В последние годы быстрые темпы развития технологий привели к тому, что постоянно появляются совершенно новые модели инструментов, повышающие возможности медицины. «Бережное отношение к пациенту», минимально инвазивные и органосохраняющие технологии лечения используются почти в каждой области медицины во всем мире.

В детской хирургии они также востребованы. Современный этап развития минимально инвазивной хирургии характеризуется разработкой и внедрением в клиническую практику целого направления, находящегося на стыке лапароскопической хирургии и оперативной эндоскопии. Развивающиеся методы единого лапароскопического доступа (ЕЛД) и NOTES-технологий преследуют своей целью в высшей степени снизить травматичность операции в сочетании с обеспечением превосходного эстетического результата. Совмещение этих принципов также направлено на повышение психологической толерантности пациента к хирургической операции. Теоретически при любых операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства предпочтение следует отдавать эндовидеохирургической технике.

Однопортовая лапароэндоскопическая хирургия появилась недавно и является очередной попыткой улучшить косметический эффект миниинвазивной хирургии, минимизируя возможные осложнения, связанные с многочисленными разрезами [1]. Она безопасна и выполнима у детей. Доступ через область пупка (транс- или периумбиликальный) дает улучшенный косметический эффект по сравнению с традиционной лапароскопией, так как шрам в таких случаях остается практически незаметным [2]. Ретроспективный парный сравнительный анализ лапароэндоскопической однопортовой и стандартной лапароскопической нефрэктомии у доноров показал, что однопортовый доступ ассоциирован с более быстрым восстановлением [3].

Лапароскопическим хирургам, выполняющим операции через единый эндоскопический доступ, приходится во время операций выполнять невероятные движения руками, сравнимые с жонглированием цирковых мастеров. Функция гибких инструментов наподобие запястья предложена как в механических инструментах-ротикуляторах [4], так и в роботизированной лапароскопической хирургической системе (Da Vinci) [5, 6]. Однако если механические инструменты приемлемы по цене и уступают в удобстве использования, то хирургическая система Da Vinci чрезмерно дорога и восхитительно удобна в работе. В 2011 г. Р. Escobar и соавт. [7] оценили новую однопортовую роботизированную платформу на модели трупа. Они продемонстрировали, что выполнение различных процедур в гинекологической онкологии возможно с использованием однопортовой роботизированной платформы обновленного Da Vinci. Однако эту систему в настоящее время неудобно использовать у детей в виду громоздкости.

Недавно на медицинский рынок в Европе поступило новое моторизованное ручное устройство с инструментами с точно-управляемым движением и подвижным сочленением кончика под названием Кимеракс («Терумо», Япония). К рукоятке присоединяются инструменты 4 типов диаметром 8,8 мм — ножницы с функцией монополярной коагуляции, диссектор Мэриленд, иглодержатель и монополярный электрод по типу L-крючка [8].

Специалисты Казанского государственного медицинского университета совместно с врачами отделения хирургии Детской республиканской клинической больницы (Казань, Россия) впервые в мире использовали инструменты Кимеракс через SILS-port при иссечении кисты яичника у ребенка. В статье обсуждается первый клинический опыт использования этой новой, моторизованной системы инструментов с подвижным сочленением кончика.

Пациентка в возрасте 13 лет поступила с наличием в анамнезе периодических болей в животе, усиливающихся при физической нагрузке. В течение 3 мес девочке было проведено 2 курса консервативной терапии без эффекта: кистозное образование не исчезло. На фоне лечения появился периодически возникающий болевой синдром. На УЗИ органов малого таза в динамике до и после лечения образование сохраняло прежние размеры — диаметром почти 7,0 см. В связи с этим пациентку подготовили для лапароскопического иссечения кисты правого яичника. Применение ручных роботизированных лапароскопических инструментов через ЕЛД подробно обсудили с пациенткой и ее родителями перед процедурой. Ей в доступной форме рассказали про устройство Кимеракс и его первое использование при лапароскопической операции через единый эндовидеохирургический доступ в детской хирургии. 28 сентября 2012 г. в отделении хирургии Детской республиканской клинической больницы было проведено иссечение кисты яичника.

Эластичный трехканальный порт был расположен трансумбиликально (рис. 1).

Хирургическая операция была проведена без интраоперационных осложнений. Кровопотеря составила менее 5 мл, продолжительность операции с момента установки SILS-port до зашивания кожи  — 40 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений, и пациентка была выписана домой на 5-й день после операции.

Первый клинический опыт показал целесообразность использования новой роботизированной ручной хирургической системы с подвижным сочленением Кимеракс при лапароскопических операциях через единый эндовидеохирургический доступ. Подтверждена возможность использования инструментов Кимеракс через трансумбиликально установленный эластичный порт при гинекологических операциях у детей. Ввиду отсутствия осложнений пациентка была выписана через 5 дней пребывания в стационаре.

Единый эндовидеохирургический доступ у детей в последние годы активно используется в клиниках. Описаны различные устройства, позволяющие проводить операции через ЕЛД у взрослых [9], при этом для детского возраста мало разработок. У детей невозможно использовать неизгибаемые инструменты без подвижного сочленения, разработанные для ЕЛД, в связи с разными объемами брюшной полости в зависимости от возраста. Поэтому для детской хирургии, в частности гинекологии, актуальными являются изгибаемые инструменты. Широко применяются механические изгибаемые инструменты, например Covidien. Появление на медицинском рынке роботизированных ручных инструментов, которые можно использовать у детей, — очередной шаг к совершенствованию хирургических операций.

Как и в случае любого нового технического оборудования высокой сложности, новички, использующие роботизированные ручные лапароскопические инструменты через единый эндовидеохирургический доступ, будут демонстрировать более пологую кривую обучения при адаптации к этой технологии.

К настоящему времени хирурги адаптировались к недостаткам традиционных лапароскопических операций, таким как низкая маневренность и двухмерная визуализация, и при этом способны выполнять сложные хирургические операции. Пациенты, нуждающиеся в высшей степени сложных хирургических операциях, а также пациенты, у которых выполняются операции с множеством ушиваний, могут получить пользу от более точных и, возможно, более быстро выполняемых хирургических вмешательств с прекрасным косметическим эффектом. Новый инструмент значительно расширяет возможности хирурга, поскольку обладает широким объемом движения, превышающим объем движения стандартного хирургического инструмента. Уникальная конструкция делает работу инструмента более функциональной. Инструмент буквально повторяет движения руки хирурга в ране.

Эндовидеохирургические вмешательства по технологии ЕЛД у детей при патологии придатков матки имеют большие перспективы. Данная методика может быть использована с применением роботизированных лапароскопических инструментов. Единый эндовидеохирургический доступ позволяет значительно снизить операционную травму, что ведет к скорому восстановлению здоровья девочек. Применение технологии ЕЛД дает отличный косметический эффект.