ДГК — докозагексаеновая кислота

ИКСОЛЖ — индекс конечного систолического объема

ИМ — инфаркт миокарда

КБС — коронарная болезнь сердца

ЛЖ — левый желудочек

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ФР — фактор риска

ЭПК — эйкозапентаеновая кислота

ω-3ЖК — омега-3 жирные кислоты

Доклинические данные о положительном влиянии на сердечно-сосудистую систему применения омега-3 жирных кислот (ω-3ЖК), источником которых служил рыбий жир [1, 2], проверяли в ходе выполнения крупных клинических исследований, включавших больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) [3, 4]. Результаты открытого РКИ GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico) — Prevenzione, включавшего 11 324 больных, которых распределяли в группу приема ω-3ЖК по 1 г в день или группу плацебо, свидетельствовали о снижении смертности на 20% при использовании ω-3ЖК [3]. Однако с усовершенствованием подходов к лечению больных с ОИМ сообщения о преимуществах применения ω-3ЖК становились противоречивыми [4]. Получение изображений сердца с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет получить серию количественных данных о структуре левого желудочка (ЛЖ) и его функции, а также о размере инфаркта и распространении внеклеточного матрикса в неинфарцированном миокарде [5].

Проверить гипотезу о том, что применение ω-3ЖК по 4 г в день в дополнение к оптимальной стандартной лекарственной терапии в течение 6 мес приведет к замедлению негативного ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

Проспективное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование; продолжительность наблюдения 6 мес.

Исследование выполнялось в 3 медицинских центрах с возможностью оказания высокоспециализированной медицинской помощи, которые расположены в Бостоне, штат Массачусетс, США. В исследование включали больных старше 21 года, которые госпитализировались в связи с развитием ОИМ, диагностированного на основании: 1) клинических проявлений, соответствующих острому коронарному синдрому; 2) результатов серии тестов на тропонин Т (или I), которые соответствуют острому повреждению миокарда и при концентрации таких биомаркеров в крови более 0,5 нг/мл; 3) наличия гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий по данным ангиографии. Больных включали в исследование в период между июнем 2008 г. и августом 2012 г. Критерии исключения: ИМ, обусловленный вмешательством на сердце; предполагаемая продолжительность жизни менее 1 года; наличие клинических показаний к терапии ω-3ЖК; развивающаяся беременность и наличие абсолютных противопоказаний к выполнению МРТ. У всех больных применялась стандартная лекарственная терапия, назначенная по усмотрению лечащего кардиолога. Протокол исследования был одобрен экспертным советом в каждом исследовательском центре и все больные подписывали информированное согласие. Подробно исходные характеристики больных, включенных в исследование, представлены в таблице.

Исследование финансировалось только Национальным институтом здоровья США, а компания GlaxoSmithKline (Research Triangle Park, Северная Каролина, США) предоставляла исследуемые препараты (ω-3ЖК или плацебо). Фармацевты, принимающие участие в исследовании, в каждом центре распределяли больных в соотношении 1:1 в группу приема ω-3ЖК или плацебо с использованием блоковой схемы рандомизации 2×2 для возраста (старше 70 лет) и передней локализации ИМ с применением двойного слепого метода. Блоковая рандомизация выполнялась участвующими в исследовании фармацевтами с помощью кодов, генерируемых компьютерной программой. Больные посещали исследовательский центр до начала применения исследуемого препарата через 14—28 дней после перенесенного ИМ, а также после завершения терапии через 6 мес после И.М. При посещении исследовательского центра получали информацию о факторах риска (ФР) развития коронарной болезни сердца (КБС), а также о подробных характеристиках перенесенного ИМ, нежелательных явлениях. Кроме того, больные заполняли стандартизованные анкеты об образе жизни и пищевых привычках. Больным выполняли МРТ сердца и брали образцы крови. Все процедуры исследования в исследовательском центре выполнялись врачом, участвующим в исследовании, или в его присутствии.

Во время посещения исследовательского центра до начала приема исследуемого препарата включенным в исследование больным выдавался исследуемый препарат и больных инструктировали принимать его по 4 капсулы в день (каждая капсула содержала 1 г препарата) во время еды. Исследуемым препаратом была либо ловаза, содержащая эйкозапентаеновую кислоту — ЭПК (около 465 мг) в форме этилового эфира и докозагексаеновую кислоту — ДГК (около 375 мг; GlaxoSmithKline), или плацебо, содержащее кукурузное масло (600 мг линолевой кислоты без ω-3ЖК и менее 0,05% транс-жирных кислот). Всех больных консультировали по поводу образа жизни, включая стандартные рекомендации по поводу рациона, которые приняты для больных, перенесших ИМ [6], но в отсутствие специфических рекомендаций по поводу употребления ω-3ЖК с пищей. Всем больным рекомендовали воздерживаться от употребления продуктов рыбьего жира, продаваемых без рецепта. В ходе выполнения исследования, которое продолжалось в течение 6 мес, каждые 2 мес исследователь интервьюировал больного по телефону с использованием заранее разработанного плана. В ходе интервью у каждого больного оценивали переносимость исследуемого препарата и развитие побочных эффектов, а также просили больного подсчитать число таблеток.

МРТ сердца выполняли с помощью сканеров с напряженностью магнитного поля не менее 3 тесла (Trio или Verio, Siemens, Эрланген, Германия). Протокол МРТ сердца включал оценку функции сердца с помощью записи изображения, а также картирование миокарда с помощью Т2-взвешенного МРТ изображения как без использования контрастного вещества, так и после контрастирования, а также анализ изображения с оценкой позднего усиления сигнала гадолинием. Т1-взвешенное изображение анализировали с помощью градиент-эхо-последовательности (размещение по 3 коротким осям, с центрированием в середине желудочка) до введения гадолиния и через 5, 15 и 25 мин после внутривенного введения гадолиния (Magnevist, Bracco). Изображения анализировали с помощью специального пакета программ (QMass, Medis Inc, Роли, штат Северная Каролина, США) в отсутствие информации о клинических данных, времени выполнения МРТ сердца и результатах распределения больных в группу определенной тактики. Общий размер инфаркта измеряли как массу инфарцированного миокарда (в граммах) и как процент от общей массы ЛЖ (по данным изображений, полученных после усиления гадолинием). Изображения Л.Ж., полученные по короткой оси сердца после усиления гадолинием и получения Т1-взвешенного изображения, анализировали по сегментам в соответствии с 16-сегментарной моделью, предложенной экспертами Американской ассоциации кардиологов [7].

В образцах крови измеряли уровень жирных кислот в эритроцитах (OmegaQuant Analytics, LLC, Су-Фолс, штат Северная Докота, США) и определяли концентрацию следующих биомаркеров (Health Diagnostic Laboratory, Inc, Ричмонд, штат Виргиния, США): воспаления (С-реактивный белок, миелопероксидаза, связанная с липопротеином фосфолипаза А2, фибриноген), активации нервных и гормональных систем (N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида, цистатин С) и фиброза миокарда (ST2 — стимулирующий фактор роста, экспрессирующийся геном 2, галектин-3). Содержание жирных кислот в эритроцитах, которое имеет связь с уровнем ω-3ЖК в миокарде и не зависит от недавнего употребления их с пищей [8, 9], оценивали с помощью газовой хроматографии с использованием пламенно-ионизационного детектора. Индекс ω-3 рассчитывали путем суммирования количества ЭПК и ДГК и выражали в виде процента от общего содержания жирных кислот в эритроцитах.

Основной показатель: выраженность обратного ремоделирования ЛЖ, которую оценивали с помощью изменения индекса конечного систолического объема левого желудочка (ИКСОЛЖ, в миллилитрах на 1 м² площади поверхности тела) по данным МРТ сердца через 6 мес после начала терапии. Дополнительные показатели: 1) выраженность фиброза миокарда, которую оценивали с помощью объема внеклеточной фракции миокарда в отдаленных от ОИМ участках миокарда; 2) общий размер инфаркта; 3) фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Кроме того, в начале исследования планировали оценивать частоту внезапной смерти в ходе наблюдения, но затем от такого показателя было решено отказаться по рекомендации членов комитета по наблюдению за данными и безопасностью в связи с предположением о низкой частоте развития такого исхода.

Описательную статистику использовали для представления характеристик больных в каждой группе с использованием среднего ± стандартное отклонение и медианы значений (с указанием 1-го и 3-го квартилей) для данных, имеющих нормальное распределение и распределение, отличающееся от нормального соответственно. Качественные признаки выражали в виде числа больных (%) для каждого уровня. Обобщенные линейные смешанные модели использовали для выполнения анализа исходя из допущения, что все больные получили назначенное лечение. В эти модели были включены данные о больных, которые пропустили посещение исследовательского центра для оценки основного и дополнительных показателей. Для повторных измерений использовали структуру симметричных (т.е. взаимозаменяемых) корреляций объекта исследования.

Анализ чувствительности выполняли с помощью смешанных моделей с учетом увеличивающегося уровня ковариат; начальная модель включала только группу определенного вмешательства как показать вариабельности данных, полученных во время посещения исследовательского центра до начала лечения и после его завершения, а также их взаимодействие. Возраст, пол, расовую принадлежность и клинический центр добавляли в модель как фиксированные ковариаты; размер инфаркта по данным МРТ сердца использовали для учета тяжести ИМ, а индекс ω-3 эритроцитов включали в анализ для учета уровня ω-3ЖК до начала лечения. Кроме того, добавляли в модель применяемые лекарственные средства, ФР развития КБС и частоту сердечных сокращений. Остаточную диагностику выполняли для подтверждения опущений модели. Анализ данных в зависимости от реально применявшегося лечения также выполнялся для всех больных, которые 2 раза посетили исследовательский центр, а изменения количества ЭПК и ДГК в эритроцитах (суммарное и индивидуальное) использовали как биомаркер применения терапии. С помощью регрессионного анализа оценивали зависимость между изменениями основного и дополнительных показателей и изменениями уровня ω-3ЖК в эритроцитах (моделирование выполнялось отдельно как для непрерывного фактора при увеличении на 1 стандартное отклонение, так и для квантилей с использованием первого квантиля в качестве контроля). В ходе выполнения поискового анализа распределение в группу рыбьего жира использовали для прогнозирования изменений биомаркеров воспаления, активации нервных и гормональных систем и фиброза миокарда. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ SAS (SAS Institute, версия 9.4, Кэри, Северная Каролина). Статистически значимыми считали различия при p0,05.

Моделирование основного показателя и изменений ИКСОЛЖ моделировали как лог-нормальное распределение, в связи с предполагаемой положительной асимметрией. Коэффициент вариабельности для конечного систолического объема ЛЖ в исследованиях с оценкой дисфункции ЛЖ достигал 26% [10]. Допускалось, что корреляция между измерениями, выполненными с интервалом 6 мес, могла достигать 0,7 [11, 12]. Для обеспечения более 80% статистической мощности исследования при среднем индивидуальном изменении конечного диастолического объема ЛЖ 5% при использовании двустороннего критического уровня 0,05 в каждую группу следовало включить не менее 129 больных. С учетом предполагаемой потери контакта с 30% больных и частоты несоблюдения предписанного режима терапии 25% в каждую группу следовало включить 202 больных (т.е. в целом 404 больных).

У 3 больных отмечались отклонения от протокола исследования, связанные с нарушением срока посещения исследовательского центра: 2 больных посетили исследовательский центр до начала применения исследуемых препаратов через 5 дней после перенесенного ИМ, а 1 больной посетил исследовательский центр после завершения терапии через 9 мес после перенесенного И.М. Исходные характеристики больных представлены в таблице. В целом у 91% больных был достигнут кровоток в коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, который соответствовал 3 баллам по классификации TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), и у всех больных была достигнута высокая степень соблюдения предписанного режима терапии, рекомендованной для больных, которые перенесли ИМ [13]. Во всей когорте в целом 73% больных принимали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина II; частота применения препаратов, относящихся к таким классам, у больных, перенесших ОИМ с подъемом сегмента ST, достигала 89% (в группе плацебо и группе ω-3ЖК 83 и 94% соответственно; p=0,20). Медиана размера инфаркта (13 г и 11% от общей массы ЛЖ) была сходной в обеих группах. По сравнению с ранее опубликованными значениями, полученными у здоровых добровольцев контрольной группы (n=14) [14, 15], выраженность фиброза неинфарцированного миокарда в когорте всех больных в целом (n=358) была статистически значимо больше (33,8±5,3 и 24,8±2%; p0,0001) [15], в то время как средний уровень ω-3ЖК был сходным с таковым у участников исследования Framingham Offspring [16]. У 38 случайно отобранных больных была проверена устойчивость результатов повторного измерения размера инфаркта по данным оценки позднего усиления сигнала гадолинием. Результаты такой проверки свидетельствовали о высокой внутриклассовой корреляции 0,94 (при 95% ДИ от 0,88 до 0,97). Кроме того, была установлена высокая внутриклассовая корреляция между результатами измерения, выполненного одним исследователем, разными исследователями, и результатами повторного измерения объема внеклеточной фракции миокарда в отдаленных от ОИМ участках [17].

С помощью подсчета таблеток было установлено, что степень соблюдения предписанного режима терапии в группе ω-3ЖК и группе плацебо достигала 96% (p=0,86). У больных, принимавших ω-3ЖК, отмечалось существенное увеличение уровней ЭПК и ДГК в эритроцитах, а также индекса ω-3 в дополнение к снижению уровня арахидоновой кислоты по сравнению с группой плацебо (p0,0001 для всех сравнений). В наибольшей степени прием ω-3ЖК влиял на уровень ЭПК в эритроцитах и индекс омега-3, которые увеличивались на 256 и 81% соответственно.

Прием ω-3ЖК приводил к снижению ИКСОЛЖ в среднем на 5,4%, в то время как в группе плацебо ИКСОЛЖ увеличивался на 1,2% (p=0,0068). В группе ω-3ЖК регресс фиброза миокарда в неинфарцированных участках уменьшался в среднем на 2,1%, в то время как в группе плацебо отмечалось увеличение выраженности такого фиброза на 3,4% (p=0,026). Между группой ω-3ЖК и группой плацебо отмечались различия по степени увеличения ФВ ЛЖ, которые достигали пограничного уровня статистической значимости (ФВ ЛЖ увеличивалась на 4,8±11,3 и 2,1±12,2% соответственно; p=0,073). Несмотря на то что в обеих группах отмечалось уменьшение зоны инфаркта, это различие между группой ω-3ЖК и группой плацебо было статистически незначимо (зона инфаркта уменьшалась на 8,8±39,9 и 1,9±57,7% соответственно; p=0,27). По сравнению с применением плацебо прием ω-3ЖК сопровождался снижением ИКСОЛЖ на 5,8% (при 95% ДИ от –10,3 до –1,1%; р=0,017) по данным анализа, выполненного исходя из допущения, что все больные получили назначенное лечение, и на 6,6% (при 95% ДИ от –11,3 до –1,8%; р=0,007) по данным анализа в зависимости от реально применявшегося лечения. Кроме того, применение ω-3ЖК сопровождалось статистически значимым уменьшением фиброза миокарда в неинфарцированных участках. По сравнению с приемом плацебо применение ω-3ЖК сопровождалось уменьшением фиброза неинфарцированного миокарда на 5,6% (при 95% ДИ от –10,4 до –0,9%; p=0,022) по данным анализа, выполненного исходя из допущения, что все больные получили назначенное лечение, и на 5,5% (при 95% ДИ от –10,4 до –0,6%; p=0,026) по данным анализа в зависимости от реально применявшегося лечения. Прием ω-3ЖК статистически значимо не влиял на изменение размера инфаркта или ФВ ЛЖ как по данным анализа, выполненного исходя из допущения, что все больные получили назначенное лечение, так и по данным анализа в зависимости от реально применявшегося лечения. Для устранения возможного влияния такого вмешивающегося фактора, как ранее перенесенный ИМ, был выполнен сходный анализ исходя из допущения, что все больные получили назначенное лечение, и анализ в зависимости от реально применявшегося лечения после исключения данных о 36 больных, у которых в анамнезе был перенесенный И.М. Результаты как анализа, выполненного исходя из допущения, что все больные получили назначенное лечение, так и анализа в зависимости от реально применявшегося лечения, в которые были включены данные о 322 больных, у которых в анамнезе не было перенесенного ИМ, свидетельствовали о том, что терапия ω-3ЖК сопровождалась существенным и статистически значимым уменьшением ИКСОЛЖ и выраженности фиброза миокарда в неинфарцированных участках.

Уменьшение ИКСОЛЖ за счет применения ω-3ЖК оставалось статистически значимым по данным анализа, выполненного с учетом фиксированных ковариат: возраст; пол; расовая принадлежность; исследовательский центр, в котором больной был включен в исследование; индекс ω-3 до начала лечения, а также преобразованная в логарифмическую форму масса инфаркта, которую оценивали с помощью МРТ (модель 1: относительное уменьшение ИКСОЛЖ на 5,4%; p=0,03). Влияние приема ω-3ЖК на изменение ИКСОЛЖ оставалось статистически значимым после добавления в модель 1 применение стандартной терапии, основанной на клинических рекомендациях по лечению больных, перенесших ИМ; ФР развития КБС; индекса массы тела и исходной частоты сердечных сокращений (модель 2: относительное уменьшение ИКСОЛЖ на 5,7%; p=0,021). Выраженность фиброза неинфарцированного миокарда также статистически значимо снижалась за счет применения ω-3ЖК по данным анализа, выполненного с учетом ковариат, включая исходные характеристики, уровень ω-3ЖК и размер инфаркта (модель 1: относительное уменьшение на 5%; p=0,046). Однако по данным анализа, выполненного с учетом применения стандартной терапии, рекомендуемой для больных, перенесших ИМ, отмечалась лишь тенденция для лечебного эффекта ω-3ЖК на выраженность фиброза неинфарцированного миокарда (модель 2: относительное уменьшение на 4,7%; p=0,067).

Зависимость между дозой ω-3ЖК и его лечебным эффектом оценивалась дополнительно в подгруппе больных, которые в соответствии с протоколом 2 раза посетили исследовательский центр. Изменение среднего индекса ω-3 и уровней ЭПК и ДГК в эритроцитах использовали как индивидуальные биомаркеры действия исследуемых препаратов. Для увеличения среднего индекса ω-3 и уровня ДГК на каждое стандартное отклонение отмечалось статистически значимое снижение ИКСОЛЖ и выраженности фиброза неинфарцированного миокарда, а также увеличение ФВ Л.Ж. Не отмечалось статистически значимой связи между изменением уровня ω-3ЖК и выраженностью уменьшения размера инфаркта. Увеличение среднего уровня ЭПК в эритроцитах было связано только со снижением ИКСОЛЖ. Сила связи между средним индексом ω-3 и ДГК в эритроцитах и показателями, включенными в основной и дополнительные показатели, оценивали с помощью анализа квартилей для изменения индекса ω-3 в эритроцитах. По сравнению с первым квартилем как контрольным значением отмечалось ступенчатое статистически значимое изменение ИКСОЛЖ (p0,0001 для линейной тенденции) и ФВ ЛЖ (р=0,016 для линейной тенденции), но не для выраженности фиброза неинфарцированного миокарда или размера инфаркта.

Результаты анализа, выполненного исходя из допущения, что все больные получили назначенное лечение, свидетельствовали о том, что применение ω-3ЖК сопровождается снижением концентрации миелопероксидазы и ST2 на 8,1 и 7,9% соответственно. По данным анализа в зависимости от реально применявшегося лечения, терапия ω-3ЖК продолжала быть связана со сходным снижением концентрации миелопероксидазы и ST2 (на 9,3 и 8,3% соответственно). Отмечалось статистически значимая зависимая от дозы связь между квартилем увеличения индекса ω-3 и прогрессирующим снижением ST2, а также концентрации связанной с липопротеином фосфолипазы А2 и триглицеридов в крови. В группе применения ω-3ЖК отмечалась сильная связь между снижением ST2 и уменьшением выраженности фиброза неинфарцированного миокарда (r=0,65; p0,0001).

Наиболее частым побочным эффектом в ходе выполнения данного исследования была тошнота, которая в группе ω-3ЖК и группе плацебо отмечалась у 5,9 и 5,4% больных соответственно (p=0,11). О привкусе рыбы во рту в группе ω-3ЖК и группе плацебо сообщили 4,8 и 1,1% соответственно (p=0,04). Ни у одного больного не развивалось кровотечение, связанное с применением исследуемого препарата. В ходе выполнения исследования в группе ω-3ЖК умерли 8 (4%) больных, а в группе плацебо 3 (2%) больных (p=0,22). Из 11 умерших больных 8 принимали ω-3ЖК, и медиана продолжительности периода между включением в исследование и смертью достигала 24 мес (диапазон от 12 до 37 мес). Ни у одного из таких больных не развивалось кровотечение в течение 6 мес применения ω-3ЖК и ни у одного из них не отмечалось снижения гематокрита во время посещений исследовательского центра. У одного больного, принимавшего ω-3ЖК, отмечался отек языка, который развился через 1 мес после включения в исследование, и вследствие которого потребовалось стойкое прекращение приема исследуемого препарата, после чего отмечалось исчезновение симптомов.

Применение ω-3ЖК у больных, перенесших ИМ, в дополнение к рекомендуемой стандартной терапии сопровождается уменьшением выраженности негативного ремоделирования ЛЖ, фиброза неинфарцированного миокарда и снижением концентрации в крови биомаркеров системного воспаления.