Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости (ОКН) на фоне спаечной болезни брюшной полости — распространенной и тяжелой патологии, зачастую требует экстренного хирургического вмешательства. Несмотря на постоянное совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения, при этом заболевании сохраняется высокая летальность (от 3 до 9,45%) [1, 2], достигающая при ранней спаечной непроходимости кишечника 17—20%.

В последние годы произошли положительные изменения в системе оказания неотложной помощи в связи с внедрением в практику эндовидеохирургической технологии [3—5].

Разнообразие форм ОКН и многообразие ее клинической картины обусловливают трудности диагностики этого заболевания, однако значение эндовидеохирургии в диагностике и лечении ОКН высоко оценивается хирургами [6, 7]. Диагностическая эффективность этого метода достигает 95%.

Наиболее частой (60%) причиной ОКН в брюшной полости является спаечная болезнь. Эффективность эндовидеохирургических методик достигает 50—80% [8]. Частота конверсии составляет от 20 до 30% [9, 10], а в некоторых случаях до 50% [11]. Причинами конверсии служат технические трудности при разделении висцеральных сращений и обширных конгломератов спаянных петель тонкой кишки, повреждение стенки кишки и нежизнеспособность ее сегмента [12, 13].

Основу настоящего исследования составляет анализ клинических наблюдений за 96 больными, находившихся на лечении в городском центре эндовидеохирургии Елизаветинской больницы с диагнозом ОКН, которым выполнены эндовидеохирургические вмешательства.

Среди общего числа больных преобладали женщины — 59 (61,4%), в то время как мужчин было 37 (38,6%); возраст составил от 19 до 62 лет (средний — 32±1,6 года). Из них ранее перенесли традиционные оперативные вмешательства: 11 — по поводу гинекологических заболеваний (тубэктомия — 4, аднексэктомия — 3, резекции яичников — 3, экстирпация матки — 1), 5 — аппендэктомии, 10 — срединные и верхнесрединные лапаротомии (холецистэктомия — 7, ранение брюшной полости — 2, перфоративная язва — 1).

Всем пациентам при поступлении выполняли стандартные лабораторные исследования, обзорную рентгенографию брюшной полости, ультразвуковое исследование для определения мест фиксации кишечника к передней брюшной стенке и выявления «акустических окон» — участков передней брюшной стенки, свободных от висцеропариетальных сращений. Они являются безопасными для установки первого троакара.

Операцию начинали с диагностической лапароскопии, первый троакар устанавливали в проекции «акустического окна» или в левой подвздошной области. Повреждений кишечника не было. При диагностическом исследовании оценивали распространенность спаечного процесса и жизнеспособность кишки. После этого устанавливали рабочие троакары и переходили от диагностического этапа операции к лечебному. При определении тактики хирургического вмешательства выбирали наиболее удобный участок для рассечения спаек. В процессе операции мы столкнулись с различными вариантами сращений и разделили их на следующие группы:

— грубые шнуровидные спайки, сдавливающие просвет кишки;

— плоские висцеропариетальные;

— висцеро-висцеральные;

— смешанные.

Для разделения спаечного процесса применяли стандартный набор инструментов: эндозажим Бэбкокка, ножницы с монополярной коагуляцией, аквапуратор, биполярный коагулятор. При обнаружении участка спавшейся петли и зоны сдавления кишечной стенки шнуровидной спайкой ножницами (без коагуляции) штранг пересекали, производили тщательный контроль гемостаза, оценку жизнеспособности ущемленного участка кишки, удерживаемой зажимом Бэбкокка. Рыхлые сращения разделяли без использования режущего инструментария путем дистракции петель кишечника двумя эндозажимами. Висцеропариетальные сращения, как правило, располагались в проекции послеоперационного рубца либо в зоне перенесенного ранее воспаления или операции. Трудность вмешательства определялась ограниченностью пространства для осуществления манипуляций инструментами в этой зоне и связанной с этим повышенной опасностью травмирования стенки кишки. В таких случаях кишечную петлю иссекали с париетальной брюшиной. Трудности возникали при разделении плоскостных межкишечных сращений, при которых одним из важных моментов являлось определение линии рассечения в «слой». В 15 (15,6%) случаях выполняли адгезиолизис с иссечением париетальной брюшины, в 13 (13,5%) произведено иссечение шнуровидных спаек, в 7 (7,3%) — адгезиолизис с резекцией большого сальника, в 36 (37,5%) — рассечение штранга, в 16 (16,7%) — разделение петли тонкой кишки, спаянных в виде двустволки, в 9 (16,7%) —адгезиолизис с ликвидацией заворота и узлообразование; в 6 случаях, при которых кишка была признана жизнеспособной, устанавливали гильзу для динамической лапароскопии. По завершении адгезиолизиса выполняли тщательную ревизию, контроль гемостаза в зоне операции с осмотром освобожденных петель кишечника, париетальной брюшины и участка странгуляционного сдавления просвета кишечной трубки. По мере необходимости производили дозированный лаваж и установку дренажей через порты удаленных троакаров, десуффляцию газа из брюшной полости. В послеоперационном периоде всем больным назначали стимуляцию кишечника, инфузионную и антибактериальную терапию по стандартной схеме. С целью нормализации работы пищеварительного тракта больным при необходимости устанавливали перидуральный блок, что позволяло добиться восстановления моторики кишечного тракта в течение ближайших 2 сут.

Применение эндовидеохирургической технологии позволило во всех случаях уточнить диагноз, уточнить форму и локализацию непроходимости, оценить жизнеспособность кишки, наличие перитонита и оценить возможность адекватного малоинвазивного вмешательства. Благодаря этому значительно сократились диагностический этап, частота развития осложнений и послеоперационный период пребывания больных в стационаре. Во всех случаях отмечено разрешение непроходимости кишечника.

Все больные активизировались на 1—2-е сутки после операции.

Кровотечение возникло у 8 (8,3%) пациентов при разделении. Источником кровотечения были сосуды сальника, на кровоточащий сосуд накладывали клипсы. В ближайшем послеоперационном периоде у 7 (7,2%) пациентов развилась раневая инфекция троакарных ран. Выписка производилась из стационара на 5—7-е сутки. Летальных исходов не было.

У всех больных отмечено выздоровление.

1. Видеолапароскопия позволяет устанавливать и ликвидировать причину острой спаечной непроходимости кишечника, сводя к минимуму вероятность рецидива.

2. Применение эндовидеохирургической технологии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, сократить время динамического наблюдения, а также уменьшает число послеоперационных осложнений и до минимума понижает выраженность болевого послеоперационного синдрома.