Несмотря на широкое распространение эндовидеохирургических технологий в различных областях хирургии, большинство хирургических вмешательств на щитовидной железе (ЩЖ) в настоящее время выполняется посредством традиционного открытого доступа. Однако при всех преимуществах открытого подхода в среде хирургов-эндокринологов многие годы наблюдается потребность во внедрении новых малоинвазивных методик.
Впервые эндоскопическая гемитиреоидэктомия была выполнена в 1997 г. C. Huscher и соавт. [1] посредством переднего проекционного (цервикального) доступа. В то же время следует отметить, что проекционные доступы к ЩЖ не получили широкого распространения. Несмотря на хороший косметический эффект и малую травматичность, выполнимость подобных операций оставалась на низком уровне из-за существенных недостатков (угол оси операционного действия инструментов, значительно превышающий 90°; малый объем операционной полости). Поэтому в дальнейшем были предложены внепроекционные доступы для эндоскопических операций на ЩЖ. Основным нововведением стало перемещение точек установки троакаров в область подмышечной впадины и/или на переднюю грудную стенку [2—6].
В предыдущей публикации нами был рассмотрен изолированный подмышечный доступ к ЩЖ. При изучении в эксперименте продемонстрированы хорошая выполнимость, а также преимущества и недостатки данного доступа.
В качестве главных преимуществ аксиллярного доступа мы отметили улучшение визуализации «опасных» структур (возвратный гортанный нерв и околощитовидные железы), чем снижается вероятность их повреждения (достигается тем, что оптика подводится к ЩЖ с латеральной стороны, что выгодно исходя из топографических взаимоотношений указанных структур с железой); превосходные косметические результаты (отсутствие разрезов на шее и на видимых областях передней грудной клетки).
Однако проявились и существенные недостатки. Во-первых, это «конфликт инструментов» (рис. 1).
Следует отметить, что наиболее неприятным моментом был «конфликт инструментов». Он значительно снижал удобство при оперировании, тем самым увеличивая трудоемкость операции и отрицательно влияя на продолжительность вмешательства.
В соответствии с перечисленным возникла идея «разнести» инструменты в более удаленные точки. Очертя окружность с центром в зоне операции, мы получили еще одну приемлемую точку доступа к указанной зоне — верхняя полуокружность ипсилатеральной ареолы. Такой аксиллярно-маммарный оперативный доступ при постановке 2 троакаров по свободному краю большой грудной мышцы, а третьего в верхней точке ареолы на стороне операции дает возможность получить практически идеальное геометрическое соотношение инструментов (рис. 2),
В то же время использование параареолярного разреза позволяет сохранить тот же высокий уровень косметических результатов вмешательства.
В дальнейшем, изучая источники литературы, мы обнаружили ряд исследований, в которых предлагается подобная методика «разнесения» троакаров. В частности, H. Hong и соавт. [7] предложили сходную схему точек доступа. Однако хирургические вмешательства выполнялись по методике безгазовой эндоскопии, причем для создания тоннеля к ЩЖ производился разрез в подмышечной впадине длиной до 5,5 см, а диссекция тканей до достижения ЩЖ производилась открытым способом. Другой метод был предложен N. Irawati [8]. Данная методика выполнялась полностью в эндоскопическом варианте, но для еще большего удаления троакаров друг от друга верхний 5-миллиметровый троакар для вспомогательного инструмента устанавливался на передней поверхности плеча. Однако, по нашему мнению, такое расположение точек доступа приводит к неоправданному увеличению операционной травмы за счет увеличения зоны диссекции клетчатки, а также к тому, что угол оси операционного действия становится больше 90°, затрудняя выполнение операции.
В данной статье мы представляем опыт, иллюстрирующий вторую часть экспериментального исследования, направленного на изучение выполнимости и безопасности экстрацервикальных эндохирургических доступов к ЩЖ. В рассматриваемом эксперименте хирургические вмешательства проводились из полностью эндоскопического аксиллярно-маммарного доступа с установкой 3 троакаров.
Исследование проведено на 5 трупах (2 мужских и 3 женских), средний рост которых был равен 173,6 см (от 157 до 186 см), средняя масса тела 66,8 кг (от 53 до 81 кг). Индекс массы тела (ИМТ) в среднем составил 21,98. Во всех случаях объем операции был равен гемитиреоидэктомии. Проведено 3 правосторонних и 2 левосторонних вмешательства.
В качестве основного инструмента для разделения тканей и коагуляции сосудов использовали ультразвуковые ножницы фирмы «Soring». Кроме того, применяли стандартный эндоскопический инструментарий фирм «Olympus» и «Soring» (осветитель, эндовидеокамера и 10-миллиметровый видеоэндоскоп с 30-градусной оптикой, монитор, инсуффлятор, стандартные инструменты для лапароскопической хирургии).
Основные этапы операции соответствовали таковым при изолированном подмышечном доступе и включали кожный доступ, создание первичной полости, осуществление доступа к ЩЖ, гемитиреоидэктомию, экстракцию препарата.
Кожный доступ осуществляли посредством установки двух 10-миллиметровых троакаров в ипсилатеральной подмышечной впадине (рис. 3)
Второй этап вмешательства, создание первичной полости мы начинали с инсуффляция газа по одному из троакаров. Давление газовой смеси поддерживали на безопасном уровне 6—8 мм рт.ст., что позволяло предотвратить распространение газа по клетчаточным пространствам и в средостение. Основным смыслом данного этапа является диссекция клетчатки до визуализации основных ориентиров доступа к ЩЖ (медиальная часть ключицы (рис. 5)
Следует отметить, что у пациентов с выраженным астеническим телосложением и неразвитыми молочными железами и мускулатурой грудной клетки расстояние между параареолярным троакаром и нижним подмышечным троакаром было существенно сокращено; это приводило к уменьшению угла операционного действия и частично нивелировало преимущества рассматриваемой методики.
Третий этап — доступ к ЩЖ, возможен через пространство между ножек m. sternocleidomastoideus. Для его осуществления мы выполняли тракцию вверх за медиальную (грудинную) ножку m. sternocleidomastoideus, после чего проводили диссекцию клетчатки и соединительнотканных сращений в «межножечном пространстве» (рис. 7).
При осуществлении гемитиреоидэктомии начинали мобилизацию доли ЩЖ по ее передней поверхности в направлении верхнего полюса (рис. 11).
После осуществления гемитиреоидэктомии полностью мобилизованную долю ЩЖ помещали в контейнер, который извлекали через один из троакарных доступов. Доступ при необходимости расширяли. Затем снимали фиксационные швы, извлекали троакары, накладывали кожные швы.
При анализе результатов экспериментальных операций мы отметили, что обе околощитовидные железы были идентифицированы и сохранены во всех 5 случаях. Идентификация возвратного гортанного нерва была достигнута во время 4 вмешательств. В 1 случае обнаружение нерва стало возможным только после дальнейшего открытого анатомирования области его возможного расположения. При этом мы зафиксировали отсутствие повреждений возвратного нерва при проведении всех 5 хирургических вмешательств.
В нашем опыте средняя продолжительность операции составила 108 мин (от 96 до 117 мин). Время, затраченное на осуществление кожного доступа, было равно в среднем 9 мин, создание первичной полости заняло в среднем 23 мин, доступ к железе — 29 мин, проведение гемитиреоидэктомии — 34 мин, извлечение удаленного препарата — 13 мин.
При сравнении методик изолированного аксиллярного и аксиллярно-маммарного доступов мы отметили, что последний имеет ряд преимуществ. Во-первых, при аксиллярно-маммарном доступе наблюдалось упрощение процесса выполнения операции за счет отсутствия «конфликта инструментов». В нашем опыте это проявилось, в частности, заметным уменьшением среднего времени операции в целом (при подмышечном доступе средняя длительность операции составила 147 мин) и ее отдельных этапов. Отмечено сокращение общего времени, затрачиваемого на проведение вмешательства на 36,1%, причем на этапах создания первичной полости и осуществления доступа к железе суммарный выигрыш во времени составил 44,2%.
Рассматриваемый вид доступа характеризуется также улучшением визуализации верхних отделов ЩЖ за счет возможности размещения эндоскопа в верхней точке подмышечной впадины и изменения в этом случае угла зрения.
Кроме того, сохраняется и превосходный уровень косметичности оперативного вмешательства, так как две точки доступа находятся в области подмышечной впадины, а третья — в зоне, которая обычно скрыта одеждой. Дополнительно стоит отметить, что периареолярные разрезы вообще характеризуются очень косметичным заживлением.
При проведении операций на трупах мы не отметили недостатков аксиллярно-маммарного доступа по сравнению с подмышечным. Однако можно предположить, что по психологическим причинам (разрез на молочной железе), подобный доступ не всегда будет удовлетворять женщин, несмотря на его преимущества.
В то же время несмотря на указанные преимущества доступа, остались и нерешенные вопросы, в частности, не изменились условия визуализации в наиболее низких точках железы, что важно при загрудинном распространении зоба. Преимущества аксиллярно-маммарного доступа также ограничиваются в анатомических ситуациях, когда ареола находится недалеко от подмышечной ямки (у худых астеничных пациентов с неразвитыми молочными железами и мускулатурой грудной клетки), что не позволяет проводить операцию в условиях полноценной триангуляции инструментов.
Таким образом, аксиллярно-маммарный доступ в большинстве случаев решает основную проблему аксиллярного доступа — «конфликт инструментов», сохраняя при этом высокую степень косметичности за счет расположения одного из разрезов по краю ареолы. Учитывая хорошую выполнимость, безопасность методики и значительное сокращение среднего времени операции (до приемлемых величин), его можно рекомендовать для клинического применения. Вместе с тем не решена проблема ограничения визуализации в зоне нижнего полюса ЩЖ при загрудинном распространении зоба, а также затруднена реализация преимуществ у худых пациентов с астеническим телосложением. Для последующего внедрения эндоскопических технологий в подобных клинических ситуациях требуется разработка новых модификаций экстрацервикального эндохирургического доступа к ЩЖ, которые можно было бы рекомендовать и при наличии вышеуказанных сложностей.