Основные положения нового варианта клинических рекомендаций по ведению лиц с гиперхолестеринемией Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов от 2018 г.

ККА — кальцификация коронарных артерий

СД — сахарный диабет

ССЗОА — сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом

ФР — факторы риска

ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности

PCSK9 — пропротеинконвертаза субтилизина/кексина 9-го типа (proprotein convertase subtilisin/kexin 9)

1. У всех людей в течение всей жизни обращайте особое внимание на важность соблюдения здорового образа жизни, направленного на профилактику осложнений заболевания сердца. Здоровый образ жизни приводит к уменьшению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом (ССЗОА), во всех возрастных группах. У молодых лиц соблюдение здорового образа жизни может снизить риск формирования факторов риска (ФР) и становится основой для снижения риска развития ССЗОА. У молодых лиц 20—39 лет оценка риска развития ССЗОА в течение всей жизни помогает обсуждению риска при общении молодого человека с врачом и привлекает внимание к важности мероприятий по изменению образа жизни. Во всех возрастных группах изменение образа жизни становится главным подходом к первичной профилактике у лиц с метаболическим синдромом.

2. У больных с клиническими проявлениями ССЗОА показано снижение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) с помощью высокоинтенсивного или максимального режима приема статинов. Чем в большей степени снижается концентрация ХС ЛПНП, тем более выраженным будет последующее снижение риска. При применении максимально переносимого режима приема статинов следует добиваться снижения концентрации ХС ЛПНП на 50% или более.

3. У лиц с очень высоким риском развития осложнения ССЗОА следует использовать пороговый уровень ХС ЛПНП в крови 1,8 ммоль/л при решении вопроса о добавлении к статинам гиполипидемических средств, относящихся к другим классам. Риск считается очень высоким в случае наличия в анамнезе сочетания нескольких тяжелых осложнений ССЗОА или 1 тяжелого осложнения ССЗОА в сочетании с несколькими условиями, определяющими высокий риск (блок 1). У лиц с очень высоким риском развития осложнений ССЗОА можно считать обоснованным добавление эзетимиба к максимально переносимой дозе статина при сохранении концентрации ХС ЛПНП 1,8 ммоль/л или более. В случае сохранения концентрации ХС ЛПНП на уровне 1,8 ммоль/л или более у лиц с очень высоким риском, несмотря на применение максимально переносимой дозы статина в сочетании с эзетимибом, добавление ингибитора пропротеинконвертазы субтилизина/кексина 9-го типа (proprotein convertase subtilisin/kexin 9 — PCSK9) представляется обоснованным, несмотря на отсутствие определенных данных о безопасности их использования в течение длительного периода (более 3 лет) и низкую экономическую эффективность по данным цен в середине 2018 г.

4. У больных с тяжелой первичной гиперхолестеринемией (концентрация ХС ЛПНП 4,9 ммоль/л и более) следует начинать применение высокоинтенсивного режима терапии статином без расчета риска развития осложнений ССЗОА в течение 10 лет. Если концентрация ХС ЛПНП сохраняется на уровне 2,6 ммоль/л и более и у больного имеется несколько факторов, которые увеличивают последующий риск развития осложнений ССЗОА, можно учитывать добавление к терапии ингибитора PCSK9, несмотря на отсутствие определенных данных о безопасности их использования в течение длительного периода (более 3 лет) и низкую экономическую эффективность по данным цен в середине 2018 г.

Блок 1. Факторы, определяющие очень высокий риск развития осложнений ССЗОА* Примечание. * — риск считается очень высоким в случае наличия в анамнезе сочетания нескольких тяжелых осложнений ССЗОА или 1 тяжелого осложнения ССЗОА в сочетании с несколькими условиями, определяющими высокий риск; ССЗОА — сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом; ОКС — острый коронарный синдром; ИМ — инфаркт миокарда; ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс; ЧВКА — чрескожные вмешательства на коронарных артериях; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.

Блок 2. «Усиливающие факторы», которые используют при обсуждении риска с пациентом Примечание. * — оптимально по данным 3 измерений; ССЗОА — сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом; АД — артериальное давление; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита.

5. У больных в возрасте 40—75 лет с сахарным диабетом (СД) и концентрацией ХС ЛПНП в крови 1,8 ммоль/л и более следует начинать умеренно интенсивный режим приема статинов без расчета риска развития осложнений ССЗ в течение 10 лет. У больных с СД, у которых имеется более высокий риск, особенно при наличии многих ФР или у больных с СД в возрасте 50—75 лет представляется обоснованным использование высокоинтенсивного режима приема статинов с целью снижения концентрации ХС ЛПНП на 50% и более.

6. У взрослых лиц в возрасте 40—75 лет при обследовании с целью решения вопроса о первичной профилактике осложнений ССЗОА врачу до начала применения статинов следует обсуждать с пациентом результаты оценки риска. Обсуждение риска должно включать предоставление информации о следующем: наиболее значимые ФР (например, таких, как курение, повышенный уровень артериального давления, концентрации ХС ЛПНП, гликированного гемоглобина, если его определение приемлемо, а также расчетного риска развития осложнения ССЗОА в течение 10 лет); наличие «усиливающих факторов» (см. п. 8 и блок 2); возможные преимущества изменения образа жизни и терапии статинами; предпочтения пациента или его роль в принятии совместного решения.

7. У взрослых лиц в возрасте 40—75 лет без СД, у которых концентрация ХС ЛПНП составляет 1,8 ммоль/л или более при риске развития осложнений ССЗОА в течение 10 лет 7,5% или более следует начинать применение умеренно интенсивного режима терапии статином, если мнение, сформированное в ходе обсуждения терапии, будет в пользу приема статина. Факторы, усиливающие основание для приема статинов («усиливающие факторы») приведены в п. 8. Если риск не уточнен, учитывайте возможность оценки кальцификации коронарных артерий (ККА) с целью повышения специфичности оценки риска (см. п. 9). Если показан прием статинов, снижайте концентрацию ХС ЛПНП не менее чем на 30%; при риске развития осложнений ССЗОА 20% и более снижайте концентрацию ХС ЛПНП не менее чем на 50%.

8. У взрослых лиц в возрасте 40—75 лет без СД, но при риске развития осложнений ССЗОА в диапазоне от 7,5 до 19,9% (средний риск) наличие «усиливающих факторов» может указывать на преимущества приема статинов (см. п. 7). «Усиливающие факторы» включают семейный анамнез преждевременного развития ССЗОА, устойчиво повышенную концентрацию ХС ЛПНП в крови до 4,1 ммоль/л и более, наличие метаболического синдрома, хронической болезни почек, указание в анамнезе на преэклампсию или преждевременное развитие менопаузы (в возрасте моложе 40 лет), наличие хронических воспалительных заболеваний (например, ревматоидного артрита, псориаза или хронической ВИЧ-инфекции), принадлежность к этническим группам с высоким риском развития осложнений ССЗОА (например, жители Южной Азии), устойчивое повышение концентрации триглицеридов до 2 ммоль/л и более и, в случае измерения у отдельных лиц, повышение концентрации аполипопротеина В до 130 мг/дл или более, а также повышение концентрации С-реактивного белка до 2 мг/л и более, лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9 и повышение концентрации липопротеина (а) до 50 мг/дл и более или до 125 нмоль/л и более, особенно при более высоких концентрациях липопротеина (а). Наличие «усиливающих факторов» может указывать на преимущества применения статинов у лиц с риском развития осложнений ССЗОА в диапазоне от 5 до 7,5% (пограничный риск).

9. У взрослых лиц в возрасте 40—75 лет без СД, но с риском развития осложнений ССЗОА и концентрацией ХС ЛПНП в диапазоне от 1,8 до 4,9 ммоль/л при риске развития осложнений ССЗОА в диапазоне от 7,5 до 19,9% и неопределенном мнении о преимуществах приема статинов учитывайте возможность оценки ККА. Если оценка ККА соответствует 0 единицам по шкале Агатстона от применения статинов можно воздержаться или их прием можно отложить; исключение относится к курящим сигареты, больным с СД и лицам с определенным семейным анамнезом преждевременного развития ССЗОА. При оценке по шкале ККА в диапазоне от 1 до 99 единиц Агатстона терапия статинами имеет преимущества, особенно у лиц 55 лет и старше. Для любого человека с оценкой по шкале ККА 100 единиц Агатстона и более или соответствующей 75-му процентилю такой оценки терапия статинами показана во всех случаях, кроме отсрочки назначения, обусловленной результатами обсуждения врачом риска развития осложнений ССЗОА с больным.

10. Через 4—12 нед после начала приема статина или изменения его дозы, а при необходимости каждые 3—12 мес следует измерять концентрацию липидов в крови для оценки степени соблюдения предписанного режима терапии и выраженности снижения концентрации ХС ЛПНП за счет применения гиполипидемической терапии и изменений образа жизни. Ответную реакцию на изменение образа жизни и применение гиполипидемической терапии следует оценивать по степени снижения концентрации ХС ЛПНП в процентах от исходного уровня. У больных с очень высоким риском основанием для добавления гиполипидемической терапии, не относящейся к классу статинов, служит сохранение уровня ХС ЛПНП в крови 1,8 ммоль/л или более (т.е. пороговая концентрация ХС ЛПНП для таких больных или ее превышение), несмотря на максимальную терапию статинами (см. п. 3).