Реконструкция мочеточников — сложная проблема современной оперативной хирургии. Актуальность ее связана с частотой ятрогенных повреждений мочеточников в связи с расширением показаний к хирургическому лечению злокачественных новообразований органов малого таза, широким внедрением уретероскопических операций, частым применением агрессивной лучевой терапии. Представлен клинический случай хирургического лечения пациента с тотальной облитерацией мочеточника. В данной ситуации применяется заместительная пластика мочеточника участком подвздошной кишки, однако для этого приходится использовать довольно травматичные доступы: срединную лапаротомию или торакофренолюмболапаротомию, которые сопряжены с постоянным и не имеющим тенденцию к снижению количеством осложнений. Мы представляем вариант этой операции, выполненный полностью лапароскопическим доступом.
Пациент Х., 60 лет, с диагнозом тотальная облитерация правого мочеточника после ятрогенного повреждения во время контактной уретеролитотрипсии и последующего лапароскопического прямого уретеро-уретероанастомоза (рис. 1, 2).
С целью сохранения функции правой почки и восстановления пассажа мочи проведена лапароскопическая пластика мочеточника участком подвздошной кишки.
Описание операции. Пациент расположен на левом боку, с несколько опущенным головным концом стола. Для создания доступа поэтапно установлены 6 троакаров 10 мм. Выделена и вскрыта лоханка правой почки. На расстоянии 30 см от илеоцекального угла выделен и выкроен сшивающим аппаратом участок подвздошной кишки длиной 40 см, мобилизована брыжейка последнего. Целостность тонкой кишки восстановлена посредством аппаратного анастомоза бок в бок. Выкроенный сегмент подвздошной кишки промыт раствором антисептика, интубирован мочеточниковым катетером типа «pig tail» 8 Ch, проведен в правый боковой канал под купол слепой кишки, ориентирован изоперистальтически (рис. 3, 4).
Наложен анастомоз проксимального конца тонкой кишки с лоханкой правой почки. Вскрыта париетальная брюшина над мочевым пузырем. Мобилизована верхняя, передняя и боковые стенки мочевого пузыря. Сформирована задняя губа кишечно-пузырного анастомоза.
Цистостомия. Через цистостомическое отверстие проведены катетер Фолея №18 и дистальный конец мочеточникового интубатора, фиксированы узловыми швами к коже (рис. 5, 6).
Баллон катетера Фолея раздут на 10 мл. Париетальная брюшина, покрывающая мочевой пузырь, фиксирована узловыми швами к m. Ileopsoas dex. Сформирован кишечно-мочепузырный анастомоз справа. Контроль герметичности анастомоза — анастомоз герметичен.
Результаты. Длительность операции составила 7,5 ч. Интраоперационное кровотечение около 75 мл. Пациент активизирован на 1-е сутки после операции. Кишечник заработал к концу 1-х суток после операции. В послеоперационном периоде не возникла необходимость в применении наркотических анальгетиков. По данным антеградной пиелонеоуретерографии через 5 дней после операции, неоуретер проходим (рис. 7).
Заключение. Хирургическое лечение тотальной облитерации мочеточника традиционным «открытым» способом сопровождается значительным количеством осложнений, связанных с травматичностью доступа (срединной лапаротомии или торакофренолюмболапаротомии). Это воспалительные процессы брюшной полости, брюшной стенки и грудной клетки, значительная кровопотеря, динамический парез кишечника, необходимость применения наркотических анальгетиков, невозможность ранней активизации пациента, уродливые шрамы. Эндовидеохирургический доступ позволяет значительно снизить количество этих осложнений, однако при поиске в базе данных Pubmed и доступной литературе нам не удалось обнаружить данных о проведении аналогичных операций полностью лапароскопическим доступом. Представленный клинический случай демонстрирует, что полностью лапароскопический доступ может быть хорошей альтернативой «открытым» хирургическим доступам при проведении заместительной пластики мочеточника изолированным участком подвздошной кишки.