Лапароскопический доступ занял прочное лидирующее место в современной оперативной гинекологии. Отработаны и хорошо себя зарекомендовали основные приемы доступа в брюшную полость, методы соединения и разделения тканей, технические приемы выполнения самых разнообразных операций. Казалось бы, на нынешнем этапе развития крупные технологические прорывы, приводящие к изменению идеологии оперирования, как это произошло в начале 90-х годов прошлого столетия, вряд ли возможны. Большинство технологических инноваций неоднократно обсуждалось на крупных научных форумах и представлялось, что прогресс развития и медицины в целом, и хирургии в частности без дополнительных дорогостоящих исследований определил роль и место сверхсложных и сверхтехнологичных устройств в ежедневной хирургической практике. Вспомним хотя бы давно забытое увлечение сшивающими аппаратами, без которых, как тогда казалось, вообще невозможна ни лапароскопическая гистерэктомия, ни какая-либо серьезная хирургия. Опыт выполнения лапароскопической гистерэктомии позволяет утверждать, что операция выполнима минимально затратным набором инструментов при соответствующей квалификации хирурга и организации работы операционной [1, 2]. Однако за последнее время появился ряд инноваций в самой идеологии малоинвазивной хирургии, отмахнуться от опыта применения которых не так-то просто. При этом надо учитывать, что все эти технологии довольно дороги, а фирмы-производители готовы тратить огромные средства на их продвижение на медицинском рынке. Критически рассмотрим некоторые из предлагаемых устройств и технологий.

Методика входа в брюшную полость традиционно вызывает дискуссии и в значительной степени зависит от опыта и привычек хирурга. Имеются сторонники «прямого доступа» первым троакаром [3, 4], открытой лапароскопии, хотя многие врачи продолжают пользоваться иглой Вереша для наложения пневмоперитонеума. Анализировать преимущества и недостатки тех или иных приемов доступа довольно сложно, так как процент неудач в настоящее время низок, а весь анализ базируется на ретроспективном анализе, полученном на этапе освоения метода. Так, С. Sutton (2009) указывает на частоту осложнений при входе в брюшную полость 3,6/1000 (данные финского исследования) [5]. Анализу подвергалось 70 607 операций лапароскопическим доступом. Следовательно, доля осложнений невелика и, будучи распределенной по локализации и тяжести (кровотечения из брюшной стенки, крупных сосудов, ранения кишечника и пр.), не дает оснований для серьезного статистического анализа. Однако автор указывает, что несмотря на некоторое число сторонников прямого входа, он лично вынужден констатировать его преимущества только в руках очень опытного хирурга у ограниченного числа пациенток [5]. Альтернативные устройства входа в брюшную полость представлены видящими иглами Вереша, радиально расширяющимися троакарами, троакарами Тернамян и т.д. Но широкого применения эти устройства не нашли, поэтому с целью экономии места мы их не рассматриваем. Две другие методики входа активно продвигаются на рынок фирмами-производителями. Первая — система входа из одного доступа, подразумевающая введение всех инструментов через пупочное кольцо [6]. Преклоняясь перед изворотливостью человеческой мысли, согласимся с Garry и Downes (2010) в том, что один большой разрез, явно выходящий за пределы пупка, сомнительно лучше, чем три маленьких в лобковой зоне. Помня, что за это же в свое время критиковали дебют лапароскопии, отметим, что, прежде чем затрачивать средства на эту методику, нужно получить убедительные доказательства ее преимущества. Пока их нет. Есть только работы, демонстрирующие возможность выполнения тех или иных приемов из этого доступа. С нашей точки зрения, при этой методике возникают серьезные сложности, связанные с близким расположением инструментов и невозможностью создать удобный угол операционного доступа. В наибольшей степени это касается наложения швов.

Вторая новая методика входа — технология входа через естественные отверстия с использованием внутрипросветной эндоскопии. В гинекологической практике таким естественным отверстием, несомненно, является влагалище. Техническая возможность выполнить операцию вагинальным доступом в обсуждении не нуждается. Не совсем понятно только, при чем здесь лапароскопический доступ. Ведь если речь идет о релевантности того или иного доступа в гинекологической хирургии, на первое место выходят показания к операции у тех или иных пациенток. Мы уже освещали дискуссию о преимуществах и недостатках лапароскопического и влагалищного доступа [7]. Влагалищный доступ имеет ряд вполне разумных ограничений, которые требуют брюшностеночного (лапароскопического) подхода при опухолях яичников, эндометриозе, спаечной болезни и ряде других ситуаций. Необходимость выполнения гинекологической операции путем вскрытия просвета желудка у автора статьи вызывает серьезные сомнения, да и данных о преимуществах этой технологии пока также практически нет [8].

На первый взгляд, роботизированные технологии в хирургии подтверждают все перечисленное. Сложное, громоздкое оборудование, необходимость затрат гигантских сумм не только на приобретение техники, но и на каждую операцию, необходимость длительного и дорогостоящего обучения на врачей и среднего медицинского персонала заставляют задуматься об уместности таких усилий и перспективности расходов. Однако вспомним, что те же аргументы выдвигались 20 лет назад противниками лапароскопического доступа и были разрушены естественным развитием малоинвазивной хирургии. Отличная визуализация, 5 степеней свободы при работе с инструментами позволяют предполагать, что робототехника, возможно, имеет перспективу при выполнении сложных радикальных операций в онкогинекологической практике [9]. Следует отметить, что, по данным ряда авторов, выполнение относительно простых гистерэктомий при использовании робототехники занимает больше времени, чем при традиционном лапароскопическом доступе (не забудем еще и время на подготовку операционной). Время же, затраченное на выполнение радикальных лапароскопических гистерэктомий, меньше при использовании роботизированной хирургии, чем традиционного лапароскопического доступа — 329 и 257 мин соответственно [10].

Полагаем, что необходимо хотя бы кратко остановиться на современных технологиях визуализации в гинекологической хирургии лапароскопическим доступом. По-видимому, можно полагать, что внедрение в широкую практику высококачественных систем визуализации и документирования операций является велением времени. Системы HD не только обеспечивают хорошую визуализацию операционного поля, но и позволяют на другом технологическом уровне осуществлять документирование операции. Постоянный прессинг средств массовой информации, давление пациенток и их законных представителей заставляют врачей искать способы юридически грамотного и правомерного отстаивания своих интересов. Анализируя мотивацию пациенток на операцию, мы обнаружили [1], что лишь 51—69,6% пациенток знали об объеме и доступе операции и интересовались им. Информацией об оперирующем хирурге располагали или интересовались 39,2—56,5% пациенток.

Характерно, что особенностям патологического процесса пациентки уделяют значительно больше внимания, чем самому процессу лечения. Эти данные заставляют с особой внимательностью относиться к документированию операций на электронных носителях. В свое время системы 3D-визуализации показались чересчур громоздкими и сложными в работе. Однако возможности трехмерного изображения при наложении швов, оценки глубины тканей дают новый импульс, казалось бы, не прижившейся технологии. Сейчас 3D-технологии переживают ренессанс и позволяют надеяться на резкое улучшение эргономики операций.

По-видимому, совершенно справедлива точка зрения, неоднократно высказывавшаяся в зарубежной литературе, об избыточности запредельно сложных технологий в современной системе западного здравоохранения [6]. Приходится с сожалением констатировать, что многие даже довольно крупные клиники тратят значительные финансовые и человеческие ресурсы на приобретение сомнительных технических «гаджетов» и обучение им специалистов вместо того, чтобы отработать, например, технику стандартных лапароскопических операций. Скорость внедрения лапароскопической гистерэктомии остается крайне низкой и в нашей стране, и за рубежом. Даже ведущие зарубежные клиники вынуждены признать, что доля современных операций лапароскопическим доступом остается низкой. Так, К. Kluivers и соавт. (2009) отмечают, что лишь 4% гистерэктомий в Нидерландах выполняются лапароскопическим доступом [11], а ведь с момента публикации данных о первой операции прошло более 20 лет [12].

Таким образом, огромные средства, вложенные крупными фирмами-производителями медицинской аппаратуры и инструментов в разработку, апробирование и внедрение различных технических устройств на фоне уменьшающегося производственного и ценового разрыва между ними и производителями стран третьего мира, видимо, заставляют первых искать новые нестандартные технические решения. Часть этих решений реализуется в устройства, смысл применения которых на данном этапе развития медицинской науки остается неясным. Прежде чем рекомендовать внедрение разнообразных технических устройств в широкую клиническую практику, требуются многочисленные многоцентровые исследования по традиционной схеме и критическое осмысление полученных данных.