ИМ — инфаркт миокарда

КА — коронарная артерия

КШ — коронарное шунтирование

ЛЖ — левый желудочек

НСБ-СДКА — не связанная с беременностью спонтанная диссекция коронарных артерий

ПРКМП — послеродовая кардиомиопатия

СБ-СДКА — связанная с беременностью спонтанная диссекция коронарных артерий

СДКА — спонтанная диссекция коронарных артерий

ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ФМД — фиброзно-мышечная дисплазия

ЧВКА — чрескожное вмешательство на коронарных артериях

ЭхоКГ — эхокардиография

Спонтанная диссекция коронарных артерий (СДКА) считается наиболее частым этиологическим фактором развития инфаркта миокарда (ИМ), связанного с беременностью, и становится важной причиной острого коронарного синдрома у молодых больных, не имеющих атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА) [1, 2]. Развитие И.М. в период беременности или после родов, которое обусловлено СДКА, представляется собой драматичную клиническую ситуацию и может привести к смертельному исходу, но описано недостаточно подробно.

Всесторонне описать клинические проявления и клинические исходы у женщин, перенесших СДКА в период беременности или в ранние сроки после завершения беременности, т. е. связанную с беременностью спонтанную диссекцию коронарных артерий (СБ-СДКА), а также сравнить их с таковыми у больных с не связанной с беременностью спонтанной диссекцией коронарных артерий (НСБ-СДКА).

Многоцентровое обсервационное исследование, выполненное на основании данных «виртуального» регистра СДКА; медиана продолжительности 2,3 года (МКД от 1,0 до 5,1 года)

Продолжающийся регистр Mayo Clinic SCAD Registry представляет собой «виртуальный» регистр, в который включены как ретроспективно, так и проспективно полученные данные о больных с СДКА [3]. Такой регистр был организован в 2010 г. в связи с потребностями группы пользователей Интернета, у которых развилась СДКА, более углубленного изучения такого осложнения. Данные об участниках указанной группы использовали для выявления больных, у которых диагностировался хотя бы 1 эпизод СДКА. Таких больных приглашали для участия в клиническом исследовании СДКА, которое было организовано с помощью «виртуального» многоцентрового регистра. Результаты предварительного исследования свидетельствовали о выполнимости подобного исследования с использованием нового подхода к созданию «виртуального» регистра [3].

Диагноз СДКА подтверждался опытными интервенционными кардиологами с помощью ангиографии КА с последующим получением медицинской документации больного, а также соответствующих изображений, устных свидетельств, результатов подробных опросов больных и оценки их психического здоровья. Кроме того, участники исследования и члены их семей предоставляли образцы крови в биорепозиторий дезоксирибонуклеиновой кислоты регистра СДКА клиники Мейо. Число больных, включенных в регистр Mayo Clinic SCAD Registry, быстро увеличивается и в настоящее время включает несколько сотен.

Был выполнен обзор данных о 323 больных, включенных в регистр в период с июля 2011 г. по февраль 2016 г., у которых имелись подробные записи в медицинской документации и результаты анкетирования. Несмотря на то что участникам регистра Mayo Clinic SCAD Registry and DNA Biorepository не требовалось посещение исследовательского центра, многих больных также обследовали в клинике (54% больных, включенных в данное исследование).

Из 323 больных с СДКА в момент развития СКАД 54 женщины были беременными или у них недавно завершилась недоношенная беременность или произошло родоразрешение. Период в течение 12 нед после родоразрешения считался послеродовым.

Диагноз СКАД подтверждался опытными интервенционными кардиологами. У больных, которым выполняли чрескожное вмешательство на коронарных артериях (ЧВКА), вмешательство считалось успешным в соответствии с критериями, принятыми ранее [1]. У большинства больных применялись методы визуализации для выявления фиброзно-мышечной дисплазии (ФМД) с использованием компьютерной томографической ангиографии. Результаты обследования с помощью методов визуализации для выявления патологических изменений других сосудов (например, таких как ФМД), которые были получены в других клиниках, оценивали эксперты клиники Мейо с использованием формальных критериев.

Из 54 женщин с СБ-СДКА 4 были беременны в момент развития СДКА. Из оставшихся 50 женщин у 48 (89%) СБ-СДКА развилась в течение 12 нед после родоразрешения живым ребенком; у 1 (2%) больной СБ-СДКА развилась после прерывания беременности в течение первого триместра беременности и у 1 (2%) — после рождения живого ребенка на 36-й неделе беременности. Из 48 женщин, родивших живых детей до развития СДКА, у 22 было нормальное спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути, у 7 — индуцированные роды через естественные родовые пути, в 7 случаях было выполнено кесарево сечения, в 3 случаях — кесарево сечения после безуспешной попытки проведения индуцированных родов и в 9 случаях подробная информация о родоразрешении отсутствовала.

Бо́льшая часть случаев СБ-СДКА развилась в течение 1-го месяца после родоразрешения или досрочного прерывания беременности (у 35 из 50 больных; т. е. в 70% случаев), причем в большинстве случаев она развивалась в течение 1-й недели после родоразрешения (у 19 из 35 больных; т. е. в 54% случаев) при медиане продолжительности периода между родоразрешением и развитием СБ-СДКА 5 дней (от 5 до 7 дней). Средний возраст больных в момент развития СДКА достигал 35±4 года (диапазон от 26 до 42 года). Большинство женщин относились к европеоидной расе и средний индекс массы тела до беременности составлял 26±5 кг/м². Данные о небольшой распространенности известных факторов риска развития атеросклероза у женщин с СБ-СДКА в целом совпадают с данными о других больных с СДКА, которые были включены в регистр Mayo Clinic Registry, и о больных, описанных в других сериях случаев. В период беременности артериальную гипертонию, преэклампсию и гестационный сахарный диабет диагностировали у 19, 11 и 7% женщин соответственно. В одном случае было диагностировано смешанное заболевание соединительной ткани аутоиммунной природы, а в другом — носительство вариантного гена, отвечающего за синтез фибриллина с неопределенной клинической значимостью. Ни у одной из больных в семейном анамнезе не было указаний на диссекцию артерий или СДКА.

Среди больных, которых обследовали с использованием методов визуализации сосудов, частота выявления ФМД в группе СБ-СДКА и группе НСБ-СДКА достигала 42 и 64% соответственно (p=0,047). Патологические изменения сосудов, не связанные с поражением КА, в группе СБ-СДКА и группе НСБ-СДКА составляли 46 и 77% соответственно (p=0,0032). У больных с СБ-СДКА по сравнению с больными с НСБ-СДКА имелась тенденция к более частому указанию на применяемое лечение по поводу бесплодия, причем как изолированное, так и сочетанное (в 28 и 16% случаев соответственно; p=0,055), включая селективные модуляторы рецепторов эстрогена (у 8 из 15 женщин с СБ-СДКА), терапию гонадотропином (у 5 из 15 женщин) или ингибиторы ароматазы (у 2 из 15 женщин). У 5 из 15 женщин в группе СБ-СДКА в анамнезе были попытки экстракорпорального оплодотворения. По сравнению с группой НСБ-СДКА в группе СБ-СДКА женщины были старше в момент рождения первого ребенка (p=0,016) и у них чаще было несколько беременностей (91 и 76% случаев; p=0,018) в отсутствие статистически значимых различий по частоте рождения живых детей (80 и 70% случаев соответственно; p=0,19)

У больных с СБ-СДКА по сравнению с другими женщинами детородного возраста в общей популяции США [4] чаще в анамнезе было несколько родов (у 80 и 64% женщин соответственно; p=0,0167) и чаще применялось лечение по поводу бесплодия (в 28 и 12% случаев соответственно; p=0,0004) [5]. В группе СБ-СДКА и у женщин в общей популяции США преэклампсия диагностировалась в 11 и 4% случаях соответственно (p=0,001).

По сравнению с группой НСБ-СДКА в группе СБ-СДКА чаще в момент обращения за медицинской помощью диагностировался острый ИМ с подъемом сегмента ST (у 57 и 36% больных соответственно; p=0,009). У 1 больной с СБ-СДКА, которая развилась в послеродовом периоде, отмечался рецидив СДКА через 14 мес после первой СДКА в отсутствие связи с беременностью.

Все женщины кроме одной с СБ-СДКА в момент развития СДКА отмечали боли или давление в грудной клетке, а также описывали такие симптомы, как боль в верхней конечности и ее онемение, боль в нижней челюсти, спине, а также повышенная потливость, тошнота, рвота ощущение «хлопка» или «щелчка» в грудной клетке. У женщины, у которой не было болей в грудной клетке в момент развития СДКА, боль локализовалась в правой руке, а также отмечалась тошнота. У 6 (11%) женщин клинические проявления развились вскоре после кормления грудью.

В группе СБ-СДКА по сравнению с группой НСБ-СДКА была меньше фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) в момент установления диагноза СДКА (46±17 и 53±7% соответственно; p=0,0003), причем в группе СБ-СДКА чаще, чем в группе НСБ-СДКА, отмечалось снижение ФВЛЖ до 35% и менее (у 26 и 10% больных соответственно; p=0,0071). У больных с СБ-СДКА по сравнению с больными НСБ-СДКА была более высокая вероятность диссекции в стволе левой КА (у 24 и 5% больных соответственно; p<0,0001) или в нескольких КА (у 33 и 14% больных соответственно; p=0,0027). Наиболее часто диссекция развивалась в левой передней нисходящей КА, правой КА и огибающей КА (такая локализация в группе СБ-СДКА отмечалась у 70, 20 и 15% больных).

Консервативное лечение проводилось у 41% больных с СБ-СДКА; причем более высокая вероятность прогрессирования заболевания, при котором требовалась реваскуляризация, отмечалась в группе СБ-СДКА (у 3 из 22 больных) по сравнению с группой НСБ-СДКА (у 3 из 139; p=0,03 для сравнения между группами). Частота безуспешного ЧВКА была высокой в обеих группах и статистически значимо не различалась между группой СБ-СДКА и группой НСБ-СДКА (у 35 и 20% больных соответственно; p=0,17). У женщин с СБ-СДКА по сравнению с больными с НСБ-СДКА чаще выполнялось коронарное шунтирование — КШ (у 26 и 7% больных соответственно; p=0,0002). У 3 больных КШ выполнялось в связи с безуспешностью ЧВКА, а у 1 — в связи с прогрессированием СДКА, несмотря на консервативное лечение. Ни в одной из групп не было случаев смерти в период пребывания в стационаре.

Из 4 женщин, которые были беременны в момент развития СДКА, у 1 вскоре после развития СДКА было выполнено плановое прерывание беременности. В 3 других случаях развития СДКА в период беременности было выполнено кесарево сечение; причем в 2 случаях оно выполнялось перед экстренным КШ.

В ходе длительного наблюдения, медиана продолжительности которого достигала 2,3 года (межквартильный диапазон от 1 до 5,1 года), не было случаев смерти. У 8 (15%) больных с СБ-СДКА отмечался рецидив СДКА; причем в 4 случаях в течение 3 мес после родоразрешения. Все случаи рецидива были обусловлены диссекцией в других КА и только у 1 больной с исходной диссекцией нескольких КА развился рецидив.

В целом не было статистически значимых различий между группой СБ-СДКА и группой НСБ-СДКА по частоте развития рецидива в течение 5 лет наблюдения по данным оценки с помощью метода Каплана—Мейера (у 10 и 23% больных соответственно; p=0,18).

В ходе наблюдения в группе СБ-СДКА по сравнению с группой НСБ-СДКА ФВЛЖ была меньше (52±11 и 57±10% соответственно; p=0,005). Из 25 больных с СБ-СДКА, у которых по данным первого обследования ФВЛЖ была менее 50%, у 20 женщин были доступны результаты эхокардиографического исследования (ЭхоКГ), выполненного в ходе наблюдения, при этом у 11 (55%) больных было констатировано восстановление функции левого желудочка (ЛЖ). Отмечена тенденция к меньшей частоте восстановления ФВЛЖ в группе СБ-СДКА по сравнению с группой НСБ-СДКА. В группе НСБ-СДКА из 71 больного, у которого по данным первого обследования ФВЛЖ была меньше 50%, у 56 были доступны результаты ЭхоКГ, при этом восстановление ФВЛЖ было отмечено у 41 (73%) (p=0,16). В подгруппе больных, у которых в анамнезе имелась диссекция в стволе левой КА и были доступны результаты ЭхоКГ в ходе длительного наблюдения, вероятность восстановления ФВЛЖ у больных с СБ-СДКА была меньше, чем в группе НСБ-СДКА: в группе СБ-СДКА восстановление отмечено у 2 из 9 больных, а в группе НСБ-СДКА — у 9 из 11 (p=0,02). У 4 больных был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор в связи с устойчивой дисфункцией Л.Ж. Более 50% больных обеих групп (54% больных в каждой группе; p>0,99) сообщили о рецидиве или сохранении болей в грудной клетке по данным анкетирования, выполненного в ходе длительного наблюдения.

У больных с СБ-СДКА чаще наблюдаются более острое развитие клинических проявлений и более высокий риск развития осложнений по сравнению с женщинами с НСБ-СКАД. Наибольшая частота развития СБ-СДКА отмечается в течение 1-го месяца после родоразрешения. У больных с СБ-СДКА реже имеются патологические изменения в других сосудах. В развитии СБ-СДКА могут играть роль гормональные и гемодинамические изменения, а также недостаточно установленные механизмы .