АД — артериальное давление

ГХТЗ — гидрохлоротиазид

ЖОВ — живая ослабленная вакцина

ЗГТ — заместительная гормональная терапия

ККПИ — консультативный комитет по практике иммунизации

НПВ — неактивированная противогриппозная вакцина

ПСМ — препараты сульфонилмочевины

РКИ — рандомизированные контролируемые исследования

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ФР — факторы риска

SIDS — sudden infant death syndrome — синдром внезапной смерти детей

Актуальность проблемы ограниченности современных источников доказательной информации

Основным принципом надлежащей практики здравоохранения считается использование для выработки тактики клинических решений научных данных наивысшего качества, которые открыто и объективно распространяются [1]. Однако, по мнению автора статьи, выполнить такие условия достаточно трудно, а неопределенность данных может привести к инертности врачей и работников здравоохранения, которые должны принимать соответствующие решения. Несмотря на то что в течение длительного периода предполагалось, что рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) можно рассматривать как идеальный источник данных об эффектах лечения, в последнее время привлекают внимание и другие методические подходы к получению доказательной информации, используемой для принятия решений [2—8]. Применение таких подходов может стать новым направлением в усовершенствовании различных источников доказательной информации, а также к преодолению их ограничений.

T.R. Frieden, который ранее возглавлял Центры по контролю и профилактике заболеваний США, в статье описал использование результатов РКИ и альтернативных (и в некоторых случаях имеющих преимущество) данных, полученных в условиях практического здравоохранения, а также приводит примеры ключевых ограничений РКИ и предлагает подходы для усовершенствования использования данных, полученных из разных источников, для принятия клинического решения.

В ходе выполнения крупных хорошо организованных исследований с помощью рандомизации достигается равномерное как по установленным, так и неустановленным характеристикам распределение участников исследования в группу контроля и группу вмешательства, что позволяет уменьшить возможность систематической ошибки. Несмотря на преимущества РКИ, такие исследования, по мнению T.R. Frieden, имеют существенные ограничения. Несмотря на то что РКИ могут иметь сильную внутреннюю обоснованность, у них часто отсутствует внешняя обоснованность; причем распространение полученных результатов на больных с другими характеристиками может не иметь достаточных оснований [2, 4, 6]. РКИ часто не имеют достаточной продолжительности или объема выборки для оценки эффекта в течение длительного периода (например, уменьшение иммунного действия вакцин) или для установления редких, но тяжелых побочных эффектов лечения, что часто выявляется в ходе выполнения постмаркетинговых исследований и длительного наблюдения, но практически не может быть оценено в РКИ. Все более высокая стоимость РКИ и ограниченные сроки его выполнения также могут привести к использованию косвенных (или «суррогатных») показателей, которые могут не иметь сильной связи с соответствующими клиническими исходами. Включение в исследование участников, имеющих высокий риск развития неблагоприятного исхода, увеличивает вероятность достижения достаточного числа неблагоприятных исходов, но такие группы могут не отражать более широкие популяции с соответствующим заболеванием. Такие ограничения РКИ, а также тот факт, что для их планирования, проведения и анализа результатов часто требуются годы, снижают способность РКИ своевременно отражать клинические инновации. Разработка новых медицинских продуктов и стандартов лечения часто опережает завершение полной проверки более ранних методов. Такие ограничения также влияют на использование результатов РКИ для решения неотложных проблем здравоохранения, например, в случае вспышек инфекционных заболеваний, когда необходимо быстро принимать решение на основании имеющихся ограниченных и часто неточных данных. Кроме того, ограничена возможность использования РКИ и для оценки индивидуальных эффектов лечения, которые могут различаться при использовании разных хирургических техник, а также результаты РКИ не имеют практического значения для оценки эффектов лечения редких заболеваний.

Имеется много других источников данных для обеспечения обоснованных доказательств, которые можно использовать в клинической практике и практике здравоохранения. Результаты обсервационных исследований, включая исследования по оценке эффектов внедрения новых программ и политик, остаются основным источником информации, но другие примеры использования исследований такого типа включают анализы обобщенных клинических или эпидемиологических данных. В конце 80-х годов ХХ века высокая частота синдрома внезапной смерти детей (sudden infant death syndrome — SIDS) в Новой Зеландии стала основанием для выполнения исследования случай—контроль, в ходе выполнения которого сравнивали информацию о 128 детях, которые умерли от осложнений SIDS, и о 503 детях контрольной группы [9]. Результаты такого исследования позволили установить несколько факторов риска (ФР) развития SIDS, включая сон в положении лицом вниз, и привели к внедрению программы обучения родителей с целью того, чтобы они избегали укладывания своих детей на живот. Такие мероприятия были выполнены до получения определенных доказательств того, что сон в положении на спине приводит к снижению частоты развития SIDS. Существенное снижение частоты развития SIDS, которое было обусловлено внедрением такой программы, стало убедительным подтверждением ее эффективности. Выполнение РКИ по оценке эффективности вмешательств, применяемых по поводу SIDS, стало бы основанием для сомнений в его этичности и логичности. Точно также доказательства эффективности вмешательств, направленных на ограничение курения, основывались в первую очередь на результатах анализа таких политических мер, как повышение налогов на табачную продукцию; принятие законов, запрещающих курение в общественных местах, и рекламные компании, которые убедительно свидетельствовали об эффективности таких тактик. Следовательно, в таких случаях можно говорить о доказательствах, основанных на практическом опыте.

По мнению отдельных экспертов, современные классификации доказательности данных недостаточно обоснованно преувеличивают роль РКИ, что может приводить к недостаточному учету результатов нерандомизированных исследований [10]. Возражения по поводу такой точки зрения состоят в том, что при выполнении обсервационного исследования возможны систематические ошибки, обусловленные нераспознанными вмешивающимися факторами, а также в том, что результаты таких исследований преувеличивают выраженность эффекта лечения [11]. Несмотря на то что систематическая ошибка, приводящая к переоценке эффекта вмешательства, была отмечена в нескольких обсервационных исследованиях (например, переоценка эффективности вакцинации против гриппа для снижение смертности пожилых людей была обусловлена систематической ошибкой, связанной с учетом данных о здоровых лицах, которым проводили вакцинацию [12]), в целом многие искажения восприятия различий обоснованности РКИ и обсервационных исследований были устранены [4, 6, 13, 14]. К широко цитируемым примерам следует отнести данные о связи между применением заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин, находящихся в менопаузе, и риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты обсервационных исследований позволяли предположить, что ЗГТ в период менопаузы приведет к снижению риска развития осложнений заболевания сердца [15]. Это стало основанием для выполнения в последующем РКИ, в ходе которых было установлено увеличение риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний [16]. Несмотря на то что вначале такие различия считали обусловленными недостатками обсервационного исследования, в ходе дальнейшего анализа было установлено, что оба исследования имеют обоснованные результаты для включенных в них популяций участниц, а различия, вероятно, связаны с временем начала ЗГТ по отношению к началу менопаузы [17—21]. Если такое предположение верно, то результаты РКИ и обсервационного исследования можно считать сходными. Следует, однако, отметить, что рекомендации по широкому использованию ЗГТ были даны преждевременно. Трудно определить момент, когда накоплено достаточно много данных, чтобы принять решение о применении определенного вмешательства, но когда речь идет о рекомендациях по применению определенных препаратов у миллионов лиц, не имеющих заболевания, требования к обоснованности вмешательства становятся намного выше. Такие аргументы не могут быть основанием для того, чтобы советовать экспертам Администрации США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов менее строго подходить к обзору безопасности и эффективности лекарственных препаратов, но, скорее, для того, чтобы высказать пожелание при выполнении таких обзоров более тщательно учитывать все возможные источники доказательной информации, имеющие достаточный уровень обоснованности. Ни одна из схем исследования не лишена недостатков, и противоречивые данные могут быть получены в ходе выполнения исследования любого типа. Приводимые далее данные могут служить иллюстрацией важности распознавания преимуществ и ограничений всех источников доказательной информации, а также поиска путей к получению наиболее полезных для принятия клинического решения данных.

Обоснованность альтернативных источников доказательной информации

Тщательный анализ достигнутых эффектов после внедрения программ здравоохранения может предоставить очень важную информацию, например, как было в случае получения данных об эффективности вакцинации. Анализ результатов вакцинации против вируса гриппа в первую очередь подходит в качестве примера, поскольку, в отличии от применения других вакцин, вакцина против вируса гриппа применяется ежегодно, и ее эффективность оценивается 1 раз в год. На способность вакцинации против вируса гриппа предотвращать развитие инфекции влияют многие факторы, включая генетические изменения вируса, а также такие факторы организма-хозяина, как возраст, сопутствующие заболевания и ранее перенесенные инфекции и предшествующие вакцинации. В США наблюдение за эффективностью вакцинации против вируса гриппа осуществляет Сеть оценки эффективности вакцинации против вируса гриппа (Influenza Vaccine Effectiveness Network). Данные, полученные в ходе такого наблюдения, позволяют рассчитать число предотвращенных за счет вакцинации случаев заболеваний, связанных с гриппом, а также число госпитализаций и случаев смерти, что, в свою очередь, предоставляет важную информацию, которая помогает измерять, оценивать и руководить вмешательствами, проводимыми органами здравоохранения.

Живая ослабленная вакцина (ЖОВ) против вируса гриппа, впервые лицензированная в 2003 г. и известная как вакцина против гриппа в виде назального спрея, с 2007 г. одобрена к применению у здоровых детей и взрослых в возрасте от 2 до 49 лет [22]. Результаты РКИ, выполненного после получения лицензии на применение вакцины, свидетельствовали о ее хорошем защитном действии как у взрослых, так и детей, а в июне 2014 г. на основании результатов нескольких РКИ были получены данные о преимуществах использования у детей ЖОВ по сравнению с неактивированной противогриппозной вакциной (НПВ) [23—25]. Консультативный комитет по практике иммунизации — ККПИ (Advisory Committee for Immunization Practices — ACIP) выпустил документ, в котором указывалось на предпочтительное использование такой вакцины у детей в возрасте от 2 до 8 лет в сезон гриппа 2014—2015 гг. [26]. Однако, по данным обсервационного исследования по оценке эффективности ЖОВ и НПВ, эффективность первой оказалась ниже по сравнению с отмеченной в РКИ [27], но члены ККПИ не стали обновлять рекомендации по предпочтительному применению ЖОВ по сравнению с НПВ у здоровых детей в сезон гриппа 2015—2016 гг. Позднее на основании наблюдений о практически полном отсутствии эффективности применения ЖОВ, особенно против вируса гриппа H1N1 в период его пандемии 2009 г. [27—29], члены ККПИ не рекомендовали использовать вакцину в виде назального спрея в период сезона гриппа 2016—2017 гг. [30]. В этом случае изменение формы вакцины (с трехвалентной на четырехвалентную), а также вакцинируемой популяции (например, наличие естественного иммунитета приводило к нейтрализации действия ЖОВ) или действие другого либо других факторов обусловливало отсутствие внешней обоснованности результатов РКИ и предоставление информации, которая вводила в заблуждение, в отличие от проспективно полученных данных об эффективности применения вакцины. Будущие исследования, вероятно, позволят уточнить обоснованность таких различий, но для этого может потребоваться выполнение как РКИ, так и обсервационных исследований.

Соответствие доказательных данных условиям выполнения программ в клинической практике

Несмотря на то что в ходе выполненного в 1946 г. РКИ по оценке эффективности применения стрептомицина в виде монотерапии для лечения туберкулеза [31], которое быстро приводило к развитию устойчивости к нему микобактерий, успешность этого исследования стала основанием для выполнения в течение последующих 40 лет нескольких длительных РКИ по оценке эффективности применения средств для лечения туберкулеза, которые были предприняты Британским советом медицинских исследований и сотрудничающими с ним организациями в разных странах мира [32, 33]. Каждое следующее исследование планировалось на основании предыдущего с уточнением режима приема препарата или возможности минимизации продолжительности противотуберкулезной терапии. Важность непосредственного наблюдения за лечением стала возможной после того, как лечение в условиях санаториев переместилось в домашние условия [34, 35]. С 1958 г. стал применяться подход к оценке терапии, который включал результаты непосредственного наблюдения за лечением в течение непродолжительного периода (программа Directly Observed Therapy Short-Course — DOTS) [33] с использованием стандартного режима терапии препаратами первого ряда, а для больных с устойчивостью ко многим препаратам в ходе выполнения программы «DOTS-plus» включал препараты второго ряда, или резервные препараты [36].

Цель исследований состояла в подтверждении гипотезы о том, что непосредственно наблюдаемые эффекты лечения будут указывать на отсутствие преимуществ назначаемой терапии по сравнению с той, которую применяет сам больной [37, 38]. К ограничениям таких исследований следует отнести отсутствие оценки отрицательных последствий рецидива туберкулеза для состояния здоровья, эпидемиологических показателей и общества в целом, а также прогрессирования туберкулеза до форм, устойчивых к лекарственной терапии. Несмотря на то что такие исследования выполнялись под тщательным наблюдением, их результаты не могут установить метод лечения, который может устойчиво применяться в крупных программах, включающих лечение тысяч или миллионов больных. Кроме того, результаты РКИ по оценке эффективности методов лечения туберкулеза не позволяют прогнозировать или рассчитывать вред, обусловленный редкими, но катастрофическими побочными эффектами, которые проявляются во всей популяции леченых больных в виде развития и распространения устойчивости ко многим препаратам. Примерами попыток оценить влияние программ DOTS и DOTS-plus на развитие туберкулеза, устойчивого к действию многих препаратов, могут служить анализ решений, основанный на эффекте программ [39], а также данные генотипирования изолятов, полученных у больных в популяциях с различными по данным прямого наблюдения практиками лечения [40], обзоры записей в медицинской документации и документах органов здравоохранения, анализы эпидемиологических и лабораторных данных о вспышках туберкулеза, устойчивого к действию многих препаратов [41]. Такие нерандомизированные клинические исследования продолжают вносить вклад в уточнение эффектов лечения и дальнейшее наблюдение за его последствиями, а также в снижение риска развития устойчивости к терапии. По этой и другим причинам эксперты Американского общества специалистов по лечению заболеваний органов грудной полости, Всемирной организации здравоохранения и Центры по контролю и профилактике заболеваний США продолжают использовать непосредственное наблюдение за эффектами лечения в качества стандартной практики.

Роль анализов, выполненных с использованием данных широкой популяции

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смерти в США [42]. К главным ФР развития осложнений ССЗ относят артериальную гипертонию, которая в настоящее время в США имеется примерно у 29% взрослых лиц [43]. Уменьшение избыточного употребления натрия, в первую очередь за счет поступающего с пищей, относится к важным тактикам снижения артериального давления (АД) [44]. Имеются убедительные доказательства, включая результаты анализа более 100 РКИ, которые свидетельствуют о том, что ограничение употребление натрия приводит к снижению АД у взрослых [45]. Имеются также доказательства, основанные на выявлении тенденций на уровне общей популяции, которые указывают на то, что снижение употребления натрия предотвращает развитие ССЗ [46]. Результаты мета-анализа исследований по оценке эффективности ограничения употребления натрия, продолжительность которых составляла не менее 6 мес, а в ходе их выполнения было достигнуто умеренное снижение употребления натрия, а также результаты правильно спланированных длительных когортных исследований предоставляют убедительные доказательства наличия связи между более низким употреблением натрия и снижением частоты развития осложнений ССЗ [47, 48].

На основании результатов нескольких исследований, которые свидетельствовали о J-образной зависимости между употреблением натрия и риском развития осложнений ССЗ [49—51], отдельные исследователи высказывали сомнения в преимуществах ограничения употребления натрия. Однако такие исследования имеют методологические недостатки, в том числе связанные с оценкой обычного уровня употребления натрия, а также возможной обратной причинно-следственной связью, недостатками наблюдения за участниками, остаточными вмешивающимися факторами и недостаточной статистической мощностью [52]. В когортных исследованиях по оценке связи между индивидуальным уровнем употребления натрия и частотой развития неблагоприятных клинических исходов в отдаленные сроки наблюдения точное измерение обычного уровня употребления натрия считается принципиальным, и для обеспечения такого измерения в течение длительного периода наблюдения требуется повторный сбор мочи в течение 24 ч [52—54]. Результаты анализа разовой пробы мочи или однократно собранной в течение 24 ч пробы мочи имеют высокую индивидуальную вариабельность, которая может не устраняться за счет коррекции данных или большой выборки участников исследования [54—56]. В связи со сложностью точного измерения количества обычно употребляемого и выделяемого натрия, а также возможностью неправильной оценки выраженности воздействия определенного уровня натрия для обеспечения обоснованных результатов в когортных исследованиях необходимы повторные сборы мочи в течение 24 ч [48], а также использование протокола исследования, в котором предусматривается включение участников, вариабельность уровня употребления натрия между которыми меньше, чем индивидуальная вариабельность употребления натрия [57]. Использование такого подхода позволяет получить более надежную информацию. Такие факторы могут объяснить, почему результаты исследований, в ходе выполнения которых связь между употреблением натрия и риском развития осложнений ССЗ изучалась на популяционном уровне, свидетельствовали о положительных эффектах ограничения употребления натрия [46], в то время как в исследованиях с менее точной индивидуальной оценкой употребления натрия такого эффекта не выявляли [54, 57].

Неверными могут быть даже полученные в ходе выполнения РКИ ответы на вопросы о роли известных ФР. В качестве хорошо известного примера можно привести крупное исследование MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention) по оценке влияния таких ФР на риск развития осложнений ССЗ [58]. Результаты этого исследования свидетельствовали об отсутствии достаточной эффективности таких вмешательств, как отказ от курения и увеличение физической активности. Несмотря на то что результаты более длительного наблюдения за участниками исследования позволяли предположить, что оно позволяет установить преимущества отказа от курения и улучшения питания, это исследование привлекло внимание к проблемам внедрения и измерения эффектов, обусловленных существенными изменениями образа жизни. Эти проблемы в первую очередь обусловлены недостаточной продолжительностью наблюдения, возможным использованием исследуемых вмешательств в группе сравнения, а также недостаточным соблюдением участниками предписанного режима мер, составляющих исследуемое вмешательство.

Отдельные исследователи призывают выполнить крупное длительное РКИ, в котором бы оценивалось влияние ограничения употребления натрия на риск развития неблагоприятных клинических исходов, с целью получения информации о целесообразности попыток ограничения употребления натрия в популяции в целом. Однако такой подход, по мнению T.R. Frieden, вряд ли возможен. Для выполнения таких исследований потребуется десятки тысяч участников, которых необходимо будет рандомизированно распределить в группы с высоким или низким употреблением натрия при сохранении высокой степени соблюдения предписанного уровня употребления натрия и продолжительности наблюдения не менее 5 лет [47]. Протокол такого исследования представляется непрактичным, особенно с учетом низкой вероятности соблюдения участниками предписанного режима ограничения употребления натрия в условиях широкого распространения в настоящее время пищевых продуктов с высоким содержанием натрия. Как и для многих других проблем здравоохранения можно предполагать высокую вероятность противоречивости результатов, полученных в ходе выполнения исследований, в которых применяют разные методы. В такой ситуации представляются важными критический анализ применяемых в исследованиях методов и подходов к измерению их эффективности, а также изучение всех имеющихся доказательств для того, чтобы обеспечить правильную интерпретацию получаемых данных и предоставить приемлемые практические рекомендации [59].

Роль регистров и других источников доказательной информации в изучении редких болезней

К редким относят от 5000 до 7000 болезней, причем такие болезни имеются примерно у 50 млн человек во всем мире [60, 61]. С учетом небольшого размера выборки и с материально-техническими ограничениями маловероятно, что будут выполнены РКИ по оценке эффективности лечения каждого из таких заболеваний. Наиболее вероятно, что применимая на практике информация должна быть получена в ходе выполнения тщательного анализа результатов лечения разных больных и с помощью разных методов. Такой подход был использован для получения данных о том, что применение изониазида, инъекционных препаратов и фторхинолонового антибиотика с большей вероятностью будет успешным для лечения устойчивого ко многим лекарственных средствам туберкулеза при наличии наиболее распространенных штаммов микобактерий [41]. Несмотря на то что акт о редких болезнях (Orphan Drug Act) был выпущен в 1983 г., чтобы способствовать разработке клинических методов лечения редких заболеваний, для большинства больных эти методы ограничены. Глобальный регистр больных с редкими заболеваниями, а также централизованная база данных биорепозиториев с редкими образцами были созданы после семинара, проведенного в 2010 г. при поддержке Национального института здоровья США. В организацию регистра были вовлечены исследователи, группа защитников интересов больных с редкими заболеваниями и представители заинтересованных сторон [62]. Создание RD-HuB (Rare Diseases Human Biospecimens/Biorepositories) сделало доступным образцы материала, полученного у больных с редкими заболеваниями, а также позволило информировать больных о проводимых исследованиях. Несмотря на то что такие регистры теоретически могут способствовать проведению РКИ, невозможность достичь определенного размера выборки может препятствовать их выполнению. В качестве альтернативы РКИ такие регистры позволяют собрать данные об отдельных случаях, включая получение стандартизованной информации об индивидуальной терапии и клиническом состоянии больного, что может способствовать более полному пониманию конкретного заболевания и подходов к его лечению, а также улучшить состояние больных с редкими заболеваниями. В частности, стандартизация и накопление данных о клинических характеристиках больных, применяемом лечении и исходах, которые содержаться в сообщениях о клинических случаях и серии случаев, могут способствовать усовершенствованию диагностики и лечения редких заболеваний.

Стоимость исследований и их инфраструктура как фактор, влияющий на выбор источников доказательной информации

По мнению T.R. Frieden, результаты крупных обсервационных исследований с большой продолжительностью наблюдения за их участниками могут быть организованы таким образом, чтобы свести к минимуму возможность систематических ошибок по аналогии с подходами, которые применяют для минимизации систематических ошибок при выполнении РКИ. В ходе выполнения одного из таких исследований, основанного на использовании базы данных о больных Департамента США по проблемам ветеранов и базы данных о больных, оказание медицинской помощи которым оплачивается страховой компанией Medicare (США), оценивали частоту развития неблагоприятных клинических исходов при применении препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) и тиазолидинедионов — двух препаратов второго ряда для лечения сахарного диабета 2-го типа [63]. Для приближения к условиям выполнения РКИ учитывали особенности назначаемой врачами терапии: прием ПСМ или тиазолидинедионов оценивали на основании частоты назначения соответствующих препаратов в течение предшествующего года (т.е., считалось, что больные применяют ПСМ или тиазолидинедионы, если их врачи чаще назначали препараты, относящиеся к одному из таких классов). В ходе выполнения исследования более 80 000 больных наблюдали в течение 10 лет; причем исследование включало в 20 раз больше больных и его продолжительность была намного больше по сравнению с выполненными ранее РКИ, в которых проводилась сравнительная оценка эффективности препаратов второго ряда для лечения сахарного диабета. Результаты исследования свидетельствовали об увеличении на 68% риска госпитализаций, которые можно было предотвратить, и на 50% риска смерти, связанной в лечением, при использовании ПСМ по сравнению с применением тиазолидинедионов. Это, по мнению T.R. Frieden, предоставляло убедительную доказательную информацию, которую можно учитывать при принятии клинического решения. Причем, по мнению того же автора, такое исследование позволяло избежать многих ограничений РКИ.

Кроме того, Департамент США по проблемам ветеранов начал РКИ нового типа по сравнительной оценке использования хлорталидона по сравнению с гидрохлоротиазидом (ГХТЗ) для лечения артериальной гипертонии [64]. Оба препарата, относящиеся к классу диуретиков, используют в течение более 50 лет, но более 95% больных из более чем 1 млн ветеранов, которым назначают диуретики такого типа, принимают ГХТЗ, в то время как лишь 2,5% применяют хлорталидон [65]. Однако имеются данные, позволяющие предположить, что более старый из двух препаратов (т.е. хлорталидон) более эффективен для профилактики осложнений ССЗ [66] и снижения смертности [67, 68]. На основании записей в электронной медицинской документации, которые сделаны врачами общей практики, наблюдающих больных, а не дополнительным персоналом, в исследование предполагается включить примерно 13 500 ветеранов старше 65 лет, которые в настоящее время принимают ГХТЗ. Таких больных затем будут рандомизированно распределять в группу приема ГХТЗ с последующим наблюдением в течение 3 лет. Такая схема исследования упрощает его инфраструктуру и позволяет существенно сократить расходы на его проведение, которые высоки для обычного крупного РКИ [64]. Учитывая примерно 50 млн назначений ГХТЗ каждый год в США, даже небольшое снижение частоты развития осложнений ССЗ, связанное с применением хлорталидона, которое может быть установлено в ходе выполнения такого исследования, будет оказывать существенное влияние на предотвращение осложнений ССЗ.

Будущие подходы к преодолению «темной материи» клинической медицины

Для многих, а может быть, для большинства современных клинических практик отсутствуют данные, полученные в ходе выполнения РКИ, и отсутствуют результаты РКИ, которые могли бы определять тактику лечения в условиях клинической практики, причем такие РКИ не планируются, и соответственно, не будут выполнены. Такая «темная материя» клинической медицины оставляет практикующих врачей в условиях информационного провала для большинства клинических ситуаций и повышает надежность данных о предшествующем опыте и практических подходах к лечению [4, 69, 70]. По мнению T.R. Frieden, повышение роли РКИ за счет недооценки других, возможно, ценных источников доказательной информации представляется непродуктивным подходом. Более рациональный подход состоит в уточнении того, какие клинические исходы следует выявлять и оценивать либо в имеющихся источниках доказательной информации, в которых такая оценка может быть тщательно и объективно проведена как независимо от других источников информации, так и по сравнению с результатами РКИ, либо в новых исследованиях (РКИ или исследованиях другого типа).

Продолжают появляться новые подходы к получению ценной медицинской информации. «Большие данные», включая информацию, полученную с помощью электронных медицинских записей и расширенных регистров больных, а также повышение готовности больных участвовать в таких регистрах и предоставлять информацию о своем здоровье позволяют получить полезные данные, которые можно использовать для проведения крупных исследований по оценке эффективности определенных вмешательств, и предоставляют новые возможности для дополнительного использования многих источников информации для того, чтобы получить более строгие доказательства обоснованности применения определенной тактики [71]. Например, несмотря на то что результаты РКИ могут свидетельствовать о преимуществах применения препарата, крупные обсервационные исследования могут быть проведены для уточнения эффектов применения определенных доз и выявить редкие побочные эффекты. Кроме того, новые тактики получения информации могут применяться для повышения эффективности и практической значимости РКИ, включая совместные и адаптивные исследования, которые позволяют увеличить набор больных в исследование, снизить стоимость исследований и сократить время его выполнения, а также способствуют выявлению больных, у которых применяемое вмешательство будет более эффективно [72—74]. Можно предположить, что прогресс геномики как науки позволит улучшить понимание таких индивидуальных особенностей больного, которые могут влиять на частоту развития неблагоприятных исходов при выполнении РКИ и других исследований, а также повысит обоснованность результатов исследований.

Очевидно, что отсутствует единый подход к оценке эффективности вмешательств в медицине, а также, что клинические решения и решения в здравоохранении в большинстве случаев принимаются на основании неточных данных (см. таблицу). Предоставление открытой информации о методах исследования, которое обеспечивает стандартизованное получение данных об основных клинических исходах, а также использование новых подходов к усовершенствованию синтеза полученных данных и наиболее важных этапов их интерпретации и выделению данных, которые можно использовать для разработки тактики принятия решения; при этом необходимо учитывать возможность изменения выводов со временем. Всегда будут оставаться аргументы в пользу выполнения дальнейших исследований и улучшения качества данных, но ожидание увеличения числа данных часто приводит к отсутствию принятия решения о применении определенной тактики или принятия решения в большей степени на основании предшествующего опыта, а не на наилучших имеющихся доказательствах. Цель должна состоять в получении данных, которые можно использовать на практике — данные, которые достаточны для определения клинической тактики и тактики здравоохранения и получены открыто и объективно, а также позволяющих сказать: «это то, что мы рекомендуем и почему рекомендуем».