Миниинвазивная хирургия щитовидной железы (ЩЖ) как отдельное направление эндокринной хирургии появилась в конце 90-х годов XX века и применялась вначале для хирургического лечения лишь небольших узловых образований ЩЖ [3, 7, 18]. Задачами новой методики являлись снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома, улучшение косметических результатов операции и по возможности уменьшение продолжительности стационарного лечения. К настоящему времени за рубежом разработаны два основных подхода к миниинвазивному хирургическому лечению образований ЩЖ: миниинвазивная открытая тиреоидэктомия (МIТ) и миниинвазивная видеоассистированная тиреоидэктомия (MIVAT) [2, 4, 22, 23, 25, 29]. Данные термины являются условными, так как обе методики применяются не только при выполнении тиреоидэктомии, но и при гемитиреоидэктомии, резекции доли ЩЖ [8, 13, 14, 26, 29].

Распространенность пальпируемых узловых образований ЩЖ, например, в США составляет 3—7%, тогда как по данным ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ и аутопсий данный показатель возрастает до 50% [2, 10, 14, 17, 30]. Около 5% узловых образований ЩЖ доброкачественного характера, по данным УЗИ, при проведении пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) оказываются раком ЩЖ (РЩЖ). Так, в США ежегодно диагностируется примерно 23 000 новых случаев заболевания РЩЖ [9, 18]. Папиллярный рак как самая распространенная форма РЩЖ диагностируется в 75—80% всех выявленных форм рака, а фолликулярный РЩЖ — в 10—20% случаев [6, 11, 13, 15, 23, 26].

Выделяют две основные причины узловых новообразований в ЩЖ: доброкачественные (много/узловой зоб, тиреоидит Хашимото, фолликулярная аденома, киста ЩЖ, подострый тиреоидит) и злокачественные (папиллярный, фолликулярный, гюртлеклеточный, медуллярный, анапластический раки, первичная лимфома ЩЖ, метастаз рака другой локализации) образования [8, 12, 14, 16, 19, 23].

На ранних стадиях заболевания пациенты, как правило, не предъявляют жалоб и в таких случаях выявление новообразования в ЩЖ возможно лишь при случайном обследовании. В позднем периоде у больных с узловым зобом или дифференцированным РЩЖ наиболее часто имеются следующие симптомы: пальпируемое образование в проекции ЩЖ, симптомы сдавления органов шеи (кашель и першение в горле, нарушения дыхания и фонации, дисфагия), симптомы гипо- или гипертиреоидизма [4, 6, 15, 18, 19, 21, 24, 27,].

Анатомические особенности кровоснабжения щитовидной железы

ЩЖ является эндокринным органом, состоящим из двух долей и иногда пирамидальной доли, соединенных перешейком и располагающимся по средней линии шеи, прикрывая собой начальный отдел трахеи. Две пары околощитовидных желез (верхняя и нижняя) обычно располагаются на задних поверхностях полюсов обеих долей ЩЖ. Собственная фасция ЩЖ формирует прочную связку в области прикрепления к трахее, известную как связка Берри.

Кровоснабжение ЩЖ осуществляется по верхним (STA) и нижним (ITA) щитовидным артериям и реже по безымянной артерии, отходящей в 10% случаев от дуги аорты. STA является ветвью наружной сонной артерии. ITA отходит от щитошейного ствола и также является основной артерией, питающей околощитовидные железы. Венозный отток происходит по верхним, средним и нижним щитовидным венам, а также по безымянной вене (рис. 1).

При выполнении операций на ЩЖ всегда следует четко помнить топографическую анатомию верхнего гортанного и возвратного нервов, травматическое повреждение которых является самым частым интраоперационным осложнением (4—5%). В большинстве случаев наружная ветвь верхнего гортанного нерва спускается вместе с верхней щитовидной артерией до места ее вхождения в гортань через перстнещитовидную мембрану. Возвратный гортанный нерв (ВГН) поднимается в трахеопищеводной борозде и, проходя рядом со связкой Берри, входит в гортань кзади от дуги перстневидного хряща (рис. 2).

За рубежом наибольшее распространение получила следующая классификация РЩЖ (American Joint Committee of Cancer [AJCC] and International Union Against Cancer [UICC], 1992):

Т1 — диаметр очага менее 1 см;

Т2 — диаметр очага 1—4 см;

Т3 — диаметр очага более 4 см;

Т4 — экстратиреоидная инвазия (по отношению к капсуле ЩЖ);

N0 — отсутствие регионарных метастазов;

N1 — имеются регионарные метастазы;

М0 — отсутствие отдаленных метастазов;

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Классификация РЩЖ по стадиям представлена в таблице [10].

Согласно гистологической классификации РЩЖ (WHO and Armed Forces Institute of Pathology — AFIP, 1988) [1] выделяют:

I. Первичные эпителиальные опухоли.

А. Опухоли из фолликулярных клеток:

— доброкачественные: фолликулярная аденома;

— злокачественные: карцинома:

дифференцированные: папиллярная, фолликулярная,

среднедифференцированные: островковая и др.,

недифференцированная, анапластическая.

Б. Опухоли из С-клеток: медуллярная карцинома.

В. Опухоли из фолликулярных и С-клеток: смешанная фолликулярно-медуллярная карцинома.

II. Первичные неэпителиальные опухоли: злокачественная лимфома, саркома, другие опухоли.

III. Вторичные опухоли.

Предоперационное обследование

Лабораторные исследования. Из особенностей лабораторной диагностики при новообразованиях ЩЖ следует отметить, что контроль тиреотропного гормона (ТТГ) большинство авторов рекомендуют проводить у всех пациентов с узлами более 1,5 см [4, 7, 15, 17, 19]. Определение тиреоглобулина и кальцитонина является дополнительными тестами, выполняемыми при подозрении на медуллярный РЩЖ. Полноценное исследование тиреоидного профиля с контролем ТТГ, свободных Т₃ и Т₄ проводят только при клинике гипо- или гипертиреоза [7, 18].

Визуализирующие исследования. УЗИ ЩЖ является скрининговым методом диагностики узловых новообразований ЩЖ [3, 5, 7, 17].

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) используются в качестве дополнительных методов диагностики для оценки состояния шейных лимфатических узлов (ЛУ) при определении стадии злокачественного процесса при РЩЖ. Кроме того, РКТ и МРТ позволяют оценить инвазию в прилежащие структуры, степень сдавления пищевода и трахеи, а также особенности загрудинного распространения зоба [4, 14, 19, 22, 29].

Сцинтиграфия ЩЖ или сканирование ЩЖ с йодом-131 может применяться для диагностики функциональных автономий или «горячих» узлов. Локальное отсутствие захвата радиофармпрепарата тканью ЩЖ или наличие «холодного» узла соответствует 5—8% риску наличия рака [2].

Диагностические исследования. ПТАБ является в настоящее время «золотым стандартом» в диагностике заболеваний ЩЖ [2, 7, 15, 20]. ПТАБ может выполняться под пальпаторным контролем или УЗ-наведением. Получение неадекватного или некачественного результата при ПТАБ, выполненной под пальпаторным контролем, должно сопровождаться повторным проведением ПТАБ под УЗ-наведением.

Наиболее распространенным заключением при цитологическом исследовании является «коллоидный узел» [2, 20].

Фолликулярные неоплазии при ПТАБ имеют невыраженный коллоидный компонент и содержат микрофолликулярные структуры.

Гюртлеклеточная карцинома рассматривается как вариант фолликулярной карциномы с преобладанием клеток Гюртля.

Наиболее часто диагностируемым злокачественным новообразованием при ПТАБ является папиллярный рак. В этом случае в цитологической картине присутствуют пласты раковых, группы папиллярных клеток, ядерные аномалии.

Ряд авторов указывают на желательное присутствие при проведении ПТАБ врача-цитолога для немедленного подтверждения качества и информативности полученных при аспирационной биопсии препаратов [2, 11, 20].

Показания к применению миниинвазивного хирургического метода лечения новообразований ЩЖ

MIVAT часто используется при узловых образованиях в ЩЖ определенного размера и при ранних стадиях папиллярного рака [11, 13, 26, 27]. Наиболее распространенными критериями отбора являются размер узла (доброкачественного) диаметром не более 3,0 см; стадия Т1 или начальная Т2 папиллярного РЩЖ; общий объем ЩЖ не более 30 мл; отсутствие в анамнезе указаний на тиреоидит или облучение области шеи.

Противопоказания к применению миниинвазивного хирургического метода лечения новообразований ЩЖ

В настоящее время по мере развития методики MIVAT единственным абсолютным противопоказанием к ее применению остался РЩЖ, выходящий за пределы начальной стадии и диагностированное до операции наличие регионарных метастазов в ЛУ [3, 6, 7, 23, 25].

Размеры узла более 3,0 см и объем ЩЖ более 30 мл рассматриваются в настоящее время как относительные противопоказания, поскольку рядом исследователей накоплен большой положительный опыт по безопасному применению методики в таких ситуациях [23, 25, 30].

Выполненная ранее (в анамнезе) стандартная операция на ЩЖ считается большинством авторов противопоказанием к выполнению MIVAT. Однако некоторые ученые считают возможным выполнение MIVAT и после ранее выполненной стандартной операции, но только в тех случаях, когда первичная операция выполнялась по намеченному для MIVAT доступу [8, 22, 23, 25, 27].

Наличие в анамнезе перенесенного тиреоидита в настоящее время также является лишь относительным противопоказанием, поскольку показана возможность безопасного проведения MIVAT у пациентов такой группы [14, 22, 23, 25, 26].

Хирургическое лечение

Методика MIT по хирургическому доступу близка к традиционной тиреоидэктомии. Основным отличием является длина кожного разреза. Меньший разрез значительно улучшает косметический эффект и снижает послеоперационный дискомфорт. Обычно длина разреза менее 6 см считается миниинвазивной (традиционным при открытой операции в США считается разрез кожи длиной 8—10 см). Объем операции при МIТ не отличается от объема открытой тиреоидэктомии. Адаптивным приемом служит пересечение, а не боковая тракция претиреоидных мышц (техника Sofferman) [11, 29].

MIVAT обычно выполняют из доступа с разрезом кожи не более 3 см, при этом он располагается несколько выше, чем при традиционной тиреоидэктомии (на 1,5—2 см выше яремной вырезки). Открытую диссекцию тканей проводят вплоть до выделения верхнего полюса доли ЩЖ, после чего применяют видеоассистированную технику вмешательства.

Тотально эндоскопическая методика с подмышечным доступом и инсуффляцией газа описана рядом авторов, но в настоящее время не получила широкого распространения.

Давая согласие на проведение MIVAT, пациент должен быть информирован о возможности перехода на открытую операцию.

Стандартная тиреоидэктомия или этап диссекции тканей шеи при миниинвазивном доступе выполняют с помощью набора инструментов Miccoli, специально разработанных для методики MIVAT (рис. 3).

Пациента во время операции укладывают на спину с незначительным разгибанием в шейном отделе позвоночника (менее выраженное, чем при традиционной тиреоидэктомии). Выполняют горизонтальный разрез до 3 см параллельно линиям натяжения расслабленной кожи (рис. 5, 6).

Коагуляцию используют для разделения подкожной клетчатки и тканей до выделения межмышечной средней линии («шов средней линии» в англоязычной литературе). Шов рассекают вверх и вниз на протяжении около 3 см. В большинстве случаев удается сохранить передние яремные вены. Среднюю щитовидную вену при необходимости клипируют и пересекают.

С помощью ретракторов Miccoli претиреоидные мышцы и ткани отводят латерально и выделяют верхний полюс ЩЖ и сосудистый пучок. В операционное поле вводят жесткий эндоскоп (желательно, как указано выше, диаметром до 5 мм и с 30-градусной оптикой) для детальной визуализации верхнего полюса (рис. 7).

Для выделения сосудистого пучка у верхнего полюса ЩЖ целесообразно использовать диссектор в виде лопаточки и аспиратор из набора Miccoli. Особая осторожность необходима при идентификации и сохранении наружной ветки верхнего гортанного нерва, располагающегося, как правило, медиально от верхнего сосудистого пучка. Затем долю железы отводят медиально и под эндоскопическим контролем выделяют ВГН вместе с околощитовидной железой (рис. 8).

По мере мобилизации доли, для вытягивания железы из раны используют атравматичный зажим, в дальнейшем ЩЖ выделяется уже непосредственно под контролем глаза. При пересечении перешейка операция гемитиреоидэктомии на этом этапе заканчивается. Для выполнения тиреоидэктомии манипуляция повторяется в том же порядке с контралатеральной стороны. Рану промывают изотоническим раствором NaCl, проверяют гемостаз. Претиреоидные мышцы сшивают. Кожную рану ушивают рассасывающимся швом. Наружный дренаж при этом, как правило, не требуется.

Послеоперационное ведение

После операции пациенты получают только анальгетики и лишь при необходимости противорвотные и антибактериальные препараты. В случае приема до операции тиреоидных гормонов их прием не прерывается.

После тиреоидэктомии ионизированный кальций и его уровень в плазме крови контролируют каждые 6—8 ч. Гипокальциемией считается снижение уровня ионизированного кальция менее 8,0 мг/дл. Ранними симптомами гипокальциемии являются периоральное онемение или парестезии, а также симптом Хвостека (спазмы лицевой мускулатуры при перкуссии в проекции хода лицевого нерва). В таких случаях необходима заместительная терапия препаратами кальция (препарат выбора — кальций D3 Никомед).

Пациенты проходят контрольный осмотр через 1—2 нед после операции и спустя 6 нед после операции (рис. 9).

Осложнения

При MIVAT осложнения те же, что и при стандартной тиреоидэктомии, и встречаются примерно с такой же частотой: кровотечение или гематома, инфицирование раны, парез гортани или преходящее нарушение подвижности голосовых связок, преходящее или стойкое повреждение наружной ветви верхнего гортанного нерва, гипокальциемия [5, 16, 21, 22, 23, 24, 28].

Косметический результат значительно лучше при MIVAT, чем при традиционной тиреоидэктомии. Ряд исследований указывают на менее выраженный болевой синдром после MIVAT [16] и короткий стационарный период лечения [23, 24] по сравнению с таковыми после традиционной операции. У хирургов, постоянно практикующих MIVAT, продолжительность операции не отличается от такового при традиционной тиреоидэктомии, однако существует период освоения данной методики.

Обсуждение результатов и будущего методики

Около 15—20% узлов ЩЖ, требующих хирургического лечения, подходят под критерии методики MIVAT. Считаем, что роль MIVAT будет расти в этом разделе эндокринной хирургии.

Поскольку MIVAT является относительно новой методикой, еще существуют спорные моменты, требующие обсуждения и дальнейшего уточнения, а именно:

1) большинство исследователей настаивают на ограничении размеров узлов не более 3 см и объема ЩЖ не более 30 мл. Однако ряд авторов [2, 18] показали возможность безопасного выполнения MIVAT при узлах ЩЖ до 4 см и объеме ЩЖ до 50 мл;

2) пациенты, перенесшие ранее тиреоидит, пока исключаются большинством исследователей из числа кандидатов для выполнения MIVAT. В то же время ряд ученых [18, 22] в настоящее время включают в группу кандидатов для MIVAT пациентов с болезнью Грейвса, отвечающим приведенным выше критериям по объему ЩЖ, и пациентов, нуждающихся в профилактической тиреоидэктомии по поводу RET-мутации с нормальным уровнем кальцитонина и без объективных признаков наличия медуллярного рака;

3) избыточные манипуляции с ЩЖ и сам способ извлечения препарата из небольшого доступа может повышать риск разрыва капсулы ЩЖ и обсеменения раковыми клетками. Это суждение опровергнуто на данный момент только в одном клиническом исследовании [21]. Адекватность MIVAT при удалении раннего рака околощитовидной железы также пока является предметом спора. Для раннего папиллярного рака онкологическая адекватность проведения MIVAT по имеющимся данным [1, 28] совпадает с таковой при традиционной тиреоидэктомии;

4) MIVAT завершается глухим ушиванием операционной раны без наружного дренирования, в то время как большинство традиционных тиреоидэктомий заканчиваются оставлением в ране дренажа;

5) безопасность MIVAT как «операции одного дня» в настоящее время еще изучается.