Субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудком и формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее широко выполняется во многих клиниках мира. Многие хирурги имеют большой опыт выполнения подобных операций из 3 доступов: лапаротомия, торакотомия, доступ на шее либо используют трансхиатальный доступ.
Гораздо меньше сторонников, чем открытый доступ, имеют эндовидеохирургические вмешательства, при которых этапы, связанные с мобилизацией пищевода, производят, как правило, торакоскопическим способом, а этапы операции в брюшной полости делают через открытый доступ. Наиболее трудоемким и сложным в техническом плане является выполнение указанной операции в полном объеме эндовидеохирургическим способом. Разрез на шее в этом случае делают только для формирования пищеводного анастомоза. Недостатком способа считают большее время и стоимость операции по сравнению с открытым доступом. Тем не менее количество подобных операций с каждым годом растет, а опыт отдельных клиник превышает десятки и даже сотни наблюдений [1—7]. Как указывают клиницисты, основное преимущество эндовидеохирургических операций — малая травматичность и незначительная кровопотеря — способствуют сокращению сроков послеоперационного лечения и реабилитации больных. В последние годы появились сообщения о выполнении отдельных этапов этой операции и операции в целом с применением робота [8—11].
Анализируя мировую литературу, можно сделать вывод, что в последние 5—10 лет операции на пищеводе, производимые эндовидеохирургическим способом приобретают все больше сторонников. Если в случае рака пищевода вопрос о выборе способа операции (открытый или эндовидеохирургический) остается дискутабельным, то при доброкачественных стриктурах пищевода большинство хирургов, имеющих опыт в эндовидеохирургии, склоняются в пользу малоинвазивных вмешательств. Можно с уверенностью предположить, что в ближайшее время операцией выбора при доброкачественных стриктурах пищевода может стать эндовидеохирургическая резекция пищевода с одномоментной пластикой.
Следует отметить, что в настоящее время одной из тенденций развития малоинвазивной хирургии желудочно-кишечного тракта является использование стентирования при структурах различного генеза [12—14].
Правильное обоснованное применение различных малоинвазивных методик во благо больного, выработка точных показаний и противопоказаний к ним являются важными задачами на современном этапе развития эндохирургии пищеварительного тракта, в частности хирургии пищевода.
Коллектив кафедры факультетской хирургии №2 располагает большим опытом лечения больных с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта с максимальным использованием малоинвазивных хирургических методик. В декабре 2011 г. сотрудниками кафедры на базе ГКБ №70 выполнена субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой эндовидеохирургическим способом у больного с кардиоспазмом IV стадии.
Особенностью операции явилось ее выполнение у пациента с выраженной сопутствующей патологией после 3 попыток стентирования на фоне выраженного эзофагита и дилатации пищевода. Приводим это клиническое наблюдение.
Больной М., 57 лет в течение 10 лет страдал кардиоспазмом. До момента обращения к врачам в январе 2011 г. не лечился, несмотря на прогрессирующую дисфагию. В феврале 2011 г. в одной из клиник в связи с практически полной дисфагией больному был установлен стент в область пищеводно-желудочного перехода. После этого пациент стал питаться через рот. Однако к августу того же года стент стал плохо функционировать и вновь появилась дисфагия. В августе больному был установлен второй стент, при этом дистальный отрезок второго стента был установлен в просвет первого. Больной стал снова питаться через рот, но при этом сохранялись умеренные боли за грудиной и периодически наблюдалась пищеводная рвота. В связи с нарушением функции второго стента в начале сентября того же года больному был установлен третий стент в просвет второго. В результате указанных манипуляций весь внутригрудной отрезок пищевода был выполнен стентами. Дистальный отрезок конструкции находился в желудке, а проксимальный — на уровне верхней апертуры грудной клетки (рис. 1).
Совершенно понятно, что такая тактика лечения больного, подобный вариант стентирования и его осложнение не привели к улучшению состояния больного. Наоборот, он не мог полноценно питаться через рот, продолжались пищеводные рвоты, нарастали дефицит массы тела, слабость, депрессия. К моменту осмотра сотрудниками кафедры в конце сентября уровень гемоглобина был 70 г/л, а общего белка крови — 45 г/л. При рентгеноскопии от 20.09.11 определялся расширенный до 10—12 см пищевод с установленными тремя стентами, содержащий большое количество слизи и пищевых масс. При гастроскопии от 03.11.11 — пищевод значительно расширен, содержит большое количество слизи и остатков пищи, на 17 см от резцов определяется проксимальный конец стента. При осмотре стенок пищевода — эрозивно-язвенный эзофагит.
Состояние больного отягощалось тем, что он не мог самостоятельно двигаться даже в пределах больничной койки. Вследствие перенесенной в начале февраля 2011 г. операции на грудном отделе позвоночника (удаление эпиндимомы ствола спинного мозга) у больного в послеоперационном периоде возникли существенные неврологические нарушения. Они проявлялись в нарушении произвольных движений в нижних конечностях и походки. Проведение реабилитации неврологического статуса в полном объеме существенно осложнялось ухудшением питания из-за прогрессирующей дисфагии, и к сентябрю он был прикован к кровати и нуждался в постоянном уходе. В создавшейся ситуации, по нашему мнению, именно минимальная травматичность эндовидеохирургической операции могла помочь больному перенести такую большую по объему операцию, как субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой. Так как пищевод был безнадежно «испорчен» ранее установленными стентами, выполнение другой операции не представлялось возможным.
Было очевидно, что хирургическое вмешательство в данном случае возможно только после максимально возможной коррекции статуса питания и общего состояния. В течение последующих 3 нед проводили предоперационную подготовку. Через просвет стентов в тощую кишку были установлены зонд для питания и катетер в подключичную вену. Больной получал энтеральное питание через зонд (нутризон, нутридринк, эншур) и неполное парентеральное питание (кабивен, оликлинамель), гемостимулирующую терапию, проводились промывания пищевода. За время предоперационной подготовки состояние больного значительно улучшилось, он прибавил в весе 4 кг, уровень гемоглобина поднялся до 110 г/л, общего белка плазмы — до 65 г/л.
30.11.11 произведена субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой с формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Все этапы операции, за исключением формирования анастомоза на шее, выполнены эндовидеохирургическим способом. Операция начата с торакального этапа.
В положении больного на левом боку установлены 4 троакара, 2 из которых — по средней подмышечной линии в третьем и седьмом межреберьях, один — по задней подмышечной линии в пятом межреберье и один — по среднеключичной линии в шестом межреберье (рис. 2).
Установлены дренажи под левое поддиафрагмальное пространство и под печень. Троакары извлечены. Наложен пищеводно-желудочный анастомоз на шее. Задняя губа — двухрядный анастомоз, передняя — однорядный. В искусственный пищевод установлен зонд для компрессии. Установлены дренажи в ране на шее. Швы на кожу. Схема операции показана на рис. 7.
В послеоперационном периоде жалоб на боли в груди и животе больной не предъявлял. Послеоперационный период осложнился нижнедолевой пневмонией справа и гидротораксом слева. Осложнения были ликвидированы. На 6-е сутки после операции выполнено исследование анастомоза с воднорастворимым контрастом. Затеков контраста за пределы анастомоза не выявлено и больной начал питаться через рот. Выписан из стационара на 27-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 3 мес после операции: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, питается любой пищей, после еды никакого дискомфорта не отмечает, ходит на ходунках самостоятельно, занимается лечебной физкультурой, поправился на 9 кг.
Указанное клиническое наблюдение отражает возможные проблемы и осложнения при паллиативном лечении больных с кардиоспазмом с использованием стентирования, к которому прибегали, видимо, опасаясь выполнения радикальной операции у ослабленного и резко ограниченного в подвижности пациента, перенесшего операцию по поводу опухоли спинного мозга. Случай наглядно иллюстрирует возможности и преимущества малоинвазивной техники, которая делает возможным выполнение объемных операций даже у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и алиментарными нарушениями.
Необходимо отметить, что подобные вмешательства можно проводить при наличии адекватного технического оснащения операционной и реанимации силами специалистов, имеющих опыт лечения пациентов с патологией пищевода, а также обладающих адекватными навыками в эндовидеохирургии.