АД — артериальное давление

БРА — блокатор рецепторов ангиотензина II

мШР — модифицированная шкала Ранкина

SSS — Scandinavian Stroke Scale

При развитии острого инсульта часто отмечается повышение артериального давления (АД), которое сопровождается неблагоприятным прогнозом как в ранние, так и отдаленные сроки наблюдения [1—3]. Повышение АД в таких случаях может быть обусловлено несколькими причинами, в том числе недостаточно эффективно леченной или недиагностированной артериальной гипертонией; ответной реакцией на выраженное эмоциональное напряжение, которая сопровождается активацией нервных и эндокринных систем; повреждением центров вегетативной регуляции в головном мозге или повышением внутричерепного давления [4].

Оптимальная тактика снижения АД в острой фазе инсульта до сих пор не определена [5], но в соответствии с принятой в настоящее время практикой в такой ситуации допускается сохранение повышенного АД [6—8]. В нормальных условиях за счет ауторегуляции мозгового кровообращения постоянный кровоток в мозговых артериях поддерживается при достаточно широком диапазоне уровня АД в большом круге кровообращения [9]. В острой фазе инсульта механизмы ауторегуляции могут быть нарушены, а перфузия тканей мозга зависит от АД в большом круге кровообращения. В таких случаях снижение АД может привести к ухудшению перфузии в области ишемической полутени (пенумбры) и вызвать распространение зоны инфаркта, что было отмечено в ходе выполнения небольшого исследования по оценке эффективности внутривенного применения нимодипина [10]. В то же время повышенный уровень АД может обусловливать развитие отека головного мозга или внутричерепного кровоизлияния, а в ходе выполнения исследования International Stroke Trial [2] выявлена отчетливая связь между уровнем систолического АД в острой фазе инсульта и риском смерти в ранние сроки после развития инсульта, а также неблагоприятным прогнозом в отдаленные сроки наблюдения.

Данные, полученные в ходе выполнения нескольких экспериментальных исследований, позволяли предположить, что применение блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) кандесартана положительно влияет на размер инфаркта мозга и неврологические симптомы [11, 12]. Результаты исследования ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors) [13], включавшего 342 больных в острой стадии инсульта, свидетельствовали о том, что прием кандесартана в течение первой недели после развития инсульта приводит к снижению риска развития осложнений сосудистых заболеваний и смерти в течение первых 12 мес наблюдения (ОШ=0,48 при 95% ДИ от 0,25 до 0,90). Механизм, за счет которого применение БРА может влиять на риск смерти и развития осложнений сосудистых заболеваний, остается неизвестным. Результаты клинических испытаний ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и БРА позволяли предположить, что препараты, относящиеся к этим классам, оказывают защитное действие на нервную систему независимо от их гипотензивного эффекта [14—16], но отсутствуют данные о таком же действии в острой фазе инсульта.

Проверить гипотезу о том, что острожное применение антигипертензивной терапии с помощью кандесартана будет эффективно у широкого круга больных в острой фазе инсульта, у которых повышен уровень АД.

Международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, выполненное в 146 исследовательских центрах, которые располагались в 9 странах Северной Европы; продолжительность наблюдения 6 мес.

В исследование включали больных 18 лет или старше, которые госпитализировались в течение 30 ч после развития симптомов инсульта (ишемического или геморрагического), если уровень систолического АД у них был выше 140 мм рт.ст. Критерии исключения: противопоказания к приему БРА или применение препарата, относящегося к этому классу; выраженные нарушения сознания, соответствующие 2 баллам или менее по шкале Scandinavian Stroke Scale (SSS); наличие прямых показаний, по мнению лечащего врача, к применению БРА в ходе выполнения исследования (например, хроническая сердечная недостаточность или непереносимость ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента); прямые показания к применению антигипертензивной терапии в острой фазе инсульта; оценка преморбидной функциональной недостаточности по модифицированной шкале Ранкина (мШР) 4 балла или более; предполагаемая продолжительность жизни 12 мес или менее; невозможность наблюдения за больным, а также беременность или кормление грудью. Подробно исходные характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице.

Больных в соотношении 1:1 распределяли в группу приема кандесартана (группа кандесартана; n=1017) и группу плацебо (n=1012). Применяли блоковую рандомизацию, или рандомизацию внутри блоков, включавших 6 больных, и стратификацию с учетом исследовательского центра. АД измеряли 2 раза с интервалами 10 мин с использованием стандартизованного автоматического монитора АД (UA-767 Plus 30, A&D Medical, Сан-Хосе, штат Калифорния, США). Больные принимали первую дозу исследуемого препарата через час после последней регистрации АД. У всех больных применяли одинаковую схему увеличения дозы препарата: в 1-й и 2-й день доза составляла 4 и 8 мг/сут соотв., а с 3-го по 7-й день — 16 мг/сут. Степень соблюдения больными предписанного режима терапии оценивали с помощью ежедневной регистрации дозы принятого препарата. Уровень АД регистрировали ежедневно утром в положении больного лежа после 5-минутного отдыха с помощью автоматического аппарата для регистрации АД; измерение проводили на той же руке, на которой регистрировали АД при рандомизации. Коррекцию дозы проводили в тех случаях, когда уровень систолического АД становился меньше 120 мм рт.ст. или по клиническим показаниям. У всех больных применяли стандартную терапию в условиях отделения для лечения больных с инсультом. По усмотрению исследователей допускалось применение других лекарственных средств, за исключением БРА. В том числе при наличии тяжелой или устойчивой артериальной гипертонии разрешалось использование других антигипертензивных препаратов.

Больные посещали исследовательский центр на 7-й день после рандомизации, а затем через 1 и 6 мес. Через 3 мес после рандомизации с больным связывались по телефону или интервьюировали с помощью анкеты, посланной по почте. Для исключения различий в терапии в период наблюдения в качестве антигипертензивного препарата рекомендовали кандесартан, который предоставлялся бесплатно. Любая терапия в период амбулаторного наблюдения за больным применялась по усмотрению исследователей. Все неблагоприятные клинические исходы, включая побочные эффекты, утверждались членами независимого комитета по подтверждению оцениваемых исходов.

Основные: 1) комбинированный показатель смертности от осложнений сосудистых заболеваний, частоты развития несмертельного инфаркта миокарда или несмертельного инсульта в течение первых 6 мес наблюдения; 2) функциональное состояние по данным оценки с помощью мШР. Дополнительные показатели: общая смертность; смертность от осложнений сосудистых заболеваний; частота развития каждого из таких неблагоприятных клинических исходов, как ишемический, геморрагический и любой инсульт, инфаркт миокарда, прогрессирование инсульта, неврологическая симптоматика через 7 дней после начала лечения (по данным оценки с помощью SSS) и степень активности в повседневной жизни (по данным оценки с помощью шкалы Barthel). Оценивали также показатели безопасности: частоту развития артериальной гипотонии с клиническими проявлениями и почечной недостаточности.

Прогрессирование инсульта определяли как снижение оценки по шкале SSS (шкала от 0 до 58 баллов; наилучший показатель 58 баллов) на 2 балла или более в течение первых 72 ч после развития инсульта, если считалось, что такое ухудшение обусловлено данным инсультом, а также при исключении повторного инсульта или других (системных) причин ухудшения.

На основании результатов ранее выполненных исследований предполагалось, что в группе плацебо у 18% больных разовьются неблагоприятные клинические исходы, включенные в комбинированный показатель частоты развития осложнений сосудистых заболеваний, а через 6 мес 60% больных, применяющих плацебо, либо умрут, либо будут инвалидами. С помощью общепринятого анализа дихотомических данных с использованием модели с фиксированными эффектами было рассчитано, что для выявления САР смерти или развития тяжелой инвалидности на 6% или СОР развития неблагоприятных клинических исходов, включенных в комбинированный показатель частоты развития осложнений сосудистых заболеваний в исследование следовало включить 2200 больных, обеспечив таким образом 80% статистическую мощность исследования при 5% уровне статистической значимости. С учетом использования двух основных показателей, а также того, что не все больные могли наблюдаться до конца исследования, предполагалось включить в исследование 2500 участников.

Для анализа основного комбинированного показателя частоты развития осложнений сосудистых заболеваний использовали регрессионную модель пропорционального риска Кокса, а для анализа показателей функционального состояния с помощью порядкового логистического регрессионного анализа. В обоих случаях анализ выполняли с учетом таких факторов, как возраст, причина инсульта (ишемический или все другие), уровня систолического АД и исходной оценки по шкале SSS. Дополнительные показатели по возможности анализировали с помощью параметрических методов, а в остальных случаях — непараметрических методов. В ходе выполнения запланированного анализа в подгруппах оценивали влияние определенных характеристик на основные показатели.

Анализ данных обо всех рандомизированных больных проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение. Кроме того, выполняли анализ данных в зависимости от реально применявшегося лечения. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ SPSS (версия 18.0).

В период с 5 июня 2005 г. по 25 февраля 2010 г. в исследование были включены 2029 больных (средний возраст 71 год). Набор больных в исследование был прекращен раньше, чем было набрано предполагаемое число больных, поскольку темпы набора оказались медленнее предполагаемых, а также истекал срок предоставления гранта. Решение о прекращении набора больных было принято управляющим комитетом исследования в мае 2009 г. Такое решение основывалось только на административных мотивах в отсутствие информации о полученных в ходе исследования результатах.

Из 2029 включенных участников до конца исследования не наблюдались 25 (в 4 случаях отсутствовала возможность установления контакта с больными и 21 больной отказался продолжать участие в исследовании). О состоянии остальных 2004 (99%) больных было известно через 6 мес после рандомизации. Группы больных в целом были хорошо подобраны по основным демографическим и исходным клиническим характеристикам, но в группе кандесартана по сравнению с группой плацебо большего число больных ранее переносили инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения и было больше женщин (см. таблицу). Средняя продолжительность периода до рандомизации составляла 18 ч; средняя оценка по шкале SSS — 41 балл (эквивалентно оценке по шкале инсульта Национального института здоровья 827 баллов), средний уровень АД — 171/90 мм рт.ст. У 1733 (85%) больных инсульт был ишемическим, у 274 (14%) — геморрагическим, а у 20 (1%) диагноз инсульта не подтвердился (у 13 из них было преходящее нарушение мозгового кровообращения).

В течение всего периода наблюдения степень соблюдения предписанного режима терапии была высокой. В обеих группах 97% больных принимали исследуемый препарат. В группе кандесартана и группе плацебо принимали исследуемый препарат в дозе, рекомендуемой в протоколе. Одинаковое число больных в каждой группе принимали другие антигипертензивные препараты, в том числе ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: в группе кандесартана и группе плацебо 28 и 26% больных соотв. В группе кандесартана по сравнению с группой плацебо несколько меньше больных принимали кандесартан (через 6 мес наблюдения 688 и 730 больных соотв.). В обеих группах в ходе выполнения исследования снижалось АД, но достигнутый уровень АД в группе кандесартана был статистически значимо меньше, чем в группе плацебо (p≤0,001 для 2—7-го дня после рандомизации). На 7-й день после рандомизации в группе кандесартана и группе плацебо систолическое АД достигало 147±23 и 152±22 мм рт.ст. соотв., а диастолическое АД — 82±14 и 84±14 мм рт.ст. соотв. Среднее различие по уровню систолического АД между группами на 7-й день составляло 5 мм рт.ст. (при 95% ДИ от 3 до 7 мм рт.ст.; p<0,0001), а по уровню диастолического АД — 2 мм рт.ст. (при 95% ДИ от 1 до 3 мм рт.ст.; p=0,001). В течение 6 мес наблюдения средний уровень АД был одинаковым в двух группах и достигал 143/81 мм рт.ст.

Результаты анализа времени до развития первого неблагоприятного исхода, включенного в основной комбинированный показатель смертности от осложнений сосудистых заболеваний, частоты развития инсульта или инфаркта миокарда, который выполнялся без учета ряда дополнительных факторов, свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий между группой кандесартана и группой плацебо (отношение риска 1,09 при 95% ДИ от 0,84 до 1,41; p=0,53). Сходные результаты были получены и в ходе анализа этого комбинированного показателя, с учетом ряда важных дополнительных факторов (отношение риска 1,09 при 95% ДИ от 0,84 до 1,41; p=0,52), а также в ходе выполнения анализа данных о 1908 больных, который был выполнен в зависимости от реально применявшегося лечения (отношение риска 1,11 при 95% ДИ от 0,85 до 1,46; p=0,46).

Результаты анализа второго основного показателя — функционального состояния, оцениваемого с помощью мШР через 6 мес после рандомизации, который выполнялся с помощью порядкового регрессионного анализа без учета ряда дополнительных факторов, свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий между группой кандесартана и группой плацебо по шкалам мШР (ОШ=1,13 при 95% ДИ от 0,97 до 1,32; p=0,12). Результаты анализа этого комбинированного показателя с учетом ряда важных дополнительных факторов указывали на преимущества приема плацебо (ОШ=1,17 при 95% ДИ от 1,00 до 1,38; p=0,048). В ходе формальной проверки аппроксимации не выявляли отклонения от допущения о пропорциональности шансов (p=0,85), а результаты анализа данных, выполненного в зависимости от реально применявшегося лечения, оказались сходными (ОШ=1,19 при 95% ДИ от 1,02 до 1,41; p=0,032). В ходе выполнения анализа чувствительности с использованием специального дихотомического анализа в зависимости от исходной оценки по шкале SSS неблагоприятная динамика состояния в группе кандесартана и группе плацебо отмечена у 56 и 52% больных соотв. (ОШ=1,16 при 95% ДИ от 0,97 до 1,38; p=0,11; отношение риска 1,07 при 95% ДИ от 0,99 до 1,16; p=0,11). Кроме того, был выполнен стандартный дихотомический анализ с учетом фиксированных значений (оценки по мШР 3—6 и 0—2 балла), результаты которого свидетельствовали об ухудшении функционального состояния в группе кандесартана и группе плацебо у 35 и 33% больных соотв. (стандартизованное ОШ=1,12 при 95% ДИ от 0,90 до 1,41; p=0,32; отношение риска 1,06 при 95% ДИ от 0,93 до 1,19; p=0,39).

Анализировали также частоту развития других заранее определенных неблагоприятных клинических исходов в течение 6 мес наблюдения. Результаты такого анализа свидетельствовали о небольшом и статистически незначимом увеличении частоты развития всех неблагоприятных клинических исходов в целом (смерть от любой причины, ишемический инсульт, геморрагический инсульт, любой инсульт, инфаркт миокарда, прогрессирование инсульта, артериальная гипотония с клиническими проявлениями, почечная недостаточность, венозная тромбоэмболия с клиническими проявлениями) в группе кандесартана по сравнению с группой плацебо. Следует, однако, отметить, что для частоты прогрессирования инсульта различие между группами было более выраженным (отношение риска 1,47 при 95% ДИ от 1,01 до 2,13; p=0,04). Не выявлялось статистически значимых различий между группами по дополнительным показателям оценки по шкале SSS через 7 дней и по шкале Barthel через 6 мес после рандомизации. В ходе выполнения исследования систематически не оценивали частоту развития других исходов, но по частоте развития побочных эффектов, о которых сообщали исследователи, статистически значимых различий между группами также не отмечалось.

В ходе запланированного анализа в подгруппах больных с разными характеристиками в целом статистически значимые различия между применением кандесартана и плацебо ни в одной из подгрупп не выявлены. Следует отметить, что в подгруппе больных, у которых применение исследуемого препарата начинали очень рано (ранее 6 ч после развития симптомов инсульта), отмечалось положительное влияние приема кандесартана по сравнению с плацебо, но только на комбинированный показатель осложнений сосудистых заболеваний, которое, однако, не достигало уровня статистической значимости (p=0,08). По результатам вторичного анализа, выполненного исходя из допущения о линейном изменении эффекта терапии в зависимости от времени начала терапии, значение p для взаимодействия достигало 0,02 для комбинированного показателя частоты развития осложнений сосудистых заболеваний.

Кроме того, авторы исследования выполнили мета-анализ всех РКИ антигипертензивных препаратов у больных с острой фазой инсульта. В анализ включали исследования, если число участников в них превышало 100, в ходе исследования с помощью стандартного анализа фиксированных дихотомических показателей оценивали эффективность применения антигипертензивных препаратов по влиянию на смертность или развитие зависимости от окружающих (оценка по мШР 3 балла и более). В целом результаты такого мета-анализа свидетельствовали об отсутствии положительного влияния антигипертензивной терапии на функциональные показатели (отношение риска 1,04 при 95% ДИ от 0,97 до 1,12; p=0,30).

Небольшое снижение АД с помощью приема БРА кандесартана не приводит к положительным эффектам у больных в острой фазе инсульта с повышенным АД. Более того, полученные данные позволяют предположить, что прием кандесартана по сравнению с плацебо оказывает отрицательное действие в такой клинической ситуации.

Комментарий

В ходе выполнения исследования SCAST проверялась гипотеза о том, что небольшое снижение АД в острой фазе ишемического или геморрагического инсульта с помощью БРА кандесартана приведет к улучшению клинических исходов. Предпосылкой к выполнению такого исследования послужили данные о высокой частоте выявления повышенного АД в острой фазе инсульта, а также о связи такого повышения с развитием неблагоприятного исхода [17, 18]. Причем до последнего времени оставалась не определенной тактика ведения таких больных [6, 7, 19].

Теоретически снижение АД в острой фазе инсульта может приводить к предотвращению дальнейшего повреждения сосудов мозга, нарастанию отека мозга и геморрагической трансформации свежего ишемического инсульта, а также раннего развития повторного инсульта. При остром геморрагическом инсульте снижение АД приводит к уменьшению распространения гематомы за счет гидростатических факторов, выраженности отека в прилегающих к гематоме участках мозга, а также к снижению риска раннего повторного кровоизлияния в мозг. В то же время снижение АД может обусловливать увеличение ишемической пенумбры и размера любого инфаркта мозга или ишемии ткани мозга, окружающей гематому. У здоровых людей снижение АД в большом круге кровообращения сопровождается компенсаторным расширением мозговых артерий, которое должно обеспечивать поддержание постоянной перфузии головного мозга. Однако при остром инсульте может нарушаться ауторегуляция мозгового кровообращения в области, прилегающей к участку инфаркта мозга; так что любое снижение АД в большом круге кровообращения может сопровождаться соответствующим снижением мозгового кровотока в ишемизированном участке мозга [20].

Установлено, что в течение первых 24 ч после развития инсульта у большинства больных уровень систолического АД спонтанно снижается примерно на 28±11% [17]. Однако до последнего времени отсутствовала надежная доказательная информация, полученная в ходе выполнения крупных клинических испытаний, о преимуществе и риске снижения АД с помощью лекарственных препаратов в острой фазе инсульта [21—23]. Авторы систематического обзора отчетов о вмешательствах, направленных на изменение АД в течение первой недели после развития острого ишемического или геморрагического инсульта, который включал данные о 1153 участниках 12 РКИ, сделали вывод о недостаточности данных для надежной оценки влияния таких вмешательств на исходы инсульта, оцениваемые по функциональным показателям, или смертности [21]. Однако в ходе небольшого исследования ACCESS [13], включавшего 342 больных с острым инсультом, были получены результаты, позволяющие предполагать, что рано начатый прием кандесартана в течение первой недели после развития симптомов инсульта позволит снизить частоту развития осложнений сосудистых заболеваний в отдаленные сроки наблюдения, а также риск смерти в течение 1 года (ОШ=0,48 при 95% ДИ от 0,25 до 0,90). В то же время в данном исследовании не отмечалось статистически значимого влияния терапии на основной показатель функционального состояния [24]. Несмотря на то что статистическая мощность исследования ACCESS была рассчитана для оценки безопасности снижения АД в острой фазе инсульта, а не эффективности такого снижения, а также на отсутствие различий по достигнутому уровню АД между группами, обнадеживающие результаты анализа дополнительного показателя исследования стали основанием для поверки гипотезы об эффективности приема кандесартана в острой фазе инсульта в ходе выполнения крупного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования SCAST.

В исследование SCAST были включены 2029 больных в острой фазе ишемического или геморрагического инсульта (85 и 14% больных соотв.) с исходным уровнем АД 171/90 мм рт.ст., которых не позднее 30 ч (в среднем через 18 ч) после развития симптомов рандомизированно распределяли в группу приема кандесартана цилексетила или плацебо в течение 7 дней. В группе кандесартана по сравнению с группой плацебо в период с 4-го по 7-й день после рандомизации уровень систолического АД в среднем снижался на 5 мм рт.ст. (при 95% ДИ от 3 до 7 мм рт.ст.), а уровень диастолического АД — на 2 мм рт.ст. (при 95% ДИ от 1 до 3 мм рт.ст.). В течение 6 мес наблюдения, по результатам анализа, включавшего данные о 99% больных, включенных в исследование, не отмечалось статистически значимых различий между группами по основным комбинированным показателям частоты развития таких неблагоприятных клинических исходов, как инсульт, инфаркт миокарда или смерти от осложнений сосудистых заболеваний (в группе кандесартана и группе плацебо такие исходы развились у 11,7 и 11,3% больных соотв.; стандартизованное отношение риска 1,09 при 95% ДИ от 0,84 до 1,41; p=0,52), а также по показателю функциональных нарушений (мШР; ОШ=1,17 при 95% ДИ от 1,00 до 1,38; p=0,048). Результаты анализа в подгруппах свидетельствовали о сходных результатах во всех заранее определенных подгруппах больных (включая больных с ишемическим и геморрагическим инсультом, а также при любом исходном уровне АД) по всем дополнительным показателям и обоим основным показателям. Такие данные, полученные в ходе анализа в подгруппах, подтверждают внутреннюю обоснованность результатов исследования в целом. Следует отметить, что результаты исследования SCAST не противоречат данным, полученным в ходе ранее выполненных 10 испытаний антигипертензивных препаратов, которые включали больных в острой фазе инсульта, что также указывает на обоснованность результатов исследования SCAST.

Добавление результатов исследования SCAST к результатам 10 ранее выполненных испытаний антигипертензивных препаратов при остром инсульте усиливали обоснованность вывода о том, что снижение АД за счет применения антигипертензивных препаратов в целом не оказывает положительного влияния на исходы инсульта, оцениваемые по функциональным показателям (отношение риска 1,04 при 95% ДИ от 0,97 до 1,12; p=0,30; I2=28%). Таким образом, не следует применять антигипертензивные препараты в течение первой недели после развития симптомов инсульта в качестве стандартной клинической практики.

Тем не менее остается неясным, можно ли за счет применения другой тактики применения антигипертензивных препаратов положительно влиять на исходы у больных с острым инсультом. Результаты предварительного исследования INTERACT (INTEnsive blood pressure Reduction in Acute Cerebral haemorrhage Trial) [25], включавшего 404 больных с острым геморрагическим инсультом, позволяют предположить, что применение интенсивного режима применения антигипретензивных препаратов в течение первых 6 ч после развития симптомов инсульта безопасно и эффективно для уменьшения распространения гематомы у больных с уровнем систолического АД в диапазоне 150—220 мм рт.ст. В ходе выполнения более крупного исследования INTERACT2 [26] предполагается у 2800 больных с острым геморрагическим инсультом изучить влияние такой тактики на исходы инсульта, оцениваемые по функциональным показателям. Другое крупное исследование ENOS (Efficacy of Nitric Oxide in Stroke) [27] посвящено проверке гипотезы о положительном влиянии снижения АД с помощью глицерила тринитрата (нитроглицерина) на фоне продолжения или прекращения приема антигипертензивных препаратов, которые назначались до развития инсульта, на исходы инсульта, оцениваемые по функциональным показателям. Результаты недавно завершенного исследования COSSACS (Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study) [28], включавшего 763 больных, принимавших до начала исследования антигипертензивные препараты, которых в течение 48 ч после развития симптомов инсульта рандомизированно распределяли в группу продолжения или прекращения их применения на 2 нед, свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий между группами по основному комбинированному показателю общей смертности или частоты развития симптомов, обусловливающих зависимость от окружающих, через 2 нед наблюдения (в группе продолжения и группе прекращения антигипертензивной терапии такие исходы развились у 19,0 и 21,4% больных соотв.; ОР=0,86 при 95% ДИ от 0,65 до 1,14; p=0,30), несмотря на статистически значимо меньший уровень АД в группе продолжения терапии (систолического АД на 13 мм рт.ст. при 95% ДИ от 10 до 17 мм рт.ст. и диастолического АД на 8 мм рт.ст. при 95% ДИ от 6 до 10 мм рт.ст.). Следует отметить, что статистическая мощность исследования COSSACS была недостаточной из-за досрочного прекращения исследования, но предполагается, что данные, которые будут получены в ходе выполнения исследования ENOS, будут достаточно надежными для ответа на вопрос о целесообразности продолжения приема антигипертензивных препаратов в период острой фазы инсульта. До окончания этих крупных РКИ результаты исследования SCAST можно считать достаточным основанием для подтверждения мнения о неэффективности активного снижения АД в течение первой недели после развития симптомов инсульта [29].