Спинальная хирургия значительно изменилась со времени первого описания в 1934 г. W. Mixter и J. Barr первой успешной операции на межпозвонковом диске по поводу дискорадикулярного конфликта [1]. С внедрением операционного микроскопа ламинэктомия уступила место открытой микродискэктомии, производимой через междужковый промежуток. Большой вклад в разработку микрохирургического метода внесли W. Caspar и М. Yasargil [2, 3]. Получив повсеместное распространение и признание, микродискэктомия по праву считалась «золотым стандартом» лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. Бурное развитие технологий привело к разработке и внедрению в повседневную практику новых, минимально инвазивных способов лечения грыж дисков, применение которых позволяет достичь не худшего, чем при микрохирургической дискэктомии, результата. Одно из таких направлений — применение эндоскопической технологии. В 1997 г. американцы К. Foley и М. Smith [4], а в 1999 г. француз J. Destandau [5] опубликовали независимо разработанные ими, но принципиально схожие минимально инвазивные эндоскопические методики, альтернативные открытому заднему доступу для лечения поясничных межпозвонковых грыж.

Эндоскопические методики дискэктомии можно отнести к одному из перспективных направлений минимально инвазивной спинальной нейрохирургии. Показания к проведению операции с использованием того или иного эндоскопического метода все еще нуждаются в уточнении [6, 7]. Несмотря на минимизацию доступа, снижение послеоперационного болевого синдрома и лучший косметический эффект эндоскопических методик в сравнении с микрохирургической дискэктомией, их эффективность и показания активно обсуждаются в профессиональной литературе. Изучению отдаленных результатов качества жизни (КЖ) и выраженности болевого синдрома посвящено мало исследований, а результаты опубликованных работ остаются противоречивыми [6, 8, 9].

Целью нашего исследования явился сравнительный анализ отдаленных результатов микрохирургической, эндоскопической и эндоскопически ассистированной микрохирургической дискэктомий при лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.

Структура исследования. В нейрохирургическом отделении Железнодорожной больницы на ст. Иркутск—Пассажирский проведено проспективное нерандомизированное исследование среди пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков, имевших показания к оперативному лечению. Изучали эффективность купирования болевого синдрома и улучшение КЖ пациентов при эндоскопической дискэктомии в сравнении с микрохирургической дискэктомией и эндоскопически ассистированной дискэктомией в отдаленном периоде — через 3, 6 и 12 мес после операции. Кроме того, для анализа отдаленной эффективности проанализированы данные, собранные в результате катамнестического наблюдения за пациентами, не вошедшими в проспективное исследование, но прооперированными по поводу поясничных межпозвонковых грыж с января 2008 г. по декабрь 2010 г. с использованием трех изучаемых методик.

Отбор пациентов. В проспективное исследование вошли пациенты в возрасте от 18 до 70 лет с болевым синдромом вследствие поясничной межпозвонковой грыжи. Всем пациентам проводили комплексное неврологическое и инструментальное обследование, включавшее традиционную и функциональную рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, мультиспиральную компьютерную томографию (КТ), миелографию и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ), а также электронейромиографию.

Критериями отбора пациентов в исследование являлись неэффективность консервативной терапии более 3 мес, частые рецидивы болевого синдрома (более 3 раз в год), наличие неврологических симптомов в нижних конечностях, верификация по данным МРТ или КТ грыжи межпозвонкового диска на уровне L_III—L_IV, L_IV—L_V или L_V—S_I, а также электронейромиографическое подтверждение компрессии корешка. В исследование не включали пациентов, оперируемых по поводу грыж дисков повторно, имевших более одного уровня поражения, дегенеративный стеноз позвоночного канала, нестабильность позвоночных сегментов, а также пациентов с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

Пациентов распределяли в одну из 3 групп в соответствии с методикой выполненной операции. В 1-ю группу включили пациентов, оперированных способом микрохирургической дискэктомии (n=48); во 2-ю группу — пациентов, которым выполнена эндоскопическая дискэктомия по методике J. Destandau (n=44); в 3-ю — пациентов, которым выполнена эндоскопически ассистированная микрохирургическая микродискэктомия (n=39). Все пациенты оперированы одной хирургической бригадой. В каждой методике использовали стандартный набор инструментария. Авторы не имели заинтересованности в пользу какой-либо одной методики при выборе способа операции для каждого пациента. Выбор методики операции осуществляли исходя из предпочтения пациента и доступности необходимого оборудования на момент операции.

Хирургические методики операций. Операции производились бригадой нейрохирургов, владеющих исследуемыми методиками дискэктомии и имеющих достаточный опыт их технического выполнения. Все операции выполняли под внутривенным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких в положении пациента лежа на животе с разгрузочными валиками. Интраоперационно при помощи электронно-оптического преобразователя верифицировали уровень пораженного межпозвонкового диска.

В 1-й группе методика операции заключалась в следующем. Выполняют разрез длиной 2,5—4,5 см по средней линии над остистыми отростками двух смежных с уровнем патологии позвонков. Длина разреза зависит от толщины подкожно-жировой клетчатки. Апоневроз вскрывают дугообразно, основанием к остистым отросткам. Производят скелетирование остистых отростков и дужек смежных позвонков. В рану вводят ранорасширитель Caspar, которым раневой канал расширяют до требуемых размеров. Микрохирургическое удаление грыжи производят с использованием микроскопа Olympus 5000 при 4—12-кратном увеличении, оригинального набора спинального инструментария фирмы «Aesculap» (Германия). Под микроскопическим контролем осуществляют типичный трансламинарный доступ с иссечением желтой связки и при необходимости краевой резекцией дужек смежных позвонков. Анатомическими ориентирами на данном этапе служат нервный корешок и дуральный мешок. После менингорадикулолиза выполняют микродискэктомию. Критериями адекватного удаления грыжи диска являлись пульсация и возможность свободного смещения корешка. В ряде случаев при выраженной компрессии корешка также выполняли фораминотомию. Ревизия вентральной части дурального мешка (над диском), гемостаз биполярной коагуляцией и в некоторых случаях Surgicel составляли заключительный микрохирургический этап.

Во 2-й группе эндоскопическую дискэктомию выполняли по методике J. Destandau [5]. После рентгенологической верификации уровня пораженного диска параллельно срединной линии, отступив 1—2 см в сторону, производили кожный разрез длиной 1,5—2,5 см. Выделяли апоневроз, который рассекали скальпелем. Затем через разрез мышц в направлении междужкового промежутка вводили операционный тубус с обтуратором, который затем удаляли, производили гемостаз биполярным коагулятором. После этого использовали стандартный, разработанный Destandau набор инструментов и эндоскопов фирмы «KarlStorz» (Германия). В тубус вставляли рабочую вставку, в которой закрепляли эндоскоп. Затем доступ к пораженному диску продолжали под эндоскопическим контролем: удаляли нависающие фрагменты мышечной ткани, рассекали и резецировали желтую связку. При необходимости производили краевую резекцию дужки, чем достигали хороший доступ к латеральным отделам позвоночного канала и корешку. После идентификации корешок отводили в сторону с помощью интегрированного в рабочую вставку ретрактора.

В случае необходимости вскрывали заднюю продольную связку, ограничивающую грыжу диска, и удаляли свободные фрагменты грыжи, затем выполняли ревизию вентральной части дурального мешка. В завершении процедуры операционный тубус удаляли, осуществляли гемостаз.

В 3-й группе использовали микрохирургическую технику с эндоскопической ассистенцией. Этап доступа к нервным структурам осуществляли как при микрохирургической дискэктомии. Затем в дополнение к микроскопу, микрохирургическому спинальному инструментарию применяли эндоскопическую стойку с набором спинальных эндоскопов (KarlStorz). На заключительных этапах — при удалении грыжи, ревизии вентрального пространства позвоночного канала, дурального мешка и удалении свободно лежащих и смещенных фрагментов секвестрированного диска, при гемостазе в дополнение к микрохирургической визуализации осуществляли эндоскопический контроль с использованием эндоскопов с 0- и 30-градусной оптикой.

Все операции заканчивали послойным ушиванием операционной раны с наложением шва на апоневроз, подкожно-жировую клетчатку и внутрикожного шва на кожу.

При всех вариантах дискэктомии удаляли часть диска, образовавшую грыжевое выпячивание. Агрессивную тотальную дискэктомию с удалением всей массы межпозвонкового диска не выполняли — во всех случаях удаляли только секвестрированную часть межпозвонкового диска. Особенности хирургической тактики, длительность операции и объем кровопотери отражали в протоколе операции.

Пациенты активизировались в течение первых 3 сут после операции и соблюдали ортопедический режим в течение месяца после операции.

Изучаемые критерии. Сравнительный анализ результатов выполняли на основании самооценки функционального состояния по шкале КЖ Освестри версии 2.1 в русском переводе [10]. Кроме того, оценивали выраженность болевого синдрома по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) [11] и развитие послеоперационных осложнений.

Пациентам предлагалось пройти послеоперационное неврологическое обследование в клинике и анкетирование при выписке и через 1, 3, 6 и 12 мес после операции.

Статистическая обработка. Статистическая обработка данных проведена в программе Statistica 8 «StatSoftinc». Показания индекса Освестри приняты как основной критерий функционального исхода операции. Проведен поисковый анализ необходимой мощности исследования и количества наблюдений в группах. Так, для проведения исследования статистической мощностью 80% и двусторонним уровнем значимости p<0,05 для обнаружения минимального клинически значимого различия 10 баллов и при стандартном отклонении 15 баллов при применении индекса Освестри минимальное число наблюдений в группе должно составить 37 [12, 13].

В настоящем исследовании принято допущение, что неявка пациентов на повторный осмотр не зависит от исхода лечения, и таким образом отсутствовавшие пациенты не вносят существенного влияния на результаты исследования. При проведении сбора отдаленных результатов мы стремились свести к минимуму возможность возникновения такой тенденции, мотивируя пациентов о важности повторного обследования. Тем не менее данное допущение следует учитывать при сравнении результатов исследования с другими сериями.

Статистическая значимость различий считалась установленной при p<0,05. Для проверки гипотезы о значимости различий выборочных совокупностей использованы критерии непараметрической статистики: Крускала—Уоллиса (K—W) для межгруппового сравнения, критерий Вилкоксона (W) для зависимых выборок, χ² для биноминальных признаков, χ² с двусторонней поправкой Фишера при числе наблюдений признака менее 5. Количественные признаки представлены медианой с интерквартильным размахом — Me (25; 75).

Проанализированы данные 748 пациентов, оперированных в клинике с января 2008 г. по 2010 г. по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков. В проспективное исследование вошли пациенты (n=131), которые соответствовали критериям включения и не имели критериев исключения, а также о которых была получена информация в отдаленном периоде после операции. Характеристика пациентов 3 групп приведена в табл. 1.

В 7 (18%) случаях при эндоскопически ассистированной дискэктомии, в 14 (29%) случаях микрохирургической дискэктомии и у 9 (21%) пациентов при эндоскопической дискэктомии для адекватной декомпрессии нервных структур выполняли дополнительную резекцию костной ткани (табл. 2).

Длительность пребывания пациентов в стационаре меньше в группах, в которых использована эндоскопия (p_K—W=0,03). Медиана составила 9 дней. На продолжительность пребывания пациентов в клинике влиял внутриведомственный стандарт, регламентирующий среднее число койко-дней, что необходимо учитывать при сравнении данных с другими сериями.

Оценка по шкале Освестри показала высоко- значимое улучшение КЖ у пациентов всех групп к моменту выписки из стационара (рис. 1).

Оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ (рис. 2)

Выявлено, что выраженность болевого синдрома к моменту выписки из стационара в группе эндоскопической дискэктомии была ниже, чем в группе микрохирургической дискэктомии (p_U=0,03).

В нашей серии выявлены различия по выраженности болевого синдрома к моменту выписки — после эндоскопической дискэктомии он статистически значимо ниже, чем после микрохирургической дискэктомии (p=0,03).Тем не менее при проведении межгруппового сравнения доказано отсутствие статистически значимых различий между группами в установленные протоколом исследования временные точки: 3 мес (p_K—W=0,14), 6 мес (p_K—W=0,92) и 12 мес после операции (p_K—W=0,61). При анализе динамики болевого синдрома в группе микрохирургической дискэктомии отмечено достоверное уменьшение оценки по ВАШ от момента выписки до 6 мес после операции, затем оценки ВАШ находилось на минимальном уровне, не изменяясь к 12 мес после операции. В группе эндоскопически ассистированных дискэктомий болевой синдром достигал минимума к 3-му месяцу после операции, после чего значимо не изменялся. В группе эндоскопической дискэктомии такая позитивная динамика болевого синдрома выявлена в период между 3-м и 6-м месяцами после операции.

Для более полного представления об отдаленной эффективности обсуждаемых методик проанализированы ретроспективно данные историй болезни и катамнестического наблюдения (n=738). Объектом поиска явились осложнения при хирургическом лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков. Катамнез наблюдения составил от 6 мес до 3 лет, медиана наблюдения во всех группах достигала 2 года. Выявленные осложнения разделены нами на интраоперационные, общехирургические и специфичные, связанные с заболеванием и выполненной операцией — дискэктомией.

Среди интраоперационных осложнений встречались ятрогенная травма твердой мозговой оболочки с ликвореей или без нее (во всех случаях была устранена), травма нервного корешка, поломка инструмента (отлом и оставление губки конхотома в полости диска). Кроме того, несмотря на верификацию уровня поражения рентгенографически, в 5 случаях доступ был произведен к другому сегменту — грыжа обнаруживалась на смежном уровне. Значимой разницы в интраоперационных осложнениях между различными методиками дискэктомии не выявлено.

Среди общехирургических осложнений мы не выявили венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии. Встречались инфицирование послеоперационной раны, образование подкожной и/или межмышечной гематомы, которые успешно подвергались консервативному лечению.

Среди специфических осложнений выявлены следующие. У 2 пациентов развился спондилодисцит, который потребовал проведения курса антибиотикотерапии. Выделены в отдельную категорию пациенты, у которых в послеоперационном периоде развились приходящие парциальные тазовые нарушения. У 31 (4,2%) больного рецидив болевого синдрома был вызван рецидивом грыжи диска на том же уровне. Признаки нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, обусловливающие повторное развитие болевого синдрома после операции, развились у 31 (4,2%) пациента. Осложнения, связанные с ухудшением неврологической симптоматики, не связанные с рецидивом грыжи и развитием нестабильности в оперированном сегменте, объединены нами в отдельную группу. Оценивая отдаленные результаты дискэктомии, мы выявили, что у пациентов, оперированных по эндоскопической методике, в отдаленном периоде развивается большее количество рецидивов грыж, чем в группах, с использованием микрохирургии. При сравнении количества рецидивов грыж после микрохирургической и эндоскопической дискэктомии выявлены статистически значимые различия (p=0,04). Сравнивая количество рецидивов после эндоскопической и эндоскопически ассистированной микрохирургической дискэктомии, мы обнаружили тенденцию к значимости различий (p=0,06). Это заставило нас еще строже отбирать кандидатов для применения эндоскопической методики. В то же время послеоперационное развитие нестабильности в оперированном сегменте отмечено чаще в группе пациентов, оперированных микрохирургической методикой (p=0,03), по сравнению с эндоскопической дискэктомией. Это связано с необходимостью в ряде случаев дополнительной резекции костной ткани: краевой резекции дужек позвонков, дугоотросчатых суставов, медиальной фасетэктомии для адекватной визуализации и декомпрессии нервных структур с целью более безопасного удаления фрагментов грыжи микрохирургическим способом. Эндоскопическая ассистенция в таких случаях позволяла визуализировать и удалять мигрированные фрагменты без расширения доступа и тем самым сохранять его малоинвазивность. Пациенты, которым до операции планировалась расширенная декомпрессия, не являлись кандидатами для выполнения эндоскопической дискэктомии. Поэтому в группе эндоскопической дискэктомии пациенты, у которых развилась нестабильность, встретились реже, так как выполнение костной декомпрессии в большинстве случаев не требовалось. Эндоскопическая дискэктомия выполнялась интраламинарно, с минимальной костной резекцией, что, соответственно, реже приводило к нестабильности.

Повсеместно внедряемые минимально инвазивные технологии, такие как эндоскопическая дискэктомия, используются с целью уменьшения послеоперационного болевого синдрома, улучшения косметического результата и ускорения функционального восстановления. Предполагается, что пациенты активизируются быстрее вследствие уменьшения выраженности послеоперационной боли вследствие меньшей травматичности доступа, а это приводит к лучшим исходам в ранние сроки после операции. Проведенные ранее исследования показали преимущества эндоскопических методик только в косметичности и уменьшении болевого синдрома в первые сутки после операции и не продемонстрировали значимых различий по функциональному исходу в сравнении с микрохирургическим методом дискэктомии [14, 15]. В отношении отдаленных результатов применения эндоскопической дискэктомии имеются противоречивые мнения [8, 9, 14].

Анализ результатов хирургического лечения грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов нашей серии (n=131) касательно улучшения КЖ и выраженности болевого синдрома показал, что выполненные операции оказались высокоэффективными во всех 3 группах исследования. Данное исследование подтвердило меньшую выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после эндоскопической дискэктомии по сравнению с микрохирургической. Ожидаемое преимущество эндоскопической дискэктомии в виде лучших отдаленных результатов по сравнению с микрохирургической техникой не нашло своего подтверждения. Наше исследование показало, что отдаленная эффективность результатов лечения до 12 мес, оцененных по шкале КЖ Освестри, шкале боли ВАШ, не различается при эндоскопической, микрохирургической и эндоскопически ассистированной техниках выполнения дискэктомий.

Выявлено, что КЖ и выраженность болевого синдрома у пациентов продолжают улучшаться в течение 3—6 мес после операции. Это можно объяснить наличием периода восстановления после операции, в течение которого КЖ продолжает постепенно восстанавливаться, уменьшается болевой синдром. Положительное влияние могли оказать консервативные реабилитационные мероприятия. В связи с этим, по нашему мнению, оптимальным сроком для оценки результатов лечения следует считать 3—6 мес после операции, когда достигаются наилучшие показатели ODI, ВАШ, которые в дальнейшем (до 12 мес, как показали результаты нашего исследования) не претерпевают статистически значимых изменений.

Эндоскопическая видеоассистенция, используемая нами ранее при конверсии в случае технических сложностей, обнаружила технические преимущества и рассматривается в нашей клинике в качестве отдельной методики выполнения операции. Сущность ее заключается в получении микроскопического изображения через окуляры микроскопа и наблюдением за эндоскопической картиной на мониторе видеостойки. Данная методика позволяет визуализировать операционное поле под разным углом, при этом сохраняется возможность контролировать визуально положение концов инструмента, а также использовать несколько инструментов в операционной ране одновременно. При этом отсутствуют тени от введенных в операционное поле инструментов, которые обычно возникают при освещении микроскопом. Применение эндоскопической ассистенции позволяет ограничить костную резекцию и тем самым снизить хирургическую агрессию. Преимуществами эндоскопической ассистенции мы считаем повышение безопасности операции, высокую эффективность дискэктомии и минимальную агрессию. Так, могут быть детально визуализированы корешок, вентральные отделы дурального мешка, латеральные карманы и собственно само грыжевое выпячивание до, во время и после разрешения дискорадикулярного конфликта. В нашей серии в ряде случаев эндоскопическая ассистенция помогла удалить фрагменты мигрировавшего дискового материала, что было бы невозможным без применения эндоскопической визуализации. По нашему мнению, эндоскопически ассистированная микрохирургическая дискэктомия может быть успешно применена для любых вариантов межпозвонковых грыж, в том числе осложненных стенозом позвоночного канала, центральных грыжах, а также при миграции фрагментов диска. Эндоскопическую дискэктомию, по мнению ряда авторов, технически трудно или невозможно выполнить при грыже диска центральной локализации с распространением на противоположную сторону или при смещении секвестра в краниокаудальном направлении [1, 3]. Таким образом, эндоскопически ассистированная микродискэктомия позволяет выполнить операцию в тех возможных ситуациях, когда эндоскопическое удаление грыжи технически невозможно или затруднено, а для микрохирургического вмешательства потребуется расширение доступа.

Из недостатков эндоскопически ассистированной микрохирургической дискэктомии стоит отметить увеличение длительности операции, расширение хирургической бригады и требуемого оборудования, а также необходимость наличия навыков работы с эндоскопом у хирурга.

Результаты исследования в отношении частоты рецидива грыж межпозвонковых дисков оказались неожиданными. Ретроспективный анализ историй болезни и дополнительное анкетирование оперированных больных позволили сделать вывод, что рецидив грыж встречается чаще при эндоскопической дискэктомии. Возможно, это является следствием менее радикального удаления фрагментов диска. Это заставило нас более жестко подходить к отбору пациентов для выполнения операции по эндоскопической методике Destandau.

В нашей серии во всех случаях удалению подвергались только выпавшие, секвестрированные, дегенерированные фрагменты диска. По поводу необходимости тотального удаления диска нет однозначного мнения, но мы, как и большинство современных авторов, склоняемся в пользу «щадящей» дискэктомии [14, 16]. Так, исследование М. McGirt и соавт. показало, что у пациентов, которым выполнена агрессивная дискэктомия, выраженность болевого синдрома в ноге и пояснице была выше, хотя частота рецидивов грыж ниже, чем при выполнении частичной дискэктомии [9].

Наше исследование имеет ограничения, которые следует упомянуть. Во-первых, оно не было рандомизированным и выполнялось на базе лечебного учреждения, большинство пациентов которого являются работниками системы железнодорожного транспорта. Во-вторых, в исследование вошли лишь пациенты с достаточно выраженными грыжами поясничных дисков и достоверно электронейромиографически подтвержденной компрессией корешка. Таким образом, результаты исследования не могут распространяться на пациентов с менее достоверной компрессией корешка, но кому также показана операция. В-третьих, оценивая отдаленные субъективные исходы операций, мы обнаружили тенденцию к увеличению количества удовлетворительных исходов с течением времени. Это может быть связано как с возобновлением симптомов и развитием «синдрома неуспешной операции на позвоночнике», так и с тем, что среди пациентов, которым выполнена дискэктомия, чувствовавшие себя отлично отказались от повторного визита и обследования в клинике. В то же время пациенты, испытывающие дискомфорт и имеющие жалобы, имели больше мотиваций для повторного визита в клинику. Такая ситуация может ввести тенденцию превалирования более худших отдаленных результатов, чем существует в реальности, и должна учитываться при проведении исследований.

Настоящее исследование представляет информацию об отдаленной эффективности эндоскопической, микрохирургической и эндоскопически ассистированной микрохирургической дискэктомиях на основании специфичного для проблем в спине опросника КЖ, интенсивности болевого синдрома и анализа возникающих осложнений. Результаты исследования показали, что все три методики операций являются высокоэффективными и дают сходные отдаленные результаты. Эндоскопическая методика дискэктомии обусловливает необходимость жесткого отбора наиболее подходящих пациентов, при котором минимальная инвазивность не будет снижать отдаленную эффективность операции. Наличие в арсенале способов дискэктомии эндоскопической ассистенции позволяет в ряде случаев сохранить минимальную инвазивность доступа для достижения высокой эффективности операции.

Работа выполнена при поддержке гранта Президента Российской Федерации МД-6662.2012.7.