Проблема лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях (ЖКК) остается одной из самых актуальных в современной ургентной хирургии. В Москве за последние 5 лет число пациентов с язвенными кровотечениями не уменьшилось и даже несколько увеличилось с 3493 (2007 г.) до 3752 (2011 г.). При этом летальность за этот же период снизилась с 6,5 до 2,7%. Наилучшие результаты лечения показали учреждения, которые широко применяют методы эндоскопического гемостаза.

Из различных способов гемостаза в настоящее время достоверным преимуществом обладает сочетание инъекционных и термокоагуляционных методов [1—3]. Однократное болюсное, а затем постоянное внутривенное введение ингибиторов протонного насоса на фоне общей гемостатической терапии после эндоскопического гемостаза обеспечивает надежную профилактику рецидива кровотечения [4—8].

Тем не менее во многих лечебных учреждениях при возникновении рецидива кровотечения летальность достигает 20—45%, что не позволяет считать эту проблему решенной [9—11].

Целью исследования явилась оценка эффективности эндоскопического гемостаза у больных с ЖКК в многопрофильном стационаре неотложной помощи.

Задачи исследования:

1) изучить структуру ЖКК у пациентов, поступающих в стационар неотложной помощи;

2) разработать алгоритм применения методов эндоскопического гемостаза у пациентов с ЖКК;

3) провести анализ эффективности эндоскопического гемостаза у больных с ЖКК в зависимости от характера источника и его интенсивности.

За 2011 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского источник ЖКК был установлен у 417 больных: 299 (71,7%) мужчин, 118 (28,3%) женщин, средний возраст 54,9±2,1 года.

Из них у 109 (26,1%) пациентов источником кровотечения была язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), у 73 (17,5%) — эрозивно-геморрагический гастродуоденит, у 65 (15,6%) — язва желудка, у 51 (12,2%) — эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, у 32 (7,6%) — варикозно-расширенные вены пищевода, у 27 (6,5%) — разрыв слизистой оболочки (СО) кардиоэзофагеального перехода (синдром Маллори—Вейсса), у 20 (4,8%) — неполный травматический разрыв стенки желудка зондом на догоспитальном этапе, у 14 (3,4%) — множественные острые язвы желудка и ДПК, у 9 (2,3%) — эрозивно-геморрагический колит или энтероколит, у 7 (1,7%) — рак желудка, у 3 (0,7%) — язва гастроэнтероанастомоза, у 3 (0,7%) — подслизистые опухоли ДПК, у одного (0,2%) — опухоль восходящего отдела ободочной кишки. Редкие источники кровотечения обнаружены у 3 (0,7%) пациентов. К ним отнесли разрыв эктатически расширенного сосуда подслизистого слоя желудка (поражение Делафуа), аортокишечный свищ, вирсунгогеморрагия вследствие аррозии ветви панкреатической артерии при кистозной трансформации протока поджелудочной железы.

Почти у 191 (45,8%) больного причиной кровотечения явилась язва ДПК. Всех пациентов с кровоточащими язвами ДПК разделили на 2 группы: в 1-ю отнесли пациентов, поступивших в институт с клинической картиной ЖКК (n=123), во 2-ю — пациентов, у которых кровотечение развилось в стационаре (n=68). Из них у 27 (39,7%) больных оно осложнило тяжелую сочетанную травму, у 16 (23,5%) — нейрохирургическую патологию, у 13 (19,1%) — сердечно-сосудистую патологию, у 11 (16,2%) — тяжелое отравление, у одного (1,5%) — ожоговую болезнь.

Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) у всех пациентов выполняли в первые 2 ч госпитализации или начала кровотечения. При легкой степени кровопотери исследование проводили под местной анестезией 10% раствором лидокаина, а при средней и тяжелой степени — в реанимационном отделении с внутривенной седацией и предварительным промыванием желудка холодной водой. У большинства пациентов промывание желудка холодной водой само приводило к снижению интенсивности кровотечения или полной его остановке.

Диагностическая ЭГДС у больных с ЖКК включала прицельное отмывание СО желудка от крови через канал эндоскопа и изменение положения тела больного в процессе исследования, что повышало качество осмотра (поворот больного на правый бок, положения Фовлера, Тренделенбурга).

После определения локализации и источника кровотечения выполняли эндоскопический гемостаз, который включал инфильтрацию паравазальной области 0,01% раствором адреналина, аргон-плазменную коагуляцию (АПК) и клеевую аппликацию (клей ГемоКомпакт). Целью инфильтрации в подслизистый слой раствором адреналина (до 20 мл 0,01% раствора) являлось сдавление кровоточащего сосуда в подслизистом слое, обеспечивающее остановку кровотечения или значительное снижение его интенсивности. Это позволяло осуществить прицельную и безопасную коагуляцию кровоточащего сосуда на уровне СО с помощью АПК. При невозможности выполнения проводили химическую коагуляцию тромбированного сосуда 25% раствором этанола, который вводили из 2—3 точек по 0,3—0,5 мл. Более высокие концентрации этанола (70—96%) приводят к некрозу слизистой и повторному развитию геморрагии. Завершающим этапом являлась аппликация клея ГемоКомпакт, которая обеспечивала защиту образовавшегося тромба от агрессивного желудочного и дуоденального содержимого в течение 24 ч.

В настоящее время в хирургической практике оценка интенсивности язвенного ЖКК базируется на классификации J. Forrest (1974) [12]. С целью оптимизации эндоскопической и хирургической тактики интенсивность ЖКК неязвенной этиологии мы также определяли по адаптированной классификации Forrest.

При струйном артериальном кровотечении подслизистую инфильтрацию раствором адреналина выполняли из нескольких точек по 1—2 мл, постепенно перемещая иглу ближе к кровоточащему сосуду (рис. 1).

При крупном сгустке крови, полностью закрывающем дно язвенного дефекта (Forrest 1b), после остановки кровотечения методом подслизистой инфильтрации 0,01% раствором адреналина осуществляли разрушение сгустка, а затем прицельную АПК и клеевую аппликацию. Если сгусток был мелким, то после инфильтрации паравазальной области сразу применяли АПК с последующей аппликацией ГемоКомпакта.

У пациентов с признаками остановившегося кровотечения и четкой визуализацией тромбированного сосуда (Forrest 2a) дальнейшая тактика зависела от диаметра сосуда в дне язвы. Если диаметр сосуда не превышал 1 мм, выполняли одномоментно АПК и клеевую аппликацию без предварительного создания подслизистого инфильтрата (рис. 2).

Эндоскопическая тактика при обнаружении в дне язвы фиксированного сгустка крови (Forrest 2b) определялась его размерами (рис. 2, б). Сгустки небольших размеров (3—5 мм) позволяли применить такой же алгоритм профилактики рецидива кровотечения, как и при видимом тромбированном сосуде в дне язвы (Forrest 2a).

Если сгусток крови был крупным, то с целью обеспечения надежности превентивного гемостаза сначала добивались визуализации тромбированного сосуда путем его петлевой резекции. При этом сгусток резецировали не полностью, оставляя его основание размером 3—5 мм, что предохраняло тромбированный сосуд от повреждения петлей. Профилактические мероприятия заканчивали АПК и клеевой аппликацией.

По данным литературы, при обнаружении в дне дефекта налета солянокислого гематина (Forrest 2c) риск рецидива кровотечения является минимальным и в превентивном гемостазе такие пациенты не нуждаются. В нашей практике эта группа больных оказалась неоднородной. У одних пациентов в дне язвы визуализировались единичные мелкие тромбированные сосуды в виде точек гемосидерина, у других очаги гемосидерина были сливными, плотными. Пациентам с точечным гемосидерином в дне язвы превентивный гемостаз не выполняли. При плотных наложениях гемосидерина с целью выявления или исключения тромбированного сосуда под ними вначале осуществляли струйное отмывание дна язвы. Если обнаруживали тромбированный сосуд, то алгоритм эндоскопической профилактики был таким же, как у пациентов с визуализированным тромбированным сосудом (Forrest 2a).

После гемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением (Forrest 1a, 1b) проводили эндоскопический мониторинг. Контрольную ЭГДС при язвенном ЖКК выполняли в течение 24 ч после первого исследования. При разрыве в области кардиоэзофагального перехода (синдром Маллори—Вейсса), травматическом дефекте стенки желудка, эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите повторное исследование осуществляли только в случае неполного осмотра при первом исследовании.

Признаки продолжающегося кровотечения были выявлены у 105 (25,2%) из 417 больных, остановившегося — у 312 (74,8%) (табл. 1).

Эндоскопические методы остановки кровотечения были применены у 65 (61,9%) из 105 пациентов (таб. 2),

Рецидив кровотечения развился у 8 (12,3%) из 65 больных, из них в первые сутки у 5 (62,5%), на 2—18- е сутки — у 4 (37,5%). Стрессовые язвы были причиной рецидива кровотечения у 5 (62,5%) из 8 больных: у 3 — с тяжелой травмой опорно-двигательного аппарата, у одного — с нейрохирургической патологией, у одного — с тяжелым отравлением психотропными препаратами. Один из них умер на 3-и сутки после успешного гемостаза. Перенесенное кровотечение усугубило тяжесть его состояния.

Язва желудка была причиной рецидива кровотечения у 2 больных. У одного из них повторный гемостаз был эффективным, у другого — безуспешным. Больной был оперирован. На операции был подтвержден пенетрирующий характер язвы.

Еще у одного больного с неполным травматическим разрывом стенки желудка рецидив кровотечения был диагностирован через 1 сут после эндоскопического гемостаза. Повторный гемостаз был эффективен.

Как видно из представленных данных, после профилактического гемостаза рецидив кровотечения возник у 6 (9,1%) из 66 больных, из них в первые 24 ч — у 3 (42,9%), через 2—10 сут — у 4 (57,1%). У 3 пациентов отмечались повторные рецидивы кровотечения, причиной которых у 2 была подслизистая опухоль ДПК. Обоим пациентам выполнена дуоденотомия с удалением опухоли. Гистологически диагностирована лейомиома. В третьем случае пациенту с рецидивирующей вирсунгогеморрагией произведена эмболизация селезеночной артерии.

У одного повторная геморрагия возникла на 8-е сутки после профилактического гемостаза комбинированным способом при хронической язве желудка. При повторном гемостазе положительный эффект был кратковременным. Интраоперационно был установлен пенетрирующий характер язвы. Еще у одного больного с острой язвой ДПК рецидив кровотечения развился на 4-е сутки. Повторный гемостаз был успешным.

Проведенное исследование показало, что наиболее частым источником ЖКК являются язвы ДПК — 45,8% наблюдений. Из них доля стрессовых язв желудка и ДПК, которые развились в стационаре, составила 16,3%. Несомненно, что кровотечение усугубило тяжесть основного заболевания или сочетанной травмы. Эрозивно-геморрагический гастродуоденит оказался на втором месте по частоте в структуре ЖКК, что совпадает с данными других авторов [13, 14]. Наиболее редкой причиной кровотечения явились опухоли ЖКТ— 2,3%, чаще злокачественные — 1,7%. Среди доброкачественных опухолей кровотечение было вызвано изъязвленной лейомиомой тонкой кишки и полипом желудка.

Причиной неязвенных кровотечений, по данным литературы, наиболее часто является линейный разрыв кардиоэзофагеального перехода (синдром Маллори—Вейсса) — 40—54%, а 1—1,5% пациентам этой группы в виду неэффективности эндоскопического гемостаза требуется хирургическое лечение (операция Бейе) [15]. В нашем исследовании такой диагноз был установлен у 12% больных. Эндоскопические методы остановки и профилактики кровотечения оказались эффективными во всех случаях.

В данном исследовании интенсивность как язвенного, так и неязвенного кровотечения мы определяли по классификации J. Forrest. По нашему мнению, такой подход систематизирует использование различных способов эндоскопической остановки кровотечения.

Согласно этой классификации, спонтанно остановившееся кровотечение было диагностировано в 2,9 раза чаще, чем продолжающееся, что сопоставимо с данными других авторов [4, 9, 13].

Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза и профилактики развился у 14 (10,4%) из 134 больных. Это соответствует данным литературы — 12—20% [4, 9, 11]. Несмотря на то что число пациентов, поступивших с язвенными ЖКК (1-я группа), превышало число пациентов со стрессовыми язвами (2-я группа) почти в 2 раза (123 и 68 больных соответственно), частота рецидивов кровотечений у пациентов 2-й группы почти в 1,7 раза превышала таковую у пациентов 1-й. По нашему мнению, это связано с тяжестью состояния пациентов, обусловленной основным заболеванием, сроком и объемом операции, применением антикоагулянтной терапии, нестероидных противовоспалительных препаратов. Неадекватное кровоснабжение стенки желудка или ДПК в стрессовых для организма условиях приводят к локальной ишемии, а затем и некрозу СО с образованием язвенного дефекта. Гемодинамические и гормональные нарушения тормозят репарацию дефектов и служат причиной высокой частоты рецидивов кровотечений [4, 9].

Следует подчеркнуть, что, несмотря на высокую частоту рецидивов кровотечения, у пациентов 2-й группы удалось избежать в результате эндоскопического гемостаза оперативного лечения. В 1-й группе оперированы 2 (1,6%) больных с пенетрирующей язвой желудка.

Спорным остается вопрос тактики и выбора метода лечения при неязвенном кровотечении. Существует мнение, что показания к срочному хирургическому вмешательству при неязвенных кровотечениях должны быть сужены [15]. В качестве основного лечения у них рассматривают эндоскопический и медикаментозный методы. В нашей работе у 3 (21,4%) из 14 больных причиной рецидива неязвенного кровотечения явились подслизистые опухоли ДПК (2 пациента) и вирсунгогеморрагия вследствие аррозии ветви панкреатической артерии при кистозной трансформации протока поджелудочной железы (1 пациент). Методы эндоскопического гемостаза позволили стабилизировать или компенсировать их общее состояние и выполнить хирургическое вмешательство в плановом порядке.

Таким образом, эффективность эндоскопического гемостаза у больных с ЖКК определяется дифференцированным подходом не только к источнику кровотечения и его интенсивности, но и к оценке клинического состояния пациента с учетом основного заболевания.

1. В структуре желудочно-кишечных кровотечений в многопрофильном стационаре экстренной помощи преобладают гастродуоденальные язвы двенадцатиперстной кишки — 45,8% наблюдений и эрозивные поражения пищевода, желудка, кишечника — 35,3%.

2. В клинической практике с целью оптимизации эндоскопической тактики для оценки интенсивности неязвенных желудочно-кишечных кровотечений целесообразно использовать классификацию J. Forrest (1974).

3. При язвенном желудочно-кишечном кровотечении, явившимся показанием к госпитализации, эффективность дифференцированного комбинированного гемостаза составляет 97,1%, а профилактики рецидива кровотечения — 98,6%.

4. При острых гастродуоденальных язвах стрессового характера, развившихся в стационаре, эффективность дифференцированного комбинированного гемостаза составляет 92,8%, а профилактики рецидива кровотечения — 98,5%.

5. При неязвенном желудочно-кишечном кровотечении (эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите, разрыве слизистой оболочки кардиоэзофагеального перехода — синдром Маллори—Вейсса, неполном травматическом разрыве стенки желудка после промывания зондом на догоспитальном этапе гастроинтестинальной стромальной опухоли ДПК) эффективность дифференцированного комбинированного гемостаза составляет 84,6%, а профилактики рецидива кровотечения — 97,1%.

6. Эндоскопический гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях следует проводить на фоне кровозаместительной, общей гемостатической и антисекреторной терапии с использованием блокаторов протонного насоса.