В настоящее время лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка — одна из наиболее обычных и распространенных методик хирургического лечения больных с избыточной массой тела. По данным отчета H. Buchwald, опубликованного в 2009 г. от имени Международной федерации хирургии ожирения (IFSO), число операций регулируемого бандажирования желудка увеличилось с 35 000 в 2003 г., до 145 000 операций в 2008 г. Кроме того, операция бандажирования желудка по частоте применения прочно закрепилась на втором месте, опередив все бариатрические операции, за исключением желудочного шунтирования [1].

Несмотря на то что технические детали операции давно разработаны, а результаты и осложнения досконально проанализированы, остается целый ряд вопросов, которые следовало бы подвергнуть дальнейшему научному изучению. В этой статье нам хотелось бы остановиться на анализе такого серьезного осложнения операции бандажирования желудка, как смещение кольца (band slippage).

Этот вопрос породил в свое время бурную дискуссию среди бариатрических хирургов относительно причин смещения и методов его профилактики. Предлагались самые различные способы фиксации кольца к стенке желудка от наложения швов на заднюю его стенку до выпуска бандажей, снабженных специальными «ушками», для более надежной фиксации — все напрасно. Бандажи продолжали смещаться, несмотря на все усилия. Количество смещений доходило в различных клиниках до 8%! [2]. Такое положение не могло устраивать хирургическую общественность и операция бандажирования желудка была близка к дискредитации. К счастью, в 1997 г. P. Forsell, а годом позже бельгийский бариатрический хирург доктор Е. Niville [3], независимо друг от друга нашли простое решение, позволившее в разы сократить количество смещений желудочного бандажа. Они предложили новую технологию установки кольца — pars flaccida technique [4]. Спустя несколько лет после гениального открытия, как это обычно бывает, эйфория по поводу победы над смещением кольца уступила место сдержанному оптимизму. Бандаж, установленный по новой методике, продолжал упорно смещаться. Уже, разумеется, не в тех объемах, но смещения время от времени происходили. Причем, если раньше при использовании перигастральной диссекции (старая методика) происходило в основном так называемое заднее смещение (posterior slippage), то теперь, при использовании pars flaccida technique, происходило почти исключительно «переднее» (anterior slippage) или «симметричное» смещение. Последнее можно скорее охарактеризовать как дилатацию малого желудочка [1, 6]. В последующие годы, несмотря на то что смещение кольца по-прежнему является наиболее частым и серьезным осложнением бандажирования желудка, сколько-нибудь значимых работ, предлагающих новые варианты решения этого важного вопроса, не появилось. Интерес к проблеме постепенно угасает: такое впечатление, что хирургическая общественность смирилась со смещением желудочного бандажа как с неизбежным злом.

Пытаясь найти решение проблемы и стремясь усовершенствовать технику лапароскопической операции бандажирования желудка, мы разработали и в 2010 г. внедрили в клиническую практику новый способ проведения и установки желудочного бандажа. Способ является модификацией, но выгодно отличается от нее отсутствием необходимости наложения фиксирующих швов, и, самое главное, мы надеемся, поможет избежать смещения кольца. Мы назвали наш способ «субсерозное бандажирование».

Начиная с 2000 г. по март 2010 г. нами выполнены 950 операций лапароскопического бандажирования желудка, все операции выполнялись по методике pars flaccida technique. Несмотря на соблюдение правил установки кольца (проведение через узкий канал позади пищевода над сальниковой сумкой и фиксации швами по передней стенке желудка), мы отмечали смещение желудочного кольца в различные сроки, как правило, после массивного снижения массы тела: переднее смещение — 32 (3,36%) случая, заднее смещение — 0, дилатация желудочка — 11 (1,15%).

Начиная с марта 2010 г. мы применяли субсерозную технику установки желудочного бандажа у всех пациентов. На момент написания статьи выполнено 198 таких операций.

Для выполнения операции субсерозного бандажирования желудка использовали стандартный лапароскопический комплекс. Из особенностей инструментального обеспечения следует отметить применение удлиненных (45 см) иглодержателей, которые мы использовали для создания позадижелудочного и впередипищеводного каналов.

Техника операции. Расположение троакаров на передней брюшной стенке, как известно, не является догмой, и чаще всего хирург сам варьирует их расположение в широких пределах, сообразно своим навыкам и индивидуальным предпочтениям. Обычно инструмент, которым создают позадижелудочный канал, располагают в эпигастрии по средней линии или немного правее от нее. Ввиду того что для субсерозной методики мы применили прямые (не изгибающиеся) инструменты, мы расположили этот троакар существенно правее и ниже.

Оптимальным, на наш взгляд, является введение троакара, предназначенного для формирования каналов по правой срединно-ключичной линии, на середине расстояния между уровнем пупка и реберной дугой.

Вначале операции техника почти полностью соответствовала pars flaccida technique: брюшину вскрывали на протяжении 1 см по границе правой ножки диафрагмы и пищевода, тотчас ниже последнего. Затем в зависимости от модели используемого устройства иглодержателем захватывали проводниковую нить или соединительную трубку бандажа. Иглодержатель, удерживая нить или трубку, вводили в подготовленное отверстие и проводили позади кардиального отдела желудка. Брюшину в области угла Гиса прокалывали тем же иглодержателем вплоть до его выхода с противоположной стороны (рис. 1).

После извлечения иглодержателя в сформированном позадижелудочном канале оставался проведенный бандаж или соединительная трубка.

Для формирования канала в жировой подушке на границе пищевода и кардиального отдела желудка по передней стенке иглодержателем формировали отверстие позади переднего листка висцеральной брюшины, тотчас ниже пищеводно-желудочного перехода (рис. 2).

Иглодержатель осторожно продвигали под брюшиной вплоть до отверстия, через которое была выведена проводниковая часть желудочного бандажа. Проводниковую нить или соединительную трубку захватывают иглодержателем, проведенным под брюшиной передней стенки пищевода, и втягивают в канал.

В результате описанных манипуляций желудочный бандаж оказывается целиком расположенным под брюшиной желудка и пищевода, как со стороны задней, так и по передней стенке (рис. 3).

В результате применения новой субсерозной техники установки желудочного бандажа нам удалось существенно сократить длительность операции с 40 мин при стандартной до 25 мин при субсерозной методике. Кроме того, удалось свести к минимуму число интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. Существенно уменьшилась выраженность послеоперационного болевого синдрома, нарушение проходимости желудка в раннем послеоперационном периоде не встречалось. Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре сократилась благодаря отсутствию осложнений и лучшему самочувствию оперированных пациентов (см. таблицу).

За 15 мес, прошедших с момента первого применения субсерозного бандажирования желудка, у оперированных пациентов осложнений не выявлено.

Применяя бандажирование желудка для лечения пациентов, страдающих патологическим ожирением, с 1999 г. и изучая научно-практическую литературу по этому вопросу, мы обратили внимание на то, что после всеобщего перехода бариатрических хирургов с техники перигастральной диссекции на pars flaccida technique не только уменьшилось в 2 раза количество смещений, но и изменился их характер. Смещения по задней стенке желудка практически исчезли, уступив место передним смещениям. Почему? Что изменилось радикально при смене технологии. Принципиально изменилось только одно: в случае перигастральной диссекции при вхождении в сальниковую сумку по задней стенке приходилось накладывать дополнительные фиксирующие швы, поскольку бандаж накладывался поверх желудочной стенки; при pars flaccida technique вскрывается висцеральная брюшина и по задней стенке бандаж проводится субсерозно. При таком способе проведения бандаж оказывается в канале выше сальниковой сумки и дополнительная фиксация не требуется.

Таким образом, если провести желудочный бандаж субсерозно не только по задней, но и по передней стенке, это создаст условия, при которых смещение кольца станет маловероятным.

Мы разработали и внедрили в своей клинике технологию полностью субсерозного бандажирования желудка. В процессе практического использования мы обнаружили ряд преимуществ новой методики, часть из которых уже очевидна, а часть относится пока к разряду предположений и прогнозов.

Во-первых, на ¹/₃ сократилась длительность операции! Это, безусловно, важно для пациентов, страдающих патологическим ожирением, для которых продолжительность операции прямо пропорциональна риску развития послеоперационных осложнений. Во-вторых, при субсерозном проведении бандажа отсутствует необходимость наложения швов, при котором нельзя исключить повреждения сосудов диафрагмы и желудка с образованием гематом в области фиксации бандажа. В-третьих, ввиду отсутствия швов между ножками диафрагмы и стенкой желудка у пациентов почти отсутствуют диафрагмальные боли с иррадиацией в левую подключичную область. Это облегчает акт дыхания и является фактором, способствующим профилактике послеоперационной пневмонии. В-четвертых, мы не наблюдали ни одного нарушения проходимости желудка в первые дни после операции, хотя ранее при применении стандартной методики подобные осложнения случались. Очевидно, что такая непроходимость возникала у пациентов, страдающих патологическим ожирением, поскольку при стандартной методике по передней стенке пищевода между ним и бандажом иногда оказывается слишком много жировой клетчатки. И, наконец, в-пятых, удалось снизить затраты на лечение пациентов с использованием операции бандажирования желудка: сократился срок пребывания в стационаре, уменьшилось количество операционных расходных материалов и сократилась продолжительность операции.

Кроме того, мы рассчитываем, что у пациентов, оперированных по методике субсерозного бандажирования, существенно сократится количество смещений кольца. Мы предполагаем, что может уменьшиться и число миграций бандажа в просвет желудка, ввиду того что при субсерозной установке давление на все стенки пищевода является равномерным. За время нашей работы в области бариатрической хирургии нам не однажды по разным причинам приходилось проводить реконструкцию бандажирования желудка в другую бариатрическую операцию (желудочное шунтирование, рукавная гастрэктомия, гастропликация). При субсерозном бандажировании отсутствует деформация желудка, которая неизбежна при наложении фиксирующих швов между передней стенкой желудка и диафрагмой. Таким образом, мы рассчитываем, что при возникновении необходимости выполнения реконструктивной операции у пациентов, которым было выполнено субсерозное бандажирование, не возникнет трудностей, связанных с деформацией и спайками, и реконструктивная операция практически не будет отличаться от первичной.

1. Субсерозное бандажирование желудка — эффективный способ установки желудочного бандажа, обладающий рядом преимуществ перед другими известными методиками.

2. Субсерозная установка бандажа позволяет уменьшить риск развития как ранних, так и отсроченных осложнений операции бандажирования желудка.

3. Все выводы и предположения, изложенные в этой статье, являются предварительными и нуждаются в проверке в течение более длительных наблюдений.