Эндоскопическая хирургия с момента своего вступления в большую жизнь в 80-х годах ХХ века смогла стремительно распространиться по планете, практически не встречая сопротивления. По мнению многих авторов, мы стали свидетелями настоящей революции, которая затронула все области хирургии, и, в том числе, хирургию ургентную. Общеизвестно, что наиболее частой причиной острого живота, требующей хирургического вмешательства в неотложном порядке, является острый аппендицит [1—5, 6].

Для примера, в настоящее время в США выполняется более 250 тыс. аппендэктомий в год, в Германии более 130 000 аппендэктомий в год [7, 8].

Claudius Amyand сделал первую аппендэктомию в 1735 г., Reginald Fitz первым описал клинические особенности и атипичные варианты острого аппендицита в 1886 г. [7]. De Kok в 1977 г. впервые выполнил аппендэктомию под контролем лапароскопа, потребовавшую минилапаротомии для извлечения отростка [9]. Гинеколог Kurt Semm из города Kiel сообщил о впервые выполненной лапароскопической аппендэктомии в 1982 г. [6, 9—11].

До сих пор идут дебаты о преимуществах между лапароскопической и открытой аппендэктомией [6, 12—16, 17]. Уже, кажется, не требует доказательства, что лапароскопическая аппендэктомия обладает теми же преимуществами, что и в целом видеоэндохирургия — лучший косметический эффект, меньший уровень послеоперационной боли, более быстрое восстановление после операции и, следовательно, уменьшение сроков пребывания в стационаре, уменьшение количества послеоперационных осложнений — острой кишечной непроходимости, инфекционных раневых осложнений [6, 8, 11, 17—24]. К недостаткам лапароскопической аппендэктомии традиционно относят удлинение времени операции, увеличение частоты некоторых послеоперационных осложнений (интраабдоминальные абсцессы), возможность конверсии, а также более высокую цену [8, 17, 22, 25, 26].

В настоящее время, по всей видимости, достигнуто общее согласие о преимуществах использования лапароскопической аппендэктомии в ряде ситуаций, особенно при неосложненном аппендиците, у женщин, у пациентов с ожирением, при неуверенности в диагнозе [6, 17, 27]. Более того, по мнению некоторых авторов, в настоящее время ЛА может с успехом заменить ОА и при осложненных формах аппендицита [17, 28—31].

В своей работе мы обобщили собственный опыт лапароскопической аппендэктомии за последние 2,5 года в условиях муниципального учреждения здравоохранения.

С июня 2009 г. по декабрь 2011 г. в хирургической клинике Реутовской центральной городской клинической больницы было выполнено 304 операции по поводу острого аппендицита. Из них в 278 (91,5%) случаях была выполнена лапароскопическая аппендэктомия, в том числе при флегмонозном аппендиците в 96%, при гангренозном в 78%, при распространенном перитоните в 62% случаев (табл. 1).

На следующих диаграммах представлено сравнение показателей выполненной лапароскопической аппендэктомии в 2-х лечебных учреждениях Москвы и Московской области, одно из которых работает в системе ОМС, другое преимущественно в системе ДМС (см. рисунок).

Налицо значительная разница в показателях доли лапароскопических вмешательств. При этом если проанализировать показатели хирургической службы в масштабах страны, то разница будет еще более впечатляюща, ведь в большинстве лечебных учреждений России доля лапароскопической аппендэктомии стремится к нулю.

Среди причин, препятствующих более широкому использованию метода видеоэндохирургии в ургентной хирургии, следует выделить как объективные, заключающиеся в отсутствии необходимого оборудования, так и субъективные причины, определяющиеся мотивами руководства клиники (продление ресурса оборудования для выполнения плановых, зачастую платных, хирургических вмешательств; желание сохранить «доступ к стойке» в «одних руках»; склонность к консервативному подходу в хирургии, боязнь нового; страх перед возможными осложнениями) и личными мотивами хирурга (отсутствие опыта выполнения лапароскопических вмешательств; отсутствие желания осваивать новые подходы в хирургии; страх перед возможными осложнениями, склонность к консерватизму; недостаточный уровень технической подготовки хирурга; нежелание вследствие неудачного «первого опыта»). Немаловажное значение в современных условиях также играет отсутствие стимуляции к выполнению лапароскопических вмешательств со стороны страховых компаний.

В вопросе определения показаний и противопоказаний к выполнению лапароскопической аппендэктомии мы придерживаемся мнения, что любая форма острого аппендицита, как неосложненного, так и осложненного, может быть прооперирована лапароскопическим способом. По нашему мнению, противопоказанием к выполнению лапароскопической аппендэктомии является плотный аппендикулярный инфильтрат и выраженный парез кишечника на фоне аппендикулярного перитонита, затрудняющий выполнение манипуляций инструментами и визуализацию операционного поля. Исходя из нашего анализа, плотный аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием и невозможностью осторожного его разделения тупым путем встретился лишь в 5 случаях, а парез кишечника, препятствующий манипуляциям инструментами, не наблюдался ни разу. В остальных случаях отказ от лапароскопического вмешательства был продиктован личным мнением оперирующего хирурга о невозможности окончания операции лапароскопически. Судя по нашему опыту, это обусловлено недостаточной технической подготовкой оперирующего хирурга, и в случаях привлечения более технически подготовленного сотрудника, операция может быть закончена без конверсии.

При анализе времени выполнения вмешательств, мы не обнаружили удлинения времени операции при использовании лапароскопического метода (табл. 2).

Среднее время выполнения лапароскопической аппендэктомии оказалось достоверно меньше, чем при открытой операции (64,6±27,6 мин против 89±39 мин, р<0,05). Вероятнее всего, связано это с тем, что открытые операции выполнялись, в большинстве своем, при действительно технически сложных случаях. Возможно, при рутинном использовании открытого доступа для выполнения аппендэктомии временные показатели открытых вмешательств оказались бы меньше.

При проведении анализа способа обработки культи отростка при лапароскопической аппендэктомии выяснилось, что в 243 случаях из 278 выполнялось клипирование основание отростка, что составило 87,4% (табл. 3).

Ни одного случая несостоятельности культи отростка (риск которой при использовании клипирования отмечается некоторыми исследователями) мы не наблюдали. Следует отметить, что для клипирования, в основном, использовали средне-большие клипсы 8 мм, с наложением на основание 2-х клипс и одной клипсы на уходящую часть. В случае если основание червеобразного отростка было шире 8 мм, использовались большие клипсы или лигирование основания отростка проводилось при помощи эндопетли.

В табл. 4

Средний срок пребывания пациента в стационаре после лапароскопической аппендэктомии составил 4,3±0,7 дня, при традиционной аппендэктомии 6,5±0,8 дня, результаты статистически достоверны, что показывает укорочение периода госпитализации пациентов, перенесших лапароскопическое вмешательство.

Одной из целей нашего исследования является оценка экономической эффективности лапароскопического метода выполнения аппендэктомии. Эта оценка является многофакторным показателем. При этом необходимо учитывать не только стоимость обследования, самой операции, пребывания пациента в стационаре, но также убытки от временной нетрудоспособности после операции и стоимость лечения осложнений, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции. Поэтому на данном этапе мы хотели бы представить наши расчеты себестоимости хирургического пособия при различных способах аппендэктомии.

Индикаторами оценки себестоимости в данном случае будут затраты на анестезиологическое пособие, стоимость работы операционной с расходными материалами, а также оплата труда персонала, участвующего в операции (табл. 5).

При расчете себестоимости получены следующие данные. Самой дорогой по себестоимости является лапароскопическая аппендэктомия, причем этот показатель оказался на 27% выше аппендэктомии через разрез Волковича—Дьяконова и даже на 4,5% выше традиционной аппендэктомии через срединную лапаротомию (табл. 6).

Данный факт объясняется необходимостью проведения при лапароскопической аппендэктомии общей анестезии с ИВЛ во всех случаях, а также стоимостью амортизации дорогостоящего оборудования. Однако, по нашему предположению (соответствующее исследование проводится в настоящее время), разница себестоимости между открытой и лапароскопической аппендэктомией, вероятнее всего, будет компенсирована за счет уменьшения койко-дня при лапароскопической аппендэктомии (как видно из вышеприведенных данных, этот показатель более чем на 2 дня меньше при лапароскопической аппендэктомии), а также за счет уменьшения расходов на лечение осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (о чем также свидетельствуют указанные выше данные).

Количество аппендэктомий, выполняемых лапароскопическим способом, в нашей стране неуклонно растет. В своей статье мы представили собственный опыт за последние 2,5 года, исходя из которого можем сделать вывод о наличии ряда преимуществ лапароскопической аппендэктомии в сравнении с открытой аппендэктомией. Наши результаты вполне согласуются с рядом исследований, проведенных в других странах. Так, по данным исследований других авторов, сроки пребывания в стационаре достоверно ниже при лапароскопической операции — 3,1±2,1 против 3,8±1,9 [11]; 4,4±2,3 против 5,8±2,9 [17]. К недостаткам ЛА относят удлинение времени операции, увеличения частоты некоторых послеоперационных осложнений (в частности, интраабдоминальных абсцессов), возможность конверсии и более высокая цена операции [8, 11, 17, 19]. Многие исследователи отмечают достоверное удлинение времени операции при выполнении лапароскопической аппендэктомии по сравнению с открытой операцией [11, 19]. Однако другими исследователями при проведении исследований статистически достоверной разницы во времени не получено (74,9±17,1 при ЛА против 86,3±30,7 при ОА) [17, 32].

Операция лапароскопической аппендэктомии чаще всего выполняется в положении Тренделенбурга 20°, с наклоном операционного стола налево на 15° [17].

По способу расстановки троакаров мнения авторов расходятся. По мнению одних, 10-мм оптический троакар устанавливается в пупке, два 5-мм троакара в левом нижнем квадранте и надлобковой области [11]. Одним из вариантов данной модели в случае использования сшивающего аппарата является установка 5-мм троакара в надлобковой области и 12-мм троакара по левому фланку [6, 33]. Другие хирурги предпочитают другую модель установки манипуляционных троакаров — один 5-мм троакар по правому фланку вариабельно в зависимости от расположения червеобразного отростка, другой 10-мм троакар в левой подвздошной области [8]. Мы устанавливаем оптический порт в пупке, 10-мм троакар в левой подвздошной области или над лоном, 5-мм лапаропорт по правому фланку, в зависимости от расположения червеобразного отростка. При этом мы стараемся помнить о необходимости обеспечить угол операционного действия лапароскопических инструментов в пределах 60—90°.

Для пересечения брыжейки червеобразного отростка чаще применяются монополярная коагуляция, биполярная коагуляция, одноразовые линейные сшивающие аппараты (например, Endo-GIA) с белым картриджем, ультразвуковой скальпель [6]. Клипирование артерии ряд авторов рекомендуют выполнять только при ее большом диаметре [8]. Нами для пересечения брыжейки отростка во всех случаях использовалась монополярная коагуляция. В редких случаях, при наличии крупной аппендикулярной артерии, нами выполняется ее клипирование.

Для обработки культи червеобразного отростка чаще всего используют наложение петли Roeder, чаще двойной, с предварительно завязанным скользящим узлом или используют линейные сшивающие аппараты с синим картриджем [6, 8, 11, 17, 34]. Реже используется клипирование. Самым безопасным методом обработки культи отростка, по мнению большинства авторов, является использование сшивающих аппаратов, особенно в случаях рыхлого или инфильтрированного основания отростка [6]. Единственным противопоказанием к использованию сшивающего аппарата является его цена [6, 8]. По мнению ряда авторов, использование эндопетли — надежный и эффективный с экономической точки зрения способ [11]. Недостатком эндопетли является оставление «венчика» из некротизированной слизистой в свободной брюшной полости, хотя достоверной разницы в количестве осложнений при использовании эндопетли не обнаружено [6]. Из других способов обработки культи следует отметить полимерные клипсы (с использованием 1 клипсы) — авторы отмечают хорошие результаты и сравнительно низкую цену [8, 35]. Есть сообщения об использовании 2-стержневых титановых клипс с застежкой на конце (по одной на уходящую и остающуюся части). С их помощью можно добиться пережатия культи до 20 мм диаметром (к преимуществам относится использование их с многоразовым клипатором) [8]. При анализе наших данных, выяснилось, что клипирование основания отростка использовалось в 87,4% случаев, при этом случаев несостоятельности культи отростка выявлено не было.

Эвакуация червеобразного отростка в основном производится в контейнере. Однако некоторые авторы предлагают эвакуировать отросток через 12-мм канюлю в левом квадранте живота без контейнера [17]. В большинстве случаев мы выполняем эвакуацию отростка через 10-мм троакар без контейнера. Для облегчения этого процесса, пересечение брыжейки при мобилизации аппендикса производится непосредственно вблизи отростка, чтобы уменьшить его толщину. При невозможности удаления отростка через троакар эвакуация осуществлялась через 20-мм расширитель или в контейнере через разрез для 10-мм троакара.

Дренирование брюшной полости, по мнению ряда авторов, чаще выполняется при открытой аппендэктомии (16,4% против 8,7%) [19]. При этом сам вопрос о необходимости дренирования брюшной полости решается индивидуально [11]. Дренаж рекомендуется удалять через 24—72 ч, в зависимости от сроков восстановления кишечной перистальтики [6, 36, 37]. Мы выполняли дренирование брюшной полости при всех осложненных формах острого аппендицита — перфорации отростка, перитоните, а также при неуверенности в гемостазе. При распространенном перитоните мы осуществляли установку нескольких трубчатых дренажей по общепринятым хирургическим принципам.

Послеоперационная антибиотикотерапия при неосложненном остром аппендиците продолжается в течение 3—5 дней (обычно используя цефлоспорины 2—3 поколения), некоторые авторы предлагают с 4-х суток переходить на пероральный прием препарата [17]. Мы придерживаемся принципа назначения цефалоспоринов 2—3 поколения в течение 5 сут при флегмонозном аппендиците, при гангренозном аппендиците и в случаях осложненного аппендицита мы назначаем цефалоспорины 3 поколения (или фторхинолоны) в комбинации с метронидазолом в течение 5—7 сут.

Пероральный прием пищи обычно начинают после начала отхождения газов [17]. Некоторыми авторами отмечается статистически достоверное более раннее начало перорального питания после лапароскопической аппендэктомии — 2,1±1,2 сут против 3,5±1,5 сут после открытой аппендэктомии [17]. Другие исследователи отмечают идентичные результаты сроков начала перорального питания в обеих группах пациентов [19]. По нашим наблюдениям, сроки начала перорального питания не отличаются у пациентов после открытой и лапароскопической аппендэктомии.

Общее количество используемых анальгетиков чаще оказывается выше при открытой аппендэктомии, однако некоторые авторы отмечают отсутствие статистической достоверности результатов [19].

К послеоперационным осложнениям относят раневую инфекцию, внутрибрюшные абсцессы, тонкокишечную спаечную непроходимость, кровотечения и, реже, повреждение мочевого пузыря и «аппендицит культи» [7]. Ряд исследователей считает, что аппендицит культи является следствием использования лапароскопического метода аппендэктомии вследствие отсутствия 3-мерного изображения и тактильной чувствительности, однако из описанных в литературе случаев культевого аппендицита, 66% были после открытой аппендэктомии, хотя при этом обязательно надо учитывать, что лапароскопическая аппендэктомия — это сравнительно молодой метод в сравнении с опытом открытой аппендэктомии [7]. Проведенные в 2011—2012 гг. многоцентровые рандомизированные исследования показали, что статистической разницы по времени операции и по общему количеству послеоперационных осложнений между лапароскопической и открытой аппендэктомией не отмечается [17, 32]. По другим данным, общее количество послеоперационных осложнений больше при лапароскопической аппендэктомии (10,8% против 6,9%) [19].

По мнению многих авторов, частота послеоперационной спаечной непроходимости выше после открытой аппендэктомии, 1,9% против 0,7% [11]. Инфекционные осложнения со стороны мягких тканей передней брюшной стенки в зоне операции существенно выше после открытой аппендэктомии (3,2% против 0,6%), однако частота возникновения интраабдоминальных абсцессов после лапароскопической аппендэктомии была больше, при этом абсцесс чаще всего локализовался в области ложа червеобразного отростка [11, 17, 19]. При этом статистически значимой разницы в частоте инфекционных осложнений области хирургического вмешательства после лапароскопической и открытой аппендэктомии в группах пациентов с местным перитонитом отмечено не было, тогда как в группах пациентов с распространенным перитонитом или перфорацией отростка частота инфекционных осложнений была выше после открытой аппендэктомии — 21,1% против 3,4% [11, 17, 19]. Наши результаты свидетельствуют о более низкой частоте всех послеоперационных осложнений у пациентов после лапароскопической аппендэктомии, в том числе и в количестве послеоперационных абсцессов брюшной полости (0,36% после лапароскопической аппендэктомии против 7,6% после открытых вмешательств).

Повторная госпитализация в течение 30 дней после операции отмечается чаще у пациентов после открытой аппендэктомии (2,1% против 0,6%). Причиной госпитализации в группе после открытой операции были тонкокишечная спаечная непроходимость и инфекционные осложнения, а в группе после лапароскопической операции — чаще инфекционные осложнения [11].

Что касается полученных нами результатов расчета себестоимости операции лапароскопической аппендэктомии, то они согласуются с данными мировой литературы, которые свидетельствуют о более высокой стоимости лапароскопической операции в сравнении с открытым вмешательством [8, 17, 22, 25, 26].

Полученные нами первоначальные статистические данные свидетельствуют о ряде преимуществ лапароскопического способа аппендэктомии перед открытым способом операции, таких как уменьшение времени операции, уменьшение количества послеоперационных осложнений. С экономической точки зрения, себестоимость лапароскопической аппендэктомии оказалась несомненно выше открытой аппендэктомии. Однако уменьшение пребывания пациента в стационаре и снижение затрат на лечение осложнений после лапароскопической аппендэктомии, позволит, по нашему мнению, сделать лечение пациентов с острым аппендицитом с использованием лапароскопической аппендэктомии менее дорогостоящим. Перечисленные факторы, несомненно, могут свидетельствовать о благоприятных перспективах для развития лапароскопической аппендэктомии в нашей стране и позволяет надеяться на дальнейший рост доли лапароскопических вмешательств в ургентной хирургии.