АВК — антагонисты витамина К

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

ДАД — диастолическое артериальное давление

ЛЖ — левый желудочек

ПНМК — преходящее нарушение мозгового кровообращения

САД — систолическое артериальное давление

СН — сердечная недостаточность

ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание

ФВ — фракция выброса

ФП — фибрилляция предсердий

ЭКГ — электрокардиограмма

Артериальная гипертония считается наиболее распространенным фактором риска развития фибрилляции предсердий (ФП) [1], а наиболее частыми осложнениями ФП становятся инсульт и сердечная недостаточность (СН), которые в свою очередь связаны с повышенным уровнем артериального давления (АД) [2]. Результаты РКИ антигипертензивных препаратов свидетельствовали о том, что снижение АД приводит к уменьшению риска развития инсульта и СН у больных без ФП [3—6]. Несмотря на то что сходная связь была отмечена и у больных с ФП, до последнего времени отсутствовали данные, полученные в ходе выполнения РКИ, об эффективности снижения АД в такой ситуации. Препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, теоретически должны обладать специфическими свойствами, которые могут обусловливать положительное влияние на механическое и электрическое ремоделирование предсердий [7—9]. Результаты вторичного анализа РКИ ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) у больных с СН или дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) позволяли предположить, что применение препаратов, относящихся к таким классам, предотвращает развитие ФП [10].

Следует напомнить, что исследование ACTIVE (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events), выполняемое отчасти по протоколу 2×2, включало 3 РКИ: ACTIVE W, ACTIVE A и ACTIVE I. Ранее сообщалось о результатах исследования ACTIVE W [11], в ходе которого сравнивали эффективность сочетанного приема клопидогрела и аспирина с эффективностью применения антагонистов витамина К — АВК (см. Доказательная кардиология 2006; 3: 25—30), и результатах исследования ACTIVE A [12], в ходе выполнения которого оценивали эффективность дополнительного применения клопидогрела у больных с ФП, принимающих аспирин (см. Доказательная кардиология 2009; 3: 4—9). В данном номере представлены результаты исследования ACTIVE I.

Оценить эффективность применения ирбесартана по сравнению с плацебо у больных с постоянной или пароксизмальной формой ФП.

Международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование; средняя продолжительность наблюдения 4,1 года (медиана продолжительности наблюдения 4,5 года). Больные, включенные в исследование ACTIVE I, одновременно участвовали в 2 других исследованиях ACTIVE W или ACTIVE A.

Напомним, что в исследования ACTIVE W и ACTIVE A включали больных, у которых ФП регистрировалась в момент включения в исследование либо (в случае пароксизмальной ФП) регистрировалось не менее 2 эпизодов ФП в течение предшествующих 6 мес. Кроме того, для включения в исследование требовалось наличие не менее одного из следующих факторов риска развития инсульта: возраст 75 лет и старше; артериальная гипертония, несмотря на применение антигипертензивной терапии; ранее перенесенный инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) или эмболия в сосуды большого либо малого круга кровообращения, кроме сосудов центральной нервной системы; фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 45%; заболевание периферических сосудов. Больные в возрасте 55—74 лет без указанных признаков могли быть включены в исследование при наличии сахарного диабета или ранее диагностированной ишемической болезни сердца. Критерии исключения: необходимость применения АВК или клопидогрела, а также наличие таких факторов риска развития кровотечения, как подтвержденная пептическая язва в верхних отделах желудочно-кишечного тракта в течение предшествующих 6 мес; перенесенное внутричерепное кровоизлияние в анамнезе; клинически значимая тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 50·109/л) или митральный стеноз. Больные, включенные в исследования ACTIVE W и ACTIVE A, у которых уровень систолического артериального давления (САД) был не менее 110 мм рт.ст. и которые не принимали БРА, включались также в исследование ACTIVE I. Подробно исходные характеристики больных представлены в таблице.

Больных рандомизированно распределяли в группу приема ирбесартана (группа ирбесартана) или группу приема плацебо (группа плацебо). В течение первых 2 нед больные принимали исследуемый препарат по 150 мг 1 раз в сутки, а затем по 300 мг 1 раз в сутки. Применяли стратификационную рандомизацию с учетом исследовательского центра и включения в исследования ACTIVE A или ACTIVE W.

Основные: 1) комбинированный показатель частоты развития таких неблагоприятных клинических исходов, как инсульт, инфаркт миокарда и смерть от осложнений сосудистых заболеваний; 2) частота развития неблагоприятных клинических исходов, включенных в первый основной комбинированный показатель, в сочетании с частотой госпитализаций по поводу утяжеления СН. Кроме того, оценивали такие исходы, как частота рецидива ФП по данным электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях, зарегистрированной через 2 года после рандомизации и в конце исследования; частота госпитализаций по поводу ФП; частота рецидива ФП по данным мониторирования с помощью телефона.

Документы, подтверждающие включенные в основные комбинированные показатели исходы, во всех случаях рассматривались членами независимого комитета по подтверждению оцениваемых исходов в отсутствие информации о результатах распределения больных в группы применения определенной тактики лечения.

Вначале предполагалось включить в исследование 9000 больных, которые должны были наблюдаться в среднем в течение 3 лет, что обеспечивало 89% статистическую мощность исследования для выявления снижения частоты развития первого основного комбинированного показателя на 15% (при уровне значимости 0,045 статистического критерия альфа), если бы частота развития соответствующих неблагоприятных клинических исходов достигала 7% в год, и 92% статистической мощностью для выявления снижения на 15% второго основного показателя (при уровне значимости 0,01 статистического критерия альфа), если бы частота развития соответствующих клинических исходов достигала 11% в год. Поскольку в целом частота развития неблагоприятных клинических исходов оказалась меньше предполагаемой (для исходов, включенных в первый и второй основной показатели 5,4 и 7,7% соотв.), продолжительность наблюдения за больными была увеличена на 1,1 года (в среднем до 4,1 года), что должно было обеспечивать 80% статистическую мощность исследования для выявления снижения риска развития исходов, включенных в первый и второй основной показатели на 15,5 и 15,8% соотв.

Анализ данных проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение. Сравнение продолжительности периода до развития первого неблагоприятного клинического исхода, включенного в основные показатели, между группами выполняли с помощью регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса с применением стратификации с учетом включения больных в исследования ACTIVE A или ACTIVE W. В ходе выполнения анализа в подгруппах с помощью таких же статистических моделей проверяли взаимодействия между эффективностью приема исследуемого препарата и определенными характеристиками больных. Продолжительность периода до развития повторных неблагоприятных клинических исходов определяли с помощью модели пропорциональной частоты развития исходов и средних функций в двух группах. Сравнение общего числа госпитализаций между группами выполняли с помощью пуассоновского регрессионного анализа. Различие по уровню АД между группами оценивали с помощью дисперсионного анализа. Сравнение распространенности ФП между группами по данным ЭКГ в ходе наблюдения выполняли с помощью точного критерия Фишера, а эффект лечения выражали в виде ОР развития ФП. Продолжительность периода до развития таких исходов, как выполнение кардиоверсии или госпитализация по поводу ФП оценивали с помощью метода Каплана—Мейера, а сравнение между группами по этому показателю выполняли с помощью лог-рангового критерия. При анализе результатов части исследования, в ходе которой оценивали эффективность мониторирования ЭКГ с передачей данных по телефону, продолжительность периода до развития повторного эпизода ФП в каждой группе оценивали с помощью графика условной вероятности. Кроме того, для учета каждого повторного эпизода ФП выполняли еще один анализ с использованием модели повторных исходов (пропорциональных средних).

В таблице представлены исходные характеристики больных, включенных в исследование. Средний возраст участников достигал 69,6 года (60,7% мужчины). Средняя оценка по шкале CHADS2 составляла 2,0 балла (CHADS2 — шкала для оценки риска развития инсульта на основании учета таких факторов, как застойная СН, АГ и возраст 75 лет или старше и сахарный диабет, которым присваивается 1 балл, а также ранее перенесенный инсульт или ПНМК, которым присваивается 2 балла; расчет по шкале проводится с помощью суммирования баллов каждого из факторов; диапазон значений по шкале от 1 до 6; более высокой оценке по шкале соответствует более высокий риск развития инсульта). Среди участников, которые были включены как в исследование ACTIVE W, так в исследование ACTIVE I, в целом 2048 (51,0%) больных были рандомизированно распределены в группу приема антикоагулянта и 1970 (49,0%) — в группу сочетанного приема клопидогрела и аспирина. (После завершения исследования ACTIVE W 16,7% больных принимали аспирин и 86,6% — АВК, который на этом этапе не был исследуемым препаратом.) Среди больных, которые были включены как в исследование ACTIVE А, так в исследование ACTIVE I, в целом 2494 (49,9%) были рандомизированно распределены в группу сочетанного приема клопидогрела и аспирина и 2504 (50,1%) — в группу изолированного приема аспирина. При включении в исследование в целом синусовый ритм регистрировался у 19,2% больных. Наиболее часто применяемыми лекарственными средствами были препараты, снижающие частоту сердечных сокращений (β-блокаторы, дигоксин и снижающие частоту сердечных сокращений антагонисты кальция принимали 54,5; 34,9 и 10,1% больных соотв.) и антиаритмические препараты (у 22,9% больных).

В конце исследования о 99,6% больных имелись данные о том, живы ли они. Частота стойкого прекращения приема исследуемого препарата в группе ирбесартана и группе плацебо достигала через 1 год 14,8 и 13,7% соотв.; через 2 года — 20,6 и 19,4% соотв.; через 4 года — 30,3% в каждой группе. Наиболее частой причиной стойкого прекращения приема исследуемого препарата был отказ больного от продолжения участия в исследовании (примерно в 50% случаев стойкого прекращения приема препарата). Развитие артериальной гипотонии с клиническими проявлениями было более частой причиной стойкого прекращения приема исследуемого препарата в группе ирбесартана по сравнению с группой плацебо (у 2,8 и 1,4% больных соотв.; p<0,001).

При включении в исследование в группе ирбесартана и группе плацебо средний уровень САД достигал 138,3 и 138,2 мм рт.ст. соотв., а диастолического артериального давления (ДАД) — 82,6 и 82,2 мм рт.ст. соотв. В ходе выполнения исследования в группе ирбесартана и группе плацебо САД снижалось в среднем на 6,8 и 3,9 мм рт.ст. соотв., а ДАД — на 4,5 и 2,6 мм рт.ст. соотв. (среднее различие по уровню САД и ДАД между группами достигало 2,9 и 1,9 мм рт.ст.). Через 2 года после рандомизации в группе ирбесартана и группе плацебо не принимали каких-либо антигипертензивных препаратов 10,7 и 7,7% больных соотв.; принимали один или два антигипертензивных препарата (не считая исследуемых препаратов) — 55,3 и 53,3% больных соотв.; принимали три антигипертензивных препарата или более — 34,1 и 39,1% больных соотв. Через 2 года наблюдения среднее число принимаемых антигипертензивных средств на 1 больного в группе ирбесартана и группе плацебо достигало 2,00 и 2,15 препарата соотв. (p<0,001).

Частота развития неблагоприятных клинических исходов, включенных в первый основной комбинированный показатель (инсульт, инфаркт миокарда и смерть от осложнений сосудистых заболеваний), в группе ирбесартана и группе плацебо не различалась и достигала в каждой группе 5,4% на 100 человеко-лет (отношение риска 0,99 при 95% ДИ от 0,91 до 1,08; p=0,85). Не было отмечено статистически значимых различий между группами и по частоте развития неблагоприятных клинических исходов, включенных во второй основной показатель: в группе ирбесартана и группе плацебо частота развития неблагоприятных клинических исходов, включенных во второй основной, достигала 7,3 и 7,7% на 100 человеко-лет (отношение риска 0,94 при 95% ДИ от 0,87 до 1,02; p=0,12). Результаты анализа частоты развития повторных неблагоприятных клинических исходов, в ходе которого учитывали все исходы, развившиеся у одного больного, свидетельствовали о небольших различиях по частоте развития исходов, включенных в первый основной показатель (отношение риска 0,97 при 95% ДИ от 0,89 до 1,07; p=0,58), но о статистически значимом снижении второго основного показателя (отношение риска 0,89 при 95% от 0,82 до 0,98; p=0,02). Первая госпитализация по поводу утяжеления СН была единственным клиническим исходом, включенным в основной показатель, снижение частоты развития которого в группе ирбесартана по сравнению с группой плацебо формально достигало статистической значимости (отношение риска 0,86 при 95% ДИ от 0,76 до 0,98; p=0,02).

Результаты исследования свидетельствовали о тенденции к снижению частоты развития инсульта при применении ирбесартана по сравнению с плацебо, а также частоты развития ПНМК и эмболий в сосуды большого круга кровообращения. Так, по данным вторичного анализа комбинированного показателя, формально отмечалось статистически значимое снижение частоты развития любого из таких сосудисто-мозговых или эмболических осложнений в группе ирбесартана по сравнению с группой плацебо (отношение риска 0,87 при 95% ДИ от 0,77 до 0,98; p=0,02).

Из 9005 больных, у которых при первом обследовании была зарегистрирована ЭКГ, ФП выявлялась у 6926 (76,8%); синусовый ритм был у 1730 (19,2%) больных, а у 349 (3,9%) регистрировался ритм электрокардиостимулятора или другой ритм. Среди больных, у которых на исходной ЭКГ регистрировалась ФП, в ходе выполнения исследования синусовый ритм на фоне ирбесартана и плацебо хотя бы однажды регистрировался у 10,6 и 9,7% соотв. (ОР=1,10 при 95% ДИ от 0,94 до 1,28; p=0,26). Среди больных с синусовым ритмом по данным исходной ЭКГ на фоне применения ирбесартана и плацебо ФП хотя бы однажды в ходе наблюдения была зарегистрирована у 36,8 и 38,1% соотв. (ОР=0,97 при 95% ДИ от 0,85 до 1,10; p=0,61). Прием ирбесартана по сравнению с плацебо не приводил к статистически значимому снижению риска госпитализации по поводу ФП (отношение риска 0,95 при 95% ДИ от 0,85 до 1,07; p=0,41) и риска выполнения кардиоверсии (отношение риска 0,97 при 95% ДИ от 0,86 до 1,10; p=0,67).

В целом 185 больных, у которых при включении в исследование регистрировался синусовый ритм, участвовали также в части исследования, в ходе которой оценивалась частота развития повторных эпизодов ФП; принимали ирбесартан и плацебо 86 и 99 таких больных соотв. Из 1202 эпизодов ФП, зарегистрированных при мониторировании ЭКГ с использованием телефонного доступа, только 665 (55,3%) сопровождались клиническими проявлениями. Наиболее частыми клиническими проявлениями ФП были сердцебиения, повышенная утомляемость, одышка, чувство дурноты, боли в грудной клетки и повышенная потливость, которые выявлялись у 86,8, 43,8, 31,9, 18,4, 13,9 и 13,1% больных соотв. В целом в 56,7% случаев передачи сигнала по телефону, которые сопровождались клиническими проявлениями, и в 9% случаев передачи сигнала в отсутствие клиническими симптомов регистрировалась ФП.

Рецидив ФП отмечался хотя бы однократно в группе ирбесартана и группе плацебо у 68,6 и 62,6% больных соотв. (отношение риска 1,14 при 95% ДИ от 0,80 до 1,64; p=0,46). Результаты анализа, выполненного с учетом повторно развившихся неблагоприятных исходов, не выявили эффективность применения ирбесартана по сравнению с плацебо (отношение риска 1,21 при 95% ДИ от 0,72 до 2,04; p=0,46).

Впервые в ходе выполнения исследования были госпитализированы по поводу осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в группе ирбесартана и группе плацебо 40,9 и 42,2% больных соотв. (ОР=0,97 при 95% ДИ от 0,92 до 1,02). В то же время в группе ирбесартана было статистически значимо меньше число госпитализаций по поводу осложнений ССЗ (3817 и 4060 госпитализаций соотв.; p=0,003), а также числа госпитализаций по причинам, не связанным с развитием осложнений ССЗ (6519 и 6822 госпитализаций соотв.; p=0,004). В группе ирбесартана и группе плацебо средняя продолжительность пребывания в стационаре достигала 9,55 и 9,84 дня соотв. (p=0,28). Применение ирбесартана по сравнению с плацебо сопровождалось статистически значимым уменьшением общего числа дней пребывания в стационаре (36 447 и 39 960 дня соотв.; p<0,001).

Результаты анализа в подгруппах свидетельствовали об отсутствии статистически значимого взаимодействия между влиянием приема ирбесартана на оба основных показателя и как участием больных в исследованиях ACTIVE A или ACTIVE W, так и использования при включении в исследование ингибиторов АПФ или исходного уровня АД. Снижение частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН в группе ирбесартана было сходным как у больных с СН в анамнезе (отношение риска 0,90 при 95% ДИ от 0,75 до 1,08), так и в отсутствие указаний на СН в анамнезе при включении в исследование (отношение риска 0,81 при 95% ДИ от 0,69 до 0,96; p=0,40 для взаимодействия).

Результаты оценки функции ЛЖ были доступны у 4810 больных; из них у 1296 (26,9%) отмечалась нормальная ФВ ЛЖ. В этой подгруппе с нормальной ФВ ЛЖ были госпитализированы по поводу СН при использовании ирбесартана и плацебо 122 и 150 больных соотв. (ОР=0,81 при 95% от 0,63 до 1,02).

В группе ирбесартана по сравнению с группой плацебо больше больных прекратили прием исследуемого препарата из-за развития артериальной гипотонии с клиническими проявлениями (127 и 64 больных соотв.; p<0,001). Прием ирбесартана по сравнению с плацебо не приводил к статистически значимому увеличению числа больных как с увеличением концентрации креатинина в крови в 2 раза, так и с повышением концентрации калия в крови до 6,0 ммоль/л или более: такие отклонения лабораторных показателей отмечались в группе ирбесартана и в группе плацебо у 37 и 34 больных соотв. Однако любое нарушение функции почек, приводящее к прекращению приема исследуемого препарата, чаще отмечалось в группе ирбесартана по сравнению с группой плацебо: исследуемый препарат по такой причине был отменен в группе ирбесартана и группе плацебо у 43 и 24 больных соотв. (p=0,02). Выполнение диализа в группе ирбесартана потребовалось у 4 больных, 3 из которых принимали также ингибитор АПФ; в группе плацебо ни у одного больного не потребовалось выполнение диализа.

Прием ирбесартана по сравнению с плацебо не приводит к снижению частоты развития осложнений ССЗ у больных с ФП.

Комментарий

В ходе выполнения исследования ACTIVE I было установлено, что у больных с ФП, большинство из которых имели хорошо леченную артериальную гипертонию, и 60% из которых принимали ингибиторы АПФ, добавление к терапии ирбесартана не приводит к снижению риска смерти от осложнений ССЗ, а также риска развития инсульта или инфаркта миокарда, снижению комбинированного показателя частоты развития таких неблагоприятных исходов и частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН. У больных с синусовым ритмом в момент рандомизации прием ирбесартана не приводил к снижению частоты развития повторных эпизодов ФП. Однако на фоне применения ирбесартана отмечалось статистически значимое снижение частоты госпитализаций по поводу СН, которая была включена в дополнительный показатель, а также снижению общего числа госпитализаций и общей продолжительности пребывания в стационаре по поводу осложнений ССЗ. Следует, однако, отметить, что два последних клинических исхода не были включены в заранее определенные показатели, поэтому полученные данные об их снижении необходимо интерпретировать с осторожностью.

При планировании исследования его авторы предполагали, что основное преимущество применения ирбесартана по сравнению с плацебо будет обусловлено блокадой ренин-ангиотензиновой системы, а также снижением АД. Отсутствие статистически значимого снижения основных показателей за счет приема ирбесартана существенно снижает обоснованность такой гипотезы, но полученные результаты, по-видимому, могли быть отчасти обусловлены и некоторыми другими факторами. Несмотря на то что САД в группе ирбесартана снижалось в среднем на 6,8 мм рт.ст., в группе плацебо больше больных принимали несколько антигипертензивных препаратов, а САД в группе плацебо также снижалось на 3,9 мм рт.ст., так что различие между группами по степени снижения АД было умеренным и достигало лишь 2,9 мм рт.ст. Действительно, снижение риска развития инсульта при использовании ирбесартана по сравнению с плацебо только на 9% соответствовало небольшому снижению АД. Результаты анализа данных об участниках исследования ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global End-point Trial), который выполнялся как обсервационное исследование, свидетельствовали об особенно сильной связи между уровнем САД и риском развития инсульта при уровне САД более 115 мм рт.ст. [13], а согласно результатам двух не так давно завершенных исследований [14, 15], снижение АД у больных с высоким риском развития осложнений ССЗ и исходным уровнем АД, сходным с таковым у участников исследования ACTIVE I, приводит к снижению риска развития инсульта.

Известно, что прием ингибиторов АПФ может снизить частоту развития осложнений ССЗ у больных с сосудистыми заболеваниями в анамнезе, несмотря на умеренное снижение АД. Результаты мета-анализа трех наиболее крупных РКИ ингибиторов АПФ у больных с сосудистыми заболеваниями [3, 5, 16] свидетельствовали о том, что применение препаратов, относящихся к этому классу, приводит к снижению риска развития тяжелых осложнений сосудистых заболеваний на 23% [17], которое отмечалось при таком же умеренном снижении АД, как и в ходе выполнения исследования ACTIVE I. Это позволяет предположить наличие у ингибиторов АПФ механизмов, не только связанных со снижением АД. Однако необходимо отметить, что у большинства больных, включенных в эти исследования, в анамнезе были сосудистые заболевания, в то время как лишь у 40% больных, включенных в исследование ACTIVE I, в анамнезе были такие заболевания. Кроме того, в этих исследованиях меньшее число больных применяли сочетанную терапию ингибитором АПФ и БРА.

Учитывая отмеченную в ходе выполнения исследования ACTIVE I тенденцию к снижению частоты развития ПНМК и эмболий в сосуды большого круга кровообращения, а также снижение комбинированного показателя, включавшего такие исходы и частоту развития инсульта, которое формально достигало статистической значимости в группе ирбесартана, можно предположить, что прием этого препарата приводит к профилактике эмболий в сосуды головного мозга и сосуды большого круга кровообращения. Кроме того, результаты анализа в подгруппах больных с ФП и несмертельным инсультом, которые были включены в исследование PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study), также позволяют предположить, что снижение АД приводит к снижению риска развития инсульта и ПНМК у больных с ФП [18].

Привлекают особое внимание данные, полученные в ходе выполнения исследования ACTIVE I о снижении риска развития геморрагического инсульта или геморрагической трансформации ишемического инсульта при использовании ирбесартана, поскольку сходные результаты были получены в ходе выполнения исследования PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes), участники которого также принимали антиагреганты [19]. Более того, результаты анализа в подгруппе больных, включенных в исследование PROGRESS, свидетельствовали о том, что снижение АД приводит к снижению риска развития внутричерепного кровоизлияния быстрее и в большей степени по сравнению со снижением риска развития ишемического инсульта [20]. Такие данные позволяют предположить, что достаточно активное снижение АД может предотвратить развитие внутричерепного кровоизлияния у больных с ФП, которые применяют сопутствующую терапию антитромботическими препаратами. Однако такое предположение нуждается в подтверждении в ходе выполнения проспективных клинических испытаний.

Результаты небольших клинических исследований, а также вторичных анализов указывали на возможность профилактики повторных эпизодов ФП у больных с СН или гипертрофией ЛЖ за счет применения препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Однако в ходе выполнения исследования ACTIVE I такие данные не подтвердились, что совпадает с результатами GISSI-AF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico-Atrial Fibrillation), в ходе которого оценивали эффективность приема валсартана с целью вторичной профилактики ФП [21]. Таким образом, результаты этих двух РКИ убедительно свидетельствуют о неэффективности применения БРА для профилактики ФП у больных с пароксизмальной формой такой аритмии.

В ходе выполнения исследования ACTIVE I отмечалось снижение частоты госпитализаций по поводу СН на фоне приема ирбесартана по сравнению с плацебо, несмотря на сочетанное применение этого БРА и ингибитора АПФ у 60% больных, включенных в исследование. В целом такие данные совпадают с результатами клинических испытаний БРА у больных с низкой ФВ ЛЖ [22], а также данными, полученными в ходе выполнения исследования CHARM-Preserved (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Preserved), в которое включали больных с нормальной ФВ ЛЖ и СН [23], но не с результатами исследований TRANSCEND (Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease) [24] и NAVIGATOR (Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research) [14]. Снижение частоты госпитализаций по поводу СН у больных, которые принимали ирбесартан в ходе выполнения исследования ACTIVE I, подтверждалось снижением частоты развития повторных неблагоприятных исходов или СН, при которых не требовалась госпитализация. Однако результаты исследования ACTIVE I отличаются от результатов исследования I-PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) [25], в ходе которого не было отмечено положительного влияния приема ирбесартана на частоту развития СН. Следует отметить, что в исследование ACTIVE I было включено почти в 2 раза больше больных, чем в исследование I-PRESERVE, поэтому оно обладало более высокой статистической мощностью для выявления умеренного снижения частоты госпитализаций по поводу СН. В ходе выполнения исследования ACTIVE I были получены важные данные о том, что в изучаемой группе больных с ФП частота госпитализаций по поводу СН была выше, чем частота развития инсульта, а также о том, что развитие обоих осложнений сопровождалось увеличением риска смерти в 4 раза. Такие данные позволяют предположить, что у больных с перечисленными характеристиками профилактика СН не менее важна, чем профилактика инсульта.

Как бы там ни было, результаты исследования ACTIVE I свидетельствуют о том, что прием ирбесартана у больных с ФП сопровождается умеренным снижением АД, но не приводит к статистически значимому снижению частоты развития осложнений ССЗ. В то же время прием ирбесартана приводил к снижению частоты госпитализаций по поводу СН и осложнений ССЗ. Остается неизвестным, было ли бы эффективным более выраженное снижение АД у больных с ФП.