹²/л. Гемоглобин — 86 г/л. Гематокрит — 27,7%. Тромбоциты — 81х10⁹/л. Биохимия: АЛТ — 59 ед/л, АСТ — 120 ед/л, Щелочная фосфатаза — 201,8 ед (норма до 120 ед). УЗИ: селезенка: 184х97 мм (норма — 110х50 мм), селезеночная вена — 16 мм. Свободная жидкость в малом тазу — небольшое количество. Учитывая огромную селезенку, гепатомегалию, гиперспленизм, психическое заболевание была заподозрена болезнь Гоше. В связи с высокой лихорадкой, нарастающим лейкоцитозом, наличием жидкости в брюшной полости, усилением болей в левой половине живота, на консилиуме была заподозрена угроза разрыва селезенки и, пациент был переведен в хирургическое отделение и прооперирован. На операции диагноз визуально был подтвержден. На гистологии биоптата селезенки выявлены характерные изменения для болезни Гоше.

Заключение. Пациент с детства страдал наследственной лизосомной болезнью накопления. Увеличение печени и селезенки длительное время расценивалось как криптогенный цирроз печени. В данном случае помощь в диагностике болезни Гоше могла быть получена при анализе Anamnesis vitae, а именно наличие психического заболевания и отсталости в развитии.

***

Внепеченочная портальная гипертензия у больных с тромбозом портальной системы

Е.Е. Фандеев, Г.В. Манукьян, В.М. Лебезев, А.Э. Маркаров, Р.А. Мусин, Е.А. Киценко

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Цель исследования — разработка лечебной тактики у пациентов с портальной гипертензией и тромбозом сосудов портальной системы (ПС) с учетом тромбофилического статуса и полиморфизма генов системы свертывания (ПГСС) крови.

Материал и методы. Проведен анализ лечения 411 больных с внепеченочным тромбозом воротной вены (ВТВВ) с 2007 по 2019 гг.: 220 женщин (53,5%) и 191 мужчины (46,5%) (18–75 лет). Обследование включало анализ на наличие тромбофилий (ТФ). С целью профилактики варикозных кровотечений (ВК) 142 (34,5%) больным выполняли селективное спленоренальное или мезентерикокавальное шунтирование. При тромбозе всех магистральных притоков ПС выполняли эндоскопическое лигирование — 172 (41,8%) или прошивание вен пищевода и желудка (при их диаметре >15 мм) — 97 (23,6%) больных. Всем пациентам назначалась длительная антикоагулянтная терапия (АКТ) с учетом этиологии тромбоза.

Результаты. Наследственные ТФ выявлены у 164 (39,9%) больных, среди них: мутация Leiden — 42 (10,2%) мутация гена проторомбина — 13 (3,16%); мутация PAI — 51 (12,4%); дефицит антитромбина III, протеинов «С» и «S» — 24 (5,83%), 14 (3,41%) и 6 (1,46%) соответственно; гипергомоцистеинемия — 19 (4,62%). Приобретенные ТФ обнаружены у 173 (42,1%): заболевания системы крови — 124 (30,2%), антифосфолипидный синдром — 49 (11,9%). Локальные факторы риска имелись у 131 больного (31,9%). Благодаря обследованию на наличие ТФ и проведению АКТ удалось существенно снизить частоту рецидивов тромбоза ПС, что снизило частоту рецидивов ВК в отдаленном периоде (p<0.05). Уровень 10-летней выживаемости составил 94,8%.

Вывод. При выборе лечебной тактики необходимо учитывать этиологию тромбоза, и анализ ПГСС является обязательным у всех пациентов с ВТВВ. Наличие ТФ повышает риск рецидива тромбоза в сосудах ПС, а также тромбозов других локализаций. Длительная АКТ снижает частоту кровотечений портального генеза (с 22,5% до 6,1%) и тромботических осложнений (с 51,5% до 9,2%) в отдаленном послеоперационном периоде (p<0,05).

***

Выраженный аутоиммунный компонент у больной хроническим вирусным гепатитом С, успешно купированный после лечения прямыми противовирусными препаратами (описание 20-летнего клинического наблюдения)

С.Д. Подымова

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДМЗ, Москва, Россия

Цель исследования — показать особенности клинического течения, трудности диагностики и лечения этой формы болезни.

Материал и методы. Представлено 20-летнее наблюдение больной Е. 26 лет хроническим гепатитом С генотип 1b с выраженным аутоимунным компонентом. Из анамнеза известно, что 6 лет назад проводились внутривенные инъекции по поводу обострения хронического гепатита.

К началу наблюдения заболевание проявлялось незначительным увеличением печени и умеренной спленомегалией с тромбоцитопенией, выраженным синдромом цитолиза и холестаза (активность АлАТ и АсАТ превышала норму в 9 раз, активность γ-ГТ — выше нормы в 5 раз). Выявлена РНК HCV в концентрации 3,1×10⁵ МЕ/мл, генотип 1b, в последующем содержание вируса повысилась до 8,8×10⁵ МЕ/мл. Обнаружены выраженные изменения аутоиммунных маркеров: ANF — 1:160, anti-LKM-1 — 1:80, SMA — 1:320, АМА класса 2 положительные — в титре 1:80, резко повышены IgG — 34,5 г/л. Учитывая, что аутоиммунный компонент резко выражен и преобладает над вирусным, возникала терапевтическая дилемма: противовирусной терапии на основе интерферона может вызвать дальнейшее усиление аутоиммунного компонента. Ввиду этого иммуносупрессивная терапия была проведена до интерферона и закончилась медленной нормализацией маркеров аутоиммунитета. Назначенный после этого курс лечения реальдироном оказался неэффективным, но аутоиммунные маркеры повысились.

В последующие годы у больной происходило прогрессирование заболевания с развитием цирроза печени, о чем свидетельствовало усиление портальной гипертензии и увеличение степени фиброза печени. Проводившаяся иммуносупрессивная терапия в небольших дозах и урсосаном в дозе 750—1000 мг/сут. сопровождалась постепенным снижением аутоиммунных маркеров.

Диагноз был сформулирован как цирроз печени в исходе хронического гепатита С с выраженным аутоиммунным компонентом класс А по Чайлду–Пью. Портальная гипертензия: спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода II степени. Тромбоцитопения. При этом не исключалось сочетание вирусного цирроза печени с аутоиммунным гепатитом.

Результаты. Учитывая безуспешность ранее проводившейся терапии интерфероном и одобрение препаратов с прямым противовирусным действием с 1 апреля 2016 г. больной проводилась терапия софосбувиром в дозе 400 мг одновременно с ледипасвиром в дозе 90 мг в течение 24 нед. Лечение больная переносила хорошо, отмечалась легкая тромбоцитопения, активность ферментов и биохимических показателей стала нормальной.

Уже через 2 нед добились устойчивого вирусологического ответа, после чего стойко нормализовались измененные аутоиммунные маркеры. Наметилась тенденция к снижению выраженности фиброза печени. Положительный эффект сохраняется до настоящего времени (более 3 лет).

Заключение. Получен положительный результат терапии прямыми противовирусными препаратами больной хроническим гепатитом С с исходом в цирроз с элиминацией вируса и нормализацией аутоиммунных нарушений. Выраженные аутоиммунные проявления являлись лишь аутоиммуным компонентом, вызванным гепатитом С и полностью купировались после успешной противовирусной терапии.

***

Влияниe полиморфизма гена PNPLA3 на развитие и прогрессирование НАЖБП у жителей Санкт-Петербурга

В.П. Ковязина¹, К.Л. Райхельсон¹, С.В. Лапин², В.Д. Назаров², Д.В. Сидоренко², М.К. Прашнов¹, Е.В. Пазенко¹

¹СПбГУ, НК и ОЦ гастроэнтерологии и гепатологии, Санкт-Петербург, Россия;

²ПСПбГУ им.акад. И.П. Павлова, НМЦ по молекулярной медицине МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования — изучить влияние полиморфизма I148M гена PNPLA3 на лабораторные и инструментальные характеристики неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) у жителей Санкт-Петербурга.

Материал и методы. Обследованы 64 пациента (35 женщин и 29 мужчин) в возрасте от 29 до 71 года (средний возраст — 51,3±12,2) с НАЖБП. Оценены клинические и лабораторные данные. Выполнена транзиентная эластометрия печени с определением контролируемого параметра затухания ультразвука («Фиброскан502 TOUCH»). Полиморфизм гена PNPLA3 I148M (rs738409 C>G) определен в образцах слюны методом real-time ПЦР.

Результаты. При оценке полиморфизма гена PNPLA3 выявлено 8 (12,5%) гомозигот, 32 (50%) гетерозиготы, у 24 (37,5%) пациентов мутации не обнаружено.

В группе гомозигот наблюдались достоверно более высокие показатели цитолиза (АЛТ — 118,2±54,3 Ед/л, АСТ — 77,4±42,1 Ед/л) по сравнению с пациентами без мутации (АЛТ — 46,2±14,7 Ед/л, АСТ — 36,4±32,2 Ед/л) (р<0,05). Уровни ГГТ, щелочной фосфатазы и билирубина не выходили за пределы клинически значимых отклонений, взаимосвязь мутации гена PNPLA3 c этими показателями не выявлена.

При инструментальном исследовании в группе гомозигот средний показатель стеатоза составил 320±33,1 дБ/м, у гетерозигот — 292,2±31,1 дБ/м, у пациентов без мутации — 285,5±24,8 дБ/м. Гомозиготы имели более высокое содержание жира в печени по сравнению с пациентами без мутации (р<0,05). Значимых различий в стадии фиброза у обследуемых не установлено (р>0,05).

Заключение. Наличие гомозиготного варианта мутации в гене PNPLA3 взаимосвязано с лабораторным цитолитическим синдромом и выраженностью стеатоза у пациентов с НАЖБП из Санкт-Петербурга, что предполагает более агрессивное течение заболевания.

Патология кишечника

Мезенхимальные стромальные клетки костного мозга снижают риск послеоперационного рецидива болезни Крона

О.В. Князев, А.В. Каграманова, А.А. Лищинская, И.А. Корнеева, М.Ю. Звяглова, Д.С. Кулаков, А.Н. Демченко, А.Ф. Бабаян, А.И. Парфенов

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Болезнь Крона (БК) в форме терминального илеита встречается приблизительно у 1/3 пациентов с БК и часто осложняется формированием стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана. Операцией выбора является резекция илеоцекального отдела с формированием илео-асцендоанастомоза. Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника, хирургическое вмешательство не приводит к полному исцелению. В зависимости от сочетания факторов риска, а также от эффективности ранее проводившейся противорецидивной терапии пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным риском послеоперационного рецидива.

Цель исследования — оценить эффективность мезенхимальных стволовых/стромальных клеток (МСК) в качестве противорецидивной терапии у больных БК низкого риска после илеоцекальной резекции.

Материал и методы. 36 больным БК в форме терминального илеита со стриктурой терминального отдела подвздошной кишки с признаками кишечной непроходимости после неэффективности курса консервативной терапии (применения ГКС) в плановом порядке выполнена резекция илеоцекального отдела с формированием илео-асцендоанастомоза. Все пациенты имели низкий риск послеоперационного рецидива болезни Крона. Однако 1-я группа больных в возрасте от 19 до 58 лет (Ме-29) (n=18) получала МСК; 2-я группа больных в возрасте от 20 до 68 лет (Ме-36) (n=18) получала месалазины 4 г/сут. Время наблюдения за пациентами составило 60 мес. Мониторинг осуществляли по эндоскопической картине и/или КТ-энтерографии, уровню С-РБ, фекальному кальпротектину (ФКП). Средние исходные показатели СРБ в 1-й группе составили 29,5±3,2 мг/л, во 2-й — 27,75±3,0 (p=0,73), уровень ФКП в 1-й группе — 1019,4±97,2 мкг/г, во 2-й — 998,8±127,3 мкг/г (p=0,9).

Результаты. Через 24 мес в 1-й группе больных средний уровень С-РБ составил 9,5±1,9 мг/л, во 2-й — 17,8±3,3 мг/л (р=0,027). Уровень ФКП в 1-й группе — 98,0±12,1 мкг/г, во 2-й — 121,7±14,2 мкг/г (p=0,27). Через 24 месяца наблюдения у 1 (5,5%) пациента 1-й группы (n=18) произошел рецидив заболевания, потребовавший назначения ГКС и, в последующем. ГИБП. Во 2-й группе рецидив произошел у 4 (22,2%) пациентов из 18 (ОР 0,25; 95% ДИ 0,031—2,025; p=0,15).

Через 60 месяцев в 1-й группе больных средний уровень С-РБ составил 10,76±2,1 мг/л, во 2-й –19,2±3,5 мг/л (р=0,039). Уровень ФКП в 1-й группе — 100,4±13,7 мкг/г, во 2-й — 191,7±24,9 мкг/г (p=0,002). Через 60 мес наблюдения у 1 (5,5%) пациентов из 1-й группы произошел рецидив заболевания. Во 2-й группе рецидив произошел у 8 (22,2%) пациентов из 18 (ОР 0,125; 95% ДИ 0,017—0,9; p=0,008).

Вывод. Применение мезенхимальных стволовых/стромальных клеток (МСК) в качестве противорецидивной терапии у пациентов с БК с низким риском после илеоцекальной резекции статистически значимо снижают риск послеоперационного рецидива БК.

***

Частота семейных случаев воспалительных заболеваний кишечника, наблюдаемых в ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» ДЗМ

Д.С. Кулаков, О.В. Князев, А.В. Каграманова, А.А. Лищинская, А.И. Парфенов, А.Ф. Бабаян, А.Н. Демченко.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Информация о семейных случаях воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) в России ограничена. Известно, что в 2019 г. проводилось исследование частоты семейных случаев ВЗК в Индии, включавшее 3500 пациентов; из них частота семейных случаев составила: 4,34% для язвенного колита и 4,13% для болезни Крона. Мы оценили частоту семейных случаев ВЗК у пациентов, наблюдаемых в отделении лечения воспалительных заболеваний кишечника МКНЦ им. А.С. Логинова.

Цель исследования — оценить частоту семейных случаев ВЗК в отделении лВЗК МКНЦ им. А.С. Логинова.

Результаты. В период с 2014 по 2018 г. в отделении лечения воспалительных заболеваний кишечника «МКНЦ им. А.С. Логинова» наблюдалось 1263 пациента с ВЗК, из них 808 больных с язвенным колитом и 455 больных с болезнью Крона.

Семейные случаи среди всех с больных с ВЗК наблюдались в 2,4% (15 пар пациентов). Частота семейных случаев у пациентов с болезнью Крона составила 2,2% и 2,4% у пациентов с язвенным колитом. Из всех семейных случаев ВЗК было: 2 пары гомозиготных близнецов, 3 пары гетерозиготных близнецов, 4 пары отец-дочь, 2 пары мать-дочь, 2 пара мать-сын, 2 пары мать-дочь.

Выводы. Частота встречаемости семейных случаев ВЗК в отделении лВЗК «МКНЦ им. А.С. Логинова» за период с 2014 по 2018 г. составила 2,4%.

***

Частота потери ответа при переводе пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника с оригинального препарата инфликсимаба на его биосимиляр

О.В. Князев¹, Т.В. Шкурко^1,2, А.В. Каграманова¹, А.А. Лищинская¹, А.И. Парфенов¹

¹ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А. С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия;

²ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ», Москва, Россия.

Биосимиляры — это аналоги биофармацевтических лекарственных средств, с близкой, но не идентичной исходной молекулой. Они представляют собой современные лекарственные препараты на основе белков, полученных путем биологического синтеза в клетках дрожжей и бактерий. Биосимиляры открывают возможность более широкого доступа к доступному по цене лечению воспалительных заболеваний кишечника, при этом по эффективности и безопасности они сопоставимы с оригинальными препаратами.

Цель исследования – выявить частоту потери ответа у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), получающих биосимиляр инфликсимаба в течение года наблюдений.

Материал и методы. В отделении воспалительных заболеваний кишечника ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А. С. Логинова» ДЗМ наблюдали 60 больных ВЗК, которые были переведены с оригинального препарата инфликсимаб (ИФЛ) на введение биосимиляра инфликсимаба, пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу (n=30) включили бионаивных пациентов, которые получали оригинальный препарат ИФЛ, а затем были переведены на его биосимиляр. Пациенты 2-й группы (n=30) имели предшествующий опыт получения анти-ФНО-α перед введением ИФЛ и затем его биосимиляра. Оценивали потерю ответа при переводе пациентов с ВЗК с оригинального препарата инфликсимаба на его биосимиляр по клиническим, лабораторным и инструментальным данным. Сравнительный анализ проводили методом четырехпольных таблиц с использованием непараметрических статистических критериев.

Результаты. В течение года наблюдения среди бионаивных больных ВЗК, получающих оригинальный ИФЛ, при переводе на биосимиляр ИФЛ потеря ответа развилась у 5 (16,7%) пациентов. В большинстве случаев потеря ответа на биосимиляр (13 (43,3%)) развивалась в случае, если ИФЛ и его биосимиляр были не первым анти-ФНО-α препаратами (ОР— 0,385; 95% ДИ 0,157— 0,945; χ² — 5,079; р= 0,02857).

Вывод. Частота потери ответа при переводе пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника с оригинального препарата инфликсимаба на его биосимиляр значительно выше у пациентов с ВЗК, если ИФЛ и его биосимиляр были не первым анти-ФНО-α препаратами.

***

Комбинированная терапия с применением мезенхимальных стромальных клеток и ведолизумаба способствует достижению более глубокой ремиссии у пациентов с язвенным колитом

О.В. Князев, А.В. Каграманова, А.А. Лищинская, И.А. Корнеева, М.Ю. Звяглова, М.В. Саморуков, А.Н. Демченко, А.Ф. Бабаян

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А. С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Одним из новых перспективных методов лечения больных язвенным колитом (ЯК) является биологическая терапия с использованием мезенхимальных стромальных клеток костного мозга (МСК). В некоторых случаях одновременно с МСК больные получают сопутствующую антицитокиновую или иммуносупрессивную терапию. В настоящее время новая стратегия терапии ЯК заключается в достижении глубокой ремиссии заболевания.

Цель исследования — сравнить эффективность комбинированной терапии с применением мезенхимальных стромальных клеток и ведолизумаба (ВДБ) с монотерапией ВДБ и МСК.

Материал и методы. 45 пациентов с тотальным ЯК средней степени тяжести были разделены на группы в зависимости от проводимой терапии. 1-я группа пациентов с ЯК в возрасте от 19 до 51 года (Ме=29) (n=15) получила противовоспалительную терапию с использованием культуры МСК 2 млн/кг по схеме; 2-я группа пациентов с ЯК (n=15) в возрасте от 23 до 50 лет (Ме=38) получила ВДБ по рекомендуемой схеме, 3-я группа пациентов с ЯК (n=15) в возрасте от 24 до 56 лет (Ме=31) получил МСК+ВДБ. Эффективность проводимой терапии оценивали по иммунобиологическим и гистологическим маркерам воспаления: уровню С-реактивного белка (С-РБ), индексу Гебса (ИГ) и уровню фекального кальпротектина (ФКП). Уровень С-РБ, ФКП и ИГ оценивали через 26 нед после начала терапии. Исходный уровень С-РБ составил 24,6±1,8; 25,5±2,0 и 24,8±2,1 мг/л, соответственно. Исходный ИГ в группах больных составила 4,6±0,4; 4,35±0,25 и 4,5±0,3 балла соответственно. Исходный уровень ФКП составил 1090±88,8; 1000±83,9 и 1010±120,5 мкг/г соответственно.

Результаты. Через 26 недель от начала терапии в 1-й груп пе больных уровень С-РБ составил 7,8±2,1 мг/л, во 2-й группе — 7,4±1,3 мг/л, в 3-й группе — 7,5±1,0 мг/л (р>0,05). Уровень ФКП через 26 недель от начала терапии в 1-й группе больных составил 98,8±9,3 мкг/г, во 2-й группе — 90,6±7,5 мкг/г, в 3-й группе — 82,8±6,3 мкг/г (р<0,05 по сравнению с 1-й и 3-й группами). Уровень ИГ через 26 нед от начала терапии в 1-й группе пациентов составил 0,7± 0,1 балла, во 2-й группе — 0,65±0,1 балла, в 3-й — 0,35± 0,06 балла (р<0,001 по сравнению с 1-й и 3-й группами).

Вывод. Комбинированная терапия с применением мезенхимальных стромальных клеток и ведолизумаба у пациентов с язвенным колитом способствует достижению более глубокой ремиссии и уменьшению степени воспаления слизистой оболочки кишки, чем монотерапия МСК и ВДБ.

***

Частота и причины пролонгирования индукционного курса тофацитинибом у больных язвенным колитом в условиях реальной клинической практики

О.В. Князев¹, А.В. Каграманова¹, А.А. Лищинская¹, А.Ф. Бабаян¹, М.Ю. Звяглова¹, А.Н. Демченко¹, М.В. Саморуков¹, Д.С. Кулаков¹, И.А. Корнеева¹, Т.В. Шкурко^1,2, А.И. Парфенов¹

¹ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А. С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия;

²ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ», Москва, Россия

Тофацитиниб — селективный иммунодепрессант, первый представитель ингибиторов семейства янус-киназ, обладающий высокой селективностью в отношении прочих киназ генома человека. По результатам исследования тофацитиниб ингибирует JAK-1, JAK-2 и в высокой концентрации — JAK-3 и тирозин-киназу-2. Препарат зарегистрирован в России для лечения больных язвенным колитом (ЯК). Согласно инструкции по медицинскому применению, у пациентов с неполным ответом на индукционный курс возможно проведение дополнительных 8 недель терапии в индукционной дозе 10 мг 2 раза в сутки.

Цель исследования — выявить частоту и причины необходимости в пролонгировании индукционного курса тофацитиниба у больных ЯК.

Материал и методы. В отделении воспалительных заболеваний кишечника ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» ДЗМ наблюдали 35 больных ЯК, которые получали тофацитиниб. Пациенты были разделены на две группы. Пациенты 1-й группы (n=10)были бионаивными. Пациенты 2-й группы (n=25) имели предшествующий опыт лечения одним или более препаратами анти-ФНО-α. Оценивали необходимость пролонгации до 16 нед индукционного курса тофацитиниба у пациентов с недостаточным клиническим ответом на 8-й неделе терапии (снижение частичного индекса Мейо менее 30%) и отсутствием нормализации лабораторных показателей (СОЭ, СРБ, гемоглобин, ФКП). Сравнительный анализ проводили методом четырехпольных таблиц с использованием непараметрических статистических критериев.

Результаты. В периоде наблюдения среди больных ЯК 1-й группы (n=10), не получавших ранее анти-ФНО-α препараты, необходимость в пролонгированном индукционном курсе тофацитиниба не потребовалась ни у одного пациента (0%). Во 2-й группе пациентов (n=25), получавших ранее терапию анти-ФНО-α препаратами, пролонгированный индукционный курс тофацитиниба потребовался у 9 (36%) пациентов (χ² — 4,484; р=0,028).

Вывод. Необходимость в пролонгировании до 16 нед индукционного курса тофацитиниба у больных ЯК в достоверно выше у пациентов, получавших ранее один или несколько анти-ФНО-α препаратов.

***

Роль желчных кислот в патогенезе диареи при постхолецистэктомическом синдроме

Л.Х. Индейкина, Л.М. Крумс, Е.А. Сабельникова, Г.Г. Варванина, С.Ю. Сильверстова, А.А. Вязникова, А.И. Парфенов

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Холецистэктомия приводит к изменению функции гепато-биллиарной системы и по законам прямой-обратной связи нарушает физиологию реабсорбции желчных кислот (ЖК). При нормальном количестве фактора роста фибробластов 19 (FGF-19) ЖК абсорбируются в подвздошной кишке. В толстую кишку поступает всего 5—10% ЖК. После холецистэктомии желчные кислоты выделяются в просвет кишки не только в период пищеварения, но и во внепищеварительный период. Можно предположить, что при недостатке регуляторных молекул энтерогепатической циркуляции, в частности FGF-19, в кровь воротной вены поступает лишь незначительная часть ЖК, остальные попадают в просвет толстой кишки, усиливая секрецию воды и электролитов, вызывая диарею.

Цель исследования — изучить патогенез диареи при постхолецистэктомическом синдроме.

Материал и методы. Обследованы 100 больных, которые были разделены на 2 группы: 1-я группа — 50 больных, у которых после холецистэктомии возникла хроническая диарея, из них 46 пациентов составили женщины и 4 — мужчины, средний возраст 58,4±11,5 года, 2-я группа сравнения — 50 больных после холецистэктомии без диареи: 45 женщин и 5 мужчин со средним возрастом 56,5±9,5 года. Определяли суточное количество ЖК в кале спектрофотометрическим методом, количественно FGF-19 в сыворотке крови ИФА.

Результаты. При определении содержания ЖК в кале установлено: у больных 1-й группы содержание ЖК в кале составляло 935,5±280,08 мг/сут при норме (100—200 мг/сут). В группе сравнения содержание ЖК — 200,0± 60,78 мг/сут. Одновременно определяли FGF-19, являющийся регулятором синтеза ЖК. Величина его оказалась ниже в 1-й группе больных с диареей, 85,96±66,06 пг/мл против 266,4±168,92 пг/мл во 2-й группе у пациентов без диареи (р<0,1).

Заключение. В патогенезе диареи после холецистэктомии важную роль играют ЖК, в большом количестве поступающие в толстую кишку, вследствие недостатка FGF-19 — регулятора реабсорбции и синтеза ЖК. Полученные результаты требуют дополнительного динамического наблюдения и изучения в послеоперационном периоде для создания клинических рекомендаций и прогностических критериев.

***

Энтеропатия с нарушением мембранного пищеварения — новая глава в энтерологии

А.И. Парфенов, Е.А. Сабельникова, С.В. Быкова, С.Р. Дбар, О.В. Ахмадуллина, Н.И. Белостоцкий, С.Г. Хомерики, Е.В. Быстровская, Л.М. Крумс, Н.И. Полева, М.Ю. Звяглова, Е.В. Бауло

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования — улучшить диагностику и лечение заболеваний кишечника, связанных с непереносимостью углеводов, на основе оценки активности мембранного пищеварения.

Задачи: 1. Оценить активность мембранных ферментов слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) у больных функциональными заболеваниями кишечника (ФЗК). 2. Предложить концепцию энтеропатии с нарушением мембранного пищеварения (ЭНМП) в качестве новой нозологической формы болезни тонкой кишки. 3. Разработать и предложить в клиническую практику систему лечения ЭНМП, основанную на восстановлении нарушенной активности ферментов СОТК с помощью цитопротектора ребамипида.

Материал и методы. У 184 больных с симптомами ФЗК исследованы карбогидразы СОТК (сахараза, мальтаза, глюкоамилаза, лактаза). У 18 больных ЭНМП провели пилотное исследование с разрешения ЛЭК и Ученого совета МКНЦ: влияние 12-недельной терапии ребамипидом на активность ферментов СОТК.

Результаты. У большинства больных ФЗК обнаружено снижение активности ферментов СОТК. У них установлена ЭНМП. Причиной являлись повреждения энтероцитов в результате перенесенных ОКИ, применения НПВП, антибиотиков. Клинические симптомы ЭНМП связаны с пищевыми интолерантностями (боли и дискомфорт в животе, нарушения стула, метеоризм). Диагностика основана на биохимическом исследовании ферментов в СОТК. Основу лечения составляют диеты с ограничением плохо переносимых продуктов, цитопротектор ребамипид, повышающий активность ферментов и кишечные антисептики, подавляющие рост бактерий в тонкой кишке.

Заключение. У большинства больных с синдромным диагнозом (СРК и др. ФЗК) снижена активность мембранных ферментов и может быть установлен нозологический (а не синдромный) диагноз: ЭНМП. Патогенетическая терапия, основанная на длительном применении цитопротектора ребамипида, дает возможность добиться выздоровления или длительной ремиссии.

***

Факторы риска развития постинфекционного синдрома раздраженного кишечника

И.Н. Ручкина, А.И. Парфенов

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования — изучить факторы риска развития постинфекционного синдрома раздраженного кишечника (ПСРК).

Материал и методы. Обследовано 62 больных ПСРК в возрасте 26±2,5 года, по гендерному признаку преобладали женщины— 38/62. Все больные связывали начало заболевание с острой кишечной инфекцией (ОКИ), по поводу которой прошли лечение у инфекционистов, в повторных посевах кала роста патогенной микрофлоры не обнаружено. При вирусной инфекции проводилось исследование кала полимеразной цепной реакцией. При сборе анамнеза у пациентов выяснялось наличие вредных привычек, заболевания органов пищеварения, по медицинским документам определялись особенности течения ОКИ и проводимая медикаментозная терапия.

Результаты и обсуждение. Все больные пользовались предприятиями общественного питания. При сборе анамнеза установлено, что 15/62 больных регулярно курили сигареты. 17/62 больных с ПСРК наблюдались у гастроэнтерологов по поводу гастрита и принимали ингибиторы протонной помпы (ИПП). В зависимости от этиологии кишечных инфекций пациенты разделены на группы: у 15/62 был выявлен шигеллез, у 19/62 — ротавирусная инфекция, у 8/62 — сальмонеллез, у 3/62 — иерсиниоз, у 17/62 — ОКИ неуточненной этиологии. У 37/62 пациентов отмечалось среднетяжелое течение ОКИ, с развитием острого гастроэнтероколита с водно-электролитными нарушениями и с потерей массы тела более 5 кг; у остальных 25/62 – легкое течение ОКИ. Антибиотикотерапия назначалась 39/62 больным.

Заключение. На основании анализа группы больных с ПСРК выявлены факторы риска: молодой возраст больных (26±2,5 года), в исследуемой группе преобладали женщины — 62%. Все больные регулярно использовали точки общественного питания; 27% пациентов принимали ИПП, у 24% — в анамнезе — регулярное табакокурение. У 59% больных отмечалось среднетяжелое течение ОКИ. Антибиотикотерапия назначалась 63% больным. У всех больных отмечалось сочетание нескольких факторов риска формирования ПСРК. Стресс и неблагоприятные жизненные ситуации в данной группе больных не выявлены.

***

Особенности нарушений внутрипросветной микрофлоры кишечника при синдроме раздраженного кишечника

И.Н. Ручкина, С.Д. Бахарев, А.И. Парфенов, С.Р. Дбар, Е.В. Бауло, С.В. Быкова

ГБУЗ «МКНЦ им.А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования — изучить состав микрофлоры при синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) в просвете тонкой кишки, у больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) с диареей.

Материал и методы. Обследован 31 больной СРК с диареей, в возрасте 30±2 года, по гендерному признаку преобладали женщины — 22/31. Клинические симптомы оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в баллах, где 10 — максимально выраженный симптом. Для изучения фекальной микрофлоры назначался бактериологический анализ кала. СИБР в тонкой кишке определялся с помощью дыхательного водородно-метанового теста на газовом анализаторе GastroCheck Gastrolyzer.

Результаты. У 31 пациента с СРК выраженность болевого синдрома составляла — 8±1, вздутие живота — 5±2 баллов, частота стула достигала до 5±1 раз/сутки. У всех больных в посевах кала выявлен рост условно-патогенной микрофлоры и снижение бифидо-лактобактерий ≤10⁵ КОЕ/г. При обследовании на газовом анализаторе у 12/31 больных обнаружен СИБР: у 2/31 — метан продуцирующая (Methanobrevibacter spp.) (40±5 ррм, норма ≤12 ррм), а у 10/31 — водород-продуцирующая анаэробная микрофлора (52±8 ррм, норма ≤20 ррм).

Заключение. У38% больных СРК с диареей выявлен СИБР в сочетании с изменениями фекальной микрофлоры. Причиной СИБРа у большинства пациентов явился рост водород-продуцирующей анаэробной микрофлоры (бактероиды, анаэробные кокки, вейлонеллы и др.) — у 32% и лишь у 6%-определялась активность метан-продуцирующих микроорганизмов. У остальных 62% больных СРК отмечалось изолированное изменение состава фекальной микробиоты. Для больных с выявленным СИБР, не зависимо от детектируемого газового метаболита, характерно ежедневное вздутие живота, усиливающееся после приема пищи. Нарушения эубиоза кишечника, проявляющиеся ростом условно-патогенной микрофлоры, привели к формированию клинических проявлений СРК с диареей в обследуемой группе больных.

***

Резистентная болезнь Крона или первичный иммунодефицит?

А.Е. Щиголева¹, П.В. Шумилов¹

¹ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

Введение. Болезнь Крона (БК) встречается у 26% пациентов с Х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом II типа (ХЛП II, OMIM 300635) и характеризуется ранним началом и агрессивным течением. ХЛП II возникает в результате мутации гена XIAP(BIRC4), для него характерны гемофагоцитарный лифогистиоцитоз (ГЛГ), спленомегалия, дисгаммаглобулинемия и БК. Патогенетическим методом лечения является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

Цель исследования — оптимизировать дифференциальную диагностику ХЛП II у пациентов с БК.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации пациентов с ХЛП-II, наблюдавшихся в отделении гастроэнтерологии РДКБ Москвы.

Результаты. Всего 4 пациента мужского пола, средний возраст начала БК — 5 лет (максимальный — 10 лет). Средний срок диагноза составил 5 лет (минимальный — 1 год). У 3 пациентов — манифестация с колитического синдрома, у 1 — с суставного синдрома. Перианальное поражение присутствовало у всех пациентов. У всех пациентов — тотальный эрозивный колит, эпителиоидные гранулемы обнаружены у 2 пациентов. Все пациенты были резистентны к терапии преднизолоном с азатиоприном, атицитокиновой терапии препаратами анти-ФНО. Оперативное лечение было проведено у 2 пациентов (1 — резекция илеоцекального угла, 1 — тотальная колэктомия). ГЛГ зарегистрирован у 1 пациента, спленомегалия — у 2 пациентов. Уровень сывороточного IgG у всех пациентов в пределах нормы. У всех пациентов выявлены гемизиготные мутации в гене XIAP (BIRC4), экспрессия белка XIAP в T и NK лимфоцитах была снижена у всех пациентов. Эндоскопическая ремиссия БК достигнута у 2 пациентов после аллогенной ТГСК, 1 пациент умер, 1 пациент готовится к проведению ТГСК. Исход ТГСК зависел от срока постановки диагноза.

Заключение. Резистентное течение БК у пациентов мужского пола, сопровождающееся перианальным поражением, может быть единственным проявлением ХЛП II. С целью своевременной диагностики и оптимизации терапии таким больным рекомендуется исследование экспрессия белка XIAP в T и NK лимфоцитах с последующим генетическим подтверждением.

***

Поражения поджелудочной железы при воспалительных заболеваниях кишечника

Г.Г. Бабаева, О.Р. Мирзазаде

Азербайджанский государственный институт

усовершенствования врачей им. А. Алиева, кафедра терапии, Баку, Азербайджан

Проблема воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) продолжает оставаться одним из актуальных вопросов гастроэнтерологии. Поражения поджелудочной железы у данной группы больных носят многоликий характер: от элевации панкреатических ферментов и экзокринной недостаточности, острых, аутоиммунных и хронических панкреатитов до малигнизации железы.

Цель исследования — выявление характера и частоты поражений поджелудочной железы у больных с ВЗК.

Материал и методы. В период с августа 2015 года по ноябрь 2019 года было обследовано 154 пациента с ВЗК; из них 82 (53,2%) с болезнью Крона(БК) и 72 (46,7%) с язвенным колитом (ЯК). Возраст пациентов: 18—60 лет (39,4±4,6). По половой принадлежности: 81 (52,6%) женщина и 73 (47,4%) мужчины. Срок заболевания до обращения к врачу-специалисту — 1,1—8,3 лет (3,7±1,2). Больные находились на динамическом наблюдении от 6 до 32 месяцев (14,4±5,7).Помимо общеклинического обследования обязательно определялись следующие маркеры: вит. D, альбумин, Fe, Mg, Zn, АНСА-профиль (с антилактоферином İgG), ɑ-ФНО, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, İgG в крови, кальпротектин, лактоферрин, ТМ2-пируваткиназа и фекальная эластаза в кале. Больным проводилось абдоминальное УЗИ, при необходимости ЭУС поджелудочной железы, абдоминальное КТ и МРТ. В статистической обработке полученных результатов применяли общепринятые методы описательной статистики с расчетом средних арифметических величин признака (М),стандартного отклонения (σ), средней ошибки (m), коэффициент Стьюдента (t), вероятности ошибки(р).

Результаты. У 94 (61%) пациентов при абдоминальном УЗИ были выявлены изменения в эхогенности, у 21 (13,6%) пациента — в размерах основного панкреатического протока; изменения при ЭУС были обнаружены у 6 (3,89%) пациентов. Гиперамилаземия была выявлена у 9 (5,84%) пациентов; лекарственные поражения — у 34 (22%) пациентов (на фоне приема азатиоприна, сульфасалазина, метронидазола, стероидов) и были более характерны для первых недель терапии. Острые панкреатиты на фоне холелитиаза были выявлены у 12 (7,79—14,63%) больных с БК. Аутоиммунные панкреатиты — у 8 (5,19%) пациентов, экзокринная недостаточность железы — у 42 (27,3%) пациентов с ВЗК.

Вывод. Панкреатическая манифестация, связанная с ВЗК, характеризовалась в большей степени экзокринной недостаточностью (27,3%) и лекарственными поражениями (22%), в меньшей степени — острыми билиарными (7,79%) и аутоиммунными панкреатитами (5,19%).

***

Ангиодисплазии как источники кровотечения из тонкой кишки

А.О. Акопова¹, О.М. Михеева¹, П.Л. Щербаков², А.И. Парфенов¹

¹ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия;

²Клинико-диагностический центр Красная Пресня АО МЕДСИ, Москва, Россия

Кровопотеря из тонкой кишки (ТК) составляет 5—10% от всех желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), в 3—27% случаев причиной являются ангиодисплазии. Ангиодисплазии могут протекать как бессимптомно, так и являться причиной кровопотери. Клинические рекомендации ACG и ESGE рекомендуют выполнять капсульную эндоскопию (КЭ) больным с подозрением на кровотечение из ТК только после выполнения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и колоноскопии (КС). Кроме того, в реальной клинической практике не всегда удается подтвердить связь перенесенного ЖКК с ангиодисплазиями, обнаруживаемыми при КЭ.

Цель исследования — показать значение эндоскопических признаков ангиодисплазий ТК, как источников кровотечений.

Материал и методы. Обследованы 208 пациентов, которым выполнялась КЭ (после проведения ЭГДС и КС). У 34 пациентов выявлены ангиодисплазии (20 мужчин, 14 женщин). Средний возраст больных составил 52± 16,4 года.

Результаты и обсуждение. Показаниями к проведению КЭ являлись трудности диагностики заболеваний тонкой кишки, в том числе поиск источников ЖКК, неустановленных с помощью других методов диагностики. У 6 пациентов ангиодисплазии не сопровождались анемией и другими признаками кровотечений. У 17 больных ангиодисплазии оказались причиной анемии, причем у 7 из них признаки перенесенного кровотечения наблюдались вовремя КЭ. У остальных 10 пациентов с клиникой состоявшегося ЖКК на момент проведения КЭ признаков продолжающего кровотечения не было. У 11 пациентов с целиакией, болезнью Крона, гельминтозами и дивертикулезом, помимо ангиодисплазий выявлены эрозии, язвы и дивертикулы ТК, которые также могли явиться причиной анемии.

Заключение. КЭ помогает диагностировать кровотечения, источников которых являются ангиодисплазии ТК, а также выявить бессимптомно протекающие ангиодисплазии, но являющиеся потенциальными источниками опасных для жизни ЖКК.

***

Факторы регуляции воспаления при болезни Крона

Р.Б. Гудкова, О.В. Князев, А.В. Каграманова, А.А. Лищинская, А.И. Парфенов

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Определение ингибитора протеаз — α1-антитрипсина является важным диагностическим и прогностическим маркером у больных болезнью Крона (БК), так как этот белок и белок, усиливающий проницаемость, играют значительную роль в патогенезе и регуляции воспалительного процесса при воспалительных заболеваниях кишечника.

Цель исследования — определить уровень α1-антитрипсина в сыворотке крови и в кале больных БК для оценки активности воспаления в кишечнике.

Материал и методы. Обследованы 13 больных с БК (средний возраст — 38, min — 18, max — 56 лет) с различной активностью заболевания согласно индексу Беста. В сыворотке крови и в кале определяли — α1-антитрипсин (α1-АТ) (α1-Antitrypsin Clearance ELISA Immundiagnostik, Germany); IgG к белку, усиливающему проницаемость (BPI) (Bactericidal permeability-increasing protein), по дегрануляции нейтрофилов (ANCA combi, blotting, Germany). Использованы программы Statistica 6.0.

Результаты. В сыворотке крови больных с БК выявлены колебания α1-АТ от 213 до 4042 мкг/л (норма 900—1800 мкг/л). Повышение концентрации α1-АТ обнаружены у 6 больных 2743,6 ±1051,2 мкг/л), у 2 — показатели оставались в пределах нормы (1358 ±532,3 мкг/л), у 5 — снижены (357,8±146,3 мкг/л). Антитела к BPI выявлены у 8 больных с непрерывным тяжелым течением (r=0,43). Повышение концентрации α1-АТ в кале отмечено у 7 больных БК (от 75 до 892 мкл/г кала) (норма 25—35 мкг/г кала), что свидетельствует о нарущенной проницаемости кишечной стенки. у 1 больного с пенетрирующей формой БК повышение α1-АТ достигло 892 мкг/г кала, у 6 больных с БК средней степени тяжести выявлено повышение α1-АТ (89,3±43,1 мкг/г кала). Низкий уровень α1-АТ (13,2±5,7 мкг/г кала) определен у 6 больных с легким неосложненным течением БК.

Заключение. Повышение α1-AТ в сыворотке и в кале больных БК является маркером высокой активности воспаления и повышенного синтеза белка и антител к нейтрофильным лизосомальным ферментам, что может отражать клиническое течение заболевания и в дальнейшем служить предиктором развития осложнений БК.

***

Взаимосвязь между микробиотой кишечника и концентрацией серотонина у больных с постинфекционным синдромом раздраженного кишечника

И.Н. Ручкина, И.Е. Трубицына

ГБУЗ «МКНЦ имени А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования — изучить содержание серотонина в крови у больных постинфекционным синдромом раздраженного кишечника (ПСРК) под влиянием терапии пробиотиком.

Материал и методы. Обследованы 51 больной ПСРК с диареей, длительность анамнеза составила 3±1,5 года, возраст больных 27±2,5 года. Концентрацию серотонина в крови определяли методом Прошиной. Болевой синдром оценивали в баллах по 10-бальной шкале до и после 21 дня терапии мультиштаммовым пробиотиком. В посевах кала изучали состав фекальной микрофлоры.

Результаты и обсуждение. Клинические проявления ПСРК характеризовались диареей до 4—5 раз в сутки и болевым синдромом до 7±1 баллов. В посевах кала дефицит лактобактерий до 10¹—10² степени и бифидобактерий до 10^5,6 степени с одновременным ростом различных штаммов условно-патогенной микрофлоры. Концентрация 5-НТ в крови больных ВЗК: 0,39±0,05 мкг/мл, Контроль — 0,19± 0,02 мкг/мл, р<0,01. В результате курса мультиштаммового пробиотика у всех больных произошло снижение болевого синдрома до 3±1, частота стула 1—2 раз в сутки. Концентрация серотонина снижается до 0,20±0,03 мкг/мл. Анализируя полученные данные можно отметить, что при ПСРК присутствуют нейрогенные нарушения моторики обусловленные высокой концентрацией серотонина.

Заключение. У данной группы больных в крови повышена концентрация серотонина. Он, являясь медиатором воспаления, нарушает стабильность биомембран и обеспечивает нарушение кишечной микрофлоры. Восстановление эубиоза фекальной микрофлоры приводит к снижению синтеза и выброса серотонина, что в свою очередь обеспечивает снижение болевого синдрома и частоты стула.

***

Роль микробиома кишечника в развитии колоректального рака

А.В. Савинкова^1,2, Т.С. Лисица¹, Н.А. Бодунова¹

¹ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ», Москва, Россия;

²ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Микрофлора кишечника играет важную роль в поддержании здоровья человека. В связи с высоким разнообразием и обширным взаимодействием с организмом микробиом кишечника представляет большой интерес для исследователей и является одним из наиболее популярных направлений изучения среди микрофлоры человека. Появление и развитие технологии секвенирования нового поколения позволило расширить понимание корреляции микробиологического разнообразия и развития заболеваний.

Цель исследования — рассмотреть перспективность анализа микробиоты кишечника для дальнейшего определения взаимосвязи между микробиологическим составом и развитием колоректального рака (КРР) человека.

Материал и методы. Анализ отечественной и зарубежной литературы.

Результаты. Известно, что качественный и количественный состав микробиома кишечника человека может изменяться не только при хронических воспалительных заболеваниях, диабете, язвенном колите, болезни Крона и др., но и при злокачественных новообразованиях. Было показано, что количество Bacteroidetes и Firmicutes phyla существенно снижено в опухолевых тканях, а количество Fusobacterium spp., напротив, повышено (в тканях опухоли при КРР в 400 раз выше, чем в нормальных тканях). Также Fusobacterium nucleatum способны индуцировать развитие КРР и ингибировать иммунный ответ. Показано, что представители рода Bacteroides, продуцируя токсин фрагилизин, индуцируют пролиферацию эпителия толстой кишки и запускают воспалительные реакции. Escherichia coli и другие грамотрицательные бактерии, продуцируя цитолетальный токсин и колибактин, повреждают ДНК, вызывая нестабильность генома, и ведут к развитию КРР.

Вывод. Дальнейшие исследования микробиома кишечника помогут найти более глубокие взаимосвязи между микробиологическим составом и развитием колоректального рака человека. Также эти исследования могут послужить основой для выявления потенциальных прогностических маркеров в отношении КРР.

***

Гаплотипы HLA-DQ у детей с целиакией на юге России

М.В. Стоян^1,2, Л.Я. Климов¹, В.А. Курьянинова^1,2, В.С. Кашников^1,2, Л.Д. Кочнева¹

¹ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Ставрополь, Россия;

²ГБУЗ СК «ГДКБ им. Г.К. Филиппского», Ставрополь, Россия

Цель исследования — анализ частоты и структуры гаплотипов HLA-DQ у детей с целиакией, проживающих в Ставропольском крае и республиках Северного Кавказа, особенностей клинической манифестации заболевания в зависимости от типа HLA.

Материал и методы. Проведено HLA-типирование 110 детям с целиакией в возрасте от 8 мес до 17 лет, проживающих в Ставропольском крае и республиках Северного Кавказа. Средний возраст детей на момент постановки диагноза — 4,9±0,4 года. Мальчиков было 50 (45,5%), девочек — 60 (54,5%).

Результаты. HLA-позитивные гаплотипы выявлены у 108 (98,2%) пациентов. Аллель DQ2 встречался у 87 (79,1%), значительно реже DQ8 — у 16 (14,6%) и DQ7 — у 5 (4,5%) пациентов. Средний возраст появления жалоб и постановки диагноза составили: с DQ2 — 2,4±0,3 года и 5,1±0,5 года, с DQ8 — 1,2±0,3 года и 4,0±0,6 года, с DQ7 — 1,6±0,5 года и 4,7±2,6 года соответственно. Манифестация жалоб у детей с DQ2 отмечалась достоверно позже, чем у больных с DQ8 (p<0,01).

Z-score длины и массы тела у детей с DQ2 составили –0,86±0,1 SD и –1,15±0,1 SD, с DQ8 — –1,83±0,5 SD и –1,73±0,4 SD, с DQ7 — 0,03±0,6 SD и –1,55±0,7 SD. Средний Z-score длины и массы тела у пациентов с HLA-DQ8 превосходил у детей с HLA-DQ2 в 2,1 раза (p<0,005) и 1,5 раза (p<0,05) раза соответственно.

Гистологическая структура тощей кишки у детей с DQ2 и DQ8 характеризовалась превалированием тотальной атрофии ворсин — в обоих случаях почти в 60% случаях Marsh 3C. У детей с DQ 7 в 100% случаях отмечалась умеренная степень атрофии Marsh 3B.

Вывод. Гаплотипы HLA-DQ2/DQ8 у детей с целиакией выявлены в 98,2% случаев, что соответствует частоте в других регионах России и не отличается от европейских стран.

Пациенты с DQ8 имели выраженную задержку темпов физического развития, однако существенных различий в клинической картине не выявлено.

У пациентов с HLA-DQ2 и HLA-DQ8 очень близкая структура стадий атрофии тощей кишки с доминированием наиболее тяжелой стадии Marsh 3С.

***

Генотипы HLA-DR-DQ у российских детей с целиакией

E. Рославцева¹, Ю. Дмитриева², Е. Касаткина², В. Курьянинова³, Л. Климов³, М. Стоян³, И. Захарова², Т. Боровик¹

¹Национальный медицинский научно-исследовательский центр здоровья детей Минздрава России, Москва, Россия;

²Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия;

³Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия

Цель исследования — при целиакии (Ц) гаплотипы HLA-DQ2/DQ8 обнаруживаются более чем у 98% европейских пациентов [1]. Немногие генетические исследования, проведенные в РФ, демонстрируют частоту аллелей DQ2/DQ8 у детей с Ц 60—80%, с предположениями о том, что генетические признаки Ц могут иметь региональные различия и болезнь может развиться без наличия гаплотипов DQ2/DQ8. Целью исследования явилось исследование распределения HLA-аллелей DQ2/8 у детей с Ц.

Материал и методы. Мы провели генетическое типирование у 275 детей с Ц, диагностированной согласно критериями ESPGHAN 1998/2012.

Результаты. Все, кроме одного пациента (99,6%), были HLA-DQ2/DQ8-положительными. Среди них 77,7% были DQ2-положительными,12,8% — DQ8-положительными, 9,5% пациентов имели обе молекулы DQ2/DQ8. Среди 213 DQ2-позитивных пациентов 37,6% были DQ2 гомозиготными (DR3-DQ2/DR3-DQ2 — 7,1%, DR7-DQ2/DR7-DQ2 — 2,8%, DR3-DQ2/DR7-DQ2 — 27,7 %). Остальные DQ2-положительные пациенты имели следующее распределение аллелей HLA-DR-DQ: DR3-DQ2/DR5-DQ7 — 16,4%, DR7-DQ2/DR5-DQ7 — 12,2%, DR3-DQ2/DRx-DQx — 28,2%, DR7-DQ2/DRx-DQ — 3,3%. У 5 пациентов была неполная молекула DQ2, представленная аллелем DQA1*0501, хотя у 4 из них DQA1*501 был связан с кодируемым DQB1*0301 DR5-DQ7.

Вывод. У российских детей с целиакией распространенность аллелей DQ2/8 совпадает с европейской распространенностью DQ2/DQ8. Низкая распространенность аллелей DQ2/DQ8 у российских больных Ц, о которых сообщалось ранее, может быть объяснена гипердиагностикой Ц (диагностикой на основании симптомов или повышенных титров антител к глиадину).

Отсутствие аллелей DQ2/8 может быть использовано для исключения диагноза целиакии в сомнительных случаях.

1. Vermeulen BAN, Hogen Esch CE, Yüksel Z. et al. Phenotypic variance in childhood coeliac disease and the HLA-DQ/DR dose effect. Scand J Gastroenterol. 2009;44(1):40-45.

2. Dmitrieva Y, Kasatkina E, Roslavtseva E, Borovik T, Zakharova I. Distribution of HLA-DR-DQ genotypes in Russian children with coeliac disease. ESPGHAN 51^st Meeting, Geneva; 2018. Poster G-eP-042.

***

СИБР: значимость пищевого разнообразия рациона

В.И. Пилипенко, М.А. Найденова, В.А. Исаков

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва, Россия

Эффективность лечения СИБР антибиотиками недостаточна. Одним из наиболее важных факторов изменения микробиома кишки могут являться особенности питания, способствующие формированию СИБР.

Цель исследования — сопоставить пищевое разнообразие у пациентов с выявленным синдромом избыточного бактериального роста водород-продуцирующей флоры в тонкой кишке (СИБР Н₂) и без него.

Материал и методы. Обследованы 1135 пациентов с подозрением на наличие СИБР. У 1089 пациентов выполнен водородно-метановый дыхательный тест с лактулозой, по результатам которого выделены группы с избыточным ростом водородпродуцирующей флоры в тонкой кишке (n=586), с избытком метана (n=385) и без признаков СИБР (n=115). У всех участников методом суточного воспроизведения собирались данные о фактическом питании. Для оценки пищевого разнообразия использован метод подсчета уникальных значений (сount base diversity) пищевых продуктов по 11 группам: злаки, мясо и яйца, рыба и нерыбные продукты моря, жировые продукты, молочные продукты, овощи, бобовые и орехи, фрукты и ягоды, кондитерские изделия, напитки, соусы и пряности. Сравнение средних величин числа позиций в каждой из изучаемых групп пищевых продуктов использовалось для сопоставления пищевого разнообразия у пациентов с наличием СИБР Н₂ и без него.

Результаты. Более низкое пищевое разнообразие было обнаружено у пациентов с СИБР Н₂ в группах молочной продукции (2,70±1,37 против 3,19±1,34, р<0,001), овощей (5,50±2,22 против 6,29±1,90, р<0,001), фруктов (1,54±1,38 против 1,99±1,69, р=0,007) и зерновых (2,56±1,10 против 2,29±0,96, p=0,026), по сравнению с пациентами без признаков СИБР. Различия по группам мяса, рыбы, бобовых и орехов, жировых продуктов и сладостей не достигли уровня статистической значимости.

Заключение. Впервые установлены статистически значимые отличия пищевого разнообразия рационов у пациентов с СИБР Н₂ в отношении потребления молочной продукции, зерновых, овощей и фруктов. Полученные данные могут быть использованы для разработки мер диетологического обеспечения терапии СИБР и профилактики его рецидивов.

***

Значение фекального кальпротектина в мониторинге активности воспалительных заболеваний кишечника

О.В. Князев, А.В. Каграманова, И.А. Корнеева, К.К. Носкова, С.В Белоусов., А.И. Парфенов

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

В качестве мониторинга активности воспаления при воспалительных заболеваниях кишечника до проведения колоноскопии (КФС) применяют высокочувствительные фекальные лабораторные тесты. К ним относятся определение специфических белков нейтрофилов в кале (лактоферрин, эластаза полиморфонуклеарных лейкоцитов, фекальный кальпротектин — ФКП) и скрытой кровопотери (трансферрин и гемоглобин в кале). Установлена значимая роль ФКП как маркера нейтрофильного воспаления при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и показателя интенсивности воспалительного процесса в кишечнике. Концентрация ФКП статистически значимо выше у больных ВЗК с признаками клинической активности и, как правило, не выходит за пределы нормы у больных с синдромом раздражения кишечника (СРК).

Цель исследования — сравнить информативности концентрации ФКП с инструментальными и лабораторными методами при ВЗК.

Материал и методы. Обследованы 110 больных с ВЗК (50 пациентов с болезнью Крона и 60 — с язвенным колитом). Болезнь Крона (БК) была в форме илеоколита (38) и терминального илеита (12); язвенный колит (ЯК) у 35 больных был тотальным, у 21 — левосторонним, 4 — в форме проктита. Концентрацию ФКП определяли с помощью коммерческого набора Buhlmann Calprotectin ELISA (Швейцария) для экстракции и количественного in vitro определения человеческого кальпротектина (S100A8/S100A9) в образцах кала. Лечение больных ВЗК осуществляли согласно Европейским и Российским рекомендациям. Ответ на лечение оценивали через 12 нед. Повторно выполняли КФС, анализы кала на ФКП и крови.

Результаты. Проведенный анализ между уровнем ФКП и эндоскопической активностью БК до начала терапии (в период обострения заболевания), а также через 12 нед после начала лечения выявил прямую корреляционная зависимость средней силы между уровнем ФКП и эндоскопической активностью БК (r=0,66, p<0,001). Через 12 нед после начала терапии заболевания сохранялась прямая корреляционная зависимость между уровнем ФКП и индексом SES-CD (r=0,77, p<0,001). Отмечена заметная теснота связи между концентрацией ФКП и уровнем СРБ (r=0,59, p<0,05). Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем ФКП и эндоскопической активностью ЯК (r=0,88, p<0,001) до начала лечения. Через 12 нед после начала лечения сохранялась прямая корреляционная зависимость между уровнем ФКП и индексом Мейо (r=0,73, p<0,001). У больных ЯК и БК с уровнем ФКП более 200 мкг/г имеется риск развития обострения заболевания в краткосрочной перспективе (ОР 8,33; 95% ДИ 2,05—33,8; χ² — 11,85; p<0,001) и (ОР 2,7; 95% ДИ 1,1—6,6; χ² — 5,3; p<0,05), соответственно.

Вывод. Повышенный уровень ФКП указывает на неэффективность терапии и риск рецидива ВЗК. Уровень ФКП хорошо коррелирует с современными лабораторно-инструментальными индексами активности и позволяет выявлять пациентов с высоким риском рецидива, требующим тщательного мониторинга с выполнением дополнительных исследований с целью своевременной коррекции терапии.

***

Приверженность лечению больных воспалительными заболеваниями кишечника, наблюдаемых в Московском клиническом научно-практическом центре им. А.С. Логинова

А.Ф. Бабаян, О.В. Князев, А.В. Каграманова, А.А. Лищинская, А.И. Парфенов

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) являются хроническими иммуноопосредованными воспалительными заболеваниями с поражением верхних отделов пищеварительного тракта, тонкой и толстой кишки, а также внекишечными проявлениями. Концепция постоянного пожизненного приема лекарственных препаратов является краеугольным камнем в терапии ВЗК. Приверженность к приему препаратов определяется как степень, в которой пациент соблюдает дозы и интервал между ними в соответствии с предписанным режимом дозирования.

Цель исследования — повысить приверженность к терапии у больных болезнью Крона (БК) и язвенным колитом (ЯК), наблюдающихся в отделении лечения воспалительных заболеваний кишечника «МКНЦ им. А.С. Логинова».

Материал и методы. В исследование включили 55 (45,8%) мужчин и 65 (54,2%) женщины старше 18 лет, 70 (58,3%) пациентов с ЯК, 50 (41,7%) с БК, которые походили лечение и обследование в отделении лечения воспалительных заболеваний кишечника МКНЦ им. А.С. Логинова. Приверженность пациента к терапии оценивалась с помощью теста Мориски-Грина, по результатам которого все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — больные с низкой приверженностью к лечению (НПЛ); 2-я группа — больные с высокой приверженностью к лечению (ВПЛ).

Результаты. Установлено, что пациентов с низкой приверженностью к терапии оказалось значительно больше, чем пациентов с высокой приверженностью к терапии 78 (65,0%) против 42 (35,0%) соответственно (р<0,001). В группе больных с ВПЛ, преобладали женщины — 26 (61,9%) против 16 (30,1%) мужчин (р<0,001). В группе ВПЛ также преобладали пациенты с БК 30 (71,4%) против 12 (28,6%) пациентов с ЯК (р<0,001). Установлено, что в группе ВПЛ преобладали пациенты получающие препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) 23 (54,8%) и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) — 15 (35,7%). В группе НПЛ преобладали пациенты, получающие системные иммуносупрессоры и глюкокортикостероиды — 54 (69,3%), против пациентов, получающих 5-АСК и ГИБП — 24 (30,7%) (р<0,001). Частота обострений заболеваний более одного раза год была значительно выше в группе НПЛ — 52 (66,6%) против 13 (30,9%) в группе ВПЛ (р<0,001). Частота хирургических вмешательств у пациентов с БК была значительно выше в группе НПЛ — 15 (75,0%) против 5 (16,6%) в группе ВПЛ (р<0,001). Значительная разница между группами отмечалась по возможности получать препараты в списке ДЛО (дополнительное лекарственное обеспечение) — 38 (90,5%) в группе ВПЛ против 40 (51,3%) группы НПЛ (р<0,001). Также было показано, что на приверженность не влияют ни возраст, ни образовательный и социально-экономический статус пациента.

Вывод. Среди пациентов с ВЗК, обследованных в отделении лечения воспалительных заболеваний кишечника МКНЦ им. А.С. Логинова, 65% имеют низкую приверженность к приему назначенных препаратов. С низкой приверженностью к лечению ассоциируются такие факторы, как использование в терапии системных иммуносупрессоров и глюкокортикостероидов, осложненное течение БК, частота обострений ВЗК. С высокой приверженностью к лечению достоверно ассоциирован женский пол, наличие препаратов в списке ДЛО.

***

Сочетание язвенного колита и ВИЧ-инфекции

М.Ю. Звяглова, А.И. Парфенов

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Консенсус ECCO декларирует, что небольшие когортные исследования пациентов с ВЗК или ревматологическими заболеваниями показали, что ни инфликсимаб, ни этанерцепт не ухудшили течение ВИЧ инфекции. Влияние биологической терапии на течение ВИЧ-инфекции у больных с ВЗК практически не изучен.

Цель исследования — оценить возможность применения биологической терапии таргетным иммуносупрессивным препаратом для лечения язвенного колита у пациента с ВИЧ-инфекцией.

Материал и методы. Пациент А., 28 лет, поступил в отделение лечения ВЗК с жалобами на урчание и вздутия живота, кашицеобразный стул с кровью и слизью 5—7 раз в сутки, слабость, тупые боли внизу живота, усиливающиеся при дефекации и стихающие после стула, снижение массы тела на 7 кг за последние 5 мес. С 2014 г. пациент страдает язвенным колитом (тотальное поражение). Длительное время получал противорецидивную терапию месалазином 3 г/сут перорально и «терапию выходного дня»: микроклизмы с месалазином 2 г 2 раза в нед. Больной ежегодно проходил плановые обследования; наблюдалась клинико-эндоскопическая ремиссия. С начала 2017 г. отметил тенденцию к частым простудным заболеваниям. В декабре 2017 г. выявлены антитела к ВИЧ, выполнен иммуноблот, результат положительный, вирусная нагрузка — 30 тыс. копий на 1 мл. CD4 — 800 в мм³ (норма). Под наблюдением инфекциониста начата высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) препаратом эвиплера, вирусной нагрузки не определялось. Пациент регулярно продолжал противорецидивную терапию язвенного колита, тем не менее в июне 2018 г. наступил рецидив: жидкий стул с кровью до 7 раз в сутки, ноющие боли в околопупочной области преимущественно перед дефекацией. Фекальный кальпротектин >1800 мкг/г, С-РБ — 102 мг/л. Пациент госпитализирован в МКНЦ им. А.С. Логинова. Исключены кишечные инфекции методом РПГА и Clostridium difficile. Колоноскопия: слизистая оболочка толстой кишки резко отечна, гиперемирована., множественные эрозии, умеренная контактная кровоточивость. Взята биопсия для исключения цитомегаловирусного колита: CMV-инфекция не выявлена. Выполнена КТ-энтерография с целью исключения лимфомы. Принимая во внимание длительное течение язвенного колита, установлен рецидив заболевания. Назначены системные ГКС с целью индукции ремиссии. Начата биологическая терапия ведолизумабом с учетом его иммуносупрессивного селективного воздействия на кишечник и низкого риска инфекционных осложнений. После проведения индукционного курса достигнута клиническая и эндоскопическая ремиссия. По настоящее время продолжается поддерживающая терапия месалазином — г/сут, ведолизумабом — 300 мг 1 раз в 8 нед параллельно с ВААРТ. Вирусная нагрузка не определяется (04.2019), уровень CD4 — 1200/мм³.

Заключение. У больного язвенный колит дебютировал до присоединения ВИЧ-инфекции, тем не менее, в период рецидива необходимо проводить дифференциальный диагноз с цитомегаловирусным и клостридиальным колитом, лимфомой, ВИЧ-ассоциированной энтеропатией и саркомой Капоши. Наличие у пациента ВИЧ-инфекции не является противопоказанием для проведения биологической терапии с целью достижения ремиссии язвенного колита.

***

Эффективность терапии антидепрессантом дулоксетином тяжелых форм СРК

А.А. Вязникова, Л.Х. Индейкина, И.Н. Ручкина, Г.М. Дюкова, Д.А. Дегтерев, Н.В. Ромашкина, А.И. Парфенов

ГБУЗ «МКНЦентр им/ А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Актуальность проблемы. Синдром раздраженного кишечника (СРК) страдает 10—20% населения планеты, 15% из них обращаются за медицинской помощью с тяжелой формой болезни. Терапия таких больных нередко вызывает значительные трудности. Препаратами выбора сегодня являются антидепрессанты из группы СИОЗС, в частности, дулоксетин.

Цель исследования — изучить эффективность дулоксетина в терапии желудочно-кишечных и эмоционально-поведенческих симптомов у больных с тяжелой формой СРК.

Материал и методы. Обследованы 24 пациента СРК с диареей (СРК-Д), тяжелого течения, из них 14 (45,6 %) мужчин, средний возраст 32±7 лет, 10 (54,1%) женщин в возрасте 31±7 лет. Критериями диагностики служил Римский консенсус IV. Клинические симптомы СРК оценивались по 10-бальной ВАШ, качество жизни — по опроснику SF-36. Индекс висцеральной чувствительности (ИВЧ) — по анкете Labus J. (2004) и баллонно-дилатационному тесту. Психометрическое исследование включало определение уровня депрессии (Beck 1961), актуальной и личностной тревоги (Спилбергер—Ханин, 1976). Всем больным назначалcя дулоксетин в дозе 30—60 мг, в течение 16 нед. Статистическая обработка результатов проводилась непараметрическими методами по критерию Wilcoxon.

Результаты. Все 24 больных прошли полный курс лечения дулоксетином. На фоне 16-недельной терапии, выявлено снижение болевого синдрома с 8±2 до 3±1 баллов (p<0,01), изменение частоты и характера стула (1—2 раза в сутки, оформленный), снижение ИВЧ с 46,3 до 24,08 (p<0,01), тенденция к повышению максимально терпимого объема с 105,1 на 142,9 мл (p<0,06). Выявлено снижение уровня депрессии с 22 до 6 баллов (p<0,01), личностной тревоги с 48 до 29 баллов (p<0,01), ситуационной тревоги с 51 до 27 баллов (p<0,01), улучшение психического компонента качества жизни с 28,3 до 57,8% (p<0,01).

Вывод. на фоне терапии дулоксетином у больных СРК-Д достигнут существенный регресс как желудочно-кишечных, так эмоционально-поведенческих симптомов, вследствие чего улучшилось качество жизни.

***

Мультидисциплинарный подход к дифференциальной диагностике воспалительного заболевания кишечника и эндометриоза

Л.Х. Индейкина, А.А. Вязникова, С.В. Быкова, С.Р. Дбар, А.В. Ахмадуллина, Л.М. Крумс, Ю.Н. Пономарева, М.А. Данилов, А.И. Парфенов

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования — клиническая демонстрация трудностей дифференциальной диагностики воспалительного заболевания кишечника с эндометриозом.

Больная 38 лет, поступила 18.04.19 в МКНЦ им. А.С. Ло гинова с жалобами на диарею с примесью крови, боли в нижних отделах живота, усиливающиеся перед актом дефекации. Ранее длительно наблюдалась по поводу эндометриоза. В декабре 2018 г. обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на боли в животе, при колоноскопии выявлены признаки катарального сигмоидита, назначены препараты 5-АСК, улучшения не наступило, направлена на лечение в МКНЦ. При колоноилеоскопии в верхнеампулярной части прямой кишки обнаружена опухоль, распространяющаяся на сигмовидную кишку. При КТ и МРТ выявлены опухолевидное образование ректосигмоидного отдела, кисты яичников (эндометриомы). Учитывая выявленные изменения, а так же связь появления крови в стуле с менструациями, установленную при подробном изучении анамнеза болезни, больная консультирована гинекологом. Установлена тяжелая форма эндометриоза, стадия IV: эндометриоидные кисты яичников, ретроцервикальный эндометриоз с формированием инфильтрата прямой и сигмовидной кишок. Решением междисциплинарного консилиума в июле 2019 г. выполнена лапароскопическая резекция яичников, иссечение эндометриоидного инфильтрата, двусторонняя тубэктомия, резекция прямой кишки с формированием аппаратного сигмо-ректального анастомоза «конец в конец» с наложением двуствольной трансверзостомы. Диагноз эндометриоза подтвержден при гистологическом исследовании операционного материала. В сентябре 2019 г. закрыта двуствольная трансверзостома, назначена гормональная терапия В настоящий момент пациентка продолжается наблюдаться гинекологом, хирургом и гастроэнтерологом.

Заключение. Мультидисциплинарный подход к дифференциальной диагностике воспалительного заболевания кишечника позволил установить у больной эндометриоз с вовлечением толстой кишки.

***

Дифференциально-диагностическая значимость определения уровня фекального кальпротектина для пациентов с синдромом раздраженного кишечника с диареей

Е.В. Болотова^1,2, К.А. Юмукян²

¹ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар, Россия;

²ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. С.В. Очаповского», Краснодар, Россия

Введение. В настоящее время фекальный кальпротектин широко используется для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний кишечника, протекающих с воспалительной инфильтрацией, от функциональных расстройств, для мониторинга активности воспаления, а также для диагностики раннего рецидива хронических заболеваний кишечника.

Цель исследования — оценить диагностическую значимость уровня фекального кальпротектина при дифференциальной диагностике синдрома раздраженного кишечника с воспалительными заболеваниями кишечника.

Материал и методы. Всем пациентам с целью исключения органической патологии толстой кишки была проведена эндоскопическая и морфологическая диагностика, исключены оппортунистические инфекции методом ИФА и ПЦР, как в сыворотке крови, так и в биоптате слизистой толстой кишки. Для определения уровня фекального кальпротектина был использован ELISA-тест.

Результаты. Обследованы 50 больных с CРК, преобладали женщины (28), средний возраст больных составил 32,6±9,4 года (мужчины — 26,1±6,1 года, женщины — 38,9±7,4 года). У 77% пациентов отмечались нормальные значения уровня фекального кальпротектина (средний уровень — 32,0±1,1 мкг/г). Вместе с тем у 23% пациентов повышенный уровень фекального кальпротектина (при норме до 50 мкг/г) колебался от 65 до 160 мкг/г (средний уровень 95,4±11,6 мкг/г), при отсутствии эндоскопических и гистологических признаков воспаления в толстой кишке.

Вывод. Таким образом, лабораторные методы оценки степени активности воспаления кишечника не могут заменить методы инструментальной диагностики, поэтому необходимо продолжить поиск лабораторных тестов для повышения эффективности дифференциальной диагностики синдрома раздраженного кишечника с диареей.

***

Опыт использования молекулярно-генетического теста в формате картриджа для диагностики С. difficile-ассоциированной инфекции

А.И. Исакова, М.А. Краснова, С.Г. Сафонова

ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ», Москва, Россия

Введение. В настоящее время отмечается увеличение числа вспышек С. difficile-ассоциированной инфекции (КДИ), вызванных штаммами гипервирулентного типа 027. Тест Xpert С. difficile («Cepheid», США) позволяет выявить ДНК токсигенной С. difficile, и дать ответ о принадлежности штамма к типу 027. Согласно международным клиническим рекомендациям, тесты, основанные на ПЦР, могут применяться как самостоятельный диагностический метод у пациентов с диареей.

Цель исследования — выявить ДНК С. difficile у пациентов стационаров фтизиатрического профиля с подозрением на КДИ и оценить вклад штаммов С. difficile типа 027 в развитие КДИ.

Материал и методы. Исследовано 59 проб кала, полученных от 57 пациентов с подозрением на КДИ. Группа с диагнозом КДИ — 23 пациента (19—72 года). Группа с антибиотико-ассоциированной диареей (ААД) — 34 пациента (19—75 лет). Диагностический материал исследовали с помощью Xpert С. difficile. Статистическую обработку проводили с MS Excel.

Результаты. Среди 57 обследованных пациентов, у 34 (59,6%) с диагнозом ААД ДНК токсигенной С. difficile не обнаружена. Из 57 пациентов у 23 (40,4%) с диагнозом КДИ, выявлена ДНК С. difficile продуцирующей токсины, у 21 (91%) из которых детектирован тип 027. Период развития КДИ от момента начала противотуберкулезной терапии варьировал от 7 до 150 дней (Med 30 дней). Терапию КДИ метронидазолом применяли у 3 пациентов (13%) из 23, ванкомицином — у 2 (8,7%) и комбинацией этих препаратов — у 16 (69,6%). После терапии КДИ (1—1,5 мес) у 2 пациентов наблюдался рецидив КДИ, подтвержденный выявлением ДНК токсигенной С. difficile типа 027.

Вывод. 1. Применение теста Xpert С. difficile, позволило выявить КДИ у 23 (40,4%) из 57 пациентов с подозрением на КДИ.

2. ДНК токсигенной С. difficile типа 027 была выявлена у 21 (91%) из 23 пациентов с КДИ.

3. У 8,7% пациентов с КДИ отмечены повторные эпизоды диареи, сопровождающиеся выявлением ДНК токсигенной С. difficile типа 027, что можно расценить как рецидив КДИ.

***

Клинико-эпидемиологическая структура ВЗК на базе «Северо-западного регистра пациентов ВЗК»

И.А. Расмагина, Д.А. Комарова, М.И. Скалинская, Е.В. Сказываева, И.Г. Бакулин

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия

Введение. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) — это хронические рецидивирующие заболевания, которые обычно проявляются в молодом возрасте, требуют пожизненной терапии и снижают качество жизни пациента.

Цель исследования — анализ взаимосвязи сроков диагностики ВЗК и тяжести течения заболевания.

Материал и методы. На базе «Северо-Западного регистра пациентов с ВЗК» ретроспективно анализировались данные 1130 пациентов с установленным диагнозом ЯК или БК.

Результаты. Диагноз ЯК установлен у 58,7% больных, а БК — у 41,3%, при этом максимальная частота дебютов приходится на возраст пациентов от 19 до 38 лет. Средний срок установления диагноза составляет для БК — 2,3 года, для ЯК — 1,1 года.

У 81,8% пациентов с ЯК диагноз устанавливается не более 4 лет, однако у 10,9% больных этот интервал составил 4—9 лет, у 3,6% — 9—13 лет, у 1,9% — 13—18 лет, а у еще 1,8% больных — более 20 лет. При БК в интервал диагноза до 4х лет попадают 59,5% больных, у 27,4% этот период занимает от 4 до 9 лет, у 7% — 10—15 лет и у 6% более 6 лет.

По характеру течения ВЗК преобладали легкое и среднетяжелое течение, при этом тяжелые и среднетяжелые формы заболевания чаще выявлялись у молодых пациентов. Так, в возрасте 18—25 лет тяжелое течение ВЗК отмечается у 12% больных, в возрасте 26—30 лет — у 18%, 31—40 лет — у 9%. У людей пожилого возраста чаще наблюдается легкое течение ВЗК, и процент тяжелых и среднетяжелых форм составляет 4% и 29 %, соответственно после 60, и менее 0,5 и 19,5%, соответственно после 70 лет.

Вывод. Средний срок установления диагноза для ЯК составляет более 1 года, для БК — более 2 лет. Доля ВЗК с тяжелым и среднетяжелым течением больше в молодых возрастных группах, а в старшей возрастной группе преобладают пациенты с более легким течением ВЗК.

***

Значение моторно-эвакуаторных нарушений тонкой кишки в развитии эндотоксемии у больных с метаболическим синдромом

М.В. Ляпина¹, Я.М. Вахрушев²

¹ФГБОУ ВО ТюмГМУ Минздрава России, Тюмень, Россия

²ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России, Ижевск, Россия

Цель исследования — изучение двигательной функции тонкой кишки (ТК) и значение ее нарушений в развитии эндотоксемии у больных с метаболическим синдромом (МС).

Материал и методы. Обследованы 62 пациента с МС. Комплексное исследование двигательной функции ЖКТ натощак и после стандартного завтрака проводили методом периферической электрогастроэнтероколографии с использованием гастроэнтеромонитора ГЭМ-01 Гастроскан-ГЭМ (НПП «Исток-Система», Фрязино). Состояние липидного обмена оценивали по уровеню общего холестерина (Хc), Хc липопротеинов высокой плотности (Хc ЛПВП) и триглицеридов (Тг) в крови, определение которых проводилось на анализаторе FP-901(M) фирмы «Labsystems» (Финляндия). Определение уровня эндотоксина крови проводили на газовом хроматографе Agilent с масс-селективным и пламенно-ионизационным детекторами («AgilentTechnologies», США). Контрольную группу (КГ) составили 30 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 62 лет.

Результаты. По результатам исследований у больных с МС выявлено преобладание гипокинетической дискинезии желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в постпрандиальном периоде со снижением эвакуации, формированием дуоденостаза и дуоденогастрального рефлюкса. Наблюдается снижение скорости эвакуации из ДПК и уменьшение электрической активности ТК. Между подвздошной и толстой кишкой наблюдается дискоординация моторики, усугубляющаяся после пищевой стимуляции. Значительное снижение ритмичности сокращений наблюдается на частотах тощей кишки, подвздошной и толстой кишки как натощак, так и в постпрандиальном периоде, что указывает на ослабление пропульсивных сокращений кишечника у больных с МС.

По результатам исследования уровня эндотоксина крови методом ГХ-МС у пациентов с МС было выявлено достоверное его повышение, более чем в 6 раз, в сравнении с контрольной группой (2,73±0,69 и 0,42±0,03 нмоль/мл, соответственно, р<0,05). Проведенный корреляционный анализ показал умеренную отрицательную связь между уровнем эндотоксина и электрической активностью (Pi/Ps) тощей и подвздошной кишки, между уровнем эндотоксина и коэффициентом соотношения (Pi/P(i+1)) толстой к подвздошной кишке (r =–0,59, r =–0,45 соответственно), в итоге приводящие к замедлению эвакуации химуса из ТК и возникновению цеко-илеального рефлюкса.

У всех больных наблюдалось повышение уровня общего Хс и Тг и снижение содержания ХсЛПВП в сравнении с контролем (р<0,05). У большинства больных с МС (97%) было выявлено повышение уровня коэффициента атерогенности (КА) — 5,21±0,28. При проведении корреляционного анализа нами выявлена умеренная отрицательная связь между уровнем КА и электрической активностью ДПК и тощей кишки (r =–0,53, r =–0,48, соответственно). При корреляционном исследовании установлена сильная положительная связь между степенью повышения эндотоксемии и уровнем коэффициента атерогенности у пациентов с МС (r = 0,69, p<0,05).

Заключение. При МС наблюдается снижение скорости эвакуации пищевого химуса по ТК. Это приводит к нарушению соотношения питательных веществ в составе потока, тем самым повышая темп их переноса из энтеральной во внутреннюю среду, в том числе углеводов, липидов и бактериальных эндотоксинов.

***

Информативность уровня С-реактивного белка у пациентов с язвенным колитом в зависимости от степени тяжести заболевания и проводимой терапии

Е.В. Болотова^1,2, К.А. Юмукян²

¹ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар, Россия;

²ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. С.В. Очаповского», Краснодар, Россия

Цель исследования — оценка информативности уровня С-реактивного белка (СРБ) у пациентов с язвенным колитом (ЯК) в зависимости от степени тяжести заболевания и проводимой терапии.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 527 историй болезни 148 пациентов с верифицированным ЯК, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ НИИ-ККБ №1 за период с 2010 по 2018 г. Всем пациентам проведено комплексное обследование, включающее клинические, эндоскопические, морфологические и лабораторные методы исследования. Истории болезни были разделены на 8 групп: 1-я группа — пациенты с ЯК, проктитом минимальной степени активности, получавшие только препараты 5-аминосалициловой кислоты (5АСК); 2-я группа — пациенты с ЯК, проктитом, минимальной степени активности, получавшие препараты 5АСК и азатиоприн (АЗА); 3-я группа — пациенты с ЯК, проктитом средней степени тяжести, получающие только препараты 5АСК; 4-я группа — пациенты с ЯК, проктитом средней степени тяжести, получающие препараты 5АСК и АЗА; 5-я группа — пациенты с ЯК, левосторонним и тотальным поражением минимальной степени активности, получающие только препараты 5АСК; 6-я группа — пациенты с ЯК левосторонним и тотальным поражением минимальной степени активности, получающие препараты 5АСК и АЗА; 7-я группа — пациенты с ЯК левосторонним и тотальным поражением средней степени тяжести, получающие только препараты 5АСК; 8-я группа — пациенты с ЯК левосторонним и тотальным поражением средней степени активности, получающие препараты 5АСК и АЗА.

Результаты. У пациентов 1, 2-й и 4-й групп значения СРБ были в пределах нормы и составили4,3± 2,8; 5,1±2,4 и 4,6±3,3 мг/л соответственно. В 3-й группе средний уровеньСРБ составил 42,7±7,3 мг/л); в 5-й группе — 12,3±4,7 мг/л); в 6-й группе — 9,3±4,5 мг/л). Наиболее значимое повышение уровня СРБ отмечалось в 7-й группе — 54,7±13,5 мг/л. В 8-й группе повышение уровня СРБ не превышало двух норм (средние значения 6,9±5,7 мг/л). Повышенная концентрация СРБ в сыворотке крови наблюдалась у всех пациентов с высокой степенью активности заболевания независимо от проводимой терапии (средний уровень 76,4±12,7 мг/л). Вместе с тем у 57% пациентов со средней и минимальной степенью активности, получающих АЗА, концентрация СРБ была в пределах референтного значения. Необходимо отметить, что у данной когорты пациентов отмечалась как эндоскопическая, так и морфологическая активность ЯК, а у 37% пациентов имели место жалобы на периодическую боль в животе, метеоризм, частый стул (до 2—3 раз в день), что, на фоне нормального уровня СРБ не было расценено как рецидив ЯК. Данным пациентам колоноскопия с биопсией с последующей верификацией диагноза была проведена в рамках диспансеризации.

Вывод. Вышеизложенное определяет актуальность поиска новых неинвазивных маркеров активности воспаления у больных с рецидивом ЯК, имеющих высокую прогностическую чувствительность и специфичность, что позволит повысить эффективность иммуносупрессивной терапии и снизить риск осложнений у данной категории больных.

***

Функциональные расстройства ЖКТ: особенности психостатуса и характеристика кишечного микробиоценоза

И.А. Оганезова, Т.Э. Скворцова, О.И. Медведева, А.А. Ильченко, А.А. Горбань

ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования — изучить особенности психоэмоционального статуса и таксономические характеристики кишечного микробиома у пациентов с функциональной патологией желудочно-кишечного тракта.

Материал и методы. Обследованы 25 пациентов с установленными (согласно Римским IV критериям) диагнозами функциональных расстройств. Средний возраст пациентов составил 43,4+13,8 года, м/ж — 5/20. Количественную оценку состояния микробиоценоза толстой кишки проводили методом ПЦР-RT КОЛОНОФЛОР-16. Для оценки психологического статуса применялись: госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS); личностная шкала проявления тревоги (по Дж. Тейлору и Т.А. Немчину); голландский опросник пищевого поведения (DEBQ); опросник оперативной оценки самочувствия, активности, настроения (САН); опросник для выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А.М.).

Результаты. Оценка количественного состава микробиоты выявила превышение в 2,64 раза общего бактериального числа, при этом на фоне существенного (в 8 раз) снижения количества Lactobacillus spp., выявлено увеличение в 32,2 раза количества Bacteroides fragilis gr. и в 4,2 раза Faecalibacterium prausnitzii. Установлено значительное (в 15,2 раза) уменьшение количества Enterococcus spp., при этом соотношение Citrobacter spp./Enterobacter spp. было увеличено в 43 471 раз.

Средний показатель тревожности по шкале HADS составил 6,67 балла, при этом 45,8% опрошенных продемонстрировали средний и высокий уровни тревоги. При оценке по шкале Дж. Тейлора уровень тревожности составил 19,92+7,33 балла, что свидетельствует о среднем с тенденцией к высокому уровню личностной тревоги. Показатели опросника САН по всем шкалам оказались менее 4 баллов, что свидетельствует о неблагоприятном общем состоянии испытуемых. Средний показатель по шкале А.М. Вейна составил 27,12 бала (более 15 баллов у 83,3%), что отражает наличие синдрома вегетативной дисфункции. Выявлена прямая корреляция между выраженностью вегетативных сдвигов и уровнем личностной тревоги (r=0,54, p<0,05).

При оценке DEBQ показатели, отражающие склонность к ограничениям незначительно превышали нормативные значения (3,1 vs 2,4). Ограничительный тип пищевого поведения диагностирован у 52% опрошенных. Также несколько выше нормы были показатели, отражающие эмоциогенный тип (2,1 vs 1,8), которые коррелировали с индексом массы тела (r=0,64, p<0,05). Склонность к эмоциогенному перееданию продемонстрировали 56% испытуемых.

Заключение. Выявленные таксономические изменения кишечного микробиома могут рассматриваться, как биомаркеры дисбиоза провоспалительного типа, что соответствует современным представлениям о роли субклинического воспаления в патогенезе функциональных расстройств. Повышенная тревожность и синдром вегетативной дисфункции ассоциированы с сочетанными нарушениями пищевого поведения — избыточными пищевыми самоограничениями со склонностью к гиперфагической реакции на стресс.

***

CD3-иммунопозитивные колоноциты — дополнительный маркер активности болезни Крона

М.М. Кудишина

ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Росссия

Введение. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) являются значимой проблемой современной медицины. С каждым годом доля болезни Крона (БК) в структуре ВЗК возрастает. Многообразие факторов риска заболевания и их разностороннее взаимодействие снижают барьерную функцию колоноцитов. Представляется интересным изучение клеточной проницаемости колоноцитов, степени иммунного повреждения кишки у пациентов с БК.

Цели исследования — оценить морфометрические особенности колоноцитов, иммунопозитивных к синтазе жирных кислот (СЖК) и CD3, у пациентов с БК.

Материал и методы. Обследованы 32 пациента с БК, диагноз во всех случаях подтвержден эндоскопически (фиброколоноскоп «Pentax» FC-38LV, Япония, 2016) и морфологически. В качестве неинвазивного маркера активности кишечного воспаления использован фекальный кальпротектин. Оценивались результаты иммуногистохимического и морфометрического исследований колонобиоптатов, взятых из ректосигмоидного отдела кишки вблизи структурно измененных участков слизистой оболочки, у пациентов с БК, выявленных в период 2011—2019 гг.

Результаты. У 37,5% пациентов с БК диагностирован терминальный илеит, у 31,25% — колит, у 31,5% — илеоколит. Легкая атака БК выявлена у 43,75% пациентов, среднетяжелая атака — у 37,5%, тяжелая атака — у 18,75%. Относительная площадь и оптическая плотность экспрессии СЖК колоноцитов превышала норму, параметры нарастали с увеличением тяжести атаки. Выявлены корреляционные связи средней силы с тяжестью обострения БК (r=0,447, p=0,01). Количество выявленных CD3-иммунопозитивных колоноцитов эпителия СОТК в 2—25 раз превышало норму на 100 крипт при БК (min 19, max 230). Выявлена сильная корреляция между кальпротектином кала и параметрами экспрессии СЖК (r=0,95, p<0,001; r=0,683, p<0,001). Для CD3-позитивных колоноцитов в отношении кальпротектина кала установлены корреляционные связи средней силы. Установлено увеличение числа CD3-иммунопозитивных колоноцитов при наличии внекишечных проявлений у пациентов с БК.

Вывод. Воспалительный процесс в кишечнике при ВЗК способствует свободнорадикальному окислению и активации мембраносвязанных фосфолипаз, что позволяет рассматривать СЖК как один из маркеров клеточной проницаемости. Присутствие CD3-мультипротеинового комплекса на поверхности Т-лимфоцитов позволяет рассматривать его как один из маркеров иммунного повреждения кишки при БК.

***

Особенности компонентов диффузной эндокринной системы и генетические полиморфизмы при различных вариантах течения синдрома раздраженного кишечника

И.В. Козлова, Т.А. Тихонова

ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия

Цель исследования — изучить особенности компонентов диффузной эндокринной системы и генетические полиморфизмы при различных вариантах течения синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Материал и методы. Основную группу составили 148 пациентов: 41 — с нерефрактерным течением СРК (СРКн-д — 18, СРКн-з — 23 пациента) и 107 — с рефрактерным течением СРК (СРКр-д — 29, СРКр-з — 78). Диагноз верифицирован с учетом Римских критериев-IV. Группа контроля — 36 здоровых добровольцев. В ходе фиброколоноскопии получали биоптаты слизистой оболочки интактной сигмовидной кишки. Изучение компонентов диффузной нейроэндокринной системы проводилось иммуногистохимическим методом. Полиморфизм rs352140 гена толл-подобного рецептора 9 (TLR9) изучали методом полимеразной цепной реакции. Распределение частот генотипов и аллелей в группах пациентов с СРК соответствовало равновесию Харди—Вайнберга. Статистическая обработка данных — Excel, Statistica 6.0.

Результаты. Показатели площади экспрессии мотилин-позитивных колоноцитов были снижены при СРК-з (СРКн-з 7,40±1,46%, СРКр-з 5,34±1,46%), повышены — при СРК-д (СРКн-д 11,67±1,21%, СРКр-д 13,28±1,68%) в сравнении с группой контроля (9,14±0,92%). Максимальные изменения наблюдались при рефрактерном варианте течения заболевания (p < 0,05). Полученные данные можно объяснить с учетом роли мотилина в регуляции моторики и висцеральной чувствительности. Показатели площади экспрессии сиртуин-1-позитивных колоноцитов были снижены при СРК-д (СРКн-д 7,60±0,73%, СРКр-д 6,36±0,90%) в сравнении с группой контроля (9,15±1,28%) (p<0,05). При СРК-з вне зависимости от варианта течения показатели сиртуин-1 позитивных колоноцитов значимо не отличались от группы контроля (СРКн-з 9,85±1,15%, СРКр-з 10,86±2,37%, p>0,05). При изучении полиморфизма rs352140 гена TLR9 была выявлена ассоциация гомозиготного генотипа G/G с СРКр-д (44,8%, p<0,05) и, при меньшей статистической значимости, с СРКн-д (27,8%, p<0,5). Генотип А/А при СРКн-д (22,2%) и СРКр-д (17,2%) встречался реже, чем в группе контроля (52,8%, p<0,05). Возможно, аллель G полиморфизма rs352140 гена TLR9 ассоциирована с высокой активностью рецептора, у гомозиготных носителей предрасполагает к рефрактерному течению СРК с диареей.

Вывод. При синдроме раздраженного кишечника изменены площадь экспрессии и оптическая плотность колоноцитов, иммунопозитивных к мотилину и сиртуину-1. Варианты течения синдрома раздраженного кишечника ассоциированы с полиморфным маркером rs352140 гена TLR9.

***

Система противоэпидемических мероприятий в очагах энтероколита, вызванного Clostridium difficile

И.В. Ноздреватых, Е.Л. Христофорова

ГБУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом ДЗМ», Москва, Россия

Слежение за колонизацией пациентов Clostridium difficile имеет большое эпидемиологическое значение. Оно проводится с целью своевременной диагностики заболевания, вызванного токсигенной C. difficile, при выявлении которого требуется проведение полного комплекса противоэпидемических мероприятий. Это становится особенно актуальным, когда воспаленная оболочка толстого кишечника заселяется ротавирусами.

Цель исследования — на примере работы туберкулезного стационара показать чрезвычайную значимость проведения полного комплекса противоэпидемических мероприятий при выявлении у пациентов с диарейным синдромом токсигенной Clostridium difficile.

Материал и методы. Всего в 2017 г. были обследованы 128 пациентов с диарейным синдромом, в том числе 28 молекулярно-генетическим методом (ПЦР), 100 экспресс-иммунохроматографическим методом. Материалом для исследования служили испражнения больных с диарейным синдромом. Материал направлялся в лабораторию в первые часы заболевания.

Результаты. Всего было выделено 28 штаммов токсигенных C. difficile, в том числе 14 штаммов методом ПЦР, 14 — экспресс-иммунохроматографическим методом. В 4 случаях штаммы C. difficile были обнаружены в сочетании с ротавирусами.

На основании полученных данных был разработан и внедрен алгоритм действий медицинского персонала при обнаружении у пациента токсигенной C. difficile.

Вывод. При выявлении у пациента с диарейным синдромом токсигенной C. difficile требуется незамедлительное проведение полного комплекса противоэпидемических мероприятий. Усиление противоэпидемических мероприятий при своевременном обнаружении C. difficile способствует своевременной ликвидации очага инфекции и недопущению возникновения новых случаев заболевания. Организация микробиологического мониторинга за циркуляцией штаммов C. difficile позволяет принимать своевременные управленческие решения и минимизировать затраты, связанные с возникновением внутрибольничных инфекций.

***

Синдром беспокойных ног, ассоциированный с целиакией

Д.А. Дегтярев, С.В. Быкова, О.В. Ахмадуллина, Л.М. Крумс

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Синдром беспокойных ног (СБН), или болезнь Виллиса—Экбома – состояние, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна. Часто СБН встречается у больных целиакией.

Пациентка Г., 49 лет, с детства отмечает диарею, снижение гемоглобина до 83 г/л. В 2018 г. в соответствии с критериями установлен диагноз целиакии. Назначена аглютеновая диета (АГД), которою пациентка строго не придерживалась.

Нарушения сна беспокоят с 2012 г. и проявляются частыми ночными пробуждениями из-за судорог и болезненного «сведение» правой стопы и левой икроножной мышцы почти каждую ночь. Боль пробуждает больную и, чтобы уменьшить болевой синдром, ей необходимо подвигать ногами. Интенсивность боли пациентка оценивала по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), как доходящую до 9 баллов.

Оценка сна проводилась с использованием шкал: Питтсбургский опросник (PSQI), шкала тяжести инсомнии по Ch. Morin (ISI). Оценка психического статуса проводилась с использованием шкал: методики измерения уровня тревожности по Дж. Тейлор, адапт. В.Г. Норакидзе (TMAS), шкала тревожности Ч.Д. Спилбергера, ападт. Ю.Л. Ханин (STAS), тест «Самочувствие, активность, настроение» (САН).

По данным анализов электролитных нарушений не определялось. МРТ головного мозга, стимуляционная электромиография — без значимых нарушений. По данным полисомнографии — снижение эффективности сна до 75,6% (n>90%).

Установлен диагноз: Хроническая инсомния. Синдром беспокойных ног. Тревожно-депрессивный синдром.

Начата терапия препаратами агонистами дофамина.

Через 1 мес отмечено снижение интенсивности боли, увеличение продолжительности и качества

Обсуждение. Патофизиология СБН основана на дофаминергической дисфункции, снижении уровня железа в центральной нервной системе (ЦНС), генетической предрасположенности и нарушении метаболизма таких нейротрансмиттеров, как гипокретины, эндорфины, а также иммунной дисфункции и воспалении. По данным литературы, СБН встречается в половине случаев у пациентов с целиакией. По нашим данным, среди 35 больных целиакией синдром беспокойных ног отмечен в 69% случаев.

Вывод. В лечении больных целиакией с синдром беспокойных ног кроме аглютеновой диеты эффективными являются препараты агонисты дофамина.

***

Результаты создания регистра больных целиакией в Санкт-Петербурге

Л.С. Орешко, Е.А. Семенова, И.Г. Бакулин

ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия

Введение. Целиакия — это мультифакторное Т-клеточно-опосредованное заболевание пищеварительного тракта, относящееся к группе генетически детерминированных энзимопатий, связанных с нарушением усвоения белков растительного происхождения. Патология характеризуется прогрессирующей гиперрегенераторной атрофией слизистой оболочки (СО) тонкой кишки, развитием нутритивных и метаболических нарушений, а также полисистемных аутоиммунных проявлений. Многочисленные зарубежные эпидемиологические исследования указывают на частоту выявления целиакии от 1:100 до 1:300 в популяции (Catassi C., 1994; Collin P., 1996; Beser O.F., Gulluelli E., Cullu Cokugras F., et. al., 2018; Tangermann P., Branchi F., Itzlinger A., et. al., 2018). В России в настоящее время проводятся попытки создания отдельных городских регистов больных целиакией для оценки распространенности, профилактики и оптимизации социально-экономической помощи пациентам. В Санкт-Петербурге имеются данные о частоте целиакии среди детей, составляющей 3—3,2 случая на 1000 родившихся, из них 38,2% в возрасте 1—3 лет, а данные о распространенности целиакии среди взрослых больных отсутствуют (Василькова И.В., Прокофьева А.Д., 2005).

В связи с этим, создание регистра больных целиакией с целью оценки распространенности заболевания и — является актуальной проблемой современной системы российского здравоохранения.

Цель исследования — анализ данных регистра взрослых больных целиакией на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса СЗГМУ им. И.И. Мечникова за период 2018—2019 гг.

Материал и методы. На данном этапе учета пациентов за указанный период проведилось обследование 270 пациентов с подозрением на целиакию. Средний возраст пациентов составил 34,8±1,1 года; распределение мужчин и женщин — 1:1,8, соответственно. Диагноз целиакия устанавливался на основании результатов обследования: серологическое исследования (определение Ig A и G к тканевой трансглютаминазе, генетическое исследование (определение гаплотипа HLA А1, В1) и гистоморфологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки + ИГХ (СО ДПК).

Результаты. Среди скринированных пациентов у 124 верифицирован диагноз целиакии на основании результатов комплексного обследования. На этапе обращения структура первичных диагнозов при направлении на обследования была следующая: гастродуоденит — 19,8%, заболевания кожи — 12,5%, гастрит — 12%, пищевая непереносимость — 5,2%, функциональная диспепсия — 4,8%, хроническая анемия — 4,8%, СРК — 3,9%, терминальный илеит — 3,9%, остеопороз — 3,8%, стеноз чревного ствола — 2,5%, бесплодие — 1,6%, иммунодефицит — 1,6%. Следует отметить, что у 29,2% пациентов на момент обращения был установлен диагноз целиакии

При анализе анамнестических данных оказалось, что отягощенный наследственный анамнез наблюдался у 29,4% случаев; средняя длительность от манифестации заболевания до визита составила 11,7±1,2 года, при этом 27,4% пациентов симптомы беспокоили с детского возраста.

Клиническое течение целиакии было типичным с диарейным синдромом у 52,3% пациентов, атипичное без гастроинтенстинальных симптомов — у 40,4% пациентов и латентное течение отмечалось у 7,1% пациентов, что сопоставимо с данными литературы. Полученные данные о соотношении типичных и скрытых форм составило 13:1, что сопоставимо с данными литературы (Парфенов А.И. 2007, Орешко Л.С., 2010).

У обследованных выявлены следующие гастроинтестинальные жалобы: тошнота — 10,5%, изжога — 13,9%, отрыжка — 12,6%, боль в эпигастрии — 23,6%, абдоминальная боль — 40,4%, вздутие живота — 50,7%, диарея — 37,5%, запор — 23,2%, неустойчивый стул — 25%. Признаки диспепсии кишечного типа определеялись в 2,5 раза чаще по сравнению с симптомами желудочной диспепсии. Внекишечные проявления выявлены у 56,4% больных. Так, 18,4% больных отмечали признаки астеновегетативного синдрома, 13,8% больных — кожные высыпания, 10,5% пациентов — сухость кожи, встречаемость выпадения волос и артралгии была одинаковой и составила 5,6%, также 3,7% больных страдали от нарушений сна.

По результатам генетического исследования в 45,7% случаев определялся гаплотип DQ2 и в 33,3% — гаплотип DQ 8, в 11,2% — гаплотип DQ 7, а у 9% пациентов HLA DQ не выявлено.

Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречается: пролапс митрального клапана — 65,5%, гастрит — 44,8%, дуоденит — 43,3%; дисфункциональные расстройства желчевыводящих путей и желчного пузыря — 40,4%; лактазная недостаточность — 24,6%, желчнокаменная болезнь — 19,6%, а также нарушение осанки в 19,6% случаев.

Исследование антропометрических параметров показало, что у 18,7% пациентов выявлена недостаточность питания 1 степени — средний индекс массы тела (ИМТ) составил 15,58±0,5 кг/м²; у 65,8% средний ИМТ — 20,8±0,5 кг/м², что соответствует референтным значениям. Обращает на внимание, что 15,5% пациентов имели избыточную массу тела и среднее значение ИМТ — 27,8± 2,4 кг/м², что важно при расчете рациона питания.

Вывод. По результатам комплексного обследования были включены 124 пациента, отвечающие критериям целиакии. Из вышеизложенного следует, регистр является организованной системой наблюдения и анализа унифицированных данных о группе пациентов, объединенных генетическим заболеванием, которая решает научные и клинические задачи практического здравоохранения.

***

Уровень дисахаридазной активности проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки у пациентов с синдромом раздраженного кишечника

А.И. Парфенов¹, Е.А. Кондрашова², Н.И. Белостоцкий¹

¹ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

²ООО «Клинический госпиталь на Яузе», Москва, Россия

Введение. У многих пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) снижена активность дисахаридаз в слизистой оболочке 12-перстной кишки [А.И. Парфенов и др., 2019].

Цель исследования — сравнить уровень дисахаридазной активности проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки у пациентов с СКР.

Материал и методы. Обследованы 10 пациентов с СРК, из них мужчин — 8, средний возраст которых был 36,9+ 9,9 лет. Диагноз СРК устанавливали в соответствии с критериями Рим-IV 2016 г. В клинической картине СРК у 5 пациентов преобладала диарея, у одного – запоры, у 4 — запоры сменялись поносами. Дизайн исследования включал подробное изучение переносимости пищевых продуктов, эзофагогастродуоденоскопию и колоноилеоскопию с гистологическим и биохимическим исследованием биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК), полученных из проксимального (дуоденум) и терминального отделов тонкой кишки (илеум). Активность лактазы, сахаразы, глюкоамилазы и мальтазы определяли по методу Далквиста в модификации Триндера. Контрольную группу составили 20 практически здоровых добровольцев, пожелавших пройти углубленное диспансерное обследование. Статистическую обработку материала проводили с использованием электронных таблиц EXСEL и программы «STATISTICA 6.0». Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты. Активность мальтазы в проксимальном отделе тонкой кишки в среднем составила 1555,5±780,6 (в контрольной группе 844-2627); лактазы — 42±15,06 (в контрольной группе 15-67), сахаразы — 178,5+155 (в контрольной группе 66-206), глюкоамилазы 315,2±267,4 (в контрольной группе 158-860) нг глюкозы на 1 мг ткани в минуту. В подвздошной кишке активность активность мальтазы в среднем составила в основной группе 2751±690,2, лактазы — 16,3±4,6, сахаразы — 184,5±99,4, глюкоамилазы 756,4±410,1 нг глюкозы на 1 мг ткани в минуту.

Заключение. Предварительные результаты дают основание предполагать возможность формирования компенсаторных проксимо — дистальных градиентов активности дисахаридаз у пациентов с их низкой активностью в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

Метаболический синдром

Оценка метаболического клиренса инсулина у больных системной красной волчанкой и системным склерозом

В.И. Курченкова, Н.В. Капралов, И.А. Шоломицкая-Гулевич

УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Беларусь

Цель исследования — оценить динамику метаболического клиренса инсулина крови у больных системной красной волчанкой (СКВ) и системным склерозом (СС), получавших глюкокортикостероидную терапию (ГКС-терапия), при проведении глюкозотолерантного теста (ГТТ).

Материал и методы. Группы включали: 13 больных СКВ (среднесуточная доза ГКС-терапии — 25 мг), 6 — СС (среднесуточная доза ГКС-терапии — 15 мг) и 10 доноров. Исследование С-пептида проводили с использованием наборов фирмы CIS bio International (Франция), а исследование инсулина набором опытного производства АН Беларуси. Уровень гормонов определен радиоиммунологическим методом.

Результаты. Исследование проведено с использованием ГТТ, что дало возможность получить дополнительную информацию об адаптивных процессах в организме больных на фоне метаболической нагрузки глюкозой. Оценить метаболизм инсулина позволило отношение С-пептид/инсулин (С-п/и), характеризующего уровень метаболического клиренса инсулина. Уровень С-пептида выше по сравнению с концентрацией инсулина. Эта разница объясняется более высокой скоростью обменного клиренса инсулина по сравнению с С-пептидом. У больных СКВ в условиях ГТТ отмечался высокий и стабильный уровень метаболического клиренса инсулина: С-п/и базальный уровень — 6,8; уровень через час — 6,9, через 2 ч — 6,8. В базальном состоянии он был в 1,5 раза активнее, чем у доноров (С-п/и — 4,2) в процессе теста интенсивность его повышалась в 2 раза в сравнении с донорами (С-п/и — 3,0). В отличие от больных СКВ, при СС в базальном состоянии и через час после нагрузки глюкозой метаболический клиренс инсулина (С-п/и 4,3 и 3,4) соответствовал его уровню у доноров (С-п/и 4,2 и 3,4). Однако, на втором часу интенсивность его удвоилась, превысив данный показатель больных СКВ (С-п/и — 6,8), при СС (С-п/и — 7,1).

Заключение. При понижении связывания и деградации инсулина соотношение С-п/и снижается. У пациентов при СКВ выявлен высокий метаболический клиренс инсулина на фоне аутоиммунного воспаления, а при СС — несбалансированный процесс обмена инсулина обусловлен инсулинорезистентностью в тканях. Этот механизм связан с нарушением передачи гормонального сигнала на уровне рецепторного аппарата клетки.

***

Нутритивное сопровождение пациента высокого хирургического риска

Л.Н. Костюченко, А.Э. Лычкова

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования — совершенствование тактики нутриционного сопровождения у пациентов высокого хирургического риска (ХР) на основе оценки состава тела с помощью биоимпедансометрии.

Материал и методы. Оперированные пациенты с потоковой аденокарциномой Т3N0M0, T2N0M0, метастатическим раком ПЖ T3N0M1 и T4N1M1. Развитие послеоперационных (в т.ч. метаболических) осложнений отмечено в 41% случаев. Степень операционно-анестезиологического риска оценивали по шкале POSSUM, нутриционный риск и нутриционный статус (НС) — согласно критериям алиментационно-волемического диагноза, состав тела — биоимпедансной методикой (БИМ).

Результаты. Обнаружена корреляция между стадией процесса и нарушениями НС. При этом в ряде случаев изменения массы тела и других внешних признаков нутриционной недостаточности могли не страдать, а нарушения НС выражались только в изменении соотношений компонентов тела (ТМТ, ЖМТ, водно-электролитных сдвигах в тканях организма и др.). Параметры, оцененные с помощью БИМ, коррелировали с биохимическими и инструментальными данными оценки нутриционного статуса. Кроме того, установлено негативное прогностическое значение роста общей и внеклеточной воды организма.

После адъювантного нутриционного сопровождения пациентов с Т1N0M0 и T2N0M0 и средним ХР — с учетом данных об удовлетворительном прогнозе по водным разделам удавалось обеспечивать нутриционное сопровождение назначением сипинга в течение длительного времени, что сопровождалось положительной динамикой биохимических показателей и параметров БИМ.

У пациентов с T3N1M1 и T4N0M1 с высоким ХР, когда прогноз был неблагоприятный (продолжала расти внеклеточная и общая вода, а фазовый угол при биоимпедансометрии был или менее 4,4 или более 7,8), обеспечить полноценную алиментацию не удавалось из-за развития рефрактерности к усвоению нутриентов.

Заключение. Биоимпедансный метод оценки является информативным для мониторинга метаболизма и динамики НС у пациентов с высоким ХР, перенесших панкреатодуоденальную резекцию.

***

Расстройства приема пищи у пациентов, обращающихся к бариатрическим операциям

Н.В. Ромашкина^1,2, А.Е. Бобров¹, Н.А. Бодунова²

¹МНИИП ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ, Москва, Россия;

²ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

В последнее время ожирение приобрело характер эпидемии. По данным исследований, тенденция к повышению массы тела за последние 10 лет возросла с 10 до 40%. Бариатрические операции являются одним из эффективных видов помощи данной группе пациентов. Однако вопрос комплексного лечения пациентов с ожирением не может решаться без коррекции психопатологических состояний, которые лежат в основе расстройств приема пищи.

С наибольшей частотой у пациентов, обращающихся к бариатрическим операциям, отмечаются пищевые эксцессы (или пищевые «запои»). По данным исследований, это расстройство встречается у 49% бариатрических пациентов и занимает по частоте второе место после депрессии [Parker K. 2015, Niego S.H. 2007]. Пищевые эксцессы представляют собой психическое расстройство, которое характеризуется эпизодами приема чрезмерного количества пищи вследствие потери субъективного контроля над процессом еды. Следует отметить, что такая потеря контроля у бариатрических пациентов до операции достигает 61% [Colles et al., 2008; White et al., 2010]. Однако и в послеоперационном периоде распространенность данного явления остается достаточно высокой — от 16,9 до 39% пациентов [Conceição, Bastos, Brandão et al., 2014; White et al., 2010].

Другим часто встречающимся расстройством приема пищи среди бариатрических пациентов является нервная булимия. Это расстройство также характеризуется приступами переедания, однако при нем центральное место в клинической картине занимает дисморфофобический синдром, выражающийся в искаженном восприятии своего тела и проистекающим отсюда стремлении к похуданию и повышенному контролю за приемом пищи. Больные нервной булимией нередко имеют нормальную или даже пониженную массу тела. Патогенетически это расстройство тесно связано с нервной анорексией и обращение таких пациентов к хирургам обычно бывает обусловлено патологическим изменением субъективного образа телесного «Я». Частота нервной булимии в контингенте пациентов, подвергающихся бариатрическим операциям, находится в диапазоне 2—49%. Естественно, что эффективность оперативного вмешательства в таких случаях оказывается ограниченной, поскольку и в послеоперационном периоде булимия выявляется у большого количества пациентов — от 7% до 22% [Morseth, Hanvold, 2016].

У многих пациентов с избыточной массой тела, которые обращаются за помощью к бариатрическим хирургам, выявляется так называемый синдром ночной еды. Он может встречаться как изолировано, так и рамках иных вариантов расстройств приема пищи. Распространенность указанного синдрома, предрасполагающего к формированию патологических форм ожирения, достигает 17,7% [Mitchell et al., 2015] среди пациентов, обращающихся к бариатрическим операциям. Следует подчеркнуть, что данный синдром может сохраняться, несмотря на успешно проведенную бариатрическую операцию, что является фактором, предрасполагающим к рецидиву.

В заключение следует отметить, что до 50% пациентов в послеоперационном периоде бариатрических вмешательств имеют те или иные варианты расстройств приема пищи. Указанные расстройства крайне негативно влияют на долгосрочный прогноз, в связи с чем такие пациенты нуждаются в своевременном и адекватном психотерапевтическом лечении.

***

Оценка состояния микроциркуляторного русла и окислительного метаболизма у больных сахарным диабетом на терапии препаратом Субетта

М.В. Шинкин, Л.А. Звенигородская, А.М. Мкртумян, В.В. Сидоров

Цель исследования — изучить динамику состояния микроциркуляторного русла и тканевого метаболизма (по динамике коферментов ФАД и НАДН) методом лазерной доплеровской флуометрии (ЛДФ) и лазерной флуоросцентной спектроскопии (ЛФС) у больных с сахарным диабетом, принимающих препарат субетта.

Материал и методы. Для реализации сочетанного применения методов ЛДФ и ЛФС использовался аппарат лазерный диагностический ЛАЗМА СТ (регистрационное удостоверение Росздравнадзора № РЗН 2017/5844 от 08 июня 2017 г.).

Исследование проводилось на подошвенной части большого пальца стопы, с предварительной обработкой спиртовым раствором поверхности пальца.

Критерии невключения: наличие нарушений магистрального кровотока сосудов нижних конечностей.

Группа контроля: 30 человек.

Критерии невключения: наличие онкологических заболеваний, изменения магистрального кровотока нижних конечностей.

У пациентов оценивался уровень гликированного гемоглобина (HbA1c).

Результаты. Методом ЛДФ и ЛФС с применением функциональных проб (локальной тепловой и холодовой пробы) были обследованы 4 пациента с СД 2-го типа и 1 пациент с СД 1-го типа, принимающих препарат субетта в течение 3 мес. Производилось исследование до приема препарата и через 3 мес от начала приема препарата.

У 3 пациентов отмечались улучшение показателей МК без нагрузки, положительная реакции на тепловую и холодовую пробу, нормализация резерва метаболизма (РВ).

У 1 пациента отмечались улучшение МК без нагрузки, положительная реакции на тепловую и холодовую пробу, без нормализации РВ.

У 1 пациента отмечались улучшение МК без нагрузки, без изменения реакции на тепловую и холодовую пробу, нормализация РВ.

Вывод. При приеме препарата субетта в течении 3 мес, выявлено улучшения состояния микроциркуляции на подошвенной части большого пальца стопы у пациентов с СД, проявляющееся в улучшении перфузии крови и нормализацией тканевого метаболизма.

***

Ожирение и рак — опасная «связь»

О.Е. Цеплина, Т.С. Лисица, Т.В. Вастеева, Н.А. Бодунова

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Ожирение и рак — две наиболее значимые в последнее время проблемы в мировом здравоохранении. За последние три десятилетия показатели заболеваемости ожирением существенно возросли. По данным ВОЗ, за 2016 г., более 1,9 млрд взрослых и 340 млн детей имеют избыточную массу тела, из них свыше 650 млн взрослых и 124 млн детей страдают ожирением. Ожирение связано с повышенным риском развития различных видов рака — почти 13% случаев развития рака во всем мире и примерно 20% случаев в Европе и Северной Америке связаны с ожирением.

Цель исследования — описать известные механизмы влияния ожирения на развитие рака.

Материал и методы. Анализ научной литературы.

Результаты. Ожирение является фактором риска развития ряда злокачественных опухолей, таких как рак молочной железы, рак эндометрия, толстой кишки, почек, поджелудочной железы и аденокарцинома пищевода. Появились доказательства вероятной связи ожирения с раком печени, желчного пузыря, щитовидной железы, яичников, а также с лейкемией, множественной миеломой и лимфомой Ходжкина.

Описаны механизмы, предположительно связывающие ожирение и развитие рака. Один из них — повышение уровня и биодоступности инсулина и инсулиноподобного фактора роста (IGF-1). Значимую роль играет увеличение показателей стероидных гормонов, таких как эстроген, и факторы, влияющие на их метаболизм. Изменение уровня адипоцитокинов — лептина, адипонектина и висфатина — влияют не только на энергетический баланс, но и на иммунный ответ опухоли. Кроме того, известно, что ожирение вызывает высвобождение бесклеточной ДНК (cfDNA), способствующей накоплению макрофагов в жировой ткани и, соответственно, формированию хронического воспаления в организме. Имеются данные, позволяющие рассматривать гипоксию, окислительный стресс и даже ангиогенез, сопутствующие ожирению, как возможные факторы риска развития рака.

Учеными доказан факт снижения риска развития рака молочной железы у женщин и рака предстательной железы у мужчин при своевременном снижении веса и поддержании контрольных цифр.

Вывод. Необходимо наиболее полное понимание механизмов, связывающих ожирение и рак, для разработки специализированных, таргетных методик лечения рака у пациентов с ожирением и формирования комплекса онкопревентивных мер для пациентов, склонных к накоплению избыточной массы тела.

***

Рацион больных ГЭРБ детского возраста характеризуется высоким потреблением энергии, белка и общего жира и низким содержанием полиненасыщенных жирных кислот

Г.В. Бородина^1,2, С.В. Морозов¹

¹ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Цель исслеждования — исследования сравнить показатели потребления питательных веществ у детей и подростков с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) по сравнению с контрольной группой без заболевания.

Материал и методы. На основании оценки симптомов и данных суточной пищеводной рН-импедансометрии пациенты были распределены на группы ГЭРБ и контроля. Всем больным были проведены антропометрические обследования и ЭГДС. Уровни потребления питательных веществ оценивались при помощи частотного анализа. Проведен сравнительный анализ потребления нутриентов у детей с наличием ГЭРБ (эрозивный эзофагит и НЭРБ) в сравнении с контрольной группой с учетом Z-score ИМТ.

Результаты. Доступны анализу данные 219 детей и подростков. Риск развития ГЭРБ был выше в группах с ожирением (ОР 1,2, границы 95% доверительного интервала (95% ДИ) [0,8—1,7]) и избыточной массой тела (1,1 [0,9—1,4]). Энергетическая ценность рационов и количество потребляемого жира были выше в группе ГЭРБ по сравнению с контролем при сравнении рационов по Z-score ИМТ. Потребление пищевых волокон было меньше у детей с ГЭРБ в сравнении с группой контроля, но достоверные отличия выявлены лишь для групп с избыточной массой тела и ожирением. В отличие от НЭРБ, дети в группе ЭЭ потребляли больше белка (% отклонения от рекомендуемой суточной нормы (Ме[25%; 75%])): 14,3% [11,07; 19,1] против 8,5% [6,71; 14,1]; общего жира 36,8% [12,5; 75,5] против 16,9% [10,1; 17,9] и меньше ПНЖК: –54,3% [–73,4; –47,7] против –45,6% [–56,2; –33,1], p<0,05..

Вывод. Рационы детей с ГЭРБ характеризуются более высокими значениями калорийности и большим количеством потребляемых жиров по сравнению с контрольной группой с учетом Z-score ИМТ. Низкое потребление пищевых волокон является дополнительным фактором, связанным с ГЭРБ у детей с наличием избыточной массы тела и ожирения. По сравнению с группой НЭРБ, в группе ЭЭ выявлено более высокое потребление энергии, белка и общего жира, но более низкое — полиненасыщенных жирных кислот.

***

Влияние аналога глюкагоноподобного пептида-1 и пребиотика на спектр короткоцепочечных жирных кислот в кале у пациентов с нарушенным углеводным обменом

Л.В. Егшатян^1,2, Н.Э. Хачатурян^1,2, С.Ю. Сильвестрова¹, А.М. Мкртумян^1,2

¹ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия;

²ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

Цель исследования — оценить влияние аналога глюкагонподобного пептида-1 (аГПП-1) и пребиотика на уровень короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) у пациентов с впервые выявленным нарушением углеводного обмена.

Материал и методы. В исследование включены 19 пациентов, средний возраст 46 лет (30—60) с впервые выявленным нарушением углеводного обмена. Исходно и через 12 нед на фоне терапии аГПП-1 и пребиотиком оценивалась динамика массы тела, показателей углеводного обмена и спектра КЦЖК (уксусной, масляной и пропионовой кислот) в кале методом газожидкостной хроматографии.

Результаты. Исходный уровень глюкозы крови натощак составил 7,31 [5,6; 15,2] ммоль/л; гликированного гемоглобина (HbA1c) — 7,2 [4,9; 9,9] %; индекс массы тела (ИМТ) — 39,8 [32,1; 51,0] кг/м². Обнаружена достоверная положительная корреляция между исходным уровнем уксусной кислоты и HbA1c (r_s=0,34; p=0,022), пропионовой кислоты и глюкозы крови (r_s=0,2, р=0,034), а также отрицательная корреляция между уровнем масляной кислоты и ИМТ (r_s=0,36; p=0,017). На фоне терапии аГПП-1 и пребиотиком выявлено достоверное снижение ИМТ в среднем на 5,1 [1,4; 9,7] кг/м²; HbA1c на 2,7 [1,0; 3,1] %; спектра уксусной кислоты на 2,34 [1,4; 2,9] мг/г и повышение спектра масляной кислоты на 0,6 [0,3; 0,6] мг/г (p<0,01). Динамика пропионовой кислоты оказалась недостоверной.

Заключение. Предварительные результаты свидетельствуют о положительном влиянии аГПП-1 и пребиотика на углеводный обмен, ИМТ и состав КЦЖК (продукты микробной ферментации углеводов, жиров и белков).

***

Роль метаболического синдрома в течении и исходе НПВП-гастропатии

М.А. Осадчук¹, А.А. Хударова¹, В.А. Решетников¹, М.В. Трушин², И.Н. Васильева¹

¹ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия

²ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Казань, республика Татарстан, Россия

Введение. Метаболический синдром (МС) представляет собой существенную проблему для здравоохранения, сопоставимую с неинфекционной пандемией. Частое его сочетание с ишемической болезнью сердца (ИБС) и остеоартрозом диктует необходимость в течение длительного времени назначать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), что может сопровождаться развитием эрозивно-язвенного повреждения желудочно-кишечного тракта.

Цель исследования — определение роли МС в течении и исходе НПВП-гастропатии.

Материал и методы. В динамике обследованы 84 пациента со стенокардией напряжения II ФК в возрасте от 44 до 69 лет, получающие препараты ацетилсалициловой кислоты. Больные были разделенные на 3 группы: 1-я группа — 31 пациент с НПВП-гастропатией в сочетании с МС; 2-я группа — 24 пациента с НПВП-гастропатией без МС; 3-я группа — 33 пациента с МС в сочетании с хроническим гастритом, принимающие НПВП без развития эрозивно- язвенных повреждений желудка. Больные обследованы в динамике на протяжении месяца. Пациенты 1-й и 2-й групп с НПВП-гастропатией и 3-й группы с хроническим гастритом получали ингибиторы протонной помпы (ИПП) в суточной дозе 20 мг в течение месяца. При отсутствии эпителизации эрозий в течение месяца лечение ИПП пролонгировали еще на 4 недели.

Результаты. Результаты эндоскопического исследования, проведенные через месяц, показали, что в 1-й группе только у 10 из 31 пациента отмечалось полное заживление эрозий; во 2-й — у 19 из 24.

Вывод. К способствующим манифестации НПВП-гастропатии следует относить наличие АГ, низкий уровень ЛПВП и инфицированность H. pylori.

***

Особенности паттернов питания у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени

М.А. Ланцева, В.И. Пилипенко, В.А. Исаков

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва, Россия

Введение. Высокая распространенность (20—30% в мире) неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) обусловлена современной эпидемией ожирения, особенностями питания, малоподвижным образом жизни и инсулинорезистентностью, приводящими к накоплению триглицеридов и свободных жирных кислот в гепатоцитах печени.

Цель исследования — сопоставить пищевые паттерны пациентов с НАЖБП и при ее отсутствии.

Материал и методы. Данные обследования 258 пациентов с НАЖБП (43% мужчин, средний возраст 57,71±12,21 года) служили материалом исследования. 115 пациентов (42% мужчин, средний возраст 44,23±15,59 года) составили группу контроля. Всем участникам проводилась оценка фактического питания методом частотного анализа. Для дальнейшего сопоставления паттерна питания пациентов каждый из продуктов суммировался по массе за сутки и сопоставлялся с нормами потребления, согласно концепции пирамиды здорового питания для данной калорийности рациона.

Результаты исследования. В результате оценки фактического питания средняя величина калорийности рациона пациентов с НАЖБП составила 2623±1443 ккал в сутки, против 1994±611 ккал в сутки в группе контроля. При сопоставлении структуры питания пациентов двух групп, было установлено достоверно большее потребление овощей у пациентов с НАЖБП (1,16±0,88 против 1,13±0,47, р<0,001), фруктов (1,39±1,004 против 0,94±0,63, р=0,001), мяса (2,18±1,68 против 1,59±0,86, р=0,03) и жиров (0,78±0,63 против 0,49±0,55, р=0,001). Потребление зерновых в группах оказалось сопоставимым (1,16±0,88 против 1,13±0,47). Рацион пациентов с НАЖБП отличался более низким потреблением сладостей и кондитерских изделий (0,34±0,39 против 0,85±0,77, р=0,001).

Заключение. Избыточная калорийность рациона пациентов с НАЖБП относительно контрольной группы обусловлена более высоким потреблением овощей и фруктов, мясных продуктов и жиров. Полученные результаты могут быть использованы для научно-обоснованной модификации рационов у больных НАЖБП.

Сочетанная патология

Диссеминированный атипичный микобактериоз у ВИЧ-инфицированного пациента с поражением органов пищеварения

А.Б. Кривошеев¹, Л.А. Хван², М.С. Селякова¹, С.А. Еремеева²

¹ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск, Россия;

²ГБУЗ НСО ГКБ №1, Новосибирск, Россия

Введение. ВИЧ-инфекция — это стадийно развивающееся и прогрессирующее заболевание с поражением различных систем и органов, вызванных прямым действием ВИЧ оппортунистической и облигатной вторичной инфекции, опухолевыми и аутоиммунными процессами. Среди последних особо выделяются атипичный микобактериоз (до 29%). Вызывается условно атипичными микобактериями — Micobacterium avium complex (МАС), на фоне ВИЧ-инфекции. При установлении диагноза «атипичный микобактериоз» более 50% больных умирают в течение 6—10 мес.

Целью исследования — представление клинического случая атипичного микобактериоза с преимущественным поражением органов пищеварения у пациента с впервые верифицированной ВИЧ-инфекцией с летальным исходом. Диагноз установлен при секционном исследовании.

Материал и методы. Наблюдали пациента М., 47 лет, с ВИЧ-инфекцией и атипичным микобактериозом с поражением органов пищеварения. ВИЧ-инфекция диагностирована впервые.

Результаты. Поступил в отделение 29.03.2019. Жалобы: выраженная слабость, тошнота, гипертермия до 39º С с ознобами, боли в левом подреберье, похудание на 24 кг, жидкий стул до 3—4 раз в день. Болен 4 мес. Физикальное обследование: температура тела 38,8º С. Кожный покров бледный, сыпи нет. Периферические лимфоузля мелкие, отеков нет. Обнаружена гепатоспленомегалия (печень +3 см, пальпируется нижний полюс селезенки), ИМТ 17,9 кг/см², тахикардия ЧСС 108 уд/мин, тахипное — 22 в минуту. Стул 3—4 раза в день, полуоформленный. Результаты лабораторного и инструментального обследования: ОАК — анемия: эр. 3,1×10¹², Hb-58 г/л, лимфопения 9%. Биохимия: СРБ 146,3 г/л, общий белок 62 г/л, железо сыворотки 2,2 мкмоль/л. Серология: ВИЧ+ (впервые выявлено). Бактериология: БК (отр.). Инструментальное обследование. ЭКГ — норма. ФГС — эрозивно-геморрагический гастрит. Рентген легких — инфильтративных изменений нет. КТ органов пищеварения: гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия средостения. Консультирована инфекционистом, хирургом, фтизиатором, гематологом. Летальный исход 22.04.2019. Диагноз верифицирован при секционном исследовании: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования, атипичный микобактериоз, генерализованная фарма с поражением селезенки, печени, тонкой кишки, внутригудных, мезентериальных, мезентериальных лимфатических узлов. Гистология: Печень — обширные участки некроза, окруженные макрофагами, лимфоцитами и нейтрофилами, единичными гигантскими многоядерными клетками. Тонкая кишка — в слизистой оболочке определяются обширные кровоизлияния, выраженная диффузная инфильтрация макрофагами и лимфоцитами. Ткань лимфатического узла не определяется, в срезах массивные некрозы, по периферии ограниченные крупных макрофагов с обильной цитоплазмой, лимфоцитов и нейтрофилов.

Заключение. Симптомы диссеминированной инфекции, вызванной МАС, неспецифичны. Прогноз жизни неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни больных после выявления МАС составляет 100—140 дней. В отношении атипичного микобактериоза на фоне ВИЧ-инфекции у врачей должно вызывать одномоментное в течении нескольких месяцев появление: выраженной отдышки, изменений в гемограмме, тяжелого анемического синдрома, лимфоаденопатии, диареи и значительной потери в массе тела.

***

Выявление ранее не описанных мутаций в генах наследственного рака молочной железы с помощью метода NGS

А.М. Данишевич, Т.С. Лисица, М.М. Литвинова, А.В. Савинкова

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Около 30—50% случаев наследственного рака молочной железы (НРМЖ) возникает по причине носительства герминальных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2. Мутации основателя, включенные в стандартную диагностическую панель, выполняемую методом Realtime-PCR, охватывают не более 85% всех мутаций в этих генах.

Цель исследования — обозначить роль множественного параллельного секвенирования (Next Generation Sequencing, NGS) в диагностике НРМЖ.

Материал и методы. Описание клинического случая.

На прием к врачу генетику Центра персонализированной медицины (ЦПМ) МКНЦ им. А.С. Логинова обратилась пациентка П. 55 лет с диагнозом метахронные первично-множественные злокачественные новообразования (ПМЗН): рак правой молочной железы T2N0M0. Состояние после комбинированного лечения в 2008 г. Рак левой молочной железы T1N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2017 г. Прогрессирование в 11.2019.

При сборе анамнеза выяснено, что отец и его родная сестра болели раком поджелудочной железы в 62 и 55 лет, соответственно.

Учитывая раннюю манифестацию РМЖ, наличие ПМЗН, отягощенность семейного анамнеза, для исключения наследственной патологии выполнено молекулярно-генетическое исследование наиболее частых мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, при котором изменений не выявлено. В результате исследования всей кодирующей части этих генов методом NGS в 11 экзоне гена BRCA2 выявлен ранее не описанный в международных базах данных популяционных частот вариант нуклеотидной последовательности c.3468delT (p.E1157Rfs*10) в гетерозиготной форме. Выявленный вариант представлен делецией одного нуклеотида, располагается в центральный части гена, приводит к образованию стоп-кодона и преждевременной терминации синтеза белка, что позволяет расценивать его как патогенный клинически значимый вариант.

На основании полученных результатов пациентке назначен индивидуальный план лечения и профилактики, рекомендована ДНК-диагностика родственников I-II степени родства.

Вывод. NGS позволяет выявлять ранее не диагностированные патогенные варианты, что способствует расширению терапевтических возможностей и профилактики у пациентов с реализовавшимся НРМЖ и в группе высокого риска.

***

Молекулярно-генетическая классификация рака желудка для персонализации терапии

Т.М. Ибрагимова, Т.С. Лисица, М.М. Литвинова, Н.А. Бодунова, И.Е. Хатьков, А.М. Данишевич

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Рак желудка (РЖ) занимает 5 и 2 место в струк туре онкологической заболеваемости и смертности, соответственно. При этом 5-летняя выживаемость для метастатического РЖ составляет 5—20%. РЖ является гетерогенным заболеванием, его прогноз зависит не только от стадии, но и от молекулярно-генетических характеристик.

Цель исследования — осветить возможности и перспективы в персонализации лечения РЖ.

Материал и методы. Изучение литературных источников.

Результаты. Согласно молекулярной классификации, разработанной TCGA, выделяют 4 подтипа РЖ: Эпштейн-Барр-ассоциированный (EBV+), MSI-ассоциированный (MSI), хромосомно-нестабильный (CIN) и геномно-стабильный (GS).

EBV+-подтип характеризуется инфицированием вирусом Эпштейна—Барр, гиперэкспрессией PD-L1/2, гиперметилированием промотора CDKN2A, мутациями PIK3CA, ARID1A, BCOR, амплификацией JAK2, ERBB2. Гиперэкспрессия PD-L1/2 — предиктивный маркер чувствительности к терапии ингибиторами иммунных контрольных точек (ИИКТ).

При MSI-подтипе выявляется высокая микросателлитная нестабильность(MSI-H), высокая мутационная нагрузка (tumor mutation burden, TMB), гиперметилирование промотора MLH1. Пациенты с MSI-Н и TMB являются кандидатами для терапии ИИКТ. Прогноз — наиболее благоприятный среди всех подтипов, MSI-Н РЖ не требует проведения адъювантной терапии.

CIN-подтип встречается наиболее часто, обусловлен хромосомными аберрациями. Характерна высокая частота мутации TP53, амплификация генов семейства ERBB,а также CCNE1,CCND1,VEGFR,FGFR2. Большинство белков, экспрессируемых этими генами, вовлечены в сигнальные пути и являются потенциальными мишенями для таргетной терапии.

GS-подтип наименее благоприятен, отличается высокой частотой мутаций генов CDH1, RHOA, регулирующих клеточную адгезию, наличием CLDN18-ARHGAP26. В отличии от других подтипов, где опухоль представлена кишечной аденокарциномой, GS РЖ характеризуется диффузным типом роста и высоким метастатическим потенциалом. На сегодняшний день методы терапии разрабатываются.

Вывод. Проведение молекулярно-генетического тестирования при РЖ позволяет определить прогноз заболевания и открывает перспективы для подбора персонализированного лечения.

***

Тромбогенные риски при онкологических заболеваниях

М.В. Вашкова, А.М. Данишевич, Т.С. Лисица, Н.А. Бодунова

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Злокачественные новообразования (ЗНО) — один из ведущих рисков вторичных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), приводящих к смерти онкологических пациентов. Так, у 15% госпитализированных онкобольных причиной летального исхода является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).Среди основных факторов риска развития тромбофилии выделяют опухоль-ассоциированные, терапия-ассоциированные и индивидуальные, каждый из которых может приводить к развитию ВТЭО в виде венозной, артериальной тромбоэмболии или ДВС-синдрома.

Цель исследования — рассмотреть причины и риски развития ВТЭО у онкологических больных.

Материал и методы. обзор литературных источников

Результаты. Основные механизмы тромбогенного воздействия опухоли связаны с экспрессией и выделением опухолью молекул, активирующих коагуляцию, а также секрецией воспалительных цитокинов и метастатической интравазацией опухолевых клеток в кровеносные сосуды. Частота ВТЭО при онкологической патологии зависит от возраста пациента, стадии рака и локализации опухолевого процесса. Прогностически неблагоприятными в отношении ВТЭО считаются опухоли желудка, поджелудочной железы, легких, урогенитальной зоны, лимфомы. Так же большое значение оказывает сочетание наследственных форм тромбофилии и циркуляция антифосфолипидных антител, при котором наиболее часто выявляются мутации в гене F5 (фактор Лейдена), в гене F2 (протромбин), полиморфный вариант 5G>4G в гене PAI-1, полиморфизм тромбоцитарных рецепторов ITGA2 и ITGB3, дефицит антитромбина III. Противоопухолевое лечение дополнительно увеличивает риски ВТЭО. При хирургическом вмешательстве у пациентов с ЗНО, не получавших профилактическую терапию, частота бессимптомного дистального тромбоза глубоких вен составляет 40—80%, ТЭЛА — 1–5%. Химиотерапия в свою очередь увеличивает риск развития тромбоза в 6—7 раз.

Вывод. Оценка индивидуальных рисков, включающая генетическое тестирование, позволяет подобрать наиболее эффективный комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска жизнеугрожающих тромбогенных осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями.

***

Генетические факторы риска в развитии постоперационной тромбоэмболии легочной артерии

М.М. Литвинова^1,2, Т.С. Лисица², Я.А. Осокин², Е.А. Дунаева³, К.О. Миронов³, Н.А. Бодунова²

¹ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

²ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

³ФБУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия

Введение. Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) является угрожающим жизни состоянием и представляет собой попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов-эмболов. По мировым данным, в зависимости от вида хирургического вмешательства частота развития ТЭЛА постоперационно составляет 0,14—6,8%. Это постоперационное осложнение сопровождается высокой летальностью, составляющей до 50%. В связи с этим, особое внимание уделяется профилактике данного вила патологии. В том числе, немаловажным аспектом в отношении оценки риска развития ТЭЛА является определение генетической предрасположенности пациента к тромбообразованию.

Цель исследования — ретроспективно определить возможные генетические факторы риска развития ТЭЛА у пациентов, перенесших или умерших от данного осложнения.

Материал и методы. Группу обследуемых составили 7 больных с развитием ТЭЛА в постоперационном периоде (3 парафиновых блока и 4 образца крови). Все образцы исследованы на наличие полиморфизмов в генах F2 (20210G>A), F5 (1691G>A), F7 (10976G>A), F13A1 (103G>T), FGB (-455G>A), ITGA2-a2 (807C>T), ITGB3-B3 (1565T>C), PAI-1 (-675 5G>4G), MTHFR (677C>T и 1298A>C), MTRR (66A>G), MTR (2756A>G), а также соматических мутаций в генах MPL (р.514_515), CALR (p.367_385) и JAK2 (р.533_547; V671F). Методы исследования: пиросеквенирование и ПЦР в реальном времени.

Результаты. Определены частоты альтернативных аллелей по анализируемым полиморфизмам в группе больных с ТЭЛА. Проведено сравнение частот аллелей в группе больных с общепопуляционными данными (Россия). По сравнению с общей популяцией в группе больных ТЭЛА выявлено преобладание альтернативных аллелей по генам FGB (50% против 30%), ITGB3-B3 (21% против 17%) и MTHFR (677T, 57% против 27%). Соматические мутации генов MPL, CALR и JAK2 в группе больных не выявлены.

Заключение. По предварительным результатам исследования выявлена ассоциация полиморфизмов генов FGB, ITGB3-B3 и MTHFR с повышенным риском развития ТЭЛА в постоперационном периоде. Превентивное генетическое тестирование является важной частью профилактики тромботических осложнений у пациентов хирургического профиля.

Хирургическая гастроэнтерология

Упреждающая местная анестезия ропивакаином в профилактике боли после геморроидэктомии

З.М. Абдулатипова, М.А. Данилов, Ю.А. Стрельцов, И.А. Долгопятов, В.С. Егоров, Г.Г. Саакян, А.А. Хачатурян, А.О. Николаева

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Росси

Цель исследования — оценить влияние упреждающей местной анестезии на течение раннего послеоперационного периода после геморроидэктомии.

Материал и методы. Объектом исследования явились 46 пациентов, оперированных по поводу хронического комбинированного геморроя 3 стадии. В период с ноября 2018 г. по июнь 2019 г. им была выполнена открытая геморроидэктомия по стандартной методике. Все операции выполнялась под спинальной анестезией. Пациенты были разделены на основную группу (n=24), оперированных с применением упреждающей местной анестезии (УМА) 1% раствором ропивакаина и группу сравнения (n=22), которым не проводилась УМА. Для распределения по группам использовали метод рандомизации. В качестве местного анестетика применяли наропин 1% — 10,0 мл (10 мг/мл), предварительно разводя его в физиологическом растворе в соотношении 1:1. Введению препарата всегда предшествовала аспирационная проба. Введение проводилось непосредственно перед геморроидэктомией после постановки спинального блока в 5 точках (по 4 мл на каждую) по методике, описанной Marc-Claude Marti. Болевой синдром оценивали с помощью анкет, в основе которых находилась визуальная аналоговая шкала (ВАШ), через 2—4—8—24—48 ч после операции. Полученные данные подвергались вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами.

Результаты. Уровень послеоперационной боли в основной группе был ниже, нежели в группе сравнения (р<0,001) и не превышал 1,78 балла по ВАШ. В группе сравнения уровень послеоперационной боли через 8 и 24 ч в среднем превышал 5 баллов по ВАШ. Пациентам основной группы послеоперационная анестезия не понадобилась в 32% (n=8) случаев, а в группе сравнения 50% пациентов (n=11) понадобилось введение 3 инъекций НПВС с целью адекватного обезболивания.

Заключение. Применение 1% раствора ропивакаина с целью УМА снижает болевой синдром после геморроидэктомии, что не приводит к необходимости дополнительной анальгезии в раннем послеоперационном периоде и улучшает качество жизни пациента. Данная методика обеспечивает адекватное обезболивание, является эффективной и безопасной при соблюдении техники введения.

***

Опыт применения субмукозной лазерной деструкции при лечении геморроя

М.Ю. Черепенин, В.А. Горский, В.П. Армашов

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования — дать оценку эффективности субмукозной лазерной деструкции при лечении острого и хронического геморроя при использовании лазера с длиной волны 1,56 мкм.

Материал и методы. Изучены результаты лечения 86 пациентов с острым и хроническим геморроем. При остром геморрое проводилась тромбэктомия и субмукозная деструкция геморроидальных узлов с помощью торцевого световода на лазерной установке «Mediola Compact» (ЗАО «Фотек», Республика Беларусь). Пациентам с хроническим геморроем после предварительного прошивания сосудистой ножки выполнялась только субмукозная деструкция геморроидальных узлов. У пациентов с 3-й и 4-й стадиями геморроя операция дополнялась иссечением избытка перианальной дермы над зоной лазерного воздействия с помощью биполярной или ультразвуковой коагуляции. При выполнении субмукозной деструкции прибор работал в водоспецифическом диапазоне (W-диапазоне) с длиной волны 1,56 мкм. Использовалась мощность 12 Вт и импульсный режим 0,5с/0,5с.

Результаты. Продолжительность операции при остром геморрое составляла от 7 до 9 мин (в среднем 8,0±0,5 мин), при хроническом — от 18 до 22 мин (в среднем 20,0±1,1 мин). После воздействия лазера у всех пациентов отмечалось значительное уменьшение размеров геморроидальных узлов. Среднее время госпитализации при выполнении подобных операций составляло от 8 до 10 ч (в среднем 9,0±1,2 ч). Послеоперационный период у всех пациентов протекал типично. Отмечалось появление отечности тканей в зоне лазерного воздействия на 3-и сутки после операции. Полное разрешение отека наступало к 13—14-м суткам. В одном случае был отмечен эпизод активного анального кровотечения без гемодинамических нарушений и снижения показателей красной крови. Максимальная выраженность боли (до 5 баллов по шкале ВАШ) наблюдалась на 1-е и 3-и сутки после операции, а полный регресс болевого синдрома отмечался к 15-м суткам. Длительность приема анальгетиков составляла не более 5 сут. Период нетрудоспособности длился от 4 до 6 сут (в среднем 5,0±0,4 сут). Через 1 мес ни у одного пациента не было отмечено болевых ощущений при акте дефекации.

Вывод. Использование субмукозной лазерной деструкции геморроидальных узлов с применением лазера с длиной волны 1,56 мкм позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома, минимизировать количество послеоперационных осложнений и сократить сроки реабилитации пациентов с острым и хроническим геморроем.

***

Выявление клинически значимого числа свободных опухолевых клеток в перитонеальных смывах у больных с раком желудка

М.В. Путова, К.К. Носкова, Е.Н. Колесова

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Диагностическая лапароскопия с последующим цитологическим исследованием разрешает одну из важнейших задач: выявление микроканцероматоза брюшины, что позволяет определить тактику лечения при раке желудка. Однако, все чаще звучит вопрос о возможности определения клинически значимого числа свободных опухолевых клеток (СОК) в перитонеальных смывах у пациентов с данной патологией.

Цель исследования — определить методику для выявления количественных характеристик свободных опухолевых клеток в перитонеальных смывах у пациентов с раком желудка.

Материал и методы. Было проанализировано 365 случаев операционного материала у пациентов, проходивших обследование в отделении высокотехнологичной хирургии с июня 2016 по январь 2019 г. Средний возраст пациентов составил 64 года (32—86 лет), из них 178 женщин и 187 мужчин. Препараты были приготовлены по жидкостной методике на аппарате Cyto-Tek и окрашены по Паппенгейму. Была выбрана следующая панель моноклональных антител: Ber-EP4, CEA, EMA, СК7, CK20.

Результаты и обсуждение. В результате 365 исследований, свободные опухолевые (CY+) были выявлены у 133 больных, что составило 36% случаев. У 229 (63%) пациентов СОК были не обнаружены (CY–), 3 случая были не информативны.

Группа позитивных пациентов была разделена согласно клинической значимости на CY+ low and CY+ high, основанием служили следующие признаки: перстневидные клетки, ≥50 СОК и/или ≥5 клеточных кластерных структур. Разделение материала по вышеописанным признакам стало возможным лишь по результатам иммуноцитохимического (ИЦХ) исследования.

Специфичность цитологической диагностики с применением ИЦХ методики составила 98%, чувствительность 96%, общая точность метода 98%. Позитивная предсказательная значимость теста (PPV) составила 98%, негативная (PVN) 98%.

Вывод. Определение количественных характеристик и выявление клинически значимого числа СОК возможно лишь на основание иммуноцитохимического подтверждения.

***

Онкологические результаты выполнения экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, качество жизни и отдаленные осложнения раны промежности

М.А. Данилов, З.М. Абдулатипова, А.В. Леонтьев, Г.Г. Саакян, А.О. Николаева, И.А. Долгопятов, Ю.А. Стрельцов, В.С. Егоров

Отделение колопроктологии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. «Традиционная» БПЭ имеет значимый недостаток — высокую частоту положительной циркулярной границы резекции (пЦГР). В связи с чем была предложена ее модификация — «экстралеваторная», или «цилиндрическая», БПЭ, при которой широко пересекаются мышцы-леваторы у места их крепления к стенкам таза, что в значительной степени снижает частоту получения пЦГР и местного рецидива.

Материал и методы. У пациентов, которым в период с 2008 по 2015 г. выполнена цилиндрическая БПЭ по поводу рака, оценивали качество жизни с использованием опросников QLQ-CR30 и CR29 Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC).

Результаты. В нашем центре выполнено 112 цилиндрических БПЭ, из них 68 (61%) — лапароскопическихи 44 (39%) открытых, без послеоперационной смертности. При гистологическом исследовании в 2 (1,7%) случаях выявлена пЦГР, перфорации опухоли не отмечалось. Медиана наблюдения — 58 мес. За время наблюдения не было диагностировано местного рецидива, 8 (7%) пациентов умерли в различные сроки по неонкологическим причинам, у 12 (11%) больных развились отдаленные метастазы. Все пациенты получали ХТ-лечение. Осложнения со стороны раны промежности были обнаружены у 25% пациентов (разрешены консервативно). 50% предъявляли жалобы на боли в промежности. Показатель качества жизни составил 70,6, что было сопоставимо с референтными значениями EORTC. Модуль CR29 выявил достаточно высокие средние показатели учащенного мочеиспускания (48,1%), недержания мочи (30,5%) и импотенции (79,1%).

Вывод. Цилиндрическая БПЭ снижает вероятность местного рецидива, не влияет на отдаленное метастазирование; не снижает качество жизни, по сравнению с традиционной, но приводит к высоким показателям осложнений раны. В связи нарушением мочеполовой функции необходимо совершенствовать ее технику для снижения данных осложнений.

***

Тяжелое течение клостридий-ассоциированного псевдомембранозного колита (ПМК): клиническое наблюдение

А.О. Николаева, М.А. Данилов, З.М. Абдулатипова, Г.Г. Саакян, А.В. Леонтьев, И.А. Долгопятов, Ю.А. Стрельцов, В.С. Егоров

Отделение колопроктологии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение: C. difficile продуцирует два вида токсина (А и В), повреждающих слизистую толстой кишки и вызывающих системную воспалительную реакцию (СВР). АБ-препарат может вызвать развитие ПМК в независимости от кратности приема, дозы, длительности и способа применения. Молниеносное течение ПМК зачастую приводит к необходимости хирургического лечения (вплоть до колпроктэктомии), которое является не только технически сложной операцией, проводимой в условиях СВР на дилятированной кишке с отечной стенкой, но и сопровождается формированием постоянной концевой илеостомы. Смертность в данной популяции пациентов может достигать 80%.

Цель исследования — улучшение результатов лечения тяжелых форм ПМК.

Описание клинического случая. Пациентке К., 24 лет, проводилась АБ-терапия по поводу правосторонней пневмонии, после чего появились жалобы на жидкий стул до 20 р/сут, боли в нижних отделах живота. По данным Rg-графии и УЗИ: петли толстой кишки пневматизированы до 82 мм, стенки утолщены до 8 мм, с язвенными дефектами. В кале токсины А и В C. difficile. Сигмоскопия: слизистая от зубчатой линии бугристая, циркулярно эррозирована, покрыта фибрином. В крови: лейкоцитоз — 20 тыс., СРБ 200 мг/л. Учитывая фульминантную форму ПМК, экстренно сформирована петлевая илеостома с целью исключения толстой кишки из пассажа. Через отводящую петлю под контролем эндоскопии установлен зонд в восходящую ободочную кишку для антеградного лаважа ванкомицином, метронидазолом и пентасой. Лечение проводилось в течении недели, температора тела не более 36,7° С, живот безболезненный, стул по стоме до 3 раз в сутки без примесей. Повторный анализ кала: токсины А и В C. difficile отрицательные. Колоноскопия — слизистая не изменена.

Заключение. Формирование «отключающей» петлевой илеостомы и антгеградный лаваж кишки могут рассматриваться как альтернатива операции, а также обеспечивает высокую эффективность по сравнению с пероральным и парентеральным лечением.

***

Местный рецидив после традиционной брюшной промежностной экстирпации — оправдана ли экстралеваторная техника?

М.А. Данилов, З.М. Абдулатипова, А.В. Леонтьев, А.О. Николаева, Г.Г. Саакян, И.А. Долгопятов, Ю.А. Стрельцов, В.С. Егоров

Отделение колопроктологии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, при котором требуется выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (БПЭ), обычно имеет худший прогноз, чем рак прямой кишки с более высокой локализацией, при которой возможно выполнить переднюю или низкую переднюю резекцию прямой кишки. Причиной неутешительных результатов может быть хирургическая техника при выделении прямой кишки, когда в узкой талии препарата при традиционной БПЭ может быть обнаружена положительная граница резекции (ПГР). На снижение ПГР направлена экстралеваторная методика выполнения БПЭ.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ выполненных БПЭ с 2008 по 2012 г. Средний возраст пациентов составил 68±12,4 года (50—84), 36 (46%) женщин и 42 (54%) мужчин. Выполнено 28 лапароскопических БПЭ и 50 открытых. Распределение пациентов по T: T2 — 6 (8%), Т3 — 34 (43%) и Т4 — 38 (49%).

Результаты. В общей сложности выполнено 78 БПЭ прямой кишки по традиционной методике. 24 пациентам (31%) была проведена неоадъювантная ХЛТ (длинный курс), 4 пациентам — короткий курс ЛТ (5%), 12 пациентам неоадъювантная ХТ с последующим проведением длинного курса ХЛТ (15%). Распределение пациентов по рT: T2 — 6 (8%), Т3 — 34 (43%) и Т4 — 38 (49%). В 24 (31%) случаях при гистологическом исследовании обнаружена ПГР, у 18 (23%) пациентов в различные сроки были диагностированы местные рецидивы, у 7 из них отмечались отдаленные метастазы (печень, легкие). У большей части пациентов с рецидивом, не проводилась ХТ/ХЛТ (р=0,002) и опухоль была местнораспространенной (р=0,004). При этом не всегда при ПГР развивался местный рецидив. Общая пятилетняя выживаемость составила — 72%.

Заключение. При традиционной БПЭ частота местного рецидива довольно высока, что показало ее как «нерадикальную» операцию при местно-распространенном раке нижне-ампулярного отдела прямой кишки, даже как этап комплексного лечения.

***

Хирургические и онкологические непосредственные результаты выполнения цилиндрической брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в prone-позиции

М.А. Данилов, З.М. Абдулатипова, Г.Г. Саакян, А.О. Николаева, А.В. Леонтьев, И.А. Долгопятов, Ю.А. Стрельцов, В.С. Егоров

Отделение колопроктологии, ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Во многих Российских и зарубежных хирургических центрах цилиндрическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (цБПЭ) стала «золотым» стандартом хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. При выполнении промежностного этапа положении пациента на животе (jack-knife position) заключительный и ответственный этап выделения прямой кишки происходит под приемлемым углом зрения и достигается основная задача — снижение риска перфорации опухоли и негативной циркулярной границы резекции (ЦГР).

Цель исследования — оценка хирургических и онкологических результатов выполнения цБПЭ в литотомической позиции (prone-position).

Материал и методы. В период с 2010 по 2017 г. было выполнено 124 цилиндрические БПЭ. Из них 102 — jБПЭ, и 22 — pБПЭ (prone-позиция без переворота на живот). Большей части этих пациентов предоперационно была проведена неоадъювантная ХЛТ (82%).

Результаты. Пациенты не различались по демографическим показателям, стадии онкологического процесса, количеству удаленных лимфоузлов, частоте интраоперационной перфорации опухоли, позитивной ЦГР и местных рецидивов. Однако хирургические результаты различались. Частота гнойно-септических осложнений промежности в группе jБПЭ составила 21,5% (22), в группе pБПЭ — 54,5% (12) соответственно (р=0,001). Большинство этих осложнений были вызваны длительностью заживления раны (12,4%) и образованием абсцессов в области раны промежности (6,5%). Средняя продолжительность госпитализации и средняя частота реадмиссий (повторных госпитализаций и обращений) была значимо больше в группе pБПЭ (р=0,002).

Заключение. Несмотря на схожие онкологические результаты, цилиндрическую БПЭ в prone-позиции рекомендуется выполнять при небольших опухолях прямой кишки, при более больших дефектах промежности — рекомендуется выполнение БПЭ в jack-knife позиции в связи с возможностью выполнения пластического этапа.

***

Стентирование толстой кишки в условиях экстренной хирургии

Л.В. Домарев, Е.А. Гришина, В.П. Ивлев, Е.А. Шитиков, М.А. Алиева

ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ», Москва, Россия

Введение. Злокачественные новообразования толстой и прямой кишки являются одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в России и в мире. По данным ВОЗ за 2018 г., рак толстой кишки занимает третье место в структуре онкологических заболеваний в целом. Одним из наиболее тяжелых осложнений опухолевого поражения толстой кишки является полная или частичная обтурационная кишечная непроходимость, которая встречается в 8—29% наблюдений. На сегодняшний день эндопротезирование толстой кишки является полноценной альтернативой стомированию. Стентирование толстой кишки используется в следующих случаях: стентирование в паллиативных целях, когда опухоль инкурабельна или существует вторичная компрессия просвета толстой кишки образованием извне, и как предоперационная декомпрессия кишки для подготовительного этапа к дальнейшему оперативному лечению. При анализе экономической эффективности доказано, что стоимость эндоскопического стентирования меньше стоимости операционного вмешательства — непосредственно паллиативной хирургической операции и реабилитации пациента в послеоперационном периоде. Так же стентирование позволяет сократить сроки пребывания пациента в стационаре.

Материал и методы. На базе эндоскопического отделения ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого в период с сентября 2012 г. по август 2019 г. стентирование толстой кишки было произведено у 77 больных в возрасте от 35 до 93 лет (40 мужчин и 37 женщины). Просвет толстой кишки на уровне опухолевого стеноза составлял 0,2—0,5 см в 60 наблюдениях, 0,6—1 см — у 13 пациентов и 1,5 см — у 4 пациентов. Нами использованы преимущественно самораскрывающиеся нитиноловые непокрытые стенты производства компании Boston Scientific (США) (Wallflex Colonic). 39 (48%) пациентам стентирование выполнено экстренно или в срочном порядке в течение 24 ч с момента поступления в стационар по поводу острой кишечной непроходимости, 38 (52%) больным — в отсроченном порядке при явлениях частичной кишечной непроходимости, после стабилизации состояния и подготовки кишки. При контрольной рентгенографии и/или эндоскопическом контроле через 24—72 ч у всех пациентов отмечено полное раскрытие стента.

Результаты. Успешная установка толстокишечного стента отмечалась у 65 (92,2%) пациентов. Все пациенты отмечали улучшение состояния, связанное с восстановлением пассажа каловых масс и отхождения газов. Умеренно выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде купировался ненаркотическими анальгетиками. Все пациенты были выписаны под наблюдение онколога по месту жительства. 6 пациентов в дальнейшем оперированы в клинике. Осложнения, связанные со стентированием толстой кишки, возникли у 4 (5,2%) пациентов: у 1 больного в связи с миграцией стента возникла необходимость его удаления и рестентирования. У 1 пациента отмечалась перфорация в результате выраженных супрастенотических изменений стенки кишки и избыточной инсуффляции воздуха в процессе позиционирования стента. У 1 пациента произошла перфорация непосредственно опухоли толстой кишки. Описанные осложнения своевременно диагностированы и потребовали экстренного хирургического вмешательства. У 1 пациента произошла отсроченная перфорация измененной стенки кишки через 1 неделю после стентирования; 2 (2,6%) пациента умерли непосредственно после стентирования, несмотря на проведенную коррекцию осложнений.

Вывод. Внутрипросветное стентирование толстой кишки, выполненное по экстренным или отсроченным показаниям, дает возможность разрешать толстокишечную непроходимость в кратчайшие сроки. Восстановление проходимости толстой кишки значительно улучшает состояние и качество жизни инкурабельных пациентов, а также дает время для подготовки к дальнейшему радикальному оперативному лечению. Так же уменьшается продолжительность стационарного лечения, что является экономически выгодным и полностью покрывает затраты стационара на приобритение дорогостоящих расходных материалов (стентов).

***

Современные подходы к критериям диагностики и хирургической тактике при воспалительной патологии желчевыводящих путей

А.Ю. Корольков, Д.Н. Попов, А.О. Танцев, М.А. Китаева, Т.О. Никитина

ФГБОУ ВО «ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия

Актуальность. На сегодняшний день разработка критериев диагностики для пациентов с воспалительной патологией желчевыводящих путей является одним из нерешенных и наиболее дискутабельных вопросов гепатобилиарной хирургии.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с воспалительной патологией желчевыводящих путей.

Материал и методы. С 2014 по 2019 г. были пролечены 208 пациентов с билиарной обструкцией. С учетом классификации генерализованных форм инфекций (Sepsis-3) были разработаны критерии диагностики, согласно которым данные пациенты были разделены на 3 категории: механическая желтуха, острый холангит и билиарный сепсис. Для каждой категории больных был определен алгоритм маршрутизации и хирургическая тактика. По результатам проведенного лечения были проанализированы следующие показатели: время от момента поступления до начала операции, длительность оперативного вмешательства, частота послеоперационных осложнений, летальность и длительность койко-дня. Для оценки эффективности предложенных критериев диагностики и лечебного алгоритма проведен сравнительный анализ с ретроспективной группой, в которую вошли 182 пациента с аналогичной патологией, госпитализированные в период с 2010 по 2014 г.

Результаты. В результате анализа полученных данных у пациентов с механической желтухой, холангитом и билиарным сепсисом в проспективной группе отмечалось меньшее время до начала операции (243,3±21,1 против 746,9±144,2; p<0,05), меньшая частота осложнений (6,3% против 24,1%), летальность (4,8% против 9,3%) и длительность койко-дня (12,1±5,8 против 23,5±9,2; p<0,05). Достоверной разницы в длительности операции во всех 3 группах не выявлено.

Вывод. Стратификация пациентов с воспалительной патологией желчевыводящих путей на группы, а также предложенные критерии диагностики, маршрутизация и лечебная тактика позволяют улучшить результаты лечения данной категории больных.

***

Одноэтапные хирургические вмешательства (лапароскопическая холецистэктомия и эндоскопическая папиллосфинктеротомия) в лечении острого билиарного панкреатита

А.Ю. Корольков, Т.О. Никитина, Д.Н. Попов, М.А. Китаева, А.О. Танцев

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия

Актуальность: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является причиной развития острого панкреатита в 40—70% случаев. После купирования первого приступа острого билиарного панкреатита (ОБП), отмечается до 12—40% рецидивов, а также возникновение таких осложнений ЖКБ, как: механическая желтуха, холангит на фоне холедохолитиаза, острый калькулезный холецистит. Выполнение одноэтапных операций лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) является основой лечения, предотвращающего возникновение данных осложнений, снижающего уровень летальности и сокращающего длительность пребывания в стационаре.

Материал и методы. Произведен анализ результатов лечения 37 пациентов с ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом, холедохолитиазом, ОБП легкой и средней степени тяжести. У всех пациентов по данным ФГДС был выявлен вклиненный конкремент БДС. В зависимости от вида оперативного вмешательства все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу включены пациенты, которым оперативное вмешательство выполнено одноэтапно (ЛХЭ+ЭПСТ). Во 2-ю группу включены пациенты, которым в период первой госпитализации выполнялась ЭПСТ с целью разрешения холедохолитиаза и ОБП, а в период повторной госпитализации выполнялась ЛХЭ. По результатам проведенного лечения в обеих группах были оценены: осложнения, летальность и длительность койко-дня.

Результаты. В 1-ю группу включены 25 (67,6%) пациентов: 16 (43,2%) — с легкой степенью тяжести ОБП, 9 (24,3%) — со средней. Во 2-ю группу включены 12 (32,4%) пациентов: 5 (13,5%) — с легкой степенью тяжести ОБП и 7 (18,9%) — со средней. В 1-й группе отмечался меньший койко-день (6,2±2,4 против 14,5±3,1; р<0,05). Не было выявлено разницы по уровню летальности (2,7% против 2,7%). Так же установлено, что у 5 (13,5%) пациентов, которым выполнялась отсроченная ЛХЭ, возникли осложнения в период ожидания операции: у 2 (5,4%) пациентов — острый холецистит, у 2 (5,4%) — рецидив ОБП, у 1 (2,7%) — холедохолитиаз, осложненный механической желтухой.

Вывод. Пациентам с ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом, холедохолитиазом, ОБП легкой и средней степени тяжести, показано выполнение одноэтапных оперативных вмешательств (ЛХЭ+ЭПСТ), т.к. это позволяет сократить пребывание больного в стационаре, а также снизить вероятность развития в период ожидания ЛХЭ, таких осложнений ЖКБ, как: острый холецистит, механическая желтуха, холангит на фоне холедохолитиаза, рецидив ОБП.

***

Лапароскопические и робот-ассистированные резекции печени в радикальном хирургическом лечении эхинококкоза печени

Н.И. Елизарова, Р.Б. Алиханов, В.В. Цвиркун, И.В. Казаков, А.Н. Ванькович, М.Г. Ефанов

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования — оценка ближайших результатов радикального хирургического лечения эхинококкоза печени с использованием роботического и лапароскопического доступов.

Материал и методы. Проанализированы результаты радикальных эхинококкэктомий с тотальной или субтотальной перицистэктомией и атипичной резекцией печени, выполненных в 2013—2018 гг.: 36 (90%) больным выполнена лапароскопическая операция и 4 (10%) робот-ассистированные вмешательства. Средний возраст пациентов 41±16 лет. В анамнезе у 6 (15%) пациентов были абдоминальные хирургические вмешательства. Средний размер кист 86 мм (35—186 мм). Преобладали кисты СЕ3 (57,5%) по классификации ВОЗ, реже встречались СЕ1 (22,5%), СЕ2 (17,5%) и СЕ4 (2,5%) типов. В 26 (65%) случаях кисты располагались в задних сегментах печени.

Результаты. В 18 (45%) случаях выполнена тотальная перицистэктомия, у 22 (55%) пациентов – субтотальная. Среднее время операции 343±140 мин. Средний объем кровопотери — 222 мл (10—1500 мл). Во всех случаях операция начиналась с турникета гепатодуоденальной связки, прием Прингла потребовался в 5 (12,5%) случаях. Цистобилиарная фистула диагностирована у 13 (32,5%) пациентов, для закрытия во всех случаях использован метод поиска и пересечения свищ-несущей сосудисто-секреторной ножки. Осложнения, требовавшие хирургической коррекции (G>2 Clavien-Dindo): III класс — 2 (5%) пациента, V класс — 1 (2,5%) пациент. Одна пациентка умерла на 90-й день после операции из-за тяжелого послеоперационного панкреатита. Средний послеоперационный койко-день был 8±5 дней.

Заключение. Применение вариантов минимально-инвазивного хирургического доступа (лапароскопического и робот-ассистированного) в условиях выполнения операций в специализированном отделении позволяет безопасно выполнять радикальное лечение эхинококкоза печени, включая мультисегментарное поражение, расположение кист в задних сегментах и осложненное течение заболевания.

***

Применение блокаторов кальциевых каналов в хирургическом лечении хронического комбинированного геморроя

М.А. Данилов, З.М. Абдулатипова, Г.Г. Саакян, В.С. Егоров, И.А. Долгопятов, А.О. Николаева, Ю.А. Стрельцов

Актуальность. Геморроидальная болезнь остается наиболее распространенным колопоктологическим заболеванием, а также одной из самых распространенных болезней человека. Несмотря на множество методов консервативной терапии, малоинвазивных хирургических методов, наиболее эффективным методом лечения геморроя 3—4-й стадии, является хирургическое лечение. Хирургическое лечение сопряжено с выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, длительным периодом реабилитации, а также относительно высокой частотой развития осложнений. Вышеуказанные особенности оказывают существенное влияние на качество жизни в послеоперационном периоде, а также являются важным критерием в выборе пациентом предлагаемого метода лечения.

Цель исследования — оценить эффективность применения блокаторов кальциевых каналов в комплексном лечении больных хроническим комбинированным геморроем 3—4-й стадии при выполнении геморроидэктомии.

Материал и методы. Всего выполнено 24 открытых геморроидэктомий. Из них 17 оперативных вмешательств выполнено больным 3-й стадии геморроидальной болезни, 7 — при 4-й стадии геморроя. У 8 пациентов геморроидальная болезнь сочеталась с наличием хронической анальной трещины. Рутинно перед оперативным вмешательством в рамках предоперационного обследования оценивались наличие и выраженность явлений недостаточности анального сфинктера по шкале Wexner, по степени недержания кишечного содержимого, выполнялась сфинктероманометрия с целью объективной оценки исходной функции запирательного аппарата прямой кишки, повторное исследование проводилось после полного заживления послеоперационных ран. Операции выполнялись с использованием ультразвукового скальпеля (ножниц) Harmonic Focus. В 12 случаях оперативное лечение заканчивалось наложением мазевой повязки с 0,5 мл мази/крема дилтиазема 2% или нифедипина 0,3%. Выбор блокаторов кальциевых каналов обусловлен меньшим риском развития головной боли по сравнению с органическими нитратами. В послеоперационном периоде в дополнение к стандартному послеоперационному ведению, использовались двукратные аппликации мази/крема в течение 10—14 дней/до заживления ран. Анальгезирующая терапия проводилась сочетанием НПВС. Оценка выраженности болевого синдрома проводилась на 1, 2-е, 7-е и 14-е сутки послеоперационного периода.

Результаты. Отмечено снижение выраженности болевого синдрома в группе пациентов с применением блокаторов кальциевого канала. ВАШ по 10-бальной шкале 5,7±1,6 по сравнению с 6,3±2,1 на 1-е сутки после операции и 2,1±1,7; 3,1±1,4 на 7-е сутки после операции. Не отмечено жалоб на развитие головной боли. Не отмечено явлений НАС в послеоперационном периоде. В исследуемой группе не было отмечено ранних и поздних осложнений.

Заключение. Необходимо большее количество наблюдений для оценки эффективности применения блокаторов кальциевых каналов в комплексном лечении геморроидальной болезни, Данные о пользе метода в сочетании с безопасностью применения обуславливают практическую необходимость в дальнейших исследованиях в этой области. Рассмотрение вопроса о рутинном применении средств медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера в хирургическом лечении геморроидальной болезни.

***

Антитела к сахарам в диагностике рака кишечника

А.А. Тихонов¹, М.А. Черниченко², В.И. Бутвиловская¹, Г.У. Фейзханова¹, Д.В. Сидоров², Н.Е. Кушлинский³, А.Ю. Рубина¹

1ФГБУН «Институт молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта РАН», Москва, Россия;

2МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия;

3ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Колоректальный рак (КРР) на ранних стадиях диагностируется довольно редко из-за бессимптомного клинического течения, поэтому проблема выявления этого заболевания на начальных этапах с помощью минимально-инвазивных методов в настоящее время является чрезвычайно актуальной. Одним из методов обнаружения опухоли является определение серологических молекулярных маркеров. Известно, что паттерн гликозилирования клеток изменяется во время злокачественной трансформации. В таких случаях опухоль-ассоциированные сахара (гликаны) могут распознаваться антигликановыми антителами, которые могут быть обнаружены в сыворотке крови на ранних стадиях рака.

Материал и методы. Нами был разработан подход на основе гидрогелевых микрочипов для одновременного определения G и M антител к 51 гликану в образцах сыворотки 44 пациентов с КРР с I—III стадиями заболевания и 53 здоровых доноров. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения MedCalc 14.8.1. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты. Мы обнаружили, что уровень IgG к гликану 3'O-su-Lea позволяет идентифицировать пациентов с КРР с чувствительностью 70% и специфичностью 63%. Процент верно предсказанных случаев КРР с использованием комбинации двух маркеров, M антител против гликанов 3'Sialyl-TF и 3'O-su-Lea, составил 75%. Наряду с этим, уровень IgM к гликану 3'O-su-Lea значительно отличался у пациентов с регионарными метастазами по сравнению с пациентами без них. Уровни антител изотипов M или G различались также у пациентов с разной локализацией опухоли и различной дифференцировкой.

Вывод. В результате исследования нами определены профили IgM и IgG к гликанам в разных популяциях пациентов, а также найдены потенциальные биомаркеры и их комбинации для диагностики заболевания и возможного контроля терапии.

***

Лапароскопическая диагностика туберкулезного перитонита

Д.В. Плоткин^1,2, М.Н. Решетников¹, М.В. Синицын¹, Д.В. Бабаян², Т.И. Абу Аркуб¹

¹ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы», Клиника №2, Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский Университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

Туберкулез со времен палеолита, остается проблемой общественного здравоохранения во всем мире. В России за последние годы удалось существенно снизить заболеваемость и распространенность туберкулеза. Так, по официальным статистическим данным, заболеваемость туберкулезом уменьшилась на 41,0% (с 90,4 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 53,3 — в 2018 г.), распространенность туберкулеза — на 42,0% (с 209,1 на 100 тыс. населения в 2005 г. до 121,3 — в 2017 г.). Однако, стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу в РФ не носит устойчивый характер, прежде всего в связи с развитием эпидемии ВИЧ-инфекции и высоким уровнем заболеваемости туберкулезом ВИЧ-позитивных больных. Среди лиц с иммунодефицитами сохраняется тенденция к генерализации оппортунистического туберкулеза, что приводит к появлению пациентов с внелегочными формами данной инфекции. Абдоминальная форма является шестой ведущей причиной внелегочного туберкулеза после лимфатической, мочеполовой, костно-суставной, милиарной и менингеальной. Абдоминальный туберкулез преобладает у лиц моложе 40 лет, с большей частотой развиваясь у женщин детородного возраста. Клинически туберкулезные инфекции в брюшной полости, как правило, неспецифичны, часто имитируют другие заболевания органов брюшной полости, такие как воспалительные заболевания кишечника, распространенный рак яичников, глубокий микоз, иерсиниоз и амебиаз. Большинство пациентов (80—95%) предъявляют жалобы на боли в животе, 40—90% на лихорадку, 11—20% — диарею и запоры, 40—90% — потерю масы тела, анорексию и недомогание. Туберкулезный перитонит составляет 1—2% всех случаев выявленного туберкулеза. У больных с туберкулезом брюшины наблюдается медленно прогрессирующий экссудативный процесс с массивным адгезивным компонентом. Спайкообразование может деформировать петли тонкой кишки, вплоть до развития острой кишечной непроходимости. Факторами риска развития перитонеального туберкулеза являются ВИЧ-инфекция, цирроз печени, сахарный диабет, злокачественные новообразования и перитонеальный диализ. Туберкулез брюшины является излечимой инфекцией, как правило, хорошо реагирующей на специфическую химиотерапию, но его диагностика часто задерживается из-за неспецифических биологических маркеров, длительного времени инкубации культур и отсутствия характерных рентгенологических или ультразвуковых признаков. По этой причине, истина к глубокому сожалению нередко устанавливается только постмортально.

Цель исследования — изучение вариантов течения, клинико-морфологических проявлений и диагностики туберкулезного перитонита с определением оптимальной стратегии обследования и лечебной тактики.

Материал и методы. В период с 2009 по 2018 г. в туберкулезном хирургическом отделении клиники №2 Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом были обследованы и оперированы 58 пациентов с туберкулезным перитонитом. Среди госпитализированных больных преобладали лица мужского пола (мужчины — 39; 67,2%, женщины — 19; 32,8%), при этом возраст пациентов находился в пределах от 20 до 63 лет (медиана — 37,2 года). В комплекс обследования пациентов включали рентгеновскую компьютерную томографию органов брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, диагностическую видеолапароскопию, лабораторные и морфологические методы исследования. Диагностические исследования расширяли применением гистологического, цитологического, и молекулярно-генетического анализа интраоперационного материала — биоптатов и экссудата. При проведении микробиологических исследований использовали бактериоскопию по Цилю—Нильсену для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (КУМ), люминесцентную микроскопию, посевы на плотные и жидкие питательные среды с применением автоматизированных систем.

Оперативные вмешательства были выполнены в плановом порядке при наличии асцита неясной этиологии или с целью уточнения характера патологического процесса выявленного при УЗИ и МСКТ, в экстренном порядке при явлениях перитонита или острой кишечной непроходимости. Срединная лапаротомия с дренированием брюшной полости — 23 (39,7%) и видеолапароскопическая санация и дренирования брюшной полости — 35 (60,3%). В 21 (36,2%) случае объем оперативного пособия был расширен адгезиолизисом. Во время всех оперативных вмешательств выполнялась биопсия брюшины, сальника и аспирация выпота для лабораторных исследований.

Результаты и обсуждение. По клинико-морфологической картине туберкулеза брюшины все пациенты были условно разделены на три группы: пациенты с преобладающим синдромом накопления жидкости в брюшной полости (37; 63,8%), больные с превалирующим синдромом энтероколита и кишечной непроходимости (19; 32,8%), пациенты с явлениями перитонита и абдоминального сепсиса (2; 3,4%). Анамнестические данные сроков возникновения и течения заболевания позволили говорить о крайней вариабельности и длительности течения туберкулезного перитонита. Неинвазивные лучевые методы диагностики показали высокую информативность в визуализации свободной жидкости в брюшной полости (более 90% положительных результатов), однако ее наличие в брюшной полости при МСКТ или УЗИ может служить лишь косвенным доказательством туберкулезного перитонита, так как наблюдается при широком спектре заболеваний. Осумкованная жидкость в брюшной полости при наличии утолщенных и слоистых участков брюшины, а так же признаки частичной или полной тонкокишечной непроходимости выявленные при МСКТ могут являться маркерами туберкулеза брюшины в 81% случаев, однако всегда требуется лабораторное подтверждение этиологии процесса. Исследование экссудата только в трети случаев позволило идентифицировать возбудитель заболевания методом ПЦР (29,3%), бактериологическое исследование дало положительный рост МБТ через 8—9 недель лишь у 8,6% больных. И только биопсия брюшины с бактериоскопическим и гистологическим исследованием биоптата, выявила наиболее высокие показатели достоверности в обнаружения КУМ (74,1%) и специфических гранулем (93,1%) или их эквивалентов при ВИЧ-инфекции (отсутствие пролиферативной тканевой реакции без формирования классических туберкулезных гранулем — визуализированы очаги творожистого некроза с единичными скоплениями лимфоцитов).

Заключение. Туберкулезный перитонит, безусловно, редкое заболевание без характерных специфических клинических проявлений, и даже после тщательного обследования диагноз может быть не установлен. Только высокая клиническая настороженность в отношении этой специфической интраабдоминальной инфекции позволяет установить истину. Эффективная терапия и благоприятный прогноз зависят исключительно от ранней диагностики туберкулеза брюшины. При всем разнообразии клинической и морфологической картины туберкулезного перитонита, единственным высокоинформативным методом его диагностики является лечебно-диагностическое оперативное вмешательство (лапароскопия) с биопсией брюшины, бактериоскопическим и гистологическим исследованием биоптатов.

***

Первый опыт применения методики диссекции в подслизистом слое при удалении новообразований ротоглотки и гортаноглотки

К.В. Шишин, И.Ю. Недолужко, Л.В. Шумкина, Е.Н. Черникова, И.С. Канищев

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое является перспективным методом удаления эпителиальных, а также подслизистых новообразований рото— и гортаноглотки. В сравнении с традиционными хирургическими вмешательствами, данный метод является малоинвазивным, а также позволяет сохранить глотательную и голосовую функции. Однако узкое пространство данной анатомической области затрудняет применение эндоскопической подслизистой диссекции, в связи с чем применение данного метода не получило широкое распространение.

Материал и методы. В период с января 2018 г. по декабрь 2019 г. в отделении оперативной эндоскопии МКНЦ им. А.С. Логинова 8 пациентам была выполнена эндоскопическая диссекция в подслизистом слое по поводу эпителиальных (2 клинических наблюдения) и подслизистых (7 клинических наблюдений) новообразований рото- и гортаноглотки.

Комплексное обследование на дооперационном периоде включало в себя базовую лабораторную и инструментальную оценку соматического состояния пациента, а также выполнение ларингоскопии и МСКТ с контрастированием органов головы и шеи.

Анатомические локализации новообразований распределились следующим образом: голосовые складки (2 пациента), язычная часть надгортанника (2 пациент), правое подчерпаловидное пространство (1 пациент), граница левого желудочка и вестибулярной складки (1 пациент), передняя комиссура (1 пациент), левая черпаловидная складка (1 пациент), граница задней стенки гортани и боковой стенки ротоглотки (1 пациент).

Во всех случаях после тщательного осмотра границ новообразования была выполнена их разметка, с последующей подслизистой инъекцией крахмалсодержащего раствора с добавлением индигокармина. После формирования удовлетворительного «слоя», выполнялось удаление новообразования путем после диссекции в подслизистом слое. Заключительным этапом операции являлась оценка состояния зоны оперативного вмешательства, а также выполнение дополнительного гемостаза по необходимости.

С целью оценки состояние зоны оперативного вмешательства, а также наличия/отсутствия рецидива или прогрессирования заболевания выполнялась контрольная ларингоскопия через 1, 3 и 12 мес.

Результаты. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 93,9 мин. В 3 клинических наблюдениях эндоскопическое удаление новообразований было дополнено формированием трахеостомы, что обусловлено особенностями анатомической локализации данных новообразований.

Среднее количество дней госпитализации составило 4,7 дня. Только в одном случае в послеоперационном периоде развилось осложнение — эмфизема мягких тканей шеи, которое потребовало консервативной терапии.

Во всех клинических наблюдения, по данным заключительного гистологического исследования, было достигнута радикальность оперативного вмешательства R0. При этом у одного из пациентов по данным патоморфологического было подозрение на лимфоваскулярную инвазию. В связи с чем в плановом порядке была выполнена лимфодиссекция с ипсилатеральной стороны. Гистологически в лимфатических узлах клетчатки шеи метастазов не обнаружено.

Данные заключительных гистологических исследований: плоскоклеточный рак гортани T1aN0M0 — 2 клинических наблюдения, эпидермоидная киста надгортанника — 1 клиническое наблюдение, саккулярная ларингеальная киста — 1, простая киста голосовой складки — 1, онкоцитарная папиллярная цистаденома гортани — 1, кавернозная гемангиома гортани — 1, липома гортани — 1, тонзиллярная киста — 1.

В трех клинических наблюдениях контрольная ларингоскопия выполнялась через 1, 3 и 12 мес, еще в 3 клинических наблюдениях — через 1, 3 мес, в остальных двух — через 1 мес. Данных за рецидив либо прогрессирование заболевания не выявлено. Продолжается наблюдение за пациентами.

Вывод. Методика эндоскопической диссекции в подслизистом слое расширяет возможности радикального малоинвазивного удаления новообразований рото- и гортаноглотки, а также позволяет сохранить глотательную и голосовую функции.

***

Когда артериальные резекции обоснованы при раке поджелудочной железы? Результаты 38 резекций поджелудочной железы с резекций чревного ствола и/или общей печеночной артерии при истинном вовлечении сосудов в опухоль

В.И. Егоров¹, Р.В. Петров², Ю.А. Журина², П. Зельтер³, К.С. Петров⁴, А.С. Сорокин⁵, М.В. Григорьевский²

¹Стационарно-амбулаторный комплекс «Ильинская больница», Москва Россия;

²ГКБ им. Бахрушиных ДЗМ, Москва Россия;

³Самарский государственный медицинский университет, Москва Россия;

⁴Диагностические центры Медскан, Москва, Россия;

⁵Российский экономический университет им. Плеханова, Москва, Россия

Введение. 1. Считается, что при раке поджелудочной железы (ПЖ) вовлечение артерий является признаком далеко зашедшего заболевания, поэтому резекция артерий не имеет смысла. 2. Дистальная резекция ПЖ с резекцией чревного ствола (ЧС) — DPCAR, операция mAppleby, — оправданное вмешательство при местно распространенном или погранично резектабельном раке тела ПЖ.

Цель исследования — оценка осложнений, летальности, частоты истинного (гистологического) вовлечения артерий, уровня R0-резекций, общей и безрецидивной выживаемости после DPCAR.

Материал и методы. Выполнены 38 резекций ПЖ с резекцией ЧС или общей печеночной артерии (ОПА) без предоперационной окклюзии общей печеночной артерии, 36 без артериальных реконструкций. Возраст 54—76 лет. ECOG-0—1. Протоковая аденокарцинома (ПА) ПЖ диагностирована в 33 случаях. Адъювантная химиотерапия — 19 случаев, неоадювантная — 11. Интраоперационные УЗИ (ИОУЗИ) печени и флюоресценция с индоцианином зеленым (ICG) использовались для оценки ишемии печени и желудка.

Результаты. Частота вовлечения ОПА, ЧС или его ветви(вей) — 100%. Уровень R0-резекций — 33 (86%), резекция вен при DPCAR – 12 (35%). Осложнения: 18 (47%), панкреатические фистулы B/C — 14 (41%), летальность — 2 (5,3%), медиана выживаемости— 24 мес, безрецидивная выживаемость — 18 мес, общая 5-летняя выживаемость — 41%, актуальная 5-летняя — 13%. Ишемии печени не было, ишемия желудка — 15% (1 перфорация, излеченная консервативно). Во всех случаях рецидив был в виде отдаленных метастазов.

Заключение. Неоадъювантная терапия, радикальность выполнения резекции ПЖ при приемлемом уровне осложнений и летальности делает резекцию артерий обоснованной при раке ПЖ.

***

Современная тактика при множественных опухолях, обусловленных синдромом von Hippel—Lindau. Особенности хирургии поджелудочной железы на фоне опухолей почек и надпочечников. Опыт лечения 45 пациентов

В.И. Егоров¹, Р.В. Петров², Д.Г. Бельцевич³

¹Стационарно-амбулаторный комплекс «Ильинская больница», Москва, Россия;

²ГКБ им. Бахрушиных ДЗМ, Москва, Россия;

³Эндокринологический научный центр, Москва, Россия

Введение. Поджелудочная железа (ПЖ) вовлечена у 15% больных синдромом von Hippel-Lindau (VHL). Резекции ПЖ при VHL показаны при симптоматических серозных цистаденомах больше 5 см или нейроэндокринных опухолях (пНЭО) более 2—3 см.

Цель исследования — оценить результаты наблюдения и резекций поджелудочной железы у 15 пациентов с VHL

Метод. Проспективный анализ 45 пациентов с VHL, находящихся под наблюдением (2013—2019).

Результаты. Пятнадцать пациентов с VHL находились под наблюдением в связи с опухолями ПЖ. Десять продолжают наблюдаться согласно современной концепции лечения больных c VHL в связи с размерами пНЭО, не достигших критического уровня. Пяти пациентам выполнены резекции ПЖ: 1. Тотальная дуоденопанкератэктомия по поводу пНЭО головки и хвоста ПЖ, на фоне ее тотального поражения серозными цистаденомами различного размера у женщины, 54 лет, которой 6 лет до этого была выполнена правосторонняя нефрэктомия по поводу светлоклеточного рака. Пациента умерла через 8 мес после операции от диссеминации рака почки; 2. Пациентке 45 лет с можественными гемангиобластомами мозжечка и спинного мозга, пНЭО в головке и хвосте ПЖ, 5 лет после правосторонней адреналэктомии по поводу феохромоцитомы, была выполнена центрсохраняющая резкция ПЖ и левостороння адреналэктомия по поводу феохромоцитомы. Неосложненный послеоперационный период. 3. Мужчина 47 лет с множественными гемангиобластомами спинного мозга, большими пНЭО (5—6 см) в головке ПЖ, 10 лет после двухсторонней адреналэктомии по поводу феохромоцитом был успешно излечен посредством ПДР и резекции тела ПЖ. 4. 28-летний мужчина с множественными гепангиобластомами спинного мозга, 5 лет после двухсторонней адреналэктоми по поводу феохромоцитом и 1 год после резекции правой почки по поводу рака, был успешно излечен от пНЭО хвоста ПЖ посредством дистальной резекции ПЖ. Все пациенты были выписаны и трое из них функциональны, работают и полностью компенсированы. 5. У пациентки 33 лет, перенесшей ранее удаление гемангиобластомы головного мозга, обследование обнаружило три нейроэндокринных опухоли ПЖ на фоне тотального поражения железы серозными цистаденомами, три фокуса рака правой почки, один фокус рака — в левой почке, феохромоцитома левого надпочечника. Ей одномоментно было выполнена левосторонняя адреналэктомия, корпорокаудальная резекция ПЖ с сохранением селезенки тройная резекция правой почки и резекция левой почки.

Заключение. Своевременная и максимально паренхимосохраняющая резекция ПЖ является операцией выбора при пНЭО на фоне VHL. Обширные резекции ПЖ — исключительная процедура при этом заболевании.

***

Спленсохраняющая дистальная резекция поджелудочной железы с резекцией селезеночных сосудов. Почему важно знать, за счет чего выживает селезенка? Опыт 51 операции без спленэктомий

В.И. Егоров¹, Р.В. Петров², Ю.А. Журина², К. Дмитриева³, К.С. Петров⁴

¹Госпитально-амбулаторный центр «Ильинская больница», Москва, Россия;

²ГКБ им. Бахрушиных ДЗМ, Москва, Россия;

³Институт хирургии им. Вишневского, Москва, Россия;

⁴Диагностические центры Медскан, Москва, Россия

Введение. Знание коллатеральных артерий, снабжающих селезенку важно как для спленсохраняющих дистальных резекций поджелудочной железы с резекцией селезеночных сосудов (ССРПЖРСС), так и для выполнения последующих хирургических вмешательств в брюшной полости.

Цель исследования — первичная: определить пути артериального кровоснабжения селезенки после ССРПЖРСС; вторичные: осложнения и летальность после ССРПЖРСС.

Материал и методы. Ретроспективный анализ историй болезни и КТ ангиограмм (КТА) до и после ССРПЖРСС (n=51).

Результаты. Показания к операции: муцинозная цистаденома (37), bd-IPMN (7), серозная цистаденома(3), нейроэндокринная опухоль (4). Использовались как открытые (39), так и лапароскопические операции (12). Летальности не было, осложнения — 15 (29%), фистулы Grade B — 4 (8%), инфаркты селезенки — 7 (14%), клинически значимые инфаркты селезенки и спленэктомии — 0. КТ и КТА выявили три типа кровоснабжения селезенки после ССРПЖРСС: преимущественно через желудочно-сальниковую аркаду (ЖСА) (8; 16%), преимущественно через короткие желудочные артерии (КЖА) (6; 12%) и промежуточный тип (36; 72%)

Заключение. При ССРПЖРСС в трети случаев только ЖСА или только КЖА является основной артерией, снабжающей селезенку, в 2/3 случаев коллатеральный кровоток происходит по обоим путям.

Take home message. Так как эти пациенты имеют хороший прогноз, важно знать основной источник кровоснабжения селезенки перед абдоминальной операцией после ССРПЖРСС. КТ и КТ-ангиография обязательные методы предоперационной диагностики у этих больных

***

Как сделать «нерезектабельное» резектабельным. «Низкий» местнораспространенный рак поджелудочной железы с вовлечением всех ветвей верхней брыжеечной вены

В.И. Егоров¹, Р.В. Петров², А.В. Колыгин¹, М.И. Выборный¹, М.В. Фельдшеров¹, А.В. Амяга¹

¹Госпитально-амбулаторный центр «Ильинская больница», Москва, Россия;

²ГКБ им. Бахрушиных ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Вовлечение всех ветвей верхней брыжеечной вены (ВБВ) при протоковой аденокарциноме (ПА) поджелудочной железы (ПЖ) считается признаком нерезектабельности в связи с невозможностью реконструкции венозного русла.

Цель исследования — показать техническую возможность выполнения R0-резекции в вышеописанной ситуации

Материал и методы. Выполнено 5 наблюдений R0-резекций при местнораспространенном ПАПЖ, вовлекающем основной ствол и все притоки ВБВ без вовлечения конфлюенса воротной вены. Возраст 52—71 лет; неоадъювантная химиотерапия FOLFIRINOX (4—12 курсов) во всех слуачях.

Результаты. В 3 случаях выполнена панкреатодуоденальная резекция (ПДР) с иссечением ВБВ и всех ее ветвей без реконструкции, в 2 случаях — тотальная дуоденопанкреатэктомия с иссечением ВБВ и всех ее ветвей и реплантацией нижней брыжеечной (НБВ) вены в культю селезеночной (СВ), в 1 случае — с резекцией и реконструкцией верхней брыжеечной артерии. Истинное вовлечение вен обнаружено в 100% случаев. В послеоперационном периоде всегда отмечался отек тонкой кишки продолжительностью от 2 до 14 сут, лимфорея более 500 мл более 3 сут отмечена в 3 случаях. Все пациенты живы без признаков рецидива спустя 21, 18, 13, 12 и 11 мес после начала терапии. Обязательным условием выполнения таких вмешательств являются отбор пациентов неоадъювантной терапией и функционирующая венозная Риоланова дуга, которая может быть выявлена при КТ и должна быть подтверждена интраоперационно. Скорость портального кровотока должна контролироваться ИОУЗИ и не должна быть менее 10 см/с.

Заключение. Неоадъювантная терапия, ряд контролируемых анатомических, физиологических и технических условий позволяют системно выполнять R0-резекцию при раке ПЖ с вовлечением всех притоков ВБВ, который ранее считался нерезектабельным.

***

UPDATED DP-CAR — модифицированная операция appleby с резекцией правой или левой печеночной артерии. Когда и как это делать?

В.И. Егоров¹, Р.В. Петров², Журина Ю.А.², П. Зельтер³, К.С. Петров⁴, А.С. Сорокин⁵, М.В. Григорьевский²

¹Стационарно-амбулаторный комплекс «Ильинская больница», Москва Россия;

²ГКБ им. Бахрушиных ДЗМ, Москва, Россия;

³Самарский государственный медицинский университет, Москва, Россия;

⁴Диагностические центры Медскан, Москва, Россия;

⁵Российский экономический университет им. Плеханова, Москва, Россия

Введение. Дистальная резекция поджелудочной железы (ПЖ) с резекцией чревного ствола (ЧС), или DP-CAR, — оправданное вмешательство при погранично резектабельных опухолях тела ПЖ. Теоретически, риск ишемии ипсилатеральной доли печени после такого вмешательства должен возрастать при резекциях левой печеночной артерии (ЛПА) и/или замещающей ЛПА при артериальной анатомии Michels II,IV,VIIIb или правой печеночной артерии (ППА), отходящей от ЧС.

Цель исследования — оценить безопасность и онкологические результаты updated DP-CAR.

Матиериал и методы. Анализ интраоперационных данных, ишемических и других осложнений после 4 DP-CARs с резекцией ЛПА и замещающей ЛПА при Michels II, IV и VIIIb (n=2), гастродуоденальной артерии (n=1) и DP CAR с резекцией ППА, отходящей от ЧС без артериальных реконструкций (n=2). Основными методами контроля артериального кровотока были ИОУЗИ, сосудистая флюоресценция с использованием ICG и послеоперационная КТ ангиография.

Результаты. Из 34 DP-CAR в 6 случаях аберрантной артериальной анатомии ЛППА или ППА были иссечены вместе с опухолью для достижения уровня резекции R0. Во всех случаях операция выполнена по методике posterior RAMPS, с резекцией воротной вены в одном из них. Без послеоперационной летальности и ишемических осложнений. Основным источником кровоснабжения «деваскуляризованной» доли печени была коммуникантная междолевая артерия печени. Послеоперационные панкреатические фистулы Grade B (длительное стояние дренажа) возникли у 3-х пациентов. Средняя кровопотеря составила 230 (100—650) мл, операционное время 259 (195–310) мин., койко-день 14 (9—26). Химиотерапия была неоадъювантной (FOLFIRINOX, n=5), и адъювантной (гемзар + абраксан,n1). Медиана выживаемости — 24 мес. Один пациент умер через 26 мес, остальные без рецидива в сроки 100, 28, 14, 17 и 14 мес после начала лечения.

Заключение. Updated DP CAR (операция mAppleby c резекцией ППА или ЛПА без их реконструкции) онкологически оправданны безопасны и контролируемы при соблюдении ряда методов ИО контроля.

***

Функционирующая артериальная или венозная дуга риолана при резекции поджелудочной железы. Как это влияет на тактику?

В.И. Егоров¹, Р.В. Петров², К.С. Петров³, Е.В. Кондратьев¹, М.В. Фельдшеров¹, А.В. Амяга¹

¹Госпитально-амбулаторный центр «Ильинская больница», Москва, Россия;

²ГКБ им. Бахрушиных ДЗМ, Москва, Россия;

³Сеть медицинских центров Медскан, Москва, Россия

Введение. КТ и КТ-ангиография (КТА) являются обязательными исследованиями перед резекциями ПЖ. Обнаружение функционирующей артериальной или венозной Риолановой дуги (ФРД) может иметь существенное значение для изменения тактики при любой локализации опухоли.

Цель исследования — оценить значения такого радиологического признака как функционирующая венозная или артериальная РД у пациентов с локализованным раком ПЖ.

Материал и методы. Ретроспективный анализ данных КТ 534 пациентов, выполненных перед резекцией ПЖ, выявил в 2 случаях артериальную и в 5 случаях — венозную ФРД. Во всех наблюдениях это привело к изменению лечебной тактики.

Результаты. При артериальной ФРД при раке тела ПЖ в одном случае была атеросклеротическая окклюзия чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА) с выраженной картиной хронической абдоминальной ишемии, в другом — опухоль вовлекала ЧС при полной эндовазально некорригируемой окклюзии ВБА. В первом случае дистальной резекции ПЖ R0 предшествовало стентирование ЧС, полностью устранившее симптомы. Во втором случае, после 12 курсов FOLFIRINOX

Была выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола (posterior RAMPS+ CAR, R0) без реконструкции, несмотря на окклюзию ВБА. В обоих случаях — неосложненный послеоперационный период, выписка на 10-е и 13-е сутки. Наличие венозной ФРД при раке головки± тело ПЖ было во всех 5 случаях признаком блока всех притоков верхней брыжеечной вены (ВБВ) и сформированным путем оттока через селезеночную (СВ) и/или нижнюю брыжеечную (НБВ) вены. В этих случаях эффективная неоадъювантная химиотерапия и венозная ФРД явились аргументом в пользу выполнения R0 ПДР или тотальной панкреатэктомии, трижды без реконструкции ВБВ, дважды с транспозицией НБВ в СВ, один раз с резекцией ВБА. Во всех случаях — неосложненный послеоперационный период, выписка на 10—18-е сутки. Первый пациент умер спустя 44 мес, остальные живы без рецидива в сроки от 6—26 мес.

Заключение. Выявление на КТ ФРД у пациентов перед резекцией ПЖ — это повод для изменения лечебной тактики: применения эндоваскулярных методов коррекции кровотока при артериальной ФРД и более агрессивной тактике при местнораспространенном раке ПЖ с вовлечением ВБВ.

***

Ускоренная реабилитация пациентов после дистальных резекций поджелудочной железы: опыт одного центра

А.П. Кошель^1,2, Е.С. Дроздов^2,3, С.С. Клоков^2,4, Т.В. Дибина⁴, А.С. Провоторо⁵

¹ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича», Томск, Россия;

²ФГБОУВО «Сибирский государственный медицинский университет», Томск, Россия;

³ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер», Томск, Россия;

⁴ОГАУЗ «Медицинский центр им. Г.К. Жерлова», Северск, Россия;

⁵ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница», Томск, Россия

Ведение. Внедрение протоколов ускоренной реабилитации (ПУР) после операций показало свою эффективность в различных хирургических разделах. Однако безопасность и осуществимость внедрения ПУР у пациентов, перенесших дистальную резекцию поджелудочной железы не достаточно изучены.

Цель исследования — анализ результатов применения ПУР у пациентов, перенесших дистальную резекцию поджелудочной железы.

Материал и методы. В исследование включено 60 пациентов (контрольная группа (КГ) — 30 пациентов, периоперационное ведение проводилось по стандартной методике, основная группа (ОГ) — 30 пациентов, периоперационное ведение осуществлялось по ПУР, разработанном в клинике). Всем пациентам, включенным в исследование, выполнена дистальная резекция поджелудочной железы

Результаты. Пациенты в анализируемых группах были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, оценке по ASA. Частота и тяжесть послеоперационных осложнений в сравниваемых группах, была сопоставима. Частота ранней активизации пациентов была достоверно выше в ОГ (86,7% vs 56,7%; р<0,001). Послеоперационное восстановление функции желудочно-кишечного тракта проходило быстрее в ОГ (2,4±0,9 vs 3,6±1,2, р<0,001). Общая длительность послеоперационного койко-дня в сравниваемых группах, была сопоставимой (12,9±6,8 vs 14,1±6,1, р=0,2), однако при анализе субгруппы пациентов без осложнений и с малыми осложнениями (I—II степени), различия в длительности госпитализации в сравниваемых группах были статистически значимы (8,9±3,6 и 11,7±3,4, р=0,01).

Заключение. Проведенное исследование показало безопасность и эффективность внедрения ПУР у пациентов перенесших дистальную резекцию поджелудочной железы.

***

Лапароскопия при лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки

Б.Р. Исхаков, Ж.С. Абдуллаев, А.Э. Рузматов, Н.Б. Исхаков, Ж.Б. Робиддинов

Наманганский филиал РНЦЭМП, Наманган, Узбекистан;

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Медицинский факультет, 6 курс, М-06(3)-14, Чебоксары, Россия

За период с 2000 по 2019 г. в Наманганском филиале РНЦЭМП были прооперированы 1516 больных с прободными гастродуоденальными язвами в возрасте от 12 до 62 лет.

Традиционное лапаротомное ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы проведено у 1291 (85,1%) больных, лапароскопический способ применен у — 225 (14,8%). Из 225 больных оперированных лапароскопическим способом мужчин было 205 (91,1%), женщин — 20 (8,9%).

Сроки с момента перфорации до операции составило от 3,5 до 12 ч. Перфоративная язва локализовалась в луковице двенадцатиперстной кишки у 221, в желудке — у 4 больных. У всех больных перфоративное отверстие локализовалось на передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки либо в области привратника. Размеры дефекта в пределах от 4 до 7 мм с язвенно-инфильтративным валом вокруг до 10—15 мм.

У поступивших больных в сроки от 6 до 12 ч выявлены: местный перитонит — у 43, неограниченный местный — 56, диффузный — 25. Характер перитонеального экссудата был фибринозным, фибринозно-желчным в количестве от 300 до 1200 мл.

У 15 больных прикрытое круглой связкой печени, желчным пузырем перфорация дуоденальных язв поступивших в сроке более 12 ч, (с отрицательными рентгенологическими признаками свободного газа и отсутствием свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ) диагноз установлен при диагностической лапароскопии.

Нами была использована лапароскопическая стойка фирмы Karl Storz. Ушивание перфоративного отверстия выполнялось атравматической иглой, распрямляя ее так, чтобы она могла пройти через адаптер 10/5 мм. Использовали в основном капрон 3/0. Для достижения герметичности у 22 больных потребовалось, наложит 2 узловых шва. В 14 случаях для ушивания дефекта язвы нами применена спиралевидная игла Малкова. В остальных наблюдениях накладывали один ряд узловых швов с тампонадой прядью большого сальника. Узел формировали интракорпорально.

Продолжительность операции составило от 30 до 60 мин. Санация брюшной полости производилась с применением ирригоаспиратора. Трубчатый контрольный дренаж в подпеченочное пространство оставляли на 1—3 сут, малый таз дренировали только при диффузных перитонитах через 10-миллиметровый троакар слева. Консервативная противоязвенная терапия, включающая, антисекреторные и антихеликобактерные препараты, начиналась в раннем послеоперационном периоде. Назогастральный зонд удаляли и начинали принимать жидкую пищу с 3 сут.

Конверсионная лапаротомия выполнена у 23 (10%) пациентов с прикрытыми перфоративными дуоденальными язвами, поступивших в сроке более 12 ч с сопутствующими патологиями (сахарный диабет, перфорация распадающего рака желудка, преклонный возраст). Релапароскопия проведены у 4 больных на 3-е и 7-е сутки после операции с продолжающимся перитонитом и ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью. Релапароскопия была завершена у 3 пациентов лапароскопической санацией брюшной полости с повторным дренированием соответствующих областей брюшной полости и рассечением спаек, восстановлением проходимости кишечника. Из-за несостоятельности швов ушитой язвы двенадцатиперстной кишки с распространенным гнойным перитонитом у одного пациента была выполнена конверсионная лапаротомия. Послеоперационные осложнения в группе больных, принятой к лапароскопическому ушиванию, наблюдались у 7 (3,1%) пациентов, в группе оперированных традиционным способом — у 56 (4,9%). Умерли после лапароскопических операций 3 (1,3%) больных, после традиционных операций — 52 (4,6%). Причины летальности больных: продолжающийся перитонит, трансмуральный инфаркт миокарда, осложненный левожелудочковой недостаточностью, полиорганная недостаточность на фоне сахарного диабета и инсульт. Средний койко-день после лапароскопического ушивания гастродуоденальных язв составил 4,3, тогда как при лапаротомном ушивании — 7,5.

Таким образом, видеолапароскопическая техника способствует своевременной диагностике прикрытых и атипично протекающих прободных гатродуоденальных язв и может занять основное место в лечении неосложненных перфоративных пилородуоденальных язв.

***

Применении диагностической лапароскопии в ургентной детской хирургии

А.А. Алижанов, Б.Р. Исхаков, Н.Б. Исхаков, Ж.Б. Робиддинов

Наманганский филиал РНЦЭМП, Наманган, Узбекистан;

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Медицинский факультет, 6 курс, М-06(3)-14, Чебоксары, Россия

Материал и метод. В течение 19 лет в Наманганском филиале РНЦЭМП при неясной клинической картины острой патологии органов брюшной полости с подозрением на острый аппендицит била выполнена диагностическая лапароскопия у 550 детей, в возрасте от 3 до 18 лет. Мальчиков было 286 (52,4%), девочек — 264 (47,6%).

Результаты и ее обсуждение. У 200 (36,3%) больных диагностирован острый аппендицит и выполнено лапароскопическая аппендэктомия. Из них у 38 (19,0%) детей подтверждены катаральные, а у 162 (81,0%) — флегмонозные и гангренозные формы острого аппендицита.

У 96 (48,2%) оперированных количество перитонеального экссудата вирировалось от 40 до 100 мл. Серозно-фибринозный характер перитонеального экссудата выявлен у 79 (82,3%) больных, гнойный — у 14 (14,5%) и гнойный с примесью кишечного содержимого — у 2 (2,1%).

Местный неограниченный перитонит выявлен у 69 (71,8%) больных, местный ограниченный (абсцесс) — у 16 (16,6%), диффузный — у 10 (10,4%) и у 2 (2,0%) — разлитой перитонит. На диагностическом этапе лапароскопии в связи с атипичным расположенем червеобразного отростка у 18 (9,0%) больных, несмотря на применения 2 манипуляторов, не смогли вывести его в поле зрения, что явилось показанием к переходу на традиционный способ аппендэктомии.

На диагностическом этапе при лапароскопии у 350 пациентов были диагностированы следующие патологии: острый мезентеральный лимфаденит у 93 (26,5%) пациентов, дивертикулит Меккелля у 18 (5,1%), туберкулезный полисерозит у 11 (3,8%), илеоцекальная инвагинация у 5 (1,6%), болезнь Крона у 5 (1,6%), диплококковый перитонит у 13 (4,2%), цирроз печени с асцитом у 12 (3,8%), гангрена желчного пузыря у 2 (0,6%), прорыв эхинококковой кисты печени в брюшную полость у 1 (0,3%).

Острая гинекологическая патология была выявлена у 77 (22,8%) девочек. Лапароскопическая кистэктомия выпольнена 29 пациенткам, при апоплексии яичника диатермокоагуляция яичника — у 31, санация полости малого таза у 19 девочек при рефлюксе менструальной крови в брюшную полость, лапароскопическая санация брюшной полости при гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у 9 больных.

У 8 больных диагностирована перфоративная язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, которым выполнено лапароскопическое ушивание последнего.

У 89 (17,3%) детей при диагностической лапароскопии со стороны органов брюшной полости острая хирургическая патология не была выявлена.

Заключение. Таким образом, применение диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит у детей позволяет улучшить диагностику ряда интеркуррентных патологий органов брюшной полости, предупреждает напрасные аппендэктомии.

***

Расширенные показания к лапароскопическим паренхимосохраняющим резекциям задневерхних сегментов печени у пациентов с колоректальными метастазами. Анализ ближайших и отдаленных результатов в сравнении с открытыми резекциями

М.Г. Ефанов¹, Д.А. Гранов², Р.Б. Алиханов¹, В.В. Цвиркун¹, И.В. Казаков¹, А.Н. Ванькович¹, А.А. Королева¹, Д.Е. Коваленко¹

¹ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. академика A. M. Гранова» Министерства здравоохранения РФ, Москва, Россия

Цель исследования — сравнение ближайших и отдаленных результатов лапароскопических (ЛРП) и открытых (ОРП) резекций задневерхних сегментов печени при колоректальных метастазах (КРМ).

Материал и методы. В исследовании приняли участие два российских центра. Пациенты с обширными резекциями (гемигепатэктомии) и внепеченочным распространением опухоли были исключены из исследования. Противопоказанием для ЛРП было подозрение на инвазию опухоли в крупные печеночные сосуды.

Результаты. Задневерхние сегменты печени были резецированы у 77 пациентов, что составило 42% от общего количества резекций печени при КРМ. ЛРП были выполнены у 51 (66%) пациента. Псевдорандомизация (формирование пар сравнения) проведена по следующим факторам: средний размер метастатического очага, близость к крупным сосудам печени, положительный ответ на химиотерапию до и после операции. Более чем у трети пациентов в лапароскопической группе размер КРМ превышал 50 мм. Интраоперационная кровопотеря, пребывание в отделении интенсивной терапии и общий койко-день были достоверно выше в группе открытых резекций до псевдорандомизации, после — не различались. Летальных исходов в 90-дневый период не было. Различий в отдаленных онкологических результатах не отмечено: общая 5-летняя выживаемость составила 78 и 63% после ЛРП и OРП соответственно; 4-летний безрецидивный период составил 27% в обеих группах.

Заключение. Лапароскопическая резекция задне-верхних сегментов печени при колоректальных местазах может быть операций выбора, если она выполняется в специализированных центрах с большим опытом лапароскопических резекций печени.

***

Результаты применения двухэтапного метода резекции печени (RALPPS) у пациентов с опухолью Клацкина

Н.Д. Куликова, О.В. Мелехина, Р.Б. Алиханов, В.В. Цвиркун, И.В. Казаков, А.Н. Ванькович, М.Г. Ефанов, Ю.В. Кулезнева

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. ALPPS является быстрым и эффективным методом гипертрофии будущего остатка печени (БОП), однако по данным международного регистра ALPPS наибольшее количество тяжелых осложнений (48%) и летальных исходов приходится при выполнении двухэтапного метода резекции печени у больных с опухолью Клацкина и внутрипеченочной холангиокарциномой.

Материал и методы. 14 пациентов с опухолью Клацкина 3а и 4 типом по Bismuth—Corlette, ранее антероградно дренированные по поводу механической желтухи. Средний возраст пациентов 57,4 года (от 44 до 84 лет), 6 женщин и 8 мужчин. Все пациенты имели недостаточный объем будущего остатка печени — 31,6% (от 16,7 до 53%) Пациентам выполнена двухэтапная резекция печени: чрескожная радиочастотная абляция паренхимы по срединной фисуре с эмболизацией правой ветви воротной вены, с последующей правосторонней гемигепатэктомией с резекцией протоков.

Результаты. Промежуток между этапами составил в среднем 27,3 дня, 7 пациентам выполнен только 1-й этап, в виду прогрессии опухоли. 5 (35,7%) пациентам ввиду недостаточного прироста БОП выполнялась повторная эмболизация воротной вены. Осложнения 1-го этапа — 5 пациентов — 35,7%, из них 2 — II, 3 — IIIa по Clavien—Dindo. Объем БОП перед 2-м этапом составлял в среднем 40,02%. Прирост БОП по данным КТ-волюметрии, составил 33,5%, по данным сцинтиграфии — 78,8%. Осложнения 2-го этапа — 5 пациентов — 35,7%, из них 4 — IIIa, 1 — V по Clavien—Dindo (7%).

Заключение. Данный метод наносит меньшую травму на первом этапе, что снижает количество тяжелых осложнений, прирост БОП позволяет выполнить обширную резекцию печени у пациентов с опухолью Клацкина, большинство осложнений, в отличие от классического ALPPS, не превышают Clavien—Dindo IIIa.

***

Эндоскопия

Выявление гельминтов при помощи капсульной эндоскопии

А.О. Акопова¹, О.М. Михеева¹, П.Л. Щербаков², А.И. Парфенов¹

¹ГБУЗ «МКНЦ им. А. С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

²Клинико-диагностический центр Красная Пресня АО МЕДСИ, Москва, Россия

Паразитарные болезни кишечника не теряют своей актуальности и в настоящее время. Клиническая картина гельминтозов характеризуется дискомфортом и/или болью в животе, нарушением стула, снижением трудоспособности, головной болью и другими симптомами астенизации. В тяжелых случаях наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения. Диагноз подтверждают с помощью исследования кала на яйца гельминтов, иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции для верификации ДНК возбудителя.

Инструментальные методы применяют главным образом для диагностики скрытых кровотечений и других осложнений, связанных с гельминтозами. В последнее время рассматривается роль капсульной эндоскопии (КЭ) в диагностике гельминтозов.

Цель исследования — установить значение КЭ в диагностике гельминтозов.

Материал и методы. Нами проведено исследование 208 пациентов, которым выполнялась КЭ с целью оценки ее эффективности в алгоритме диагностики болезней тонкой кишки (ТК).

Результаты и обсуждение. У 18 больных в просвете ТК выявлены гельминты (аскариды, токсокары). Показаниями к назначению КЭ являлись анемия неуточненного генеза (9 больных), подозрение на болезнь Крона (2 пациента), болевой абдоминальный синдром и неоформленный стул неясного происхождения. До проведения КЭ всем выполняли копрологическое исследование кала. Яиц гельминтов обнаружено не было. У 4 больных наблюдалась субфебрильная лихорадка до 37,3º С. У всех отмечалась незначительная эозинофилия (5—8%) и увеличение СОЭ до 20—40 мм/ч. При КЭ у 11 больных обращали на себя внимание гиперемия слизистой оболочки ТК разной протяженности, у 9 пациентов — эрозии ТК. У 3 больных с анемией легкой степени, выявлены артериовенозные мальформации без признаков кровотечения, у 1 больного обнаружена опухоль ТК.

Заключение. Диагностика гельминтозов — непростая задача. Для постановки диагноза требуется применять современные иммунологические тесты. Тем не менее, в сложных диагностических случаях может быть применена КЭ.

Методы диагностики

Критерии тяжести патологического процесса в печени и селезенке у детей, больных ХГВ, с помощью допплерографии

М.А. Асилбекова, Н.Ф. Нурматова, Н.Х. Мирсалихова

Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан

Цель исследования — разработать критерии диагностики ХГВ у детей в зависимости от нарушения кровообращения в печени и селезенке, с учетом клинического течения болезни.

Материал и методы. Под наблюдением находились 150 больных детей в возрасте от 3—14 лет с различными формами ХГВ, которые обследовались в РСНПМЦ МЗРУз.

Результаты. За критерии формирования портальной гипертензии (ПГ) принимали совокупность из не менее трех условных УЗ-признаков: спленомегалия, расширение вен воротной системы, снижение линейных скоростей кровотока, повышение RI и PI, снижение объемного кровотока по всем исследуемым артериям. Наиболее выраженные отклонения по данным допплерографии (Дф) при минимальной активности ХГВ были выявлены в селезеночной артерии. Наблюдались достоверное снижение линейных скоростей кровотока, объемного кровотока и увеличение PI, тенденция к увеличению RI. Повышение RI и PI во всех исследуемых сосудах свидетельствует об ухудшении кровоснабжения пораженного органа за счет увеличения тонуса сосудистой стенки. Снижение показателей линейной скорости кровотока в чревном стволе и его основных ветвях говорят о тенденции к усугублению сосудистых патологических изменений в кровеносном русле, интенсивность которых нарастала по мере прогрессирования патологического процесса в печени. Показатели объемного кровотока уменьшались по мере повышения выраженности патологического процесса в печени, что свидетельствует о наличии более глубоких структурно-функциональных нарушений печеночных сосудов, обусловленных тяжестью морфологических изменений в пораженном органе.

Применение Дф позволило повысить чувствительность и точность диагностики ХГВ. Так, при минимальной активности выявлены УЗИ отклонения в 21,0% случаев, а по данным Дф выявлены изменения гемодинамики сосудов до 35,0% случаев; при умеренной активности 38,0% на УЗИ и до 64,0% на Дф; при выраженной активности с 56,0 до 83,0% случаев. Выявленные нарушения сосудистого русла позволяли в более ранние сроки диагностировать формирующуюся ПГ и отнести ряд больных, классифицированных по данным клинико-лабораторных и УЗ-исследований, в группу с более выраженной активностью ХГВ.

Заключение. Выявленные нарушения показателей гемодинамики в печени и селезенке указывают о высокой диагностической и прогностической значимости Дф исследования.

***

Новый подход к математической обработке результатов мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике рака поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита

К.А. Лесько, Д.С. Бордин, Ю.В. Кулезнева, Е.А. Дубцова, Н.В. Орлова, Г.Г. Варванина, Е.Ю. Тюляева, Б.С. Никитин, Л.В. Винокурова

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования — оценка эффективности нового способа математической обработки данных мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием (МСКТ) в диагностике рака поджелудочной железы (РПЖ) на фоне хронического панкреатита (ХП).

Материал и методы. В исследование включены результаты МСКТ 122 пациентов с подозрением на РПЖ на фоне ХП: 71 (58,2%) мужчина и 51 (41,8%) женщина, средний возраст 53,7±13,03 года (30—83 года); период исследования с января 2018 г. по октябрь 2019 г. Все наблюдения верифицированы морфологически. Математическая обработка заключалась в расчете медианы градиента накопления рентгеноконтрастного препарата между пораженной и интактной паренхимой поджелудочной железы (Mgrad). Диагностическая эффективность оценивалась путем ROC-анализа с расчетом площади под кривой (AUC).

Результаты. У 122 пациентов с ХП в 46 (37,7%) наблюдениях диагностирован РПЖ, у 76 (62,3%) пациентов РПЖ на момент обследования исключен. Среднее значение Mgrad было выше в группе пациентов с РПЖ — 26,5±8,6 единиц Хаунсфилда (ед.Х), чем в группе пациентов с ХП — 13,9±5,1 ед.Х (р=0,0001).

Показатель чувствительности Мgrad в диагностике РПЖ на фоне ХП составил 89,1%, специфичности 96,1%, точности 93,4%, ППИ 93,2%, ОПИ 93,6%; показатель чувствительности МСКТ с внутривенным контрастированием без математической обработки был 69,5%, специфичности 92,1%, точности 83,6%, ППИ 84,2%, ОПИ 83,3%. AUC была выше при расчете Мgrad (0,927), чем только при МСКТ (0,863).

Вывод. Математическая обработка результатов МСКТ с внутривенным контрастированием с расчетом значения Мgrad при диагностике РПЖ на фоне ХП эффективнее МСКТ с внутривенным контрастированием без дополнительной обработки, в связи с чем этот подход может быть применен для уточняющей диагностики РПЖ.

***

Оценка вовлечения сосудов у пациентов с воротной холангиоцеллюлярной карциномой по данным мультиспиральной компьютерной томографии

Ю.В. Кулезнева, Б.С. Никитин, М.Г. Ефанов, Н.В. Орлова, Р.Б. Алиханов, К.А. Лесько

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования — определить диагностическую точность мультиспиральной компьютерной томографии (MСКТ) в оценке вовлечения сосудов для прогнозирования сосудистой инвазии у пациентов с воротной холангиоцеллюлярной карциномой (ВХЦК).

Материал и методы. Проанализированы результаты МСКТ с внутривенным контрастированием 29 пациентов, прошедших обследование и хирургическое лечение в период с января 2015 г. по июль 2019 г. Оценка вовлечения печеночных артерий (ПА) и воротной вены (ВВ) проводилась отдельно, измерялся контакт с образованием по окружности (в градусах) и по длине (в мм). Выявлено 49 наблюдений потенциального вовлечения ПА и 48 наблюдений потенциального вовлечения ВВ. Во всех наблюдениях морфологически подтверждена ВХЦК.

Результаты. В качестве признака вовлечения сосуда в опухоль принят контакт с сосудом на ≥180° окружности сосуда и/или длины контакта опухоли с сосудом ≥11 мм. Показатель чувствительности (Sn) признака контакта с ПА≥180° окружности сосуда составил 83,9%, специфичности (Sp) — 88,8%, точности (Ac) — 85,7%, положительного предсказательного индекса (PPV) — 96,9%, отрицательного предсказательного индекса (NPV) — 76,2%. При контакте опухоли с ВВ на ≥180° окружности сосуда: Sn 90,3%, Sp 88,2%, Ac 89,6%, PPV 93,3%, NPV 83,3%.

Показатели эффективности при контакте опухоли с ПА по длине ≥11 мм были: Sn 82,1%, Sp 66,7%, Ac 76,1%, PPV 79,3%, NPV 70,6%; при контакте опухоли с ВВ по длине ≥11 мм: Sn 78,1%, Sp 81,2%, Ac 79,2%, PPV 89,3%, NPV 65%.

Показатели эффективности комбинации двух признаков контакта опухоли с ПА составили: Sn 90,3%, Sp 66,7%, Ac 81,6%, PPV 82,4%, NPV 80%; при контакте опухоли с ВВ: Sn 96,8%, Sp 70,6%, Ac 87,7%, PPV 85,7%, NPV 92,3%.

Вывод. Комбинированная оценка вовлечения сосуда наиболее чувствительная, но менее специфичная и точная, чем определение контакта относительно окружности сосуда. Это делает последний способ оценки наиболее удобным для практической деятельности.

Экспериментальная гастроэнтерология

Постпрандиальная моторика тощей кишки: фокус на серотонинергическую регуляцию

А.М. Пузиков, А.Э. Лычкова

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования — выявить роль серотонина (С) в развитии постпрандиальной моторики тощей кишки.

Материал и методы. Эксперименты проведены на 12 крысах породы Вистар, массой 300—340 г, которым в щадящих условиях были установлены электроды для регистрации электромиограммы тощей кишки у голодного и накормленного животного. Блокаду выявленного стимуляторного феномена анализировали с помощью блокаторов 5HT_1—4 рецепторов. Статистический анализ проводили по критериям Манна—Уитни.

Результаты. В постпрандиальных условиях частота медленных волн тощей кишки увеличивается с 22,1±1,5 до 26,4±2,0/мин. (увеличение на 19,1%; p<0,05), мощность сокращения с 5,625±0,420 до 11,20±0,68 (увеличение на 98,1%; p<0,01). Блокада 5HT_1—2 вызывает незначительное снижение частоты медленных волн при увеличении спастической активности, что свидетельствует об участии серотонина в постпрандиальной моторике. Блокада 5HT_3—4полностью выключает стимуляторный эффект постпрандиальной моторики тощей кишки, что свидетельствует об участии серотонинсодержащих энтерохромаффинных клеток, содержащих на поверхностной мембране 5HT_3—4 рецепторы.

Вывод. В постпрандиальный период развивается гипермоторная дискинезия тощей кишки, исследуемый феномен осуществляется с участием 5HT_3—4 рецепторов серотонина. Клетками, участвующими в реализации постпрандиальной моторики, являются серотонинсодержащие энтерохромаффинные клетки.

***

Серотонин в регуляции моторной функции тонкой кишки

А.М. Пузиков, А.Э. Лычкова

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования — выявить механизмы влияния серотонина на моторную функцию тощей кишки.

Материал и методы. Эксперименты проведены на 10 крысах породы Вистар массой 280—320 г в щадящих условиях. Моторную функцию тощей кишки исследовали электромиографически, анализ ЭМГ проводили с помощью аппарата Nihon-konden с полосой пропускания 0,1—10 кГц. Серотонин вводили в дозе 5—100 мкг/кг, механизмы влияния исследовали с применением блокаторов 5НТ_1—4 рецепторов. Статистический анализ проводился с применением методики малой выборки Манна Уитни.

Результаты. Серотонин оказывает стимулирующее влияние на моторику тощей кишки: амплитуда медленных волн увеличилась на 14,0±1,5%, частота — на 22,0±2,4%. Введение блокаторов 5НТ_1—2 рецепторов не выключает стимуляторный феномен. Выключение 5НТ_3—4 рецепторов полностью блокирует серотонинергический стимуляторный эффект. Эффекторные ганглии серотонинергической системы содержат на поверхностной мембране 5НТ_3—4 рецепторы и передают возбуждение на эффекторные клетки посредством 5НТ_1—2 рецепторов. Поскольку блокаторы 5НТ_1—2 рецепторов не выключают исследуемый эффект, интрамуральные серотонинергические нейроны не участвуют в реализации серотонинергического стимуляторного эффекта.

Вывод. Серотонин оказывает стимуляторное влияние на моторику тощей кишки. В реализации данного феномена не участвуют серотонинергические нейроны. В развитии исследуемого стимуляторного феномена участвуют ЕС-серотонинсодержащие энтерохромаффинные клетки.

***

Моделирование фиброза внутренних органов

А.Э. Лычкова, С.Г. Хомерики, А.М. Пузиков

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования — разработать модель системного фиброза внутренних органов.

Материал и методы. Развитие фиброза внутренних органов изучено на крысах породы Вистар весом 220—250 г, которым вводили ССl₄ в вазелиновом масле в соотношении 1:1 в дозе 0,4 мл подкожно с интервалом 7 дней в течение 1 мес. Внутренние органы (печень, почки, сердце, легкое) исследовали через 3 и 5 мес от начала эксперимента. Образцы тканей фиксировали в 10% растворе формалина, обезвоживали и заключали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также по Ван Гизону.

Результаты. Через 3 меса от начала эксперимента во всех исследованных органах, отмечается развитие соединительной ткани преимущественно вокруг сосудов. В печени этот процесс захватывает область триад, центральной вены и проникает между печеночными балками. В легких фиброзный процесс помимо околососудистой области развивается перибронхиально или в виде утолщения межальвеолярных перегородок. В почках отмечается утолщения капсул клубочков, а также соединительнотканных прослоек вокруг канальцев. В сердце развитие фиброза ограничивается околососудистой областью с образованием небольших прослоек соединительной ткани между отдельными группами кардиомиоцитов.

Наиболее интенсивное развитие фиброзной ткани наблюдается в нижней трети пищевода. Этот участок состоит из массивных пучков коллагеновых волокон, интенсивно окрашивающихся по Ван Гизону и распространяющихся за пределы стенки пищевода.

Вывод. Четырехкратное с интервалом в 7 дней введение животному ССl₄ приводит к развитию системного фиброза внутренних органов; наиболее выраженный фиброзный процесс наблюдается в нижней трети пищевода на фоне резкого расширения венозных сосудов; фиброзный процесс, развиваясь в адвентициальном слое, распространяется за пределы стенки пищевода.

***

Изменения функциональной топографии ферментов тонкой кишки у крыс в норме под воздействием ребамипида

Н.И. Белостоцкий, Е.В. Бауло, А.И. Парфенов

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Функциональная топография ферментов тонкой кишки изменчива и зависит от множества факторов как в норме, так и при патологии.

Цель исследования — изучение активности мальтазы, глюкоамилазы, сахаразы, лактазы и щелочной фосфатазы в слизистой оболочке без и при введении ребамипида.

Материал и методы. Исследования проведены на двух группах животных: интактные (n=5), внутрижелудочное введение ребамипида в дозе 50 мг/кг в день в течение 7 дней. Тонкая кишка после забоя животных делилась на 4 сегмента — 1: двенадцатиперстная кишка (12 см), остальная часть тонкой кишки делилась на три отрезка одинаковой длины. После взятия слизистой оболочки соответствующего сегмента она помещалась в физиологический раствор, откуда бралось количество слизистой, необходимое для анализа. Активность рассчитывалась на 1 мг ткани слизистой оболочки тонкой кишки. Определение активности проводили модифицированным методом Далквиста. Активность щелочной фосфатазы оценивалась по выходу р-нитрофенола.

Результаты. В контрольной группе максимальная активность мальтазы, глюкоамилазы и щелочной фосфатазы отмечалась во втором сегменте. При этом самая низкая активность мальтазы, глюкоамилазы и щелочной фосфатазы наблюдалась в подвздошной кишке. Максимальная активность сахаразы у животных в контрольной группе наблюдалась в двенадцатиперстной кишке и прогрессивно снижалась в каудальном направлении. Активность лактазы в контроле была максимальной в третьем сегменте ТК. Под воздействием недельного введения ребамипида произошли изменения функциональной топографии активности всех исследованных ферментов. Максимальный уровень активности наблюдался во втором сегменте. При этом активность мальтазы увеличилась на 45% (p<0,05), активность глюкоамилазы — на 70% (p<0,05), тогда как активность щелочной фосфатазы в первых трех сегментах снизилась максимально на 30% по втором сегменте, в то время как в подвздошной кишке активность фермента возросла на 140% (p<0,05). Активность сахаразы была максимально выражена также во втором сегменте, но это произошло на фоне снижения активности фермента в двенадцатиперстной кишке. Снижение активности сахаразы в каудальном направлении было аналогично наблюдавшемуся в контрольной группе. Активность лактазы была также максимальной во втором сегменте, при этом рост активности по сравнению с таковой у животных контрольной группы составил 200% (p<0,05). Указанные изменения привели к перераспределению функциональной топографии в группе с введением ребамипида по сравнению с контрольной группой.

Вывод. Внутрижелудочное введение ребамипида в дозе 50 мг/кг в день привело к изменениям функциональной топографии активности ферментов тонкой кишки. Максимальный уровень активности всех исследованных ферментов у животных под воздействием ребамипида наблюдался во втором сегменте — начальном отделе тощей кишки, тогда как в контрольной группе активность была максимальной во втором сегменте лишь мальтазы, глюкоамилазы и щелочной фосфатазы, тогда как для сахаразы активность была максимальной в двенадцатиперстной кишке, а для лактазы — в третьем сегменте, т.е. произошло смещение активности лактазы в проксимальном направлении, а сахаразы — в дистальном на один сегмент. Помимо изменения топографии ферментов произошло увеличение активности для мальтазы, глюкоамилазы и лактазы, в то время как активность щелочной фосфатазы снизилась в первых трех сегментах и возросла в подвзошной кишке. Активность сахаразы снизилась в двенадцатиперстной кишке и лишь незначительно возросла в начальном сегменте тощей кишки.

***

Распространенность синдрома абдоминальной боли в молодежной среде

М.А. Ливзан, О.В. Гаус, Д.В. Турчанинов, Д.В. Попелло

ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск, Россия

Цель исследования — изучить распространенность синдрома абдоминальной боли в молодежной среде.

Материал и методы. В исследование приняли участие 3634 студента в возрасте от 17 до 34 лет (средний возраст 23,34±6,48 года), обучающихся в Омском государственном медицинском университете по программам высшего (ВПО) и среднего профессионального образования (СПО). Всем участникам исследования предлагалось заполнить посредством онлайн-формы русскоязычную версию опросника GSRS. Опрос проводился анонимно, после получения информированного согласия на участие в исследовании. Выраженность абдоминальной боли оценивалась в баллах от 1 до 7, где более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам.

Результаты. Анализ полученных данных выявил наличие синдрома абдоминальной боли у 2300 (63,29%) респондентов, при этом 453 (12,47%) респондента указали на наличие выраженной боли (6—7 баллов).

Респонденты, имеющие синдром абдоминальной боли, составили основную группу, а прочие — группу сравнения. При сравнении показателей по группам оказалось, что абдоминальная боль чаще была распространена среди лиц, обучающихся по программам ВПО (2I = 24,45, p<0,001), по сравнению с СПО. Наличие абдоминальной боли не зависело от факультета или отделения, на котором обучался студент, однако статистически значимые различия были получены в зависимости от курса обучения (2I = 22,27, p<0,001). Так, максимальное число лиц с абдоминальной болью было среди обучающихся 2 и 3 курса, а минимальное — среди первокурсников.

При анализе полученных результатов, отмечались гендерные различия: абдоминальная боль чаще беспокоила девушек (2I = 33,96, p<0,001).

Вывод. Абдоминальная боль широко распространена в молодежной среде студентов медицинского университета.

Абдоминальная боль имеет гендерные особенности (преобладание женского пола) и чаще встречается у студентов, обучающихся по программам высшего профессионального образования.

***

Молекулярные механизмы процесса воспаления в слизистой оболочке желудка у крыс

И.Е. Трубицына, З.М. Абдулатипова, Д.А. Дегтерев, Г.Г. Варванина

ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Проведение мониторинга молекулярных изменений в клетках и межклеточном веществе в зоне воспаления позволяет выявить механизмы перехода одной стадии воспаления в другую. Нарушение тканевого гомеостаза — сложный процесс, регулируемый комплексом физиологически активных агентов (ФАА). В зависимости от комбинации эти веществ можно диагностировать и выделить периоды развития воспалительного процесса. Пуриновые нуклеотиды принимают участие в создание энергетической базы (IМР), образование коферементов (АМР) и передача в клетку внеклеточных сигналов (АМР и GMP). Возрастание IМР и АМР в поврежденных структурах свидетельствует о преобладании анаболических процессов. Бесперебойная смена этапов воспаления оказывает влияние на процессы деструкции и регенерации, что в свою очередь влияет на качество заживления зоны повреждения.

Цель исследования — в экстрактах слизистой оболочки желудка у 40 крыс линии Wistar определяли ФАА (гистамин, серотонин, ацетилхолин, пуриновые нуклеотиды) и в сыворотке крови про— и противовоспалительные цитокины. Временные точки определения ФАА 1 ч (1—60 мин), сутки (1—14).

Результаты и обсуждение. Анализируя полученные данные можно отметить, что наличие баланса между процессами пролиферации и дифференциации обеспечивает качество заживления. Разбалансировка этих процессов в результате внешних и внутренних повреждений — стресс, наличие врожденных повреждений иммунной и нервной системой может, как затягивать заживление, так и приводить к неуправляемой пролиферации.

Заключение. Смена этапов воспаления должна быть обеспечена «правильной» комбинацией ФАА. Длительное сохранение агентов воспаления вызывает обострения, мешая как заживлению, так и выработке противовоспалительных ФАА. Разрыв этого порочного круга способствует заживлению дефекта.

***

Изменение показателей гемодинамики воротной вены при развитии цирроза печени

И.В. Андреева, А.А. Виноградов, Е.С. Симакова, Р.Ю. Симаков

ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань, Россия

Цель исследования — по данным УЗД изучить портальную гемодинамику и функциональный резерв печени при развитии цирроза печени.

Материал и методы. Исследование проведено на крысах-самцах в осенне-зимний период. Цирроз печени моделировали путем долгосрочной хлороформно-алкогольной интоксикации. УЗД крысам выполняли линейным датчиком с частотой от 5 до 10 МГц в режимах серой шкалы, цветового допплеровского картирования, спектрального и энергетического допплера. Изучали качественные и количественные показатели кровотока в воротной вене (ВВ) у интактных крыс, а также на 30, 60-е и 90-е сутки экспериментального воздействия.

Результаты. Диаметр (D) ВВ в первые сутки колебался в пределах 0,10—0,13 см (0,11±0,01 см при p<0,01), средняя линейная скорость кровотока (V_ср.) была в пределах 6,39—011,46 см/с (8,61±1,23 см/с при p<0,01); средняя объемная скорость кровотока (Q_ср.) — 3,01—9,12 мл/мин (5,49±1,65 мл/мин при p<0,05); объемная скорость кровотока на 100 г массы животного (Q_ср./100) — 1,40—3,72 мл/мин/100 г (2,37±0,64 мл/мин/100 г при p<0,05).

На 30-е сутки эксперимента D ВВ был в пределах 0,13—0,15 см (0,14±0,014 см при p<0,01). V_ср. и Q_ср. в ВВ составляли 7,45—8,89 см/с (8,21±1,05 см/с при p<0,01) и 3,98—5,24 мл/мин (4,65±0,56 мл/мин при p<0,01). Q_ср./100 был 2,04—2,63 мл/мин/100 г (2,23±0,34 мл/мин/100 г при p<0,01).

На 60-е сутки V_ср. в ВВ понижалась в 1,110±0,078 раза, а Q_ср. — в 1,036±0,037 раза в сравнении с показателями 30-су точного эксперимента. Индекс портального кровотока (ИПК) колебался от 0,913 до 1,06 (0,97±0,04), что указывало на нестабильность функционального резерва печени (ФРП).

После 90-суточного эксперимента D ВВ колебался в пределах 0,15—0,19 см (0,17±0,018 см при p<0,01). V_ср., Q_ср. и Q_ср./100 колебались в пределах 5,09—7,03 см/с (6,12±0,78 см/с при p<0,01), 3,55—5,55 мл/мин (4,02± 0,56 мл/мин при p<0,01) и 1,55—2,11 мл/мин/100 г (1,72±0,29 мл/мин/100 г при p<0,05) соответственно. Выявлено снижение ФРП. В общем массиве показатель ИПК, характеризующий уровень ФРП, понижался до 0,79—0,98 (0,89±0,11). Коэффициент корреляции и его ошибка указывали на обратную сильную достоверную связь изменения ИПК с экспозицией эксперимента (R_ИПК±r=—0,833±0,196 при p<0,05).

Вывод. При развитии цирроза печени резко снижается ФРП на фоне выраженной портальной гипертензии. Происходит регрессивное изменение показателей портального кровотока, коррелирующее с длительностью эксперимента.

***

Изменения в реализации гастроколического рефлекса у крыс в условиях содержания на кетогенной диете

Т.Б. Мелик-Касумов, Т.В. Каравай, А. А. Рожко

Институт физиологии Национальной академии наук Беларуси, Минск, Беларусь

Одним из основных нежелательных эффектов кетогенной диеты, применяемой для лечения фармакорезистентной эпилепсии, является нарушения моторики кишечника, которые могут проявляться констипацией или диареей. Эти нарушения в свою очередь могут быть вызваны как диспепсическими расстройствами, более характерными для этапа инициации диеты, так и непосредственным изменением рефлекторной регуляции моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, сохраняясь в течение длительного времени. В связи с вышесказанным, остается актуальным вопрос выяснения механизмов наблюдаемых в клинике изменений моторики кишечника при кетогенной диете.

Цель исследования — изучить в эксперименте изменения в реализации гастроколического рефлекса в условиях содержания на кетогенной диете в течение 3 нед.

Материал и методы. Исследования проведены на самцах крыс линии Вистар (n=13, 190—240 г). Животных контрольной группы содержали на стандартном рационе вивария. Животных опытной группы в течение 3 нед содержали на классической кетогенной диете (ККД; состав в соответствии с кормом #F3666 BioServ). За сутки до начала диеты и перед острым опытом проводили полную пищевую депривацию. Острые опыты проводили под наркозом (70 мг/кг тиопентала натрия внутрибрюшинно). Для регистрации потенциалов гладких мышц восходящей ободочной кишки использовали экспериментальную электрофизиологическую установку. Регистрацию проводили за 30 мин до и в течение 90 мин после внутрижелудочного введения 3 мл кукурузного масла.

Результаты. В контрольной группе (n=8) введение кукурузного масла сопровождалось достоверным увеличением площади медленных волн базального ритма ободочной кишки в 2 раза (p<0,003). Количество спайков, ассоциированных с сокращениями, выросло в 5,5 раза (p<0,05). Наблюдаемый ответ представляет собой описанный в литературе гастроколический рефлекс.

В группе ККД (n=5) площадь медленных волн ободочной кишки до введения масла была в 2,1 раза выше аналогичного показателя в контрольной группе, что может говорить о повышении готовности клеток гладких мышц кишечника к сокращению. В то же время введение масла в желудок не изменяло площади базального ритма, но приводило к возрастанию частоты спайков в 14 раз (p<0,01). Таким образом, в опытной группе на фоне повышенной базовой активности гладких мышц ободочной кишки после внутрижелудочного введения масла наблюдался рост только быстроволновой активности. Картина реализации гастроколического рефлекса отличалась от контрольной группы, что может говорить о нарушении рефлекторной регуляции моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Вывод. Полученные экспериментальные данные указывают на изменения электрогенеза ободочной кишки после 3 нед питания на ККД. Обнаружена повышенная медленноволновая активность и усиление сократительной активности гладких мышц ободочной кишки при реализации гастроколического рефлекса.

Разное

Исследование уровня сывороточных пепсиногенов у больных хроническим атрофическим гастритом

Г.Н. Собирова¹, М.М. Каримов¹, У.К. Абдуллаева², Ш.З. Исламова¹

¹Республиканский специализированный научно— практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации, Ташкент, Узбекистан;

²Бухарский медицинский институт, Ташкент, Узбекистан

Цель исследования — изучить уровень сывороточного пепсиногена (PG) I у больных с хроническим гастритом (ХГ).

Материал и методы. В исследование были включены 80 больных ХГ в возрасте от 38 до 69 лет и 30 здоровых добровольцев. Больные были разделены на группы: 1-я группа — (n=28) с хроническим неатрофическим гастритом с сохраненной секреторной функцией; 2-я группа — (n=18) с слабоатрофическим гастритом с умеренной секреторной недостаточностью; 3-я группа — (n=19) с умеренным атрофическим гастритом с выраженным нарушением секреции; 4-я группа — (n=15) с тяжелым атрофическим гастритом с выраженным нарушением секреции. Уровень PG I в сыворотке крови измеряли методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Результаты. У больных ХГ отмечалось обратно взаимосвязанное с распространенностью и тяжестью атрофии слизистой оболочки желудка (СОЖ) уменьшение уровня PG I по сравнению с контрольной группой: в 1-й группе — на 15%, во 2-й группе — на 29,5% (р<0,01), во 2-й группе — на 35,5% в 3-й группе — на 61,6% (р<0,001). Количество PG I в 4-й группе значимо отличалось от значений 1-й и 2-й групп: снижено на 54,8 и 45,6% соответственно. Сывороточная концентрация PG I в среднем по основной группе была достоверно снижена относительно значений контрольной, 1-й и 4-й групп — на 34,6; 23 и 38,6% соответственно, проявляла тенденцию к снижению при сравнении с аналогичным показателем 2-й группы и превышала данные больных с распространенным атрофическим гастритом на 70,5% (р<0,001). Указанные изменения согласуются с общепринятым научным мнением о роли атрофических изменений СОЖ в канцерогенезе.

Вывод. Таким образом, пороговые значения уровня PG I в сыворотке являются значимыми для скрининга предраковых заболеваний желудка.