Введение

Число пациентов с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода не уменьшается. Консервативные методики лечения, направленные на восстановление и поддержание проходимости пищевода и кардии, позволяют добиться положительного результата в 60—85% случаев [1—5]. В отсутствие эффекта от проводимого лечения показана эзофагопластика [1, 4, 5—9]. Экстирпация пищевода с пластикой желудочным стеблем является операцией выбора у этой категории пациентов из-за хорошего кровоснабжения и малой частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде [5, 6, 10—12].

Информация о функционировании искусственного пищевода в послеоперационном периоде содержится в ограниченном количестве публикаций [9—11, 13]. Это связано с неспецифичностью симптомов, возникающих в послеоперационном периоде, адаптацией пищевых привычек пациентов, что может привести к прогрессированию нарушений функционирования искусственного пищевода, позднему обращению пациентов в стационар для оказания помощи, и, как следствие, повторным хирургическим вмешательствам. В основной массе публикаций содержится лишь информация об уровне качества жизни пациентов после вмешательства [14—16].

Важным моментом, отражающим необходимость проведения оценки функционирования искусственного пищевода, является сравнительно молодой возраст оперируемых пациентов с расчетом на большую продолжительность жизни [13, 15].

Учитывая объем и характер выполняемого вмешательства, в дальнейшем необходимо проводить динамическое наблюдение пациентов для оценки функционирования искусственного пищевода, коррекции патологических состояний, которые могут возникнуть после реконструктивно-восстановительной операции. В настоящее время отсутствуют определенные сроки наблюдения за пациентами после эзофагопластики, остаются слабо описанными изменения, происходящие в искусственном пищеводе в ходе его функционирования [13, 17, 18].

Изучение патоморфологических изменений, неизбежно возникающих в органе-трансплантате, и сопоставление этих данных с данными инструментальных методов исследования являются важными моментами послеоперационного периода [19].

Цель исследования — изучить патоморфологические, клинико-эндоскопические характеристики и рентгенологические особенности у пациентов после одномоментной эзофагопластики желудочной трубкой, выполненной по поводу доброкачественных заболеваний пищевода, и разработать на их основе рекомендации по объему и срокам проведения исследований.

Задачи исследования:

1) оценить частоту возникновения патологии искусственного пищевода у пациентов после экстирпации пищевода и эзофагогастропластики;

2) изучить рентгенологические и эндоскопические особенности искусственного пищевода, сформированного из желудочного стебля;

3) исследовать патоморфологические изменения слизистой оболочки желудочного трансплантата;

4) оценить ультраструктурные модификации клеточных популяций слизистой оболочки желудочного трансплантата после эзофагопластики;

5) предложить рекомендации по объему обследования и срокам их проведения у пациентов после экстирпации пищевода и эзофагогастропластики.

Материал и методы

В период с января 1995 г. по январь 2019 г. в клинике кафедры госпитальной хирургии в отделении торакальной хирургии ГБУЗ Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» экстирпация пищевода и эзофагогастропластика желудочным стеблем выполнена 113 пациентам (72 мужчинам, 41 женщине). Возраст пациентов находился в диапазоне от 19 до 72 лет. Показания к операции представлены в табл. 1.

У пациентов с рубцовым сужением пищевода решение об оперативном вмешательстве принималось при невозможности эндоскопического лечения или в отсутствие эффекта от него в течение 4—6 мес.

Пациентам выполнена экстирпация пищевода с пластикой желудочным стеблем из абдоминоцервикального доступа под тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Формирование трансплантата по ходу большой кривизны желудка проводили по методике А.Ф. Черноусова. В 64 (56,63%) случаях выделение пищевода осуществляли с применением видеомедиастиноскопии [20]. Во всех случаях эзофагогастроанастомоз формировали из цервикотомного доступа по типу конец в конец однорядным швом (викрил 2-0).

Все пациенты находились на диспансерном наблюдении у торакального хирурга. Осмотр выполняли в сроки 1, 3, 6 мес после вмешательства и далее 1 раз в год (минимальный срок наблюдения пациентов составил 3 года, максимальный — 15 лет). Во всех случаях проводили опрос пациентов, общеклинические исследования, рентгеноскопию искусственного пищевода и эндоскопическое исследование трансплантата с биопсией слизистой оболочки искусственного пищевода в средней и нижней его третях, патоморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки искусственного пищевода.

Сведения о числе пациентов, которым проводились исследования в зависимости от давности эзофагопластики, представлены в табл. 2.

Примечание. ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.

Рентгеноскопическое исследование искусственного пищевода проводили жидкой бариевой взвесью с оценкой акта глотания, диаметра и проходимости эзофагогастроанастомоза с наличием супрастенотического расширения при его сужении, формы и положения трансплантата, наличия содержимого в просвете с учетом времени прохождения и эвакуации бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку. Отмечали также наличие или отсутствие рефлюкса и маятникообразных движений контраста в пищеводе.

При эндоскопическом исследовании проводили осмотр эзофагогастроанастомоза с оценкой его формы, диаметра, изменений слизистой оболочки. При проходимости анастомоза для аппарата эндоскоп продвигали в искусственный пищевод с последовательной оценкой состояния трансплантата. При наличии стеноза эзофагогастроанастомоза последний классифицировали по Годжелло Э.А. и соавт. [4]. Учитывались форма, цвет, рельеф и структура слизистой оболочки (наличие изъязвлений, участков гиперемии или атрофии слизистой оболочки), эластичность стенок трансплантата, наложения слизи на стенках, характер содержимого в просвете искусственного пищевода, состояние привратника. После детального осмотра искусственного пищевода, его анастомоза и двенадцатиперстной кишки с помощью щипцов проводилось взятие фрагментов слизистой оболочки искусственного пищевода для последующего патоморфологического исследования (по 2 фрагмента из нижней и средней его третей).

Для изучения изменений слизистой оболочки проведена обработка протоколов эндоскопического исследования 64 пациентов после эзофагогастропластики через 1, 3, 6, 12 и 36 мес после операции.

Биоптаты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и подвергали общепринятой гистологической обработке с окраской гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по Ван-Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, по Романовскому—Гимзе, ставили ШИК-реакцию с последующей светооптической микроскопией при 200-кратном увеличении.

Для электронно-микроскопического исследования кусочки ткани размером 1 мм³ фиксировали в 4% растворе параформальдегида при температуре 4 °С с последующим изготовлением препаратов и приготовлением полутонких и ультратонких срезов. Полутонкие срезы (1 мкм) окрашивали капельным способом 1% раствором азура II, приготовленным на 1% растворе тетрабората натрия, ставили ШИК-реакцию с докраской азуром II и просматривали при увеличении ×8000.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ SPSS версия 11.5, Statistica 7.0, MS Excel из пакета MS Office 2003 и 2007. Статистическая обработка материала непараметрическим методом проведена с вычислением критерия χ² (критерий согласия Пирсона). В том случае, если частота хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых частот была меньше или равна 5, то для сравнения частот качественного показателя в двух независимых группах использовали точный критерий Фишера. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принят равным 0,05.

Результаты

Во всех случаях прием пищи через рот восстановлен. В течение 1-го года после операции пациенты предъявляли различные жалобы, которые в большинстве купированы в течение 1-го года после операции. В табл. 3 представлена эволюция жалоб пациентов.

Примечание. Здесь и в табл. 4 и 5: * — статистически значимые различия с данными через 1 мес после оперативного вмешательства (р<0,05).

Как следует из табл. 3, в течение первых 6 мес после операции у большинства (78,76%) пациентов отмечались жалобы на слабость, утомляемость, снижение работоспособности, которые самостоятельно проходили в сроки до 1 года после операции. Причиной дисфагии (если она развивалась) было сужение анастомоза, в том числе в сочетании с явлениями анастомозита (у 10 пациентов). Эволюция данных рентгеноскопии искусственного пищевода в течение 1-го года после эзофагогастропластики представлена в табл. 4.

При рентгенологическом исследовании в течение периода наблюдения нарушений акта глотания у пациентов не выявлено. Прохождение контрастного вещества по искусственному пищеводу несколько ускорено или соответствовало прохождению контрастного вещества по пищеводу (рис. 1, а), при стенозе анастомоза определялась задержка поступления контрастного вещества в трансплантат (рис. 1, б). При пилороспазме отмечалась длительная (до 24—36 ч) задержка контрастного вещества в искусственном пищеводе. С течением времени после эзофагопластики нарушений прохождения контрастного вещества по искусственному пищеводу не отмечено. В дальнейшие сроки обследования при проведении рентгеноскопии искусственного пищевода отмечено снижение числа пациентов с рефлюксом в трансплантат, а ускоренная эвакуация сохранялась у меньшего числа пациентов.

Эндоскопические изменения в течение 1 года у пациентов после эзофагопластики представлены в табл. 5.

Во всех случаях пищеводно-желудочный анастомоз имел округлую форму и находился на расстоянии 18—20 см от резцов и несколько эксцентрично. Расширение участка нативного пищевода отмечено у 3 пациентов со стенозом анастомоза. Слизистая оболочка в зоне анастомоза розовая, гладкая. При наличии анастомозита отмечался отек слизистой оболочки с незначительным сужением просвета анастомоза, но без нарушения его проходимости. При наличии стеноза анастомоза (всего у 30 пациентов при первичном обращении в стационар с клиникой стеноза) слизистая оболочка характеризовалась наличием рубцовых изменений, просвет составлял от 9 до 1 мм, что делало осмотр трансплантата с использованием среднекалиберного аппарата при первичном исследовании невозможным. У большинства (27) этих пациентов выявлен стеноз I и II степени. Стеноз III и IV степени отмечен у 2 и 1 пациентов соответственно. Данные о частоте возникновения стеноза пищеводно-желудочного анастомоза в зависимости от нозологии и времени возникновения представлены в табл. 6.

При проведении эндоскопического исследования искусственного пищевода стенка его была эластичной, просвет свободно расправлялся при подаче воздуха. На стенках искусственного пищевода и в его просвете обнаружено небольшое количество прозрачной слизи. Макроструктура трансплантата соответствовала желудку с характерной складчатостью.

При наблюдении за пациентами в отдаленные сроки после вмешательства отмечено, что слизистая оболочка искусственного пищевода претерпевала ряд изменений, вероятно, связанных с перемещением органа-трансплантата в другие условия. При этом нарушений функционирования искусственного пищевода не выявлено. Критериями, указывающими на изменение состояния трансплантата у 64 пациентов, выбраны следующие: оценка слизистой оболочки (нормальная, гиперемия, атрофия, сочетание атрофии и гиперемии), наличие слизи на стенках и в просвете трансплантата, желчи в просвете трансплантата (табл. 7).

Примечание. * — статистически значимые различия с исходными данными (р<0,05).

С течением времени после вмешательства происходит уменьшение числа пациентов с нормальной слизистой оболочкой трансплантата и увеличение числа пациентов с атрофией или смешанным характером гастропатии (статистически значимые различия выявляются в сроки 1 год и более после эзофагопластики) (p<0,05). Через 3 мес число пациентов с очаговой гастропатией трансплантата увеличилось, но с 6-го месяца после эзофагопластики число пациентов с подобными изменениями трансплантата уменьшилось (статистически значимые различия прослеживаются в сроки 1 год и более после эзофагопластики) (p<0,05) по сравнению с пациентами с нормальной слизистой оболочкой искусственного пищевода.

Патоморфологические изменения искусственного пищевода

При светооптическом изучении биоптатов искусственного пищевода, сформированного из желудочного стебля, установлено, что слизистая оболочка в большинстве наблюдений сохраняла типичную микроархитектонику. В первые месяцы после операции выявлены дистрофические изменения эпителиальных структур в сочетании с различными проявлениями сосудисто-клеточной реакции стромы. В собственной пластинке слизистой оболочки трансплантата обнаружены локусы отека и гиперемии. Интенсивность клеточной инфильтрации слабая и умеренная, реже обильная. При анализе клеточного состава инфильтрата отмечено преобладание лимфоидных и плазматических клеток, в некоторых случаях выявляли небольшое количество полиморфноядерных лейкоцитов. Мышечная пластинка слизистой оболочки представлена тонкими пучками гладких миоцитов с незначительным утолщением или склерозированием в ряде случаев, в том числе вокруг концевых отделов желез, определялась нежная сеть коллагеновых волокон.

При изучении биоптатов желудочного трансплантата в отдаленном периоде после вмешательства в слизистой оболочке обнаружено значительное распространение атрофически-склеротических изменений различной степени выраженности с редукцией железистого слоя в сочетании с сохранением архитектоники фовеолярных структур, которые чаще оставались глубокими и в некоторых препаратах штопорообразно извитыми. Для интерстициального компартмента характерны коллагенизация глубоких слоев ткани, тенденция к утолщению мышечной пластинки слизистой оболочки, наличие лимфоплазмоцитарной инфильтрации различной интенсивности. Отмечена высокая секреция мукоида цилиндрическим эпителием слизистой оболочки в большинстве образцов. В цитоплазме клеток отмечено большое количество секреторного материала, просветы некоторых ямок заполнены слизью (рис. 2), что может быть компенсаторной реакцией эпителия, которая направлена на защиту слизистой оболочки в связи с появлением «новой» функции (проведение пищи).

Обнаружены дистрофические изменения различной степени выраженности и атрофическая реорганизация с уменьшением количества и укорочением железистых ацинусов, разделенных утолщенными прослойками интерстиция (рис. 3, а). Эпителиальная выстилка секреторных отделов состояла из главных, обкладочных и добавочных клеток. Обнаружены кистозные расширения отдельных профилей. В некоторых биоптатах выявлена гиперплазия слизеобразующих клеток, которые мигрировали вглубь желез, замещая высокоспециализированные гландулоциты («феномен пилорической метаплазии»).

При явлениях гастропатии в патоморфологической картине биоптатов преобладали значительные дистрофически-атрофические изменения эпителиальных структур в сочетании с проявлениями сосудисто-клеточной реакции стромы. Покровно-ямочный эпителий представлен дистрофически измененными клетками, местами они приобретали кубическую форму с нечеткими межклеточными границами, преобладанием в цитоплазме вакуолей. На всей слизистой оболочке искусственного пищевода отмечено чередование участков высокой и сниженной секреции мукоида (см. рис. 3, б). В некоторых образцах выявлены участки повышенной десквамации клеток. В большинстве препаратов обнаружена выраженная дистрофия фундальных желез, локально отмечались атрофические изменения железистого компартмента слабой или умеренной степени, что проявлялось уменьшением количества железистых ацинусов, расширением их секреторных просветов, окруженных гландулоцитами кубической формы. Часто выявлялись очаги пилорической метаплазии желез с гиперплазией добавочных клеток, замещающих высокоспециализированные гландулоциты.

Склеротическая перестройка слизистой оболочки при гастропатии трансплантата обнаружена в большинстве наблюдений, что в ряде случаев характеризовалось диффузным уплотненим межклеточного матрикса, в том числе с разрастанием нежной сети коллагеновых волокон вокруг концевых отделов желез (рис. 4). При этом мышечная пластинка слизистой оболочки почти в 50% случаев умеренно утолщена и склерозирована.

При ультраструктурном анализе биоптатов слизистой оболочки в отдаленном периоде после операции мукоциты поверхностного эпителия характеризовались признаками высокой функциональной активности. Весь надъядерный компартмент цитоплазмы клеток заполняли многочисленные мелкозернистые секреторные гранулы, слегка различающиеся по размеру и электронной плотности (рис. 5). В перинуклеарном пространстве выявлялись короткие, иногда слегка расширенные профили гранулярной цитоплазматической сети, небольшое количество митохондрий с редкими кристами, отдельные элементы пластинчатого комплекса.

Среди гладкомышечных клеток, составляющих мышечную пластинку слизистой оболочки желудочного трансплантата, определялись лейомиоциты с малоизмененной ультраструктурой, обнаружены гипертрофированные волокна крупных размеров с гиперплазией плотных телец, цитоплазма умеренной электронной плотности включала группы митохондрий и равномерно насыщена миофиламентами (рис. 6). В очагах фиброза между утолщенными пучками коллагеновых фибрилл нередко визуализировались дегенеративно измененные гладкомышечные клетки с осмиофильной плохо структурированной цитоплазмой.

Лечение органических и функциональных расстройств после эзофагопластики

Симптоматический рефлюкс желчи в трансплантат в 1-й месяц после операции встречался у 12 (10,61%) пациентов, демпинг-синдром — у 15 (13,27%). С целью купирования рефлюкса и коррекции демпинг-синдрома пациентам рекомендованы соблюдение диеты и прием обволакивающих препаратов. К 1-му году после операции жалобы на рефлюкс отмечены у 1,76%, а клиническая картина демпинг-синдрома — у 2,65% пациентов. При этом рентгенологически через 1 год после эзофагопластики у 10,61% пациентов сохранялась ускоренная эвакуация, а по данным эндоскопического исследования, у 7,96% в просвете искусственного пищевода присутствовала желчь.

При наличии стеноза анастомоза, подтвержденного данными рентгеноскопии и эндоскопического исследования, во всех случаях проведено эндоскопическое лечение (бужирование анастомоза или его баллонная дилатация, от 1 до 5 сеансов), позволившее восстановить проходимость анастомоза. Во всех наших наблюдениях стеноз ограничен зоной анастомоза, и его протяженность не превышала 1 см. Всего проведено 1—3 курса эндоскопического лечения с интервалом в 2—3 нед. Реконструкцию анастомоза не выполняли. В ходе дальнейшего наблюдения жалоб на нарушение проходимости анастомоза не было.

У пациентов с пилороспазмом выполнено 2—3 курса баллонной гидродилатации привратника с хорошим клиническим эффектом. При контрольных рентгенологических или эндоскопических исследованиях задержки пищевых масс и жидкости не отмечалось.

Обсуждение

Оценка результатов оперативного вмешательства представляет большой интерес для исследователей. Чаще всего можно встретить публикации об особенностях того или иного вида пластики, технике их выполнения, ранних послеоперационных результатах. Но об отдаленных результатах операций можно судить лишь по небольшому количеству публикаций [8, 11]. На наш взгляд, причины этого следующие: 1) ограниченное количество учреждений, оказывающих помощь данной категории пациентов; 2) отсутствие адекватного послеоперационного наблюдения за пациентами; 3) слаборазвитое взаимодействие между хирургами и гастроэнтерологами в вопросах реабилитации, что очень часто приводит к приспособлению пациентов к «новым» особенностям питания без помощи специалиста; 4) малое число специалистов, способных качественно выполнить эндоскопическую диагностику и лечение.

Нарушение функционирования трансплантата в раннем послеоперационном периоде скорее носит приспособительный характер. Можно с уверенностью сказать, что с течением времени после эзофагопластики частота функциональных расстройств снизилась, что связано с ранним обращением в стационар для их коррекции. Применением обволакивающих препаратов и соблюдением диеты удалось корригировать рефлюкс и демпинг-синдром у 92 и 80% пациентов соответственно.

Среди органических нарушений самым частым является рубцовый стеноз эзофагогастроанастомоза, который возник у 32,74% пациентов. Частота развития стенозов эзофагогастроанастомоза иногда достигает более 50% [4, 13, 17, 18], что может быть связано с особенностями формирования анастомоза (двухрядный, конец в бок, с использованием нерассасывающихся шовных материалов, сшивающих аппаратов), поздним обращением пациентов в стационар для обследования и оказания помощи. Следует выделить два «критических» периода в развитии стеноза: «ранний» — до 3 мес после вмешательства и «поздний» — 1 год после вмешательства. В литературе мы не встретили указаний на «позднее» развитие стеноза. Связи между несостоятельностью анастомоза и возникновением стеноза в наших наблюдениях не отмечено. Это соответствует данным некоторых авторов [4, 13], но противоречит данным других [17].

Эндоскопическое лечение этого состояния является основным, и его эффективность составляет от 78,5 до 96,2% [4, 13, 18]. Во всех наших наблюдениях эндоскопическое лечение, начатое сразу же после выявления стеноза, благодаря выбранным срокам наблюдения позволило добиться 100% эффективности. По мнению ряда авторов [4, 13], необходимость выполнения хирургического лечения может составлять 10% при неэффективности курсов эндоскопического лечения. Мы не являемся сторонниками хирургической реконструкции, что подтверждается данными нашего исследования.

Другим органическим состоянием, потребовавшим эндоскопической коррекции, является пилороспазм, который возник у пациентов в течение 1-го месяца после операции и успешно корригирован с применением эндоскопических методик, что согласуется с данными некоторых авторов [10, 11].

При анализе развития стеноза внутри каждой группы исходного заболевания пищевода оказалось, что у пациентов, оперированных по поводу постожогового сужения пищевода, стеноз анастомоза чаще развивался в первые 3 мес после операции (63,3%) (р<0,05). У пациентов остальных групп преимущественного формирования стеноза в определенный срок не зафиксировано. Нельзя исключить, что это может быть связано с определенной предрасположенностью к рубцеванию, например с исходным химическим ожогом слизистой оболочки пищевода, проводимыми курсами эндоскопического лечения на фоне незавершенных процессов формирования рубцовой стриктуры пищевода.

Отдельно следует остановиться на применении комплексного подхода в обследовании пациентов после эзофагопластики. В частности, в наших наблюдениях стеноз эзофагогастроанастомоза при рентгенологическом исследовании выявлен у 28 пациентов, а при эндоскопическом исследовании — у 30 (26,54%). У 38 (33,62%) пациентов при эндоскопическом исследовании в просвете пищевода присутствовало небольшое количество жидкости с примесью желчи, а жалобы на рефлюкс предъявляло статистически значимо меньшее число пациентов — 12 (10,61%).

В зависимости от длительности функционирования искусственного пищевода отмечено появление изменений слизистой оболочки с ее структурной реорганизацией. Несмотря на сохраненное строение слизистой оболочки, возникают различные структурные перестройки, сопоставимые с результатами эндоскопического исследования искусственного пищевода. Перемещение желудочного стебля в новые условия, нарушение его кровоснабжения приводят к возникновению указанных выше эндоскопических изменений, подтвержденных наглядно результатами патоморфологического исследования. Эндоскопические признаки атрофии слизистой оболочки желудочного трансплантата становятся выраженными с 1-го года после вмешательства с увеличением числа пациентов через 2 и 3 года.

Важными патоморфологическими феноменами после одномоментной эзофагогастропластики были дистрофически-атрофические изменения покровно-ямочного эпителия и фундальных желез, что сопровождалось повышенным коллагенообразованием и полиморфноклеточной инфильтрацией стромы, гипертрофией гладкомышечных компонентов слизистой оболочки трансплантата. Несмотря на разнообразие структурных перестроек, при стенозах эзофагогастроанастомоза доминирует реорганизация соединительнотканного компартмента слизистой оболочки, при гастропатии трансплантата превалируют дистрофически-атрофические изменения эпителиальных образований желудочной трубки.

Вывод

Наиболее частым состоянием, возникающим после экстирпации пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой, является сужение пищеводно-желудочного анастомоза.

Критическими сроками возникновения стеноза пищеводного анастомоза являются первые 3 мес и 1 год после вмешательства. К группе риска по формированию стеноза следует отнести пациентов, оперированных по поводу рубцового послеожогового сужения пищевода.

В сроки 1 год и более после операции отмечаются дистрофически-атрофические изменения слизистой оболочки желудочного стебля, которые подтверждаются результатами патоморфологического исследования.

С учетом полученных данных считаем необходимым проведение долгосрочного наблюдения за пациентами после экстирпации пищевода и эзофагогастропластики. Обоснованными сроками наблюдения считаем 1, 3, 6, 12 мес после операции и далее 1 раз в год с обязательным выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Своевременная диагностика патологических состояний и начало их лечения являются ключевыми факторами в достижении успешных функциональных результатов после вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Д.

Сбор и обработка материала — Е.Д., Ю.Ч.

Статистический анализ данных — Ю.Ч.

Написание текста — Ю.Ч.

Редактирование — Е.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.